Exercícios - Cerebelo (Neuroanatomia)

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Maria Teresa Patrocinio Souza
Universidade Federal de Juiz de Fora
2° período
Exercícios - Cerebelo
Situação Problema 1
Criança de quatro anos de idade comparece ao ambulatório de neurologia acompanhada da mãe
que relata que a menina sofre quedas frequentes enquanto caminha e nos últimos meses quase não
consegue mais ficar de pé. Relata também que a criança queixa-se frequentemente de dores de
cabeça e tem tido vômitos não precedidos de náuseas principalmente no período da manhã. Ao
exame você se depara com uma menina ativa, que responde a comandos e reage a estímulos. O
exame neurológico com a paciente deitada está completamente normal. Não foram encontrados
ataxia, dismetria, decomposição ou quaisquer outros dados relevantes. Apenas quando a criança
fica de pé é notada relevante redução de equilíbrio. O exame de imagem trazido pela mãe evidencia
lesão expansiva em fossa posterior do crânio com compressão de estruturas adjacentes. Levando em
consideração seus conhecimentos de neuroanatomia, responda:
a)Qual a localização mais provável do tumor? Qual estrutura do sistema nervoso está
provavelmente comprimida?
Os dados coletados na anamnese e exame físico, associados à idade da paciente e a localização
descrita no exame de imagem, sugerem tumor de teto do IV ventrículo, que geralmente comprime o
cerebelo, que ocupa a fossa posterior do crânio.
b)O comprometimento desta estrutura é total ou parcial? Explique correlacionando com os
sintomas da paciente.
O comprometimento é parcial e atinge principalmente o lobo floculo-nodular, comprometendo o
vestibulocerebelo e ocasionando sinais e sintomas relacionados à perda de equilíbrio, como quedas
frequentes durante a deambulação e a dificuldade de ficar de pé. O exame neurológico normal na
posição deitada com ausência de ataxia, dismetria, decomposição ou quaisquer outros dados
relevantes, aponta para a preservação do restante do cerebelo.
c)Descreva as conexões eferentes da parte acometida.
As células de Purkinje do vestibulocerebelo projetam-se diretamente ou através do núcleo fastigial
para os núcleos vestibulares lateral e medial. Através do núcleo lateral, modulam os tratos
vestibuloespinhais lateral e medial que controlam a musculatura axial e proximal dos membros para
manter o equilíbrio na postura e na marcha, fazendo parte do sistema motor medial da medula.
Projeções das células de Purkinje para os núcleos vestibulares mediais controlam os movimentos
oculares e coordenam os movimentos da cabeça e dos olhos através do fascículo longitudinal medial.
Maria Teresa Patrocinio Souza
Universidade Federal de Juiz de Fora
2° período
Situação Problema 2
Paciente de 55 anos de idade, natural e residente de Bias Fortes, trabalhador rural. Etilista 1L de
destilado/dia desde os 15 anos de idade. Comparece à consulta no ambulatório de neurologia
acompanhado da esposa. Paciente relata que há aproximadamente 1 ano tem tido dificuldade no
trabalho (“tirar leite”). Revela que não é mais capaz de realizar a ordenha nas vacas de forma
precisa e que suas mãos estão “bobas” (sic). Também relata que seus patrões já lhe chamaram a
atenção mais de uma vez, dizendo que andava bêbado no pasto em horário de serviço, o que ele
nega: “só bebo a noite doutor, mas minhas pernas também estão bobas, mesmo de dia parece que
estou tonto o tempo todo”. Ao exame apresenta hipotonia global importante e ataxia grave nos
quatro membros, além de marcha oscilante com alargamento da base de sustentação. Não há
tremor ou rechaço, há leve dismetria e sutil disdiadococinesia. Não há queda quando o paciente
permanece de pé parado, mas você nota que há esforço para não oscilar na posição. Sobre o caso
responda:
a)O comprometimento do cerebelo é total ou parcial? Explique correlacionando com os sintomas
do paciente.
O quadro clínico do paciente é compatível com uma síndrome cerebelar global, tendo acometimento
das três grandes partes funcionais do cerebelo: “só bebo a noite doutor, mas minhas pernas também
estão bobas, mesmo de dia parece que estou tonto o tempo todo” sugere comprometimento do
vestíbulo e espinocerebelo; já “não é mais capaz de realizar a ordenha nas vacas de forma precisa e
que suas mãos estão “bobas” (sic)” pode estar associado ao espino e cerebrocerebelo. Ao exame:
*Vestibulocerebelo: marcha com alargamento da base de sustentação, mas não há queda quando o
paciente permanece de pé parado.
*Espinocerebelo: hipotonia global importante e ataxia grave nos 4 membros, marcha oscilante.
*Cerebrocerebelo: ataxia grave dos membros, mas não há tremor ou rechaço, há leve dismetria e sutil
disdiadococinesia.
b)As manifestações de qual das três síndromes cerebelares são mais evidentes?
Os achados mais evidentes relacionam-se com redução importante do tônus muscular, ataxia dos
membros e prejuízo da precisão dos movimentos, característicos da síndrome espinocerebelar. A
ausência de queda quando o paciente permanece parado, de tremor ou rechaço com leve dismetria e
sutil disdiadococinesia, sugerem acometimentos mais brandos no vestíbulo e cerebrocerebelo,
respectivamente.
c)Explique a possível etiologia do acometimento cerebelar do paciente.
A possível etiologia é o etilismo crônico; o etanol é tóxico para as células de Purkinje do cerebelo. O
Maria Teresa Patrocinio Souza
Universidade Federal de Juiz de Fora
2° período
quadro clínico típico de pacientes que tem ingesta crônica de etanol é o acometimento global do
cerebelo, porém com tendência a manifestar-se primeiro e mais evidentemente no espinocerebelo.