Casos clínicos 4 - Neuroanatomia - Cerebelo (COM GABARITO) - discursiva

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Exercícios cerebelo 
Situação Problema 1 
Criança de quatro anos de idade comparece ao ambulatório de neurologia acompanhada da 
mãe que relata que a menina sofre quedas frequentes enquanto caminha e nos últimos 
meses quase não consegue mais ficar de pé. Relata também que a criança queixa-se 
frequentemente de dores de cabeça e tem tido vômitos não precedidos de náuseas 
principalmente no período da manhã. Ao exame você se depara com uma menina ativa, que 
responde a comandos e reage a estímulos. O exame neurológico com a paciente deitada 
está completamente normal. Não foram encontrados ataxia, dismetria, decomposição ou 
quaisquer outros dados relevantes. Apenas quando a criança fica de pé é notada relevante 
redução de equilíbrio. O exame de imagem trazido pela mãe evidencia lesão expansiva em 
fossa posterior do crânio com compressão de estruturas adjacentes. Levando em 
consideração seus conhecimentos de neuroanatomia, responda: 
a) Qual a localização mais provável do tumor? Qual estrutura do sistema nervoso está 
provavelmente comprimida? * 
Os dados coletados na anamnese e exame físico, associados à idade da paciente e a localização 
descrita no exame de imagem, sugerem tumor de teto do IV ventrículo, que geralmente comprime 
o cerebelo, que ocupa a fossa posterior do crânio. 
b) O comprometimento desta estrutura é total ou parcial? Explique correlacionando com 
os sintomas da paciente. * 
O comprometimento é parcial e atinge principalmente o lobo floculo-nodular, comprometendo o 
vestibulocerebelo e ocasionando sinais e sintomas relacionados à perda de equilíbrio, como 
quedas frequentes durante a deambulação e a dificuldade de ficar de pé. O exame neurológico 
normal na posição deitada com ausência de ataxia, dismetria, decomposição ou quaisquer outros 
dados relevantes, aponta para a preservação do restante do cerebelo. 
c) Descreva as conexões eferentes da parte acometida. * 
As células de Purkinje do vestibulocerebelo projetam-se diretamente ou através do núcleo 
fastigial para os núcleos vestibulares lateral e medial. Através do núcleo lateral, modulam os 
tratos vestibuloespinhais lateral e medial que controlam a musculatura axial e proximal dos 
membros para manter o equilíbrio na postura e na marcha, fazendo parte do sistema motor 
medial da medula. Projeções das células de Purkinje para os núcleos vestibulares mediais 
controlam os movimentos oculares e coordenam os movimentos da cabeça e dos olhos através 
do fascículo longitudinal medial. 
Situação Problema 2 
Paciente de 55 anos de idade, natural e residente de Bias Fortes, trabalhador rural. Etilista 1L 
de destilado/dia desde os 15 anos de idade. Comparece à consulta no ambulatório de 
neurologia acompanhado da esposa. Paciente relata que há aproximadamente 1 ano tem tido 
dificuldade no trabalho (“tirar leite”). Revela que não é mais capaz de realizar a ordenha nas 
vacas de forma precisa e que suas mãos estão “bobas” (sic). Também relata que seus 
patrões já lhe chamaram a atenção mais de uma vez, dizendo que andava bêbado no pasto 
em horário de serviço, o que ele nega: “só bebo a noite doutor, mas minhas pernas também 
estão bobas, mesmo de dia parece que estou tonto o tempo todo”. Ao exame apresenta 
hipotonia global importante e ataxia grave nos quatro membros, além de marcha oscilante 
com alargamento da base de sustentação. Não há tremor ou rechaço, há leve dismetria e 
sutil disdiadococinesia. Não há queda quando o paciente permanece de pé parado, mas você 
nota que há esforço para não oscilar na posição. Sobre o caso responda: 
a) O comprometimento do cerebelo é total ou parcial? Explique correlacionando com os 
sintomas do paciente. * 
O quadro clínico do paciente é compatível com uma síndrome cerebelar global, tendo 
acometimento das três grandes partes funcionais do cerebelo: “só bebo a noite doutor, mas 
minhas pernas também estão bobas, mesmo de dia parece que estou tonto o tempo todo” sugere 
comprometimento do vestíbulo e espinocerebelo; já “não é mais capaz de realizar a ordenha nas 
vacas de forma precisa e que suas mãos estão “bobas” (sic)” pode estar associado ao espino e 
cerebrocerebelo. Ao exame: 
*Vestibulocerebelo: marcha com alargamento da base de sustentação, mas não há queda quando 
o paciente permanece de pé parado. 
*Espinocerebelo: hipotonia global importante e ataxia grave nos 4 membros, marcha oscilante. 
*Cerebrocerebelo: ataxia grave dos membros, mas não há tremor ou rechaço, há leve dismetria e 
sutil disdiadococinesia. 
b) As manifestações de qual das três síndromes cerebelares são mais evidentes? * 
Os achados mais evidentes relacionam-se com redução importante do tônus muscular, ataxia dos 
membros e prejuízo da precisão dos movimentos, característicos da síndrome espinocerebelar. A 
ausência de queda quando o paciente permanece parado, de tremor ou rechaço com leve 
dismetria e sutil disdiadococinesia, sugerem acometimentos mais brandos no vestíbulo e 
cerebrocerebelo, respectivamente. 
c) Explique a possível etiologia do acometimento cerebelar do paciente. * 
A possível etiologia é o etilismo crônico; o etanol é tóxico para as células de Purkinje do cerebelo. 
O quadro clínico típico de pacientes que tem ingesta crônica de etanol é o acometimento global 
do cerebelo, porém com tendência a manifestar-se primeiro e mais evidentemente no 
espinocerebelo.