DOENÇA RENAL CRÔNICA (PARTE 1)

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Doença Renal Crônica 
(parte 1) 
 
Inicialmente tivemos uma atividade interativa em que os alunos responderam: “Quais os critérios 
para se definir Doença renal crônica?” Apareceram as seguintes respostas: Baixa taxa de filtração 
glomerular, filtração glomerular, taxa de filtração menor que 60, albuminúria, lesão do 
parênquima renal e TGF menor que 60 por 3 meses (é interessante que nessa opção já aparece o 
critério “tempo”). 
Dentro dos critérios para considerar na doença renal crônica (DRC), a albuminúria é o mais 
importante. Quando temos um paciente com albuminúria entendemos que há ali alguma agressão 
ao parênquima renal. 
DEFINIÇÃO 
 
 
Definimos de fato a DRC como a evidencia de lesão ao parênquima renal ou taxa de filtração 
glomerular menor que 60 ml por minuto por 1.73m² de superfície corporal, por um período maior 
ou igual a 3 meses. Com um adendo: Que tenha implicação à saúde. 
Podemos ter um individuo que, pela idade, já tem uma deleção na taxa de filtração glomerular, 
mas que não tem nenhum implicação na saúde. Essa é uma informação mais recente muito 
importante. Não devemos rotular um individuo que tem uma taxa de filtração glomerular 
fisiologicamente reduzida como tendo doença renal crônica. 
➢ Guilherme: O exemplo clássico disso é o paciente que tem 90 anos de idade, que tem uma 
creatinina de 1.2 e quando fazemos a conta da 50 de taxa, 55. Esse paciente não tem DRC, 
não tem implicação para a saúde dele. É importante que tenhamos atenção para que esse 
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paciente não piore a função renal, devemos ajustar dose de drogas e etc, mas ele ainda não 
tem DRC. 
A partir dos 40 anos, perdemos em media 1% da função renal ao ano. Esse é um processo 
fisiológico. Os rins envelhecem junto com a gente. Temos que ter certos cuidados, mas não 
necessariamente consideramos esses indivíduos como tendo DRC já que não há implicação para a 
saúde deles. 
CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA DOENÇA RENAL CRONICA 
Qualquer um dos seguintes presentes 
por mais de 3 meses: 
-> Marcadores de lesão renal: 
albuminúria persistente, maior que 
30mg por 24hrs ou relação 
albumina/creatinina maior que 30mg 
por grama de creatinina; 
-> Normalidade do sedimento urinário; 
 
-> Distúrbios eletrolíticos e outros 
devido a lesões tubulares 
(tubulopatias); Nesse caso, é o 
nefrologista especialista que 
compreende esse critério, não são 
exames que estão disponíveis em todo 
lugar etc. 
-> Anormalidades detectadas por exame histológico: Nesse caso foi feita um biopsia por algum 
motivo e veio evidencia histológica de que há dano ao parênquima renal; 
-> Anormalidades estruturais detectadas por exame de imagem; 
 
-> Historia de transplante renal; 
 
Relato: Na época da residência o primeiro artigo que eu recibi num café da manha cientifico foi sobre 
transplante renal. HLA de fácil compreensão, mas que era muito difícil. Uma frase que eu nuca me 
esqueci foi: “transplante renal não é a cura”. 
O transplante renal não cura, apesar de ser um exelente tratamento. Um pacinete transplantado é 
considerado para sempre um paciente com doença renal crônica e terá que sempre ser 
acompanhado. 
-> Avaliação da taxa de filtração glomerular: Se o pacinete tem uma taxa menor que 60ml por 
minuto por mais de 3 meses. 
ALTERAÇOES NOS EXAMES DE IMAGEM 
Algumas alterações em exames de imagem que indicam certas patologias, podem nos indicar que 
esse paciente tem ou vai ter DRC no futuro. 
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• Quando se tem doença renal policística, mesmo que a TFG esteja preservada, esse 
paciente é considerado com doença renal crônica. Temos muitos critérios para a doença 
renal policística, como numero de cistos, faixa etária e se é bilateral, que não vamos entrar 
em detalhes. Mas o exame de imagem é um dos mais claros que mostram a doença. 
 
Devemos lembrar que normalmente esse paciente vai ter cistos em outros órgãos, como nas 
gônadas, no fígado etc. 
 
• Hidroneforse: Quando crônica, também leva a lesão de parênquima renal. Uma 
hidronefrose aguda, mas que o paciente tem um calculo ureter distal, com uma semana de 
evolução é relacionada a doença aguda. Devemos pensar sempre que o paciente que ficou 
um tempão obstruído, que pode ate já ter bexiga neurogênica associada é que tem a DRC. 
 
• Cicatrizes corticais ou alterações na estrutura cortical: Aqui entra o que chamamos de 
nefropatia do refluxo, que é de extrema importância na fase adulta. Na criança, as vezes 
acontece o que chamamos de refluxo vesico ureteral, em que há um defeito no esfíncter e a 
urina volta da bexiga para os ureteres. Pela gravidade, a urina que subiu acaba voltando 
para a bexiga, fazendo com que a criança sempre tenha um resíduo vesical, que favorece as 
infeções urinárias e pielonefrites, além da formação de cicatrizes corticais, já que esse 
rim está em formação. Parte do parênquima renal cicatriza e não funciona mais, assim, 
quando chega na fase adulta, vemos um rim todo irregular, uni ou bilateralmente. Isso pode 
levar a DRC na fase adulta. 
 
Pode acontecer de uma criança com refluxo tenha hipertensão secundária, mas a função 
renal em si, só será prejudicada nesses casos na fase adulta. 
 
• Sinais de doença infiltrativa: Aqui pensaremos em amiloidose e mieloma. 
 
• Rins assimétricos: Podem indicar a nefropatia do refluxo como vimos, mas também 
estenose de artéria renal. Devemos investigar. 
 
 
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA 
 
Antigamente falávamos “insuficiência renal crônica” em vez de doença renal crônica como falamos 
hoje. Insuficiência passou a ser reservado para os estágios mais avançados de DRC, pois assim 
temos um termo mais abrangente, pegando estágios mais frequentes onde ainda tem função renal 
preservada, mas com indícios de que existe agressão ao parênquima renal. 
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Com essa classificação, permitiu-se fazer todo um protocolo de tratamento também para as fases 
mais precoces. O termo “doença renal crônica” é mais abrangente, quando falamos em 
insuficiência, estamos falando já de um processo de redução irreversível, significativo e continuo 
da contagem de nefrons, em gral já correspondendo ao estagio 4 e 5 da DRC, ou seja, quando a 
taxa de filtração glomerular já está abaixo de 30ml/minuto, já numa fase mais avançada. 
 
 
DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DA DRC PELO KDIGO 
 
Essa figura é muito boa, pois nos mostra toda a evolução da doença renal crônica. É uma figura 
antiga e famosa de um artigo. 
 
 
Temos desde o individuo que é normal que temos que pensar se cabe fazer um 
screaming para CRC. Essa é a primeira pergunta que fazemos. A resposta é: Não 
vale a pena, pois se gasta muito dinheiro utilizando muitos recursos e a prevalência 
na população geral não é tão grande. 
 
 
Devemos focar em grupos de risco. Individuos diabéticos, hipertensos, obesos, 
tabagistas, idosos, com doenças cardiovascular etc. 
Se o paciente tem alto risco, fazemos o screaming e temos q fazer uma avaliação. 
Sempre que queremos saber se o paciente tem algum comprometimento renal, se 
tivermos que pedir poucos exames, pedimos: creatinina, EAS e relação 
albumina/creatinina. Assim, conseguimos fechar se o paciente tem alteração renal, 
alteração de sedimento urinário ou albuminúria mesmo em nível que o EAS ainda não possa 
detectar. 
Se pudermos pedir um pouco mais, pedimos USG renal. 
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Na imagem, “damage” corresponde a lesão. Identificamos que o individuo tem 
uma lesão ao parenquima renal mesmo que ainda não haja uma perda de função 
renal. Já diagnosticamos que o paciente tem DRC. 
 
 
 
 
 
Vamos então nos questionar: 
 
• Ele é diabético? 
• Tem HAS? 
• O que podemos fazer para retardar a evolução da doença ou evitar que ele evolua com uma 
perda da função renal? 
Às vezes descobrimos numa fase tão precoce que podemos até reverter a evolução do processo, 
mudar a evolução natural dessa doença. 
Então, aqui vamos diagnosticar, avaliar as comorbidades e tratar tentando evitar a progressão. 
 
 
Essepaciente pode progredir e começar a ter redução efetiva da taxa de filtração 
glomerular (GRF na imagem). Aqui precisamos estimar o quanto esse pacinete já 
perdeu de função renal e avaliar se já não precisamos fazer a preparação para a 
substituição de função renal e identificar as complicações ou as vezes ate mesmo 
indicar diálise de urgência. 
Nesse momento já podemos ter as complicações da DRC, como anemia, doença 
mineral óssea, acidose metabólica, desnutrição etc. 
 
 
Temos então o estagio em que p paciente já perdeu de forma importante a 
função renal e já há a necessidade de substituição dessa função através de 
dialise ou transplante. 
 
 
 
 
 
E dada a junção de todas as complicações, esse paciente pode evoluir ao óbito. 
 
 
 
 
Devemos observar que tem umas setinhas na imagem grande (pag anterior) que vão ficando cada vez 
mais espessas. A qualquer momento esse paciente pode ter uma complicação, mas quanto mais ele 
evolui nesses estágios, aumenta essa probabilidade, aumentam as chances de morte. 
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CLASSIFICAÇÃO DOS ESTAGIOS POR KADOQI-KADIGO 
O KDOQI-KDIGO foi uma reunião feita 
em outubro de 2009 em que foi 
estabelecida a definição e classificação 
da DRC. 
Temos os estágios a DRC que foram 
determinados por essas entidades 
internacionais, grandes nomes da 
nefrologia mundial. 
Foi visto que era importante fazermos a 
classificação da DRC para que 
pudéssemos atuar de forma adequada 
em cada estagio. 
Temos os estágios 1, 2 3A, 3B, 4 e 5, 
definidos pela taxa de filtração 
glomerular. (decorar imagem) 
Atenção: nos estágios 1 e 2, onde a taxa de filtração é maior que 60, para estabelecimento 
diagnostico de DRC é necessário que haja um marcador de dano ao parênquima renal. 
O estagio 3 foi subdividido apenas por ser muito amplo, e os estágios 4 e 5 são os mais 
preocupantes. 
Quando o paciente está no estagio 5, tem indicação de substituição de função renal. As vezes até 
no estagio 4 essa indicação já ocorre dependendo do paciente. 
Devemos lembrar que a clinica é soberana e que medicina não é matemática, mas esses estágios 
nos ajudam muito a organizar o nosso raciocínio. A abordagem de um paciente em estagio inicial 
que está hiperfiltrando é completamente diferente da abordagem de um paciente em estagio 5 com 
perda quase total da função renal. 
A partir do estagio 3 é que começam a ter as alterações metabólicas. 
 
Além de classificar pela taxa de filtração glomerular, também acrescentamos o “T” quando é 
transplantado e o “D” quando está em diálise. Podemos ver um paciente com ótima taxa de 
filtração, mas quando olhamos com mais atenção tem um “D” no laudo, que quer dizer que a 
função renal dele está sendo substituída pela diálise. 
A imagem na próxima pagina, além de dividir em estágios de acordo com a taxa de filtração 
glomerular („Gs‟), também divide os indivíduos a partir do nível de albuminúria: A1, A2 e A3. 
• A1: Albuminúria menor que 30mg/24hrs ou 30mg/g de creatinina. 
 
• A2: entre 30 e 300mg/24hrs 
 
• A3: Mais de 300mg/24hrs 
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Obs.: Onde esta a mãozinha/setinha, 
é “G1”. 
 
Nessa figura, temos uma 
escala de cores 
correspondentes ao risco de 
progressão da DRC, 
considerando o nível de 
albuminúria e também o 
estagio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
o Caso 1: Dona Maria tem 44 anos, é diabética há 5 anos com controle irregular da glicemia. 
Tem uma creatinina de 1mg/dl. Tem um EAS com uma cruz de proteína já há um ano e 
USG renal normal. Ela tem doença renal crônica? SIM! 
 
 
Mesmo calculando a taxa de filtração glomerular, que no caso dela da acima de 60 (pelo critério de 
filtração glomerular sozinho ela não teria DRC), ela tem proteinúria persistente. Quantificando 
essa albuminúria saberíamos melhor o estagio, mas só de ter proteinúria há mais de 3 meses ela 
já tem DRC. 
o Caso 2: João, 23 anos, não sente nada. É um atleta de alto nível. Tem uma historia familiar 
para doença renal em estagio terminal (termo que evitamos usar), podemos dizer que é 
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historia familiar de alguem que fez ou faz diálise na família. Creatinina de 1mg/dl. 
Colocando na formula deu uma taxa de 122ml/minuto, acima de 60. EAS normal, não tem 
macroalbuminúria. Mas o USG dele mostra rins policísticos. Ele também tem doença renal 
crônica. No caso dele em estagio 1. 
 
 
 
EPIDEMIOLOGIA/PREVALENCIA NOS EUA E NO BRASIL 
Prevalência de drc 5 (em diálise) nos EUA: 
 
 
A prevalência de DRC 5, ou seja, pacientes em diálise, nos EUA: como vemos no gráfico, a 
prevalência aumenta progressivamente. Em 2017, para cada milhão de americanos, 2200 estavam 
em diálise. É uma prevalência muito elevada. 
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No final de 2019, quase 800 mil americanos estavam em diálise ou transplante renal: 
 
 
Censo Brasileiro de Diálise: Análise de dados de uma década (2009 a 2018): 
 
 
No Brasil, também podemos 
ver um aumento progressivo 
no numero de pacientes em 
diálise. 
Devemos nos perguntar: 
Está aumentando ano a 
ano? Sim. 
 
 
 
 
 
Quantos pacientes 
novos entraram em 
dialise por ano? Em 
2009 entraram 27mil, 
em 2018 entraram 
42mil paientes. Esta 
aumentando o numero 
de casos NOVOS. 
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Podemos ver que 
no brasil, a cada 
1 milhão de 
pacientes, 640 
estão em diálise, 
no EUA 2200. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Por que, mesmo com qualidade de 
vida inferior, menor acesso a saúde 
e atenção precaria, o Brasil tem 
menos pacientes em diálse? 
Segundo a professora é porque eles 
acabam morrendo antes de chegar 
na diálise. 
(imagem do slide) 
 
 
Obs.: Obrigada SUS s2 
 
 
 
 
 
DOENÇAS DE BASE QUE LEVAM O PACIENTE A DIÁLISE 
 
 
 
Obs.: A falência do transplante renal tem entrado entre as causas recentemente. 
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SCREENING PARA DRC 
 
 
FATORES DE RISCO 
 
 
Como falado anteriormente, não vale a pena fazer 
exame de rastreamento em todo mundo. 
Faremos em grupos especificos, como nos 
individuos que tem mais de 60 anos, obesos, 
diabeticos, HAS, de grupos de alto risco, com 
historia familiar, doenças auto imunes, ITU de 
repetição, nefrolitíase que não entrou no slide. 
 
 
 
Devemos lembrar da frase: “Não fica doente quem quer, fica doente quem pode.” Existem algumas 
predisposicoes a DRC, desde predisposiçoes genéticas ate fatores raciais e materno-fetais. 
Entre os fatores de risco, há os que são marcadores do inicio da DRC, os modificaveis e os não 
modificaveis. O principal sempre será a albuminúria, esse é o grande marcador precoce de que 
existe agressão ao parenquima renal. A creatinina, como marcador, também é importante, mas se 
o paciente tem aumento da creatinina, já perdeu 60% da funão renal, assim, este não é um bom 
marcador para as fases iniciais. 
Devemos focar nos fatores modificáveis. Controlar o peso de um obeso por exemplo, pode fazer 
com que ele deixe de ser hipertenso. Muitas vezes o tratamento e baseado no controle desses 
fatores de risco, principalmente nas fases iniciais. 
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ESTUDO SOBREVIDA RENAL X ETIOLOGIA 
 
 
PROTEINÚRIA X SOBREVIDA RENAL 
 
 
Esse estudo procurou mostrar a 
DRC relacionada a HAS e diabetes 
por exemplo, comparando “quem vai 
primeiro para a diálise”. A area 
sobre a curva mostra a sobrevida 
renal em relação a causa (etiologia) 
da doença renal crônica. A Doença 
renal policistica por exemplo está 
com uma linha grossa mais 
contínua. A nefrite intersticial esta 
mais fininha. Quanto maior a area 
sobre a curva, maior a sobrevida 
renal. 
 
 
 
 
Quando relacionamos a progressão 
da DRC /sobrevida renal com a 
proteinuria, quanto maior a 
proteinúria, menor a area sobre a 
curva, menor a sobrevida renal ao 
longo de 30 meses. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AGUDIZAÇÃO 
Já vimos hoje a evolução da doença renal cronica. Podemos dizer que a DRC é “um trem que vai 
sempre pra frente”, porem, se fizermos tudo certinho esse trem vai andar mais devagar. 
Existem alguns fatores que podem fazer com que esse trem corramuito rapido, existem situaçoes 
que podem gerar uma agudização da DRC, gerando uma perda repentina da função renal, como 
infecçoes, desidratação, HAS e agentes inflamatorios nefrotoxicos como contraste iodado. Pode 
acontecer de agudizar e depois recuperar a função renal, mas também pode gerar uma perda 
irreversível. 
 
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O Ideal seria perder 1% da função renal ao ano, essa é a perda fisiologica. Quanto o “ideal” de se 
perder na DRC, vai depender da doença de base do paciente. 
• Gadolínio: não é nefrotoxico mas pode levar a esclerose sistemica nefrogenica em um 
paciente com DRC avançada. Já existe um gadolinio novo, Gadovist. Com esse, não existe 
ainda nenhum caso registrado na literatuda de esclerose sistemica nefrogenica, que é uma 
doença rara mas letal. 
 
• Contraste: Quanto ao contraste iodado, quando o paciente já tem uma função renal 
comprometida mas não tem como não fazer o exame, existem algumas medidas que 
podemos tomar para proteger o rim: hidratação com solução salina, solução bicarbonatada 
por tempo mais curto e cistotsteína. 
 
Ainda assim, é sempre muito importante saber a função renal do pacinete antes do 
contraste. 
 
CREATININA X DRC 
 
 
 
 
 
ou menos 20 de clearence. 
 
Quando a creatinina vai de 1 para 
2 ou de 1 para 1,5, ou seja, num 
momento mais precoce da fase de 
aumento da creatinina, o pacinete 
já perdeu 50% da função renal. 
Já quando vai de 5 para 10 por 
exemplo, tendo aumentado muito 
mais, não perdeu ainda uma 
porcentagem tão grande da 
função renal. 
Essa figura mostra isso muito 
bem, mostrando a creatinina e a 
filtração glomerular pela 
depuração da inulina, que é o 
padrão ouro para a avaliação da 
função glomerular. Cada “ponto” 
na grafic é um indivíduo. Quem 
tem 4 e 7 de creatinina tem mais 
 
Devemos então valorizar esses aumentos na fase precoce de creatinina. A perda renal é muito 
mais importante quando cai de 1 para 2 do que de 2 para 5. 
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LEMBRANDO DAS FORMULAS 
 
 
 
RELEMBRANDO AS CALCULARORAS 
 
 
A de maior acuracia é a CKD-EPI, 
tanto na população geral quando 
em pacientes com DRC. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A mais pratica é essa 
National Kidney Foudation. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
USG 
 
Apenas para lembraramos, o normal é que a 
pelve renal seja hiperecogenica, enquanto o 
cortex renal, onde predominam os glomerulos, 
deve ser hipoecogenico, inclusive em relação ao 
figado e o baço. O rim tem q ser um pouquinho 
mais “preto” do que o figado ou baço. 
Devemos lembrar também que no sentido 
longitudinal, deve media de 9 a 11cm. 
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QUADRO CLÍNICO 
Essa já é a USG de um paciente com 
doença renal cronica. Mal conseguimos ver 
o rim, vemos um cortex muito fininho e o 
rim todo “branco”. 
 
 
 
 
Como comentamos, os rins vão fazer todo o possivel para se adaptar a perda de nefrons atras da 
hiperfiltração. Por isso, inicialmente, a creatinina fica normal ou proxima do normal. Assim, os 
sintomas são muito tardios. Inicialmente o paciente tem poucos ou nenhum sintoma. 
Quando a DRC já esta avançada, conforme a função renal declina, alem de sintomas 
gastrointestinais, podem ocorrer sintomas generalizados. Algumas complicaçoes começam a 
aparecer, como anemia, fraqueza intensa, acidose metabolica, alteração eletrolitica como 
hipercalemia (podendo levar a alteraçoes no ECG), hipocalcemia, hiperfosfatemia, doença mineral 
ossea e hipervolemia (podendo levar a congestão pulmonar). 
 
 
 
 
É importante pensar que conforme a 
doença vai progredindo, as manifestaçoes 
clinicas vão aparecendo. Proteinuria e 
hematuria, assim como HAS, aparecem 
otempo todo, a aqualquer momento da 
DRC. Já a anemia começa a aparecer 
especialmente quando a taxa de filtração 
glomerular está abaixo de 60ml/minuto, 
que é quando surgem tambem as alteraçoes no metabolismo osseo. Já acidose metabolica aparece 
quando a tava de filtração esta abaixo de 40ml/minuto, com alguns altores falando abaixo de 30. 
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Obs.: Na seta amarela esta 
escrito ANEMIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
QUANDO ENCAMINHAR PARA O NEFROLOGISTA? 
Entramos novamente no site “menti” e 
descutimos essa questão. 
 
 
Todas as respostas estão corretas. Quando 
houver um rapido declinio na função renal 
devemos encaminhar para saber o que esta 
acontecendo. 
 
 
 
 
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SINDROME URÊMICA 
 
 
 
Uremia se refere a uma 
manifestação clinica. Se um 
paciente está urêmico, quer dizer 
que esse tem uma Sd. clínica do 
acúmulo de toxina urêmicas. 
 
Quando ingerimos proteínas, geramos um lixo proteico que chamamos de escorias nitrogenadas. O 
acúmulo de escorias nitrogenadas gera um acumulo de toxinas urêmicas no sangue. 
As manifestações clinicas iniciais são sintomas gastrointestinais. É aquele paciente que está 
sem apetite, enjoado, acorda com vontade de vomitar, sendo que esses sintomas aprecem em 
alguns dias e outros não. Vai ser um paciente sonolento, com soluço. Podemos ver pericardite 
uremica, pulão uremico etc. Existem muitas complicações sistêmicas relacionadas a esse acúmulo 
de toxinas uremicas. É como se a pessoa estivesse envenenada pelo próprio sangue que está cheio 
de sujeira e não consegue ser eliminado por via renal. 
Guilherme: Isso é uma coisa bastante lenta e progressiva, assim, não é incomum os pacientes 
chegarem com os exames bem alterados e com poucos sintomas. Essa é uma pista de que 
provavelmente é uma patologia mais crônica. O paciente vai se adaptando com o tempo, não 
apresentando tantos sintomas, mas as alterações nos exames são importantes. 
Esse paciente demora para ter sintomas, geralmente ele vai ter sintomas numa fase muito tardia, 
la pela fase 4. 
A Sd. uremica se instala quando o pacinete tem um DRC mais avançada. Temos um conjunto de 
sinais e sintomas que chamamos de sindrome uremica, que esta relacionada aoa cumulo de toxina 
uremicas. Não existe, entretanto, uma correlação direta entra os valores, não tem como saber em 
qual valor vai estar a ureia para gerar sintomas uremicos. Podemos ate ter um paciente 
desnutrido, com um ureia de 100 porque ele não esta comendo direito e estar uremico. 
Os valores absolutos não tem uma correlação direta com esses sintomas. A Sd. esta mais 
relacionada ao declinio da taxa de filtração glomerular. 
Sistemas acometidos: 
 
 
 
Os quadros nas proximas pags estão todos relacionados a Sd. Uremica: 
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Falaremos na aula que vem sobre o tratamento da DRC. 
É importante lmebramos 
que esse é um pacinete 
imunocomprometido, 
inclusive há a dificuldade 
de fazer a soroconversão 
quando ele é imunizado. 
 
Na proxima aula 
falaremos mais das 
anormalidades 
hematologicas quando 
falarmos da anemia desse 
individuo, assim como das 
alteraçoes endocrinas. 
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