TUBERCULOSE 1

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A tuberculose é causada pela Mycobacterium
tuberculosis, também conhecida como bacilo
de Koch (BK) ou ainda BAAR - bacilo ácido-
álcool resistente (não cora nas técnicas de
gram, sendo utilizada a coloração de Ziehl-
Neelsen). É um bacilo aeróbio estrito não
formador de esporos. A transmissão do
agente ocorre de forma aérea por meio,
principalmente, de gotículas (tosse, fala,
espirro) e aerossóis, sendo que as formas
que oferecem risco de transmissão são a
tuberculose pulmonar, laríngea e a caverna
pulmonar. 
 
Normalmente a tuberculose está associada a
países em desenvolvimento, dessa forma tem
um certa associação com a pobreza, vale
lembrar que 1/3 da população mundial
apresenta a infecção pelo agente, mas
apenas 5-10% dos pacientes apresentam a
doença. O Brasil está no 19° dos países que
mais apresenta casos de tuberculose. Em
2020, o Brasil registrou 66.819 casos novos
de TB, com um coeficiente de incidência de
31,6 casos por 100 mil habitantes. Em 2019,
foram notificados cerca de 4,5 mil óbitos pela
doença, com um coeficiente de mortalidade
de 2,2 óbitos por 100 mil habitantes.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Intermediária V
OBJETIVOS 
1-elucidar fisiopatologia e tratamento
da tuberculose. 
2- interpretar os resultados dos
exames da Antônia e crianças e
condutas a serem tomadas. 
3-direitos trabalhistas e aspectos
biopsicossocial relacionados ao caso.
 
Objetivo 1+2+3 
Na primoinfecção pulmonar pelo M.
tuberculosis, devido à falta de imunidade
celular específica, ocorre uma proliferação
bacilar descontrolada. Com o passar do
tempo, os bacilos se disseminam de forma
linfo-hematogênica. Neste momento temos
apenas infecção, pois a doença ainda não se
manifestou. Após algumas semanas, a
maioria dos indivíduos (90%) desenvolve
imunidade celular, agora específica contra o
bacilo, e consegue eliminar os
microrganismos que se disseminaram, a
partir disso surge um granuloma com uma
área central de necrose caseosa, esse
granuloma pode ser visto em exames de
imagem e recebe o nome de nódulo de
Gohn, que junto com o linfonodo satélite
forma o complexo de Ranke. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Outro ponto importante sobre a
M.tuberculosis é que é um bacilo aeróbico,
dessa forma podemos observar as principais
alterações de raio-x no lobos superiores onde
temos mais oxigênio. Apresenta um
crescimento lento, caso o paciente
desenvolva a doença esse quadro acaba
sendo mais arrastado, além disso o paciente
ainda pode apresentar o período de latência
por um tempo longo. 
É mais comum em crianças em razão do
primeiro contato, a doença pode se apresentar
clinicamente de várias formas. Os exames de
imagens apresenta um padrão variado, desde
a consolidações parenquimatosas até um
padrão miliar. As manifestações clínicas podem
ser insidiosas, com o paciente apresentando-se
irritadiço, com febre baixa, sudorese noturna e
inapetência. Nem sempre a tosse está
presente e o exame físico pode ser
inexpressivo. 
O sequenciamento do genoma do M.
tuberculosis permitiu a realização de
investigações sobre o papel de genes até
então desconhecidos, através da genômica
funcional, a identificação de genes presentes
em cepas patogênicas de M. tuberculosis,
como H27Rv, permitiu a maior compreensão
da patogenia da tuberculose. É o caso da
proteína early secretory antigenic target-6
(ESAT-6), que apresenta atividade citolítica
para pneumócitos, facilitando a invasividade
do M. tuberculosis. Além da variação da
cepas e achados de proteínas que explicam
um pouco o processo de invasão do MT,
pode ainda apontar a CFP-32 (presenta no
complexo de M. tuberculosis) aumenta a
secreção de IL-10 por células mononucleares.
Há uma correlação positiva entre a presença
de CFP-32 no escarro induzido em
portadores de tuberculose e os níveis de IL-
10, mas não em relação aos níveis de IFN-γ.
 
A tuberculose se transmite de pessoa a
pessoa, sem vetores ou outros
intermediários. No entanto, devido à sua
permanente exposição aos potenciais
insultos presentes no ar que respiramos, o
aparelho respiratório desenvolveu, ao longo
da evolução, mecanismos inespecíficos de
contenção, como a depuração mucociliar.
Esses mecanismos permitem que grande
parte dos bacilos aspirados seja contida na
porta de entrada. Adicionalmente, os poucos
bacilos que escapam dessa barreira física de
contenção enfrentam os mecanismos
alveolares, sendo a fagocitose pelos
macrófagos alveolares o mais importante.
Conseguindo ''burlar'' essa forma de proteção
os os bacilos entram em multiplicação,
constituindo o cancro de inoculação ou
complexo de Gohn, podendo ter uma
disseminação linfática e inflamação do
gânglio regional, constituindo o complexo de
Ranke.
Tuberculose primária
 
1
 
 
Tuberculose secundária
 
2
É a forma mais comum de apresentação em
nosso meio, o sintoma predominante é a tosse
por mais de 3 semanas (o que define como
sintomático respiratório). A febre vespertina, a
sudorese noturna e a perda de peso
completam o cenário clínico. O padrão
radiológico varia entre infiltrados, cavitações e
derrame, mas há uma predominância de
acometimento dos segmentos posteriores nos
lobos superiores e os segmentos superiores
dos lobos inferiores. 
patogenia
A cooperação entre macrófagos e linfócitos T
funciona como um elemento chave na defesa
contra a infecção por M. tuberculosis. Os
macrófagos e as células dendríticas fagocitam
o M. tuberculosis e, depois de destruir e
processar seus componentes, apresentam aos
linfócitos seus principais antígenos no contexto
de moléculas do complexo principal de
histocompatibilidade tipos I e II. Essas células
ainda usam, para a apresentação antigênica,
importantes moléculas de superfície,
chamadas moléculas coestimulatórias, como
CD80 e CD86. 
 A apresentação antigênica precipita uma
cascata de eventos biológicos nos linfócitos,
como a ativação, a expansão clonal e a
secreção de importantes citocinas (por
exemplo, IFN-γ) que, por sua vez, vão ativar
outros macrófagos, permitindo que eles sejam
mais eficazes na eliminação do M. tuberculosis.
Entretanto, os macrófagos têm também uma
função menos nobre: a de abrigar os bacilos e
de permitir sua multiplicação intracelular,
protegendo-os dos mecanismos externos de
eliminação e levando o indivíduo ao estado de
tuberculose latente ou ao de tuberculose ativa
progressiva. Outra citocina fundamental tanto
na proteção quanto na patogenicidade da
tuberculose é o TNF-α, secretado por vários
tipos celulares, principalmente por macrófagos
ativados. Essa citocina é essencial na formação
do granuloma, local onde as ações biológicas
da tuberculose se produzem. 
 
 
sintomático respiratório: definição
usada pelo Ministério da Saúde para
indicar pacientes que devem ser
avaliados para a possibilidade de
tuberculose. aquele que tosse por mais
de 3 semanas; a definição é importante
para a atenção básica...o tempo varia
conforme a população em risco.
sintomatologia: é variável, mas
classicamente subagudo a crônico.
exame físico: variável conforme a
extensão da doença. 
1.
2.
3.
 
 OBS: nem sempre haverá febre, sudorese noturna, perda de 
 peso, hemoptoicos. Avaliação feita com exame de imagem e
laboratorial. 
 
 
Manifestações 
 
 
 
 
 
O diagnóstico do paciente com tuberculose é
feito por um conjunto de fatores, sendo:
clínica, diagnóstico bacteriológico e exame de
imagem. 
 
 
 
 
Diagnóstico 
 
 
Diagnóstico clínico
 
1
Tuberculose pulmonar: Os sinais, sintomas e as
manifestações radiológicas dependem do tipo de
apresentação da TB. Classicamente, as principais
formas de apresentação são a forma primária, a
pós-primária (ou secundária) e a miliar. Os
sintomas clássicos, como tosse persistente seca
ou produtiva, febre vespertina, sudorese noturna
e emagrecimento, podem ocorrer em qualquer
das três apresentações. No casos em que a tosse
é produtiva, a expectoração pode ser purulenta
ou mucoide com ou sem sangue. A febre
vespertina, sem calafrios não costuma ultrapassar
os 38,5°C. A sudorese noturna e a anorexia sãocomuns. 
1.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico Bacteriológico
 
2
TB pleural: É a forma mais comum de TB
extrapulmonar em pessoas não infectadas pelo
HIV. É marcada por uma tríade: astenia,
emagrecimento e anorexia em 70% dos pacientes,
podemos observar febre com tosse seca, em 60%. 
O líquido pleural tem características de exsudato,
predomínio de linfócitos e baixo rendimento tanto
da pesquisa de BAAR (<5%) quanto da cultura
(<15%). Níveis elevados de adenosina deaminase
(ADA) no líquido pleural têm sido aceitos como
critério diagnóstico de TB. A cultura para TB do
escarro induzido é positiva em até 50% dos
pacientes, mesmo sem outra alteração visível na
radiografia de tórax além do derrame pleural. 
TB ganglionar periférica: É a forma mais
frequente de TB extrapulmonar em PVHIV e em
crianças. Cursa com aumento subagudo, indolor
e assimétrico das cadeias ganglionares cervicais
anterior e posterior, além da supraclavicular. Em
PVHIV, o acometimento ganglionar tende a ser
bilateral, associado com maior comprometimento
do estado geral. Ao exame físico, os gânglios
podem apresentar-se endurecidos ou amolecidos,
aderentes entre si e aos planos profundos,
podendo evoluir para flutuação e/ou fistulização
espontânea, com a inflamação da pele adjacente.
TB meningoencefálica: É responsável por 3%
dos casos de TB em pacientes não infectados pelo
HIV e por até 10% em PVHIV. A meningite basal
exsudativa é a apresentação clínica mais comum e
é mais frequente em crianças abaixo dos seis
anos de idade. Clinicamente pode ser subaguda
No exame físico podemos observar diminuição do
murmúrio vesicular, sopro anfórico ou mesmo ser
normal. A TB miliar refere-se a um aspecto radiológico
pulmonar específico, que pode ocorrer tanto na
forma primária quanto na forma secundária da TB. É
uma forma grave da doença, que é mais comum em
pacientes imunocomprometidos, como pessoas
infectadas com HIV em fase avançada de
imunossupressão, o exame e físico pode mostrar
hepatomegalia (35% dos casos), alterações do sistema
nervoso central (30% dos casos) e alterações
cutâneas do tipo eritemato-máculo-pápulo-
vesiculosas (incomum).
 
2. Tuberculose extrapulmonar: As apresentações
extrapulmonares da TB têm seus sinais e sintomas
dependentes dos órgãos ou sistemas acometidos.
Sua ocorrência aumenta em pacientes coinfectados
pelo HIV, especialmente entre aqueles com
imunocomprometimento grave. Podemos observar as
seguintes apresentações: 
1.
2.
3.
ou crônica (sinais e sintomas com duração superior a
quatro semanas). Na forma subaguda, cursa com
cefaleia holocraniana, irritabilidade, alterações de
comportamento, sonolência, anorexia, vômitos e dor
abdominal associados à febre, fotofobia e rigidez de
nuca por tempo superior a duas semanas. Na forma
crônica, o paciente evolui várias semanas com
cefaleia, até que o acometimento de pares cranianos
faz o médico suspeitar de meningite crônica.
 
4. TB pericárdica: Tem apresentação clínica
subaguda e geralmente não se associa à TB
pulmonar, embora possa ocorrer simultaneamente
com a TB pleural. Os principais sintomas são dor
torácica, tosse seca e dispneia. Muitas vezes, a dor
não se manifesta como a dor pericárdica clássica.
Pode haver febre, emagrecimento, astenia, tontura,
edema de membros inferiores, dor no hipocôndrio
direito (congestão hepática) e aumento do volume
abdominal (ascite). Porém, raramente a TB pericárdica
evolui com sinais clínicos de tamponamento cardíaco.
 
5. TB óssea: É mais comum em crianças ou em
pessoas entre a quarta e quinta década de vida. 
 Atinge mais a coluna vertebral e as articulações
coxofemoral e do joelho, embora possa ocorrer em
outros locais. A TB de coluna (mal de Pott) é
responsável por cerca de 1% de todos os casos de TB
e até 50% de todos os casos de TB óssea.
Baciloscopia direta: 1.
no sintomático respiratório, durante estratégia de
busca ativa;
em caso de suspeita clínica e/ou radiológica de TB
pulmonar, independentemente do tempo de
tosse;
Para acompanhamento e controle de cura. 
A pesquisa do bacilo álcool-ácido resistente – BAAR,
pelo método de Ziehl-Nielsen, é a técnica mais
utilizada em nosso meio. A baciloscopia do escarro,
desde que executada corretamente em todas as suas
fases, permite detectar de 60% a 80% dos casos de
TB pulmonar em adultos, o que é importante do
ponto de vista epidemiológico, já que os casos com
baciloscopia positiva são os maiores responsáveis
pela manutenção da cadeia de transmissão. Em
crianças, a sensibilidade da baciloscopia é bastante
diminuída pela dificuldade de obtenção de uma
amostra com boa qualidade.
 
A baciloscopia é indicada nas seguintes condições: 
1.
2.
3.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. Cultura para micobactéria, identificação e
teste de sensibilidade: 
A cultura é um método de elevada especificidade e
sensibilidade no diagnóstico da TB. Nos casos
pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura do
escarro pode aumentar em até 30% o diagnóstico
bacteriológico da doença. 
Os métodos para cultura de micobactérias utilizam a
semeadura da amostra em meios de cultura sólidos e
líquidos. Os meios de cultura mais comumente
utilizados são os sólidos à base de ovo, Löwenstein-
Jensen e Ogawa-Kudoh. Eles têm a vantagem de
serem de menor custo e de apresentarem um baixo
índice de contaminação. A desvantagem do meio
sólido é o tempo de detecção do crescimento
bacteriano, que varia de 14 a 30 dias, podendo
estender-se por até oito semanas. O meio líquido é
utilizado nos métodos automatizados disponíveis no
Brasil, entre eles MGIT®, no qual o tempo de
resultado varia entre 5 a 12 dias, quando positivo; e
42 dias, quando negativo.
2. Teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB)
Diagnósticos de novos casos;
Diagnóstico em população de maior
vulnerabilidade;
Diagnóstico de TB extrapulmonar nos materiais
biológicos já validados;
Triagem de resistência a rifampicina;
triagem de resistência à rifampicina nos casos
com suspeita de falência ao tratamento de TB. 
O TRM-TB está indicado para diagnóstico de TB
pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes. 
 
O teste rápido molecular é usado para detecção do
DNA dos bacilos do complexo M. tuberculosis e
triagem de cepas resistentes à rifampicina pela
técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR) em
tempo real. É feito a partir de uma amostra de
escarro e o resultado sai em aproximadamente duas
horas. A sensibilidade do TRM-TB em amostras de
escarro de adultos é de cerca de 90% sendo superior
à da baciloscopia. O teste também detecta a
resistência à rifampicina, com uma sensibilidade de
95%.
 
O TRM-TB está indicado nas seguintes situações:
1.
2.
3.
4.
5.
 
A sensibilidade do TRM-TB para o diagnóstico em
crianças (<10 anos de idade) é menor que a
apresentada para adultos (66%). A evolução do
conhecimento sobre o TRM-TB na TB pediátrica
mostrou que a sua utilização ainda é limitada na
infância.