CÂNCER DE PULMÃO

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ITPAC-CZS Alícia Landazuri APG-SOI 07.04.22 S11P1: “SOFRIMENTO” 
 
 
 
 
 
 
 
Contexto: 
 A Organização Mundial da Saúde aponta que 
o tabaco mata mais de 8 milhões de pessoas 
por ano, sendo que 7 milhões dessas mortes 
resultam do uso direto desse produto. 
Enquanto cerca de 1,2 milhões é o resultado de 
não-fumantes expostos ao fumo passivo, 
sendo que no Brasil, 443 pessoas morrem a 
cada dia por causa do tabagismo. Além disso, 
estudos apontam que o uso tabaco está 
relacionado como causa de quase 50 doenças 
diferentes e a dependência está associada a 
90% dos casos de câncer de pulmão... 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
♥ Compreender a fisiopatologia do 
câncer de pulmão. 
♥ Entender os fatores de risco do 
câncer de pulmão com ênfase no 
tabagismo. 
♥ Descrever a epidemiologia do câncer 
de pulmão. 
♥ Discutir a dependência do tabagismo. 
 
 
 
 O câncer de pulmão é raro com idade 
inferior a 40 anos, com taxas que aumentam 
até idade de 80 anos, após a taxa diminui 
gradualmente. A probabilidade esperada de 
desenvolver câncer de pulmão durante a vida 
é estimada em cerca de 8% nos homens e em 
cerca de 6% entre as mulheres. A incidência 
de câncer de pulmão varia por grupo por grupo 
racial e étnico, com maior taxa de incidência 
ajustada para idade entre os negros. As taxas 
de incidência e mortalidade entre os hispânicos 
e os norte-americanos indígenas e asiáticos 
são de aproximadamente 40 a 50 % das dos 
brancos. 
 Nessa perspectiva, no triênio 2020-2022, 
são previstos para o Brasil 30.200 novos casos 
de câncer de pulmão para cada ano, sendo o 
terceiro mais incidente entre os homens e o 
quarto entre as mulheres. 
Neoplasias 
 
Objetivos 
Epidemiologia 
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 Os tabagistas apresentam um aumento de 
10 vezes ou mais no risco de desenvolver 
câncer de pulmão em comparação com 
aqueles que não fumaram. 
 Foi constatado que o câncer de pulmão 
aumenta o risco de todos os principais tipos 
de câncer de pulmão. A fumaça de tabaco 
(FTA) ou fumo também é uma causa 
comprovada de câncer de pulmão. 
 O risco de FTA é inferior ao do tabagismo 
ativo, com aumento de 20 a 30% no câncer 
de pulmão observado entre os que nunca 
fumaram, mas que residem por muitos anos 
com tabagistas, em comparação com o 
aumento de 2.000% entre tabagistas ativos 
contínuos. 
 Vários outros fatores de risco foram 
identificados, incluindo exposições ocupacionais 
a amianto, arsênico, bis-cloro-metil-éter, 
cromo hexavalente, gás mostarda, níquel 
(como em determinados processos de 
refinamento de níquel) e hidrocarbonetos 
aromáticos policíclicos. 
 Estudos demostraram que a incidência de 
câncer de pulmão foi maior entre os 
tabagistas com suplementação. A radiação 
ionizante é também carcinógeno pulmonar 
estabelecido, demonstrada a partir de estudos 
que mostram taxas aumentadas de câncer de 
pulmão entre os sobreviventes das bombas 
anatômicas lançadas em Hiroshima e Nagasaki 
e a incidência de elevada de trabalhadores 
expostos a radiação alfa do radônio na 
mineração subterrânea de urânio. 
 Doenças pulmonares como bronquite 
crônica, enfisema e tuberculose, foram 
associadas ao aumento do fator de risco de 
câncer de pulmão. 
 
Predisposição hereditária ao câncer 
de pulmão 
 A exposição a carcinógenos ambientais, 
induz ou facilita a transformação de células 
broncoepiteliais em fenótipo maligno. 
 Determinados polimorfismos genéticos do 
sistema da enzima P450 especificamente 
CYP1A1, e fragilidade cromossômica estão 
associadas ao desenvolvimento do câncer de 
pulmão. 
♥ Parentes de 1º grau de portadores de 
câncer têm 2 a 3 vezes mais risco 
de desenvolver câncer de pulmão e 
outros cânceres. 
 Indivíduos com mutações hereditárias nos 
genes RB (pacientes com retinoblastoma que 
vivem ate idade adulta) e p35 (síndrome de Li-
Fraumeni) podem desenvolver câncer de 
pulmão. 
 Variantes gênicas comuns envolvidas no 
câncer de pulmão foram recentemente 
identificadas por estudos de associação 
genômica ampla. Eles identificaram 3 loci 
separados que são associados ao câncer de 
pulmão (5p15, 6p21 e 15q25) e incluem genes 
que regulam a produção de receptores 
nicóticos de acetilcolina e telomerase. 
♥ Uma rara mutação germinativa 
(T790M) envolvendo o receptor de 
fator de crescimento epidérmico 
(EGFR) talvez esteja ligada à 
suscetibilidade ao câncer de pulmão 
em quem nunca fumou. 
♥ Um locus de suscetibilidade no 
cromossomo 6q aumenta 
significantemente o risco de câncer 
de pulmão entre tabagistas leves e 
não tabagistas. 
 
 
Fatores de risco 
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 A Organização Mundial da Saúde (OMS) 
define o câncer de pulmão como tumores que 
surgem do epitélio respiratório (brônquios, 
bronquíolos e alvéolos). 
 O sistema de classificação da OMS divide 
os cânceres de pulmão epiteliais em quatro 
tipos principais de células: câncer de pulmão 
de pequenas células (CPPC), 
adenocarcinoma, carcinoma escamoso e 
carcinoma de grandes células; os três últimos 
são coletivamente conhecidos como 
carcinomas de pulmão de não pequenas 
células (CPNPCs). 
 
 Cânceres de Pequenas Células 
 Consistem em células pequenas com 
citoplasma escasso, bordas celulares mal 
definidas, cromatina nuclear finamente 
granular, nucléolos ausentes ou imperceptíveis 
e uma contagem mitótica alta. Apresenta 
tamanho semelhante ao de um linfócito. 
 O CPPC pode ser distinguido do CPNPC pela 
presença de marcadores neuroendócrinos, que 
incluem CD56, molécula de adesão celular 
neural (MACN), sinaptofisina e cromogranina. 
 As células proliferam em grupos que não 
demonstram organização glandular ou 
escamosa. Exames de microscopia eletrônica 
revelam existência de grânulos 
neurosecretórios em algumas células de 
tumor. Esses grânulos sugerem a possibilidade 
de alguns tumores secretam hormônios 
polipeptídicos. 
 Marcadores neuroendócrinos, como enolase 
semelhante ao paratormônio, sugerem que 
esses tumores podem ter origem nas células 
neuroendócrinas do epitélio brônquico. 
Esse tipo de célula está associado ao 
tabagismo. Em casos raros é observado em 
indivíduos que nunca fumaram. 
 Os CPPC são altamente malignos, tendem a 
causar infiltrados difusos, disseminam em 
estágios precoce de sua evolução. Metástases 
cerebrais são comuns e podem ser as 
primeiras manifestações do tumor. Esse tipo 
de câncer pulmonar está associado a várias 
síndromes paraneoplásicas (síndrome 
inadequada de hormônio antidiurético e 
síndrome de Eaton-Lambert->distúrbio 
neuromuscular). 
 
Cânceres de Células não Pequenas 
 Os CPCNP incluem carcinomas 
espinocelulares, adenocarcinomas e 
carcinomas de grandes células. 
 
Carcinoma espinocelular: é mais comum 
nos homens, está relacionado coma história de 
tabagismo. Origina-se nos brônquios centrais, 
com uma proliferação intraluminar, e por isso 
pode diagnosticado mais precocemente com 
exame de escarro. 
 Busca disseminar-se centralmente aos 
brônquios primários e aos linfonodos hilares e, 
nos estágios mais avançados espalha-se para 
fora do tórax. Associado às síndromes 
paraneocelulares. 
Fisiopatologia 
 
 
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Figura- Carcinoma de pequenas células. A. Tumor 
central, que infiltra as estruturas hilares. B. Células 
neoplásicas pequenas e uniformes, com pouco 
citoplasma (PORTH). 
 
Adenocarcinoma: possuem diferenciação 
glandular ou produção de mucina e podem 
apresentar características acinares, papilares, 
lepídicas ou sólidas ou uma mistura desses 
padrões. A associação desse tipo de câncer ao 
tabagismo é menos evidente que a do 
carcinoma espinocelular. 
 É mais comum nas mulheres e em não 
fumantes. Os adenocarcinomas podemoriginar-se dos tecidos bronquiolares ou 
alveolares do pulmão. Esses tumores tendem 
a se localizar mais perifericamente que os 
carcinomas espinocelulares e, em alguns 
casos, estão associados a áreas de retração 
fibrótica. 
 Essas áreas podem ser ocasionadas por 
infartos antigos, corpos estranhos metálicos, 
feridas e infecções granulomatosas, inclusive 
tuberculose. 
Carcinoma de células grandes: 
Caracteriza-se por células poligonais 
volumosas. Esses tumores constituem um 
grupo de neoplasias altamente anaplásicas e 
difíceis de classificar como carcinomas 
espinocelulares ou adenocarcinomas. Tendem 
a ocorrer na periferia dos pulmões e invadir 
brônquios segmentares e vias respiratórias 
mais calibrosas. Os tumores desse tipo têm 
prognóstico desfavorável, em razão de sua 
tendência a produzir focos metastásticos 
distantes em estágios iniciais de sua evolução. 
 
 Tumores escamosos apresentam 
ceratinização e/ou pontes intercelulares que 
se formam no epitélio brônquico. O tumor 
tende a consistir em lâminas de células, e não 
em grupos tridimensionais de células típicas de 
adenocarcinomas. Os carcinomas de grandes 
células perfazem menos de 10% dos 
carcinomas de pulmão. 
 Esses tumores não possuem 
características citológicas e de arquitetura de 
carcinoma de pequenas células e 
diferenciação glandular ou escamosa. Juntos, 
esses quatro tipos histológicos são 
responsáveis por aproximadamente 90% de 
todos os cânceres de pulmão epiteliais. 
 
 
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Imuno-Histoquímica 
 O diagnóstico de câncer de pulmão baseia-
se mais frequentemente nas características 
morfológicas ou citológicas correlacionadas 
com achados clínicos e radiográficos. A imuno-
histoquímica pode ser usada para verificar 
diferenciação neuroendócrina dentro do 
tumor, com marcadores como enolase 
neurônio-específica (ENE), CD56 ou NCAM, 
sinaptofisina, cromogranina e Leu7. 
 A imuno-histoquímica também é útil na 
diferenciação de adenocarcinomas primários e 
metastáticos; o fator de transcrição da 
tireoide 1 (TTF-1, de thyroid transcription 
factor-1), identificado em tumores de origem 
tireóidea e pulmonar, é positivo em mais de 
70% dos adenocarcinomas pulmonares e é um 
indicador confiável de câncer primário de 
pulmão, desde que um primário da tireoide 
tenha sido excluído. Um TTF-1 negativo, no 
entanto, não exclui a possibilidade de um 
primário do pulmão. 
 O TTF-1 também é positivo em tumores 
neuroendócrinos de origem pulmonar e 
extrapulmonar. A napsina A (Nap-A) é uma 
protease aspártica que desempenha um papel 
importante na maturação de surfactante B7 
e é expressa no citoplasma de pneumócitos 
tipo II. O p63 é um marcador útil para a 
detecção de CPNPC com diferenciação 
escamosa quando usado nas amostras de 
citologia pulmonar. 
 
 
 O câncer é uma doença que envolve 
alterações dinâmicas no genoma. 
Praticamente todas as células cancerosas 
adquirem seis capacidades marcantes: 
autossuficiência em sinais de crescimento, 
insensibilidade aos sinais de anticrescimento, 
evasão de apoptose, potencial replicativo 
ilimitado, angiogênese sustentada e invasão 
tecidual e metástase. 
 Entretanto, para o adenocarcinoma de 
pulmão, as evidências sugerem que células 
epiteliais de tipo II (ou células epiteliais 
alveolares) têm a capacidade de produzir 
tumores. Para o CPPC, as células de origem 
neuroendócrina foram implicadas como 
precursoras. 
 As células de câncer de pulmão abrigam 
várias anormalidades cromossômicas, incluindo 
mutações, amplificações, inserções, deleções 
e translocações. Um dos primeiros grupos de 
oncogenes verificados como aberrantes foi o 
da família MYC de fatores de transcrição 
(MYC, MYCN e MYCL). O gene MYC é mais 
frequentemente ativado pela amplificação 
gênica ou pela desregulação transcricional 
tanto no CPPC como no CPNPC. 
 Recentemente, foram identificados 
outros subgrupos de adenocarcinoma de 
pulmão, definidos pela presença de rearranjos 
cromossômicos específicos, que resultam na 
ativação aberrante das tirosinas-cinase ALK, 
ROS1, NTRK e RET. 
 Foi também identificado um grande 
número de genes supressores de tumor, que 
são inativados durante a patogênese do 
câncer de pulmão. Estes incluem TP53, RB1, 
RASSF1A, CDKN2A/B, LKB1 (STK11) e FHIT. Quase 
90% dos CPPCs abrigam mutações em TP53 e 
RB1. Vários genes supressores de tumor 
codificados no cromossomo 3p parecem estar 
envolvidos em quase todos os cânceres de 
pulmão. A perda de alelos nessa região ocorre 
muito cedo na patogênese do câncer de 
pulmão, inclusive no epitélio pulmonar 
histologicamente normal não lesionado pelo 
cigarro. 
 
 
 
Patologia Molecular 
 
 
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♥ Tosse 
♥ Perda de peso 
♥ Dispneia 
♥ Dor torácica 
♥ Hemoptise 
♥ Dor óssea 
♥ Baqueteamento digital 
♥ Febre 
♥ Fraqueza 
♥ Obstrução da veia cava superior 
♥ Disfagia 
♥ Sibilo e estridor 
 
Achados clínicos sugestivos da doença: 
Sintomas descobertos na anamnese: 
♥ Constitucionais: perda de peso > 4,5 kg 
♥ Musculoesqueléticos: dor 
♥ Neurológicos: cefaleias, síncope, 
convulsões, fraqueza de extremidade, 
alteração recente do estado mental 
 
 
 
Sinais encontrados no exame físico: 
♥ Linfadenopatia (> 1 cm) 
♥ Rouquidão, síndrome da veia cava 
superior 
♥ Sensibilidade óssea 
♥ Hepatomegalia (faixa de > 13 cm) 
♥ Sinais neurológicos focais, papiledema 
♥ Massas em tecido mole 
Exames laboratoriais de rotina: 
♥ Hematócrito, < 40% em homens; < 
35% em mulheres 
♥ Níveis elevados de fosfatase alcalina, 
GGT, TGO e cálcio 
 A maioria dos pacientes apresenta sinais, 
sintomas ou anormalidades laboratoriais, que 
podem ser atribuídos a lesão primária, 
crescimento local do tumor, invasão ou 
obstrução de estruturas adjacentes, 
crescimento em locais metastáticos distantes 
ou síndrome paraneoplásicas. O paciente com 
câncer de pulmão típico é tabagista atual ou 
ex-tabagista de qualquer sexo, geralmente na 
sétima década de vida. 
Sinais e Sintomas 
 
 
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 Ocorrem manifestações hematológicas, 
como coagulopatia, trombose ou outras, em 1 
a 8% dos pacientes e incluem tromboflebite 
venosa migratória (síndrome de Trousseau), 
endocardite trombótica não bacteriana 
(marântica) com êmbolos arteriais e 
coagulação intravascular disseminada com 
hemorragia, anemia, granulocitose e 
leucoeritroblastose. Doença trombótica como 
complicação de câncer costuma ser um mau 
prognóstico. Manifestações cutâneas, como 
dermatomiosite e acantose nigricans, são 
incomuns (1%), bem como manifestações 
renais de síndrome nefrótica e 
glomerulonefrite (1% ou menos). 
 
 
 Em pacientes com suspeita de doença 
metastática, prefere-se uma biópsia de um 
local distante da doença para confirmação 
tecidual. Devido à maior ênfase colocada em 
testes moleculares para pacientes com CPNPC, 
uma biópsia com agulha grossa é preferida 
para assegurar tecido adequado para análise. 
 O tecido tumoral pode ser obtido por 
técnicas minimamente invasivas, como a 
biópsia brônquica ou transbrônquica durante 
broncoscopia por fibra óptica, por aspiração 
por agulha fina (AAF) ou biópsia percutânea 
com orientação por imagem, ou por biópsia 
guiada por ultrassonografia endobrônquica 
(USEB). Dependendo da localização, a amostra 
de linfonodo pode ocorrer por biópsia guiada 
por ultrassonografia endoscópica (USE) 
transesofágica, USEB ou às cegas. Em 
pacientes com doença clinicamente palpável, 
como metástase de linfonodo ou cutânea, 
uma biópsia pode ser obtida. 
 
 
 As amostras broncoscópicas incluem 
escovado brônquico, lavado brônquico, lavado 
bronquioloalveolar, AAF transbrônquica e biópsia 
com agulha grossa. A citologia do escarro 
apresenta baixo custo e não é invasiva,mas 
tem um rendimento abaixo dos outros tipos de 
amostras, devido à preservação precária das 
células e à maior variabilidade em adquirir uma 
amostra de boa qualidade. 
 O rendimento para citologia do escarro é 
maior para tumores localizados maiores e com 
localização central, como a histologia do 
carcinoma escamoso e do carcinoma de 
pequenas células. Consequentemente, 
recomenda-se a análise de pelo menos três 
amostras de escarro. 
 
 
 O estadiamento preciso de pacientes com 
CPNPC é essencial para determinar o 
tratamento adequado em pacientes com 
doença ressecável e evitar procedimentos 
cirúrgicos desnecessários em pacientes com 
doença avançada (Fig. 74-3). Todos os 
pacientes com CPNPC devem ser submetidos a 
imagem radiográfica inicial com TC, 
tomografia por emissão de pósitrons (PET, de 
positron emission tomography) ou, de 
preferência, PET-TC. O exame PET visa a 
identificar os locais de malignidade com base 
no metabolismo da glicose pela medição da 
absorção de 18F-fluorodesoxiglicose (FDG). 
 Células de divisão rápida, presumivelmente 
nos tumores de pulmão, em geral irão captar 
18F-FDG e aparecer como uma “zona quente”. 
Até o momento, a PET tem sido usada 
principalmente para estadiamento e detecção 
de metástases no câncer de pulmão e na 
detecção de nódulos > 15 mm de diâmetro. 
Demonstrou-se que a imagem combinada de 
18F-FDG e PET-TC melhora a precisão do 
estadiamento no CPNPC em comparação com 
Manifestações Clínicas 
 
 
Diagnóstico 
 
 
Estadiamento 
 
 
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a correlação visual entre PET e TC ou com 
cada estudo isoladamente. 
 Assim, a PET nunca deve ser utilizada 
isoladamente para diagnosticar câncer de 
pulmão, envolvimento mediastinal ou 
metástases. É necessária a confirmação com 
biópsia. Para metástases cerebrais, a 
ressonância magnética (RM) é o método mais 
eficaz. A RM também pode ser útil em 
determinadas circunstâncias, como tumores 
de sulco superior, para descartar o 
envolvimento do plexo braquial, mas, em geral, 
não desempenha um papel importante no 
estadiamento de CPNPC. 
 Em pacientes com CPNPC, as 
contraindicações para ressecção 
potencialmente curativa são: metástases 
extratorácicas, síndrome da veia cava 
superior, paralisia das pregas vocais e, na 
maioria dos casos, paralisia do nervo frênico, 
 
derrame pleural maligno, tamponamento 
cardíaco, tumor de 2 cm da carina 
(potencialmente curável com combinação de 
quimiorradioterapia), metástases no pulmão 
contralateral, metástase para linfonodos 
supraclaviculares, metástase para linfonodo 
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mediastinal contralateral (potencialmente 
curável com quimiorradioterapia combinada) e 
envolvimento da artéria pulmonar principal. 
 O melhor preditor de doença metastática 
continua sendo anamnese cuidadosa e exame 
físico. Se os sinais, os sintomas ou os achados 
de exame físico sugerem a presença de 
malignidade, em seguida deve-se realizar 
imagens sequenciais começando com o estudo 
mais adequado. Se os resultados da avaliação 
clínica forem negativos, então estudos de 
imagem além de PET-TC são desnecessários, 
e a pesquisa para a doença metastática é 
concluída. 
 Recomenda-se avaliar os pacientes com 
doença conhecida em estágio III. Como esses 
pacientes são mais propensos a ter doença 
metastática oculta assintomática, as 
diretrizes atuais recomendam uma avaliação 
mais ampla da imagem, incluindo imagens do 
cérebro com TC ou RM. Em pacientes nos quais 
a doença metastática a distância tenha sido 
descartada, a situação dos linfonodos deve 
ser avaliada por uma combinação de imagens 
radiográficas e/ou técnicas minimamente 
invasivas, como as mencionadas 
anteriormente, e/ou técnicas invasivas, como 
mediastinoscopia, mediastinotomia, 
toracoscopia ou toracotomia. 
 Cerca de um quarto até metade dos 
pacientes diagnosticados com CPNPC terão 
metástase de linfonodo mediastinal no 
momento do diagnóstico. Uma amostra de 
linfonodos é recomendada em todos os 
pacientes com linfonodos aumentados 
detectados por TC ou PET e em pacientes 
com tumores grandes ou tumores que 
ocupam o terço interno do pulmão. A extensão 
do envolvimento ganglionar mediastinal é 
importante na determinação da estratégia de 
tratamento apropriada: ressecção cirúrgica 
seguida de quimioterapia adjuvante versus 
quimiorradioterapia isolada. 
 
FIGURA-Estações linfonodais a serem pesquisadas no 
estadiamento do câncer de pulmão de não pequenas 
células. Mapa de linfonodos da International Association 
for the Study of Lung Cancer (IASLC), que inclui o 
agrupamento proposto de estações linfonodais em 
“zonas” para fins de análises prognósticas. a., artéria; 
Ao, aorta; Ligt. pulm. inf., ligamento pulmonar inferior; N., 
nervo; AP, artéria pulmonar; v., veia; E., esquerda 
(Harrison). 
 
 Em pacientes com CPPC, as recomendações atuais de 
estadiamento incluem PET-TC e RM do cérebro (positiva 
em 10% dos pacientes assintomáticos). Biópsias de 
medula óssea e aspirações raramente são realizadas, 
dada a baixa incidência de metástases isoladas da medula 
óssea. Pode-se conseguir confirmação de doença 
metastática, nódulos pulmonares ipsilaterais ou 
contralaterais ou metástases além do mediastino por 
meio das mesmas modalidades recomendadas 
anteriormente para pacientes com CPNPC. 
 
 
 
 
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FIGURA - Algoritmo para o tratamento de câncer de 
pulmão de pequenas células. RM, ressonância magnética; 
PET, tomografia por emissão de pósitrons. 
 
 
JAMESON, JL.; FAUCI, António S.; KASPER, Dennis 
L.; et al. Medicina interna de Harrison - 2 
volumes. Rio Grande do Sul: Grupo A, 2019. 
9788580556346. Disponível em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/bo
oks/9788580556346/. Acesso em: 24 abr. 
2022. 
NORRIS, Tommie L. Porth - Fisiopatologia. Rio 
de Janeiro: Grupo GEN, 2021. 9788527737876. 
Disponível em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/bo
oks/9788527737876/. Acesso em: 24 abr. 
2022. 
Referências