APG 20 - Sofrimento

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APG – SOI III Emilly Lorena Queiroz Amaral – Medicina/3º Período 
 
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APG 19 – Sofrimento 
1) COMPREENDER FATORES DE RISCO, FISIOPATOLOGIA (TIPOS), 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO DO CÂNCER DE 
PULMÃO 
→ O câncer de pulmão ou carcinoma broncogênico, é uma 
neoplasia maligna proliferativa com origem no epitélio 
respiratório primário. 
→ Ele é dividido em: 
✓ Câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC): são 
mais propensos à ressecção cirúrgica, uma vez que 
respondem pobremente à quimioterapia, além disso, 
representa aproximadamente 85% de todos os 
cânceres de pulmão. Podem ser classificados com base 
no tipo histológico e subtipos moleculares: 
▪ Adenocarcinomas; 
▪ Carcinoma de células escamosas; 
▪ Carcinoma de grandes células. 
✓ Câncer de pulmão de pequenas células (CPPC): 
apresentam metástase no momento do diagnóstico e, 
por isso, não são curáveis por cirurgia, são mais bem 
tratados por quimioterapia, com ou sem radioterapia. 
 
→ O câncer de pulmão é a principal causa de morte relacionada 
ao câncer globalmente, com uma estimativa de 1,3 milhões de 
novos vasos diagnosticados mundialmente a cada ano. 
→ O câncer de pulmão ocorre mais frequentemente entre as 
idades de 40 e 70 anos, com um pico de incidência entre os 
50 ou 60 anos. 
❖ FATORES DE RISCO 
→ A maioria dos cânceres pulmonares está associada a um 
carcinógeno, o tabagismo: 
▪ Aproximadamente 80% dos cânceres de pulmão 
ocorrem em fumantes ativos ou naqueles que pararam 
de fumar recentemente; 
▪ Está correlacionado à quantidade de cigarros fumados ao 
dia e à duração cumulativa do tempo de tabagismo. 
▪ Por razões ainda não claras, as mulheres têm maior 
suscetibilidade aos carcinógenos da fumaça do tabaco 
que os homens; 
▪ As alterações genéticas que antecedem o câncer de 
pulmão podem persistir por muitos anos no epitélio 
brônquico de ex-fumantes. 
▪ Fumar passivamente aumenta o risco de 
desenvolvimento de câncer de pulmão em 
aproximadamente 2x, quando comparado com não 
fumantes. 
▪ Cachimbo e charutos também aumentam o risco, mas de 
maneira mais modesta; 
▪ Porém, nem todo tabagista desenvolve câncer, alguns 
destes podem ser obras do acaso, mas também é 
provável que o efeito mutagênico dos carcinógenos do 
tabaco seja modificado por variáveis genéticas. 
→ Riscos industriais: certas exposições industriais, como 
asbestos (amianto), arsênico, cromo, urânio, níquel, cloreto de 
vinila e gás mostarda aumentam o risco de desenvolvimento 
de câncer de pulmão. 
▪ O período de latência antes do desenvolvimento do 
câncer é de 10 a 30 anos. 
→ Poluição do ar: provavelmente aumenta o risco nos indivíduos 
que fumam ou estão expostos a fumaça de tabaco. 
▪ A exposição crônica a partículas do ar poluído pode 
causar irritação dos pulmões, inflamação e reparo, o que 
também aumentam os riscos de câncer. 
▪ O radônio é um gás abundante em radioatividade que foi 
associado epidemiologicamente ao aumento do câncer de 
pulmão em mineradores de urânio, particularmente nos 
fumantes. 
→ Suscetibilidade genética: Os pacientes com história familiar de 
câncer de pulmão precoce (antes dos 60 anos) correm um 
risco duas vezes maior de desenvolvimento da doença. 
❖ FISIOPATOLOGIA 
→ O desenvolvimento de câncer de pulmão é o resultado de um 
processo em múltiplas etapas desde uma lesão pré-maligna 
até o câncer de fato, após vários anos. 
➢ CARCINOGÊNESE OU ONCOGÊNESE 
→ Em geral, ocorre de forma lenta, podendo levar anos para 
que uma célula cancerígena se e dê prolifere origem a um 
tumor visível. 
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→ A carcinogênese é determinada pela exposição de diferentes 
agentes cancerígenos ou carcinógenos. Esse processo é 
composto por 3 estágios: 
✓ ESTÁGIO DE INICIAÇÃO: os genes sofrem ação dos 
agentes cancerígenos, que provocam modificações em 
alguns de seus genes. As células já se encontram 
geneticamente alteradas, estando “preparadas” para 
ação de um segundo grupo de agentes; 
✓ ESTÁGIO DE PROMOÇÃO: As células alteradas sofrem o 
efeito dos agentes cancerígenos classificados como 
oncopromotores, sendo transformada em maligna, para 
isso acontecer é necessário um longo e continuado 
contato com o agente. 
✓ ESTÁGIO DE PROGRESSÃO: se caracteriza pela 
multiplicação descontrolada e irreversível das células 
alteradas. Nesse estágio, o câncer já está instalado. 
 
→ Dessa forma, como diversos outros tumores, a neoplasia 
pulmonar ocorre pelo acúmulo progressivo de MUTAÇÕES 
PATOGÊNICAS. No pulmão tem-se uma associação com 
tabagismo, sendo maior no carcinoma epidermóide e 
carcinoma de pequenas células. 
→ Essas mutações resultam na PERDA do controle normal dos 
mecanismos de crescimento celular que afetam: 
✓ ONCOGENES: são genes homólogos aos genes celulares 
normais, e quando sofrem mutação se ativam e ganham 
função. 
▪ Os oncogenes que desempenham um papel na 
patogênese do câncer pulmonar incluem: ras, a 
família myc, HER-2/neu (ERBB2) e Bcl-2. 
▪ A família ras tem 3 membros primários (H-ras, K-
ras e N-ras), e o K-ras é ativado por mutações 
pontuais no códon 12 das células do câncer de 
pulmão. A mutação ocorre em 30% dos 
adenocarcinomas, e é mais frequente nos pacientes 
com histórico de tabagismo, porém, não é observado 
no CPPC. 
▪ A amplificação e superexpressão da família myc (a-
myc, L-myc, N-myc) são observadas em 10% a 
40% dos CPPC e em 10% dos CPNPC. A expressão 
aumentada do oncogene myc não está presente na 
maioria dos cânceres de pulmão, o que sugere que 
o aumento em sua expressão não é um evento 
primário. 
▪ O gene HER-2/neu (ERBB2), que codifica o receptor 
para o fator de crescimento ou p185 neu (uma 
glicoproteína tirosina quinase), está ativado nos 
CPNPC, mas não nos CPPC. A expressão aumentada 
desse gene em pacientes com adenocarcinoma de 
pulmão prognostica uma sobrevida curta. 
▪ Bcl-2, um oncogene que codifica uma proteína que 
inibe a morte celular programada (apoptose), 
também é superexpressado no câncer de mama, 
especialmente nos CPPC. 
✓ GENES SUPRESSORES DE TUMOR: são genes “do câncer”, 
que há perda de função por conta da mutação que 
remove a inibição do controle do crescimento celular. 
▪ Os genes supressores incluem p53, Rb e 3p. 
▪ A mutação do p53 está correlacionada com o 
tabagismo e tem sido detectada em lesões 
pulmonares pré-neoplásicas, e é comum tanto no 
CPNPC quanto no CPPC. 
▪ No CPPC, o Rb não é expressado, geralmente sofre 
mutação ou é deletado, já no CPNPC o Rb é 
expressado, mas quando está fosforilada, a divisão 
celular descontrolada pode ocorrer. 
✓ FATORES DE CRESCIMENTO: os fatores de crescimento 
secretados pelas células do câncer pode refletir-se nas 
células adjacentes ou regionais (estimulação parácrina) ou 
produzir proliferação autônoma das células que os 
secretaram (estimulação autócrina). 
✓ EPIGENÉTICA: refere-se a uma alteração na expressão 
gênica que é herdada, mas não envolve alterações na 
sequência de DNA. 
❖ TIPOS HISTOLÓGICOS 
→ O câncer de pulmão, como já mencionado, é amplamente 
subdivido em CPNPC e CPPC com base no comportamento 
biológico distinto e na resposta à quimioterapia destes dois 
subconjuntos. 
➢ CPNPC 
→ O adenocarcinoma (adeno=glândula) é subtipo histológico mais 
comum de câncer de pulmão, as pessoas que nunca fumaram 
e que desenvolvem câncer de pulmão apresentam com mais 
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frequência esse tipo, além disso, é mais comum nas mulheres 
e na média de idade de 60-70 anos. 
▪ É um tumor epitelial maligno BASTANTE INVASIVO (90%) 
com diferenciação glandular ou produção de mucina pelas 
células tumorais.▪ Em geral, tem crescimento lento e tamanho diminuído em 
comparação com outros tipos tumorais, mas tendem a 
sofrer metástase ainda nos estágios iniciais de 
desenvolvimento. 
▪ Os adenocarcinomas crescem em vários padrões, 
incluindo: 
✓ Acinar: tem-se estruturas glandulares, distribuídas no 
tumor, com formação de lúmen; 
✓ Lepídico: O crescimento das células neoplásicas (núcleos 
aumentados) na parede alveolar; 
✓ Papilar: tem-se crescimento das células tumorais ao longo 
do eixo fibroconjuntivo (formação de papila); 
✓ Micropapilar: tem-se o arranjo papilar sem eixo 
fibroconjuntivo (formação de micropapilas distribuídas 
pelo parênquima pulmonar); *tem pior prognóstico 
✓ Sólido: tem-se arranjo sólido com positividade para 
marcadores pneumócitos à imuno-histoquimica (TTF1, 
Napsina-A). *pior prognóstico 
✓ Com produção de mucina: tem mucina intracitoplasmática. 
tende a se espalhar pelos espaços aéreos, formando 
tumores satélites. 
▪ Pode-se originar-se dos tecidos bronquiolares ou 
alveolares do pulmão, esses tumores tendem a se 
localizar mais na periferia do pulmão próximo a pleura 
(maior prevalência no lobo superior do pulmão), e, em 
alguns casos, estão associados a áreas de retração 
fibrótica, que podem ser ocasionadas por infartos 
antigos, corpos estranhos metálicos, feridas e infecções 
granulomatosas (tuberculose). 
▪ No estudo imuno-histoquímico as amostras de 
adenocarcinoma apresentam coloração positiva para 
citoqueratina 7, fator de transcrição tireóideo-1 (TTF-1) 
e napsina-A, e são negativas para citoqueratina 20, e 
ocasionalmente para p63. 
▪ Hiperplasia adenomatosa atípica: se refere a uma lesão 
proliferativa localizada composta por pneumócitos de tipo 
II atípicos ou células de Clara, que é ≤ 5mm. 
▪ Adenocarcinoma minimamente invasivo: lesões de 3cm ou 
menos, com um padrão predominantemente lepídico e 
com invasão inferior a 5mm na maior dimensão. 
▪ Adenocarcinoma in situ (adenocarcinoma bronquioalveolar 
ou não invasivo): é uma lesão <3cm, com ausência de 
quaisquer características invasivas, composta 
inteiramente pode células displásicas, com proliferação 
atípica padrão lepídico. Afeta áreas periféricas dos 
pulmões, com nódulo único. 
 
 
→ O carcinoma de células escamosas é visto mais comumente 
em homens e é fortemente associado ao tabagismo e está 
relacionado com a mutação do gene p53, que faz desenvolver 
o tumor. 
▪ É um tumor epitelial maligno com evidência em 
diferenciação escamosa. As lesões precursoras que 
originam o carcinoma de células escamosas invasivo são 
bem caracterizadas. 
▪ Os carcinomas de células escamosas frequentemente 
são precedidos por metaplasia escamosa ou displasia do 
epitélio brônquico, que então se transforma em um 
carcinoma in situ, podendo durar anos essa fase, e, 
finalmente, aparece o carcinoma de células escamosas 
invasivo. 
▪ A partir desse momento o tumor pode seguir caminhos 
variados: 
✓ Pode causar obstrução brônquica por crescer 
dentro da luz brônquica, produzindo uma massa 
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intraluminal, com consequente atelectasia distal e 
infecções; 
✓ O tumor pode também penetrar nas paredes dos 
brônquios e infiltrar o tecido peribrônquico, atingindo 
a carina ou o mediastino; 
✓ Em outros casos, o tumor cresce ao longo de uma 
frente ampla para a formar uma massa 
intraparenquimatosa, empurrando a substância 
pulmonar à sua frente. 
▪ No estudo imuno-histoquímico, os tumores de células 
escamosas apresentam coloração positiva para p40 e 
p63, membros da família p53 de proteínas. 
▪ O tecido neoplásico é branco-acinzentado e firme a 
endurecido. Quando há tumores volumosos, focos de 
hemorragia e necrose podem produzir um pontilhado 
vermelho ou amarelo-esbranquiçado, esses grandes 
tumores também podem apresentar necrose central, 
originando cavitações. 
▪ É caracterizado, histologicamente, pela presença de 
queratinização e/ou pontes intercelulares. A 
queratinização pode assumir a forma de pérolas córneas 
ou células individuais com citoplasma denso e 
acentuadamente 
eosinófilo, sendo 
um aspecto 
proeminentes nos 
tumores bem 
diferenciados, 
fáceis de serem 
vistos, mas não são 
extensos em tumores moderadamente diferenciados, e 
são vistos focalmente nos tumores poucos diferenciados. 
▪ Tem localização majoritariamente central (hilo pulmonar), 
atingindo os brônquios principais, contudo, a incidência do 
carcinoma epidermóide na periferia pulmonar está 
aumentando. 
▪ Nos estágios mais avançados que com os outros 
cânceres broncogênicos, espalha-se para fora do tórax 
(metástase em ossos, suprarrenal, cérebro e até para 
o próprio pulmão). 
 
 
→ O carcinoma de grandes células é um tumor epitelial maligno 
indiferenciado (anaplásico) sem as características citológicas 
ou outras formas de câncer de pulmão e está fortemente 
associado a história pregressa de tabagismo. 
▪ Caracteriza-se por células com núcleos grandes, 
nucléolos proeminentes e quantidade moderada de 
citoplasma. 
▪ Representa 3-4% dos CPNPC e é caracterizado por um 
alta taxa mitótica. 
▪ Tendem a ocorrer na periferia dos pulmões e invadir os 
brônquios segmentares e vias respiratórias mais 
colibrosas. 
▪ Os tumores desse tipo têm prognóstico desfavorável, 
em razão de sua tendência a produzir focos 
metastásticos distantes em estágios iniciais de sua 
evolução. 
▪ O carcinoma de grandes células é um diagnóstico de 
exclusão, já que não expressa os marcadores associados 
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com o adenocarcinoma (TTF-1, napsina A) e o carcinoma 
de células escamosas (p63, p40). 
 
➢ CPPC 
→ São tumores altamente malignos e estão fortemente 
associado ao tabagismo, sendo raro em pessoas que nunca 
fumaram. 
→ Podem surgir nos brônquios principais (ele é mais central) ou 
na periferia do pulmão, sendo os tumores mais agressivos, 
por ser anaplásico (muito INDIFERENCIADO, ou seja, quanto 
mais indiferenciado, mais agressivo), amplamente 
metastáticos, e virtualmente sempre provam ser fatais. 
→ O diagnóstico histopatológico pode ser desafiador, em virtude 
da abundância de tecido necrótico, mas é estabelecido por 
elementos característicos, como um alto grau de mitose e 
necrose. 
→ O exame diagnóstico do CPPC inclui a imunocoloração para TTF-
1, cromogranina, sinaptofisina e CD56. 
→ A imuno-histoquímica demonstra altos níveis da proteína 
antiapoptótica BCL2 em 90% dos tumores. 
→ É composto por células relativamente pequenas, com 
citoplasma escasso, bordas celulares pouco definidas, 
cromatina nuclear finamente granular (padrão sal e pimenta) 
e o nucléolos ausentes ou pouco evidentes. 
→ As células crescem em grupamentos que não exibem nem 
organização glandular nem diferenciação escamosa. 
→ Esse tipo de câncer pulmonar está associado a várias 
síndromes paraneoplásicas, inclusive síndrome de secreção 
inadequada de ADH (SSIADH), síndrome de Cushing 
(comprometimento neuroendócrino) associada à secreção 
ectópica de hormônio ACTH e síndrome de Eaton-Lambert (um 
distúrbio neuromuscular). 
 
 
❖ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
→ As manifestações clínicas do câncer de pulmão são divididas 
em três grupos: 
1. Atribuídas ao envolvimento do pulmão e das estruturas 
adjacentes; 
2. Efeitos da disseminação local e das metástases; 
3. Manifestações das síndromes paraneoplásicas não 
metastáticas envolvendo as funções endócrinas, 
neurológicas e dos tecidos conjuntivos. 
▪ As síndromes paraneoplásicas associadas ao câncer de 
pulmão incluem a síndrome do hormônio antidiurético 
inadequado, hipercalcemia, osteoartropatia hipertrófica 
pulmonar, síndrome miastênica de Eaton-Lambert e 
síndrome de Cushing. 
→ Apenas 15% dos pacientescom câncer de pulmão são 
assintomáticos quando são diagnosticados inicialmente. 
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→ Os sintomas de câncer de pulmão comumente apresentados 
incluem tosse seca, dispneia, dor torácica (acometimento da 
pleura), hemoptise e perda de peso; aproximadamente 30% 
dos pacientes apresentam anorexia, um terço dos pacientes 
refere fadiga e 10 a 20% dos pacientes apresentam anemia 
e febre. 
→ Os sintomas também podem resultar da invasão local ou da 
metástase do tumor, como cefaleia, dor óssea, obstrução de 
vias respiratórias, tosse e hemoptise. 
→ Os tumores que invadem o mediastino podem causar 
rouquidão secundária ao envolvimento do nervo laríngeo 
recorrente e dificuldade de deglutir em consequência da 
compressão do esôfago. 
❖ DIAGNÓSTICO (EXAMES COMPLEMENTARES) 
→ O diagnóstico do câncer de pulmão baseia-se na história e no 
exame físico detalhados, bem 
como em outros exames, 
incluindo radiografias do tórax, 
broncoscopia (para biopsia), 
exames citológicos do escarro 
ou lavados brônquicos, biopsia 
dos tecidos pulmonares por 
agulha percutânea e biopsia de 
linfonodo escalênico. 
→ Tendo em vista que a maioria dos pacientes com câncer de 
pulmão apresenta outras doenças cardiopulmonares 
relacionadas ao tabagismo, como DPOC, cardiopatia isquêmica 
e outras, estes sintomas que se sobrepõem com frequência 
resultam em adiamento no diagnóstico do câncer. 
→ Em pacientes com 
achados clínicos ou 
radiográficos 
sugestivos de câncer 
de pulmão, TCs de 
tórax e abdome são 
indicadas para 
determinar a 
localização do tumor primário, o envolvimento de linfonodos 
mediastinais (hilo) e a disseminação para outros locais 
anatômicos (fígado e adrenal). 
 
→ A caracterização diagnóstica 
acurada dos cânceres de 
pulmão é essencial, já que a 
presença ou ausência de 
metástases em linfonodos 
mediastinais é crucial para 
determinar o prognóstico, 
avaliar a ressecabilidade e 
selecionar a estratégia de 
tratamento adequada. Aumento 
de volume de linfonodos identificados por TC ou tomografia 
com emissão de pósitrons (PET) requer a confirmação 
histológica. 
→ O PET usa uma glicose radiomarcada para ver se existe 
alguma área de metabolismo acelerado dentro do organismo 
(brilha). Faz do corpo inteiro, não só do pulmão. É um exame 
super sensível e mais específico, e pode procurar sítios de 
metástases. 
REFERÊNCIAS 
• GOLDMAN, Lee. Goldman-Cecil Medicina. 26. ed. Rio de Janeiro: 
Grupo GEN, 2022. 
• KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul; ASTER, Jon. Robbins & Cotran 
Patologia - Bases Patológicas das Doenças. 9. ed. Rio de 
Janeiro: Grupo GEN, 2016. 
• NORRIS, Tommie L. Porth - Fisiopatologia. 10. ed. Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2021. 
 
Câncer