Aula 02 - Trauma de Mandíbula

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Aula 02 - Trauma em Mandíbula:
- História do trauma, seguir principio de redução, contenção e imobilização para o tratamento das fraturas. 
Fisiologia da Mandíbula:
· Corpo da mandíbula - Formada por duas tábulas ósseas corticais (interna e externa) + osso medular na parte interna. Cortical externa – mais espessa na região do mento e dos terceiros molares devido a presença da linha oblíqua externa que sobe em direção ao processo coronóide. 
· Ramo mandibular - composta por duas tábuas ósseas finas de osso compacto + região central delgada de osso esponjoso.
· Ângulo mandibular: une o ramo ao corpo da mandíbula, sendo mais susceptível à fratura. 
· Osso alveolar – composto por um osso menos resistente. 
Fraturas alvéolo-dentárias podem ocorrem de maneira isolada.
Musculatura: 
· Masseter;
· Temporal;
· Pterigoide lateral e medial;
· Genioglosso
· Milohioide;
· Digastrico 
Ramo mandibular – Fragmentos ósseos não sofrem grandes deslocamento, sendo, na maioria das vezes, contidos pela forte musculatura da região. 
Corpo mandibular - fragmento ósseos sofre movimentação, não sendo contidos devido a maioria das inserções musculares serem por medial, não havendo inserção muscular na lateral. 
Região de parassínfise – fraturas nessa região causam deslocamento posterior da mandíbula por ação dos músculos digástrico, genioglosso e milo-hióide, podendo obstruir a via área devido à perda de suporte da língua. No caso de um paciente portador de fratura bilateral parassinfisária da mandíbula, a urgência de atendimento deverá ser no sentido de evitar asfixia.
Inervação
Nervo principal: Alveolar inferior – lesão geralmente resulta em quadros de parestesia ou anestesia do lábio e região mentoniana. 
Lesão bilateral + alteração permanente de sensibilidade = diminuição da capacidade de reter saliva, ingerir líquidos e evitar traumas mecânicos e térmicos.
Etiologia:
· Acidentes automobilísticos
· Agressão física
· Quedas
· Acidentes esportivos
· Acidentes de trabalho
· Arma de fogo (PAF)
· Fraturas patológicas
Diagnóstico:
- Histórico detalhado: total conhecimento das circunstâncias nas quais a lesão foi produzida.
- Exame Clínico:
· Palpação Bidigital Intra-oral. Procurar por alteração na oclusão como mordida aberta, desvio de linha media, dentes fora do plano oclusal, dificuldade de abertura de boca.
· Papação Bidigital Extra-oral. Observando se há degraus ósseos na base da mandíbula, mobilidade e creptações ósseas. Palpar a ATM buscando sinais de dor e observando a movimentação dos côndilos.
- Observações Clínicas
· Sinais – podem ser percebidos por outra pessoa sem relato ou comunicação do paciente: 
Tecidos moles: edemas, equimoses, hematoma; 
Má oclusão: mordida aberta, desvio de linha media, dentes fora do plano oclusal, dificuldade de abertura de boca, mobilidade dentária.
Mordida aberta anterior: Fratura bilateral de côndilo.
Desvio de linha média para o lado fraturado: Fratura unilateral de côndilo. 
Outros: mobilidade do local da fratura, assimetria, crepitação, salivação, dificuldade de deglutição, hálito fétido, disfunção.
· Sintomas – queixa do paciente:
Parestesia;
Dor à movimentação;
Sensibilidade.
Exame de Imagem
Incidências radiográficas:
· PA de mandíbula
· Perfil de Mandíbula: lateral obliqua D e E
· Panorâmica: A radiografia panorâmica permite visualizar fraturas em toda a extensão da mandíbula, incluindo-se os côndilos.
· TC
 - Fratura Sinfisária:
 Oclusal 
 Hirtz (muito penetrado)
Quando o paciente sofre uma fratura de mandíbula sinfisária, pode-se suspeitar de outra fratura na área de côndilo.
 - Fratura de Côndilo
Traumatismos no mento fratura do colo do condilo.
Logo após o trauma: grande sensibilidade na região pré-auricular.
Exames Radiográficos: 
 Panorâmica
 Towne (incidência AP)
 Updegrave
 Zimmer ou Transorbitária
 Schuller: BA e BF
TC cone bean.
Considere que um paciente de treze anos de idade, vítima de queda da própria altura, tenha sido conduzido ao pronto-socorro com ferimento corto-contuso na base do mento, com mordida aberta anterior e com trismo mandibular. Nessa situação, o diagnóstico mais provável é de: fratura condilar bilateral. 
Classificação das fraturas quanto ao tipo:
a. Simples: um único traço no local da fratura, sem comunicação com o meio externo.
b. Compostas: quando há comunicação da margem do osso fraturado com o meio externo.
c. Cominutiva: fragmentação múltipla do osso, com múltiplos traços no local da fratura.
d. Galho-verde: fraturas incompletas em ossos flexíveis. Mobilidade mínima quando palpada.
e. Telescópica: fragmento ósseo forçado para dentro do osso. 
Quanto a ação muscular:
· Favorável:
a. Horizontal: A linha de fratura resiste as forças de deslocamento anteriores, com a tração dos músculos masseter e do temporal no fragmento proximal.
b. Vertical: A linha de fratura resiste a tração medial do pterigoideo medial no fragmento proximal. 
· Desfavorável: A tração muscular resultará no deslocamento dos segmentos fraturados.
Quanto a localização anatômica:
- Sinfisária.
- Parassinfisária.
- Corpo.
- Ângulo. 
- Ramo.
- Apófise coronóide.
- Colo ou cabeça de côndilo.
- Processo alveolar.
Momento de intervir:
· Até 2-3 semanas.
· Uso de antiinflamatórios esteroidais e não-esteroidais.
· Reposição da volemia do paciente.
Tratamento das Fraturas
Princípios gerais:
1) Redução da fratura – união/posição correta.
2) Fixação e contenção dos segmentos ósseos
3) Imobilização dos segmentos ósseos
Objetivos: devolver oclusão se for o caso de deslocamento, fratura composta, cognitiva.. Devolver estética facial, simetria
Obs: abordagem vai ser intra ou extra, conhecer bem anatomia, saber quais fraturas
Tratamentos:
Conservador: não faz incisão, não expõe fratura, cirurgia fechada. Indicado para fraturas simpls, sem deslocamento, oclusão mentida, fratura simples, favorável q não teve deslocamento, fratura cognitiva, vários fragmentos não consegue fixar. Uma corrente trata côndilo de forma conservadora ou cirúrgica. Depende deslocamento... Fratura de coronoide e conservadora. 
Meios de contenções: ... barra de elish e amarrias metálicas. Se paciente tiver aparelho nós utilizamos acessório ortodôntico colocamos elásticos para bloqueio intermaxilar, em pacientes desdentados fazer suspensão do arco ou fixar prótese não tem como passar barra, temos q fixar com um fio pra dps imobilizar em pacientes dentados passar apenas uma barra na papila, fio de aço para amarrar barra e coloca elástico para manter oclusao, barra fica de 30 a 40 dias ate ocorrer neoformação ossea. Em pacientes mto idosos 
Primeiros 15 dias já tem consolidacao
Cirurgico: tratamento aberto, expõe a fratura e trata. 
-Paciente politraumatizado,
-Desdentado com grande deslocamento, mto idoso, material de fixação mais rígido para evitar nova fratura.
 Acesso intra (vestibular mandibular) região de sínfise parasinfise, fraturas de ângulo mais simples, se não for cognitiva, fraturas com deslocamento pequeno.
ou extra oral melhor fixação , 
-submandibular: deslocamento grande, cognitiva, não enxerga bem limites da fratura, cuidado com estruturas nobres, artéria facial, veia facial, canal mandibular
-retromandibular ou pré auricular: fratura de côndilo
Fixação rígida (placa sistema 2.0 para mandíbula 5.0 para maxila e parafuso bem cortical para unir fragmentos ou associação entre placas e parafusos) ou não rígida (fio de aço, reduz e passa fio para unir fragmentos)
Miniplacas mais leves
Placas reconstrutivas: mais pesada
Fratura de sínfise: redução e usar miniplaca e parafuso ou uma placa reconstrutiva.
Fraturas cognitivas: tratamento conseervador ou placa reconstrutiva
Técnica de sheanpic: placa na região de ângulo, dobrar placa 
Complicacoes: infeccao principalmente em fraturas expostas, osteomielite, dano ao nervo, parestesia, dano as raízes dentarias, fibrose entre fragmentoslevando a falta de união, necessidade de reintervencao 
Preocupação pré: estética, função, conforto, satisfação do paciente, avaliar reposição de fluidos, balanço hídrico, pedir exames laboratoriais, dieta liquida ou pastosa. Avaliar caso com exames de imagem ate poder liberar. Higiene máxima, curativo, antibiótico, estimular mastigação, explicar q parestesia demora um certo tempo
Fixação do bloqueao 2 a 3 criancas e 4 semanas adultos e acima de 30 anos mais de 4 semanas.
Controle 1 anos a 1 e meio
Paciente bloqueado se for conservador.
Trabalho multidisciplinar.
Lígia Martins Bastos 2017.1