Anatomia das mamas, genitália interna e externa, propedêutica ginecológica

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GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA | Pati Ikeda - T4 
 
MAMAS 
EMBRIOLOGIA 
Cristas mamárias ou linhas lácteas: duas faixas de 
espessamento ectodérmico das axilas às regiões 
inguinais, as cristas mamárias ou linhas lácteas. 
Desenvolvimento 5ª-6ª semana de vida fetal. 
Invaginação do ectoderma até o mesênquima → 
15 a 20 brotos secundários se desenvolvem em 
ductos lactíferos e seus ramos. 
- Desembocam em uma depressão na superfície 
da mama (papila na infância). 
FALHA REGRESSÃO DAS CRISTAS MAMÁRIAS 
 
Apenas os principais ductos lactíferos estão 
formados ao nascimento e as glândulas mamárias 
permanecem subdesenvolvidas até a puberdade. 
Puberdade: proliferação de epitélio e tecido 
conectivo, desenvolvimento das glândulas 
mamárias e deposição de tecido adiposo. 
- Influência de estrogênio e progesterona 
Maturação e diferenciação final: gravidez e 
lactação. 
Composta por pele, tecido subcutâneo e tecido 
mamário. 
Duas fáscias: superficial, logo abaixo da derme (2 a 
3 mm) e fáscia profunda, anteriormente à fáscia do 
músculo peitoral maior. 
Ligamentos de Cooper: faixa fibrosa de tecido 
conectivo que liga pele aos tecidos mamários. 
o 15 a 20 lobos divisão em lóbulos (glândulas 
túbulo alveolares). 
o Drena para um ducto lactífero maior dilatam em 
seios lactíferos sob a aréola e se abrem para o 
mamilo. 
ANATOMIA 
Limites: 
- Superior: segunda ou terceira costela 
- Inferior: sulco ou prega inframamária 
- Medial: borda lateral do externo 
- Lateral: linha axilar média 
 
o 2/3 repousa sobre o músculo peitoral maior. 
o Tecido mamário se estende até a axila: cauda 
de Spence. 
 
Dividida em quadrantes: 
- Superior medial 
- Superior lateral 
- Inferior medial 
- Inferior lateral 
Quadrantes laterais: maior volume e localização 
mais frequentes de tumor. 
 
VASCULARIZAÇÃO 
Arterial: Porção medial e central: intercostais 
perfurantes anteriores (surgem da a. torácica 
interna) - 60% do suprimento. 
- Quadrante súpero-lateral: artéria torácica 
lateral (a. axilar e ramo peitoral da artéria 
toracoacromial) 
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- Tecido mamário remanescente: Ramos das 
artérias intercostais posteriores 
- Pele: plexo subdérmico 
- CAP: a. torácica interna (ramos perfurantes e 
ramos intercostais anteriores) 
Venosa: segue curso das artérias, seguindo em 
direção à axila. 
Formam um círculo anastomótico (circulus venosus) 
ao redor da papila. 
INERVAÇÃO 
o Ramos cutâneos laterais e anteriores (2º ao 6º 
intercostal). 
o Porção superior: ramos do nervo supraclavicular 
(plexo cervical). 
o Papila e aréola: ramos dos cutâneos laterais e 
anteriores (2-5º intercostal). 
o Nervo intercostobraquial: ramo cutâneo lateral 
do segundo nervo intercostal → encontrado 
durante a dissecção axilar e sua secção leva à 
perda de sensibilidade na face medial do 
braço. 
DRENAGEM LINFÁTICA 
o Linfonodos axilares → mais de 75% da 
drenagem 
o Medialmente drenada por linfáticos 
acompanhantes dos ramos da a.mamária 
interna → linfonodos paraesternais. 
o Linfáticos superficiais se comunicam com os da 
mama oposta. 
o Linfonodos supraclaviculares → envolvimento é 
indicativo de doença avançada. 
o Drenagem linfática dos componentes epitelial e 
mesenquimal → via primária de metástases do 
câncer de mama para outros sítios. 
 
GENITÁLIA EXTERNA 
o Vulva: monte púbico, grandes e pequenos 
lábios, vestíbulo da vagina, clitóris, bulbo do 
vestíbulo e glândulas vestibulares. 
o Irrigação: aa. pudendas internas e externas. 
o Inervação: principalmente nervo pudendo. 
o Drenagem linfática: linfonodos inguinais 
superficiais. 
 
GENITÁLIA INTERNA 
* Atentar para as relações do útero e vagina com 
os demais órgãos pélvicos. 
 
OVÁRIOS 
Origem dos três folhetos embrionários. Situa-se na 
fossa ovárica, não coberto pelo peritônio. 
- Sustentação: ligamento útero-ovárico, 
infundíbulo pélvico, mesovário. 
- Irrigação: a. ovárica e ramo ovárico da a. 
uterina. 
- Inervação: plexo ovárico. 
- Drenagem linfática: linfonodos 
aórticos/lombares. 
TUBAS UTERINAS 
Dividem-se em: porção intramural, o istmo, a 
ampola e o infundíbulo. Duas aberturas: cavidade 
uterina (cornos uterinos) e cavidade abdominal. 
- Sustentação: mesossalpinge, ligamento tubo-
ovárico. 
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- Irrigação: artérias ovariana e uterina. 
- Inervação: plexo ovárico e hipogástrio inferior. 
- Drenagem: linfonodos lombares. 
ÚTERO 
Divisão em: fundo, corpo, istmo e colo. Cerca de 7 
x 3-4cm (adultas não grávidas). Túnica serosa 
(revestimento), miométrio e endométrio. 
- Irrigação: a. uterina (ramo da ilíaca interna) → 
cruza acima do ureter e alcança o colo na 
altura do óstio interno ascendendo lateralmente 
ao útero. 
- Inervação: plexos uterovaginais e hipogástrio 
superior. 
- Drenagem linfática: linfonodos lombares, ilíacos 
e sacrais. 
VAGINA 
Tubular, cerca de 7 a 10 cm. Camadas: mucosa, 
túnica muscular e túnica fibrosa. A mucosa 
apresenta rugosidades → influência da idade e da 
ação hormonal. 
- Irrigação: ramos da artéria uterina e artéria 
vaginal (ramo da ilíaca interna) 
- Inervação: n. pudendo (terço inferior) 
- Drenagem linfática: linfonodos ilíacos e inguinais 
 
Visão posterior da pelve feminina 
 
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Estruturas do assoalho pélvico 
Aparelho de suspensão 
Feixes anteriores – ligamentos pubouretral e 
pubovesical 
Feixes laterais – ligamentos cardinais 
Feixes posteriores – ligamentos uterossacros 
Aparelho de sustentação ou assoalho pélvico 
Diafragma pélvico – músculos levantadores do 
ânus e coccígeo 
Diafragma urogenital – músculos transverso 
profundo do períneo e transverso superficial do 
períneo 
 
Secção ligamento cardinal na histerectomia 
 
 
Assoalho pélvico 
 
ANAMNESE GINECOLOGIA 
▪ Identificação. 
▪ Queixa e duração. 
▪ História pregressa moléstia atual. 
▪ Interrogatório sobre diversos aparelhos (atentar 
urinário e gastrointestinal). 
▪ Antecedentes pessoais (comorbidades, 
medicações, alergias, cirurgias). 
▪ Antecedentes ginecológicos e obstétricos. 
▪ Antecedentes familiares. 
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS 
o Menarca/ Menopausa/ Uso de terapia 
hormonal. 
o Ciclos menstruais (regularidade, quantidade, 
duração, dismenorreia, sintomas pré-
menstruais). 
o Data da última menstruação. 
o Método contraceptivo. 
o Quantidade de parceiros/ tipos de relação 
sexual/ histórico DSTs/ queixas sexuais. 
o Seguimento ginecológico/ doenças 
ginecológicas prévias. 
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS 
o Número de gestações/ partos/ abortos. 
o Tipos de parto. 
o Intercorrências pré-natal e parto. 
o Peso dos recém-nascidos. 
o Aleitamento materno. 
EXAME FÍSICO 
▪ Apresentação, explicação do procedimento e 
finalidade, consentimento. 
▪ Lavar as mãos antes e após. 
▪ Uso de luvas nos momentos propícios. 
▪ Cobrir a paciente! Não deixar expostas partes 
que não são avaliadas no momento. 
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▪ Presença de enfermagem assistente. 
Exame geral (incluir pressão arterial, peso, altura, 
circunferência abdominal). 
Exame direcionado outros aparelhos. 
Exame das mamas. 
Exame do abdome. 
Inspeção genital. 
Especular e toque vaginal. 
 
- Inspeção: estática e dinâmica. 
- Palpação: cadeias linfáticas, mamas e outras 
estruturas. 
- Expressão. 
INSPEÇÃO ESTÁTICA 
Posição sentada, braços ao longo do corpo, 
examinador à frente. 
 
Observar: 
- Número; -- Forma; 
- Simetria; -- Volume; 
- Contornos (retrações/ abaulamentos); Pele 
(hiperemia, edema, cicatrizes, lesões, 
vascularização, “peau d’Orange”); 
- Características do CAP e mamilo; 
- Alterações torácicas. 
INSPEÇÃO DINÂMICA 
Manobras para mobilizar a mama sobre a parede 
torácica Contrair mm. Peitorais 
 
Observar: 
- Mobilidade; -- Retrações/abaulamentos; 
- Alterações torácicas. 
PALPAÇÃO LINFONODOS 
Posição sentada, mm peitorais relaxados. Exame 
cadeias axilares, supra e infra claviculares. 
 
Descrever: 
- Localização; -- Tamanho; 
- Mobilidade; -- Consistência; 
- Aderência a planos profundos. 
PALPAÇÃO MAMÁRIA 
Decúbito dorsal com as mãos atrás da cabeça. 
Sistematizar todos os quadrantes e prolongamento 
axilar. Dedilhamento, pressão, deslizamento. 
 
Descrever achados: 
- Localização, tamanho, mobilidade, 
consistência; 
- Temperatura; -- Dor. 
EXPRESSÃO 
Base da mama até complexo aréola-papilar. 
 
Descrever descarga papilar: 
- Consistência (líquida, oleosa, pastosa); 
- Coloração (hialina, leitosa, sanguinolenta, 
escura); 
- Volume; -- Ponto gatilho. 
 
 
EXAME DO ABDOME 
Decúbito dorsal, braços ao longo do corpo, pernas 
esticadas. 
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Realizar: 
- Inspeção estática e dinâmica (distensão, 
retração, abaulamento); 
- Ausculta de ruídos hidroaéreos; 
- Percussão (ascite, massas, gazes); 
- Palpação (massas pélvicas: consistência, 
mobilidade, tamanho, contornos); 
- Manobras específicas. 
EXAME DOS GENITAIS 
Posição de litotomia em mesa ginecológica: 
Decúbito dorsal, nádegas junto à borda da mesa 
de exame, coxas e joelhos fletidos, pés ou a fossa 
poplítea nas perneiras. 
Despida e avental com abertura posterior e lençol 
cobrindo abdome e pernas. 
EXAME DOS GENITAIS EXTERNOS 
INSPEÇÃO ESTÁTICA 
o Pilificação. 
o Anatomia das formações vestíbulo-labiais e 
monte de Vênus. 
o Lesões (manchas, pápulas, nódulos, cistos, 
ulcerações, lesões verrucosas, bolhas, 
abaulamentos, retrações, cicatrizes). 
o Sinais de atrofia/ hipotrofia (hidratação, cor 
mucosa, turgor dos lábios, introito vaginal). 
o Exame do períneo e região perianal. 
 
INSPEÇÃO DINÂMICA 
o Realizar manobra de esforço (avaliar: perda 
urinária, abaulamentos, procidência/ prolapsos 
órgãos pélvicos). 
o Palpação cadeias linfonodais. 
EXAME ESPECULAR 
o Espéculo apoiado na fúrcula, posição oblíqua, 
introduzido fechado. 
o Introdução e rotação delicada para valvas na 
parede anterior e posterior. 
o Durante abertura do espéculo, deve-se segurar 
a valva anterior e girar a borboleta com a outra 
mão a fim de expor o colo uterino. 
 
Avaliar: 
- Vagina: coloração, hidratação mucosa, 
rugosidade, presença de lesões 
- Colo: forma orifício externo, superfície, presença 
de ectopia, lesões 
- Conteúdo vaginal (coloração, odor, 
consistência, quantidade, bolhas, aderência). 
Exame de toque vaginal (uni ou bidigital). Palpação 
bimanual: 
 
TOQUE VAGINAL 
Vagina: perviedade, comprimento, elasticidade, 
rugosidade, lesões, abaulamentos, fórnices 
vaginais. 
Colo: tamanho, perviedade, consistência, 
superfície, mobilidade. 
Palpação bimanual: 
- Útero: posição, mobilidade, tamanho, 
contornos. 
- Anexos: tamanho, dor, mobilidade. 
- Ligamentos uterossacros, paramétrios. 
TOQUE RETAL 
Avaliar: Tônus do esfíncter; Ampola retal e 
Conteúdo; Mobilidade uterina/ tórus uterino; 
Paramétrio. 
Situações: endometriose, câncer de colo do útero, 
sangue oculto, pacientes virgens. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Laboratoriais, biópsias, citologia oncológica, CTG, 
histeroscopia, Colposcopia, Colpocitologia 
oncótica, laparoscopia, raio-X, mamografia, 
ultrassonografia, RM, tomo e outros. 
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA: 
Tratado de ginecologia Febrasgo / editores Cesar Eduardo 
Fernandes, Marcos Felipe Silva de Sá; coordenação Agnaldo 
Lopes da Silva Filho [et al.]. - 1. ed. - Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.