Parto Pré-Termo

Prévia do material em texto

Carolina Marqueze Ferrari – TXIV
Medicina Faceres
Parto Pré-Termo
É o parto a termo o ocorrido antes de 37 semanas (ou 259 dias), segunda a OMS. O parto pré-termo é problema magno de saúde pública, a OMS estima que 10% dos partos no mundo são pré-termo. O parto pré-termo é a causa principal de mortalidade e morbidade perinatal e um dos principais responsáveis pela mortalidade infantil. Houve um aumento de partos pré-termo em consequência de gestações induzida pelas técnicas de reprodução assistida. O parto pré-termo faz aumentar a morbidade e mortalidade pelas seguintes doenças:
· Sindrome da angústia respiratória (SAR). 
· Enterocolite necrotizante.
· Hemorragia intraventricular.
· Doença pulmonar crônica.
· Paralisia cervical.
O recém-nascido de baixo peso é aquele que nasce com peso inferior a 2500g.
São sequelas do parto pré-termo:
· 1/5 das crianças apresentam retardamento mental.
· 1/3 com deficiência visual.
· Metade das crianças evoluem com paralisia cerebral.
O prognostico tardio de bebês aumenta o risco de doenças cardiovasculares (infarto, hipertensão), diabetes tipo 2 e câncer.
As mulheres que tiveram parto pré-termo podem repetir nas gestações seguintes.
O parto pré-termo divide-se em:
· Prematuridade extrema < de 28 semanas.
· Prematuridade grave: entre 28 e 30 semanas.
· Prematuridade moderada: entre 31 e 33 semanas.
· Prematuridade quase termo: entre 34 e 36 semanas.
Outras classificações:
· Pré-termo tardio: entre 34 a 36 semanas.
· Pré-termo precoce: 37 a 38 semanas.
O pré-termo (< 37 semanas) divide-se em subgrupos:
· Muito pré-termo (< 32 semanas).
· Pré-termo moderado (32 a 33 semanas).
· Pré-termo tardio (34 a 36) semanas.
Os bebês de gestantes pré-termo têm baixo peso:
· Baixo peso (< 2500g).
· Muito baixo peso (< 1500g).
· Extremo baixo peso (< 1000g).
Os bebês a termo que são baixo peso são chamados de pequenos para a idade gestacional (PIG) abaixo do percentil 10.
Os bebês pré-termo PIG tem pior prognostico se tiver in útero, crescimento uterino restrito (CIR). Um bebê com CIR pode apresentar: morte perinatal, sofrimento fetal, sindrome de aspiração de mecônio, hipoglicemia, policitemia, hiperviscosidade e hipotermia.
A ruptura prematura das membranas no pré-termo geralmente é desconhecida, mas pode ser por infeção intrauterina assintomática (causa frequente).
Etiologia do parto pré-termo é multifatorial (muitas variáveis).
Fatores de Risco para o Parto Prematuro: 
· História reprodutiva de parto pré-termo e de reprodução assistida.
· Hemorragia ante parto, ruptura prematura de membranas fetais, anomalias uterinas; miomas e conização do colo uterino.
· Fatores fetais intrauterinos: gravidez gemelar, anomalias fetais, polihidrâmnio.
· Infecções (corioaminiotite, bacteriúria, vaginose bacteriana).
· Fatores demográficos (baixo nível socioeconômico) e educacional, etnidade em países desenvolvidos, idade materna 35).
· Hábitos de vida (tabagismo, uso de drogas ilícitas, abuso físico). 
· Assistência pré-natal deficiente, baixo peso pré gravídico e ganho de peso inadequado na gravidez.
Mulheres obesas apresentam maior tendência de bebês com defeito do tubo neural, pré-eclâmpsia e diabetes.
Parto pré-termo anteriores aumenta em 2,5x a recorrência.
Outros fatores que levam ao parto pré-termo: colo curto, vaginose bacteriana.
As desordens como hipertensão, hemorragias e sofrimento fetal agudo e crônico estão sempre associados ao parto pré-termo.
Complicações da Gravidez: processos patológicos implicados no parto prematuro.
· Sobredistensão uterina (malformações uterinas, polihidrâmnio, gravidez gemelar) levam a ruptura das membranas e consequentemente o parto pré-termo.
· Gravidez gemelar é responsável por cerca de 15 a 20% do parto pré-termos.
· Sangramento vaginal: placenta previa, descolamento prematuro da placenta.
· Insuficiência uteroplacentária, lesões vasculares, vasculopatia decidual trombose das artérias espiraladas (comum na pré-eclâmpsia e CIR).
· Cirurgias materna abdominal principalmente no 2° e 3° trimestres (estimulam as contrações uterinas).
· Doenças da tireoide, asma, diabetes, hipertensão.
· Desordens cervicais: insuficiência cervical congênita ou por cirurgias ou trauma.
· Incompetência istmo cervical (amadurecimento cervical precoce). 
· História de perdas fetais no 2° trimestre repetidas.
A USG é importante no diagnóstico da incompetência cervical e colo curto a partir de 16 a 20 semanas. A função do colo é permanecer fechado e reter a gravidez. O colo cria uma barreira contra infecções:
· Muco cervical é rico em proteínas antibacterianas.
· Tabagismo e drogas ilícitas aumentam a incidência de parto pré-termo alteram o muco cervical.
Infecção intrauterina é a causa mais provável de parto prematuro. Os microrganismos alcançam a decídua e membranas corioamnióticas, onde determinam a produção de citocinas pro inflamatórias que produzem prostaglandinas e elevam a ruptura das membranas e consequentemente ao parto pré-termo. Qualquer tipo de bactéria pode ser encontrado na cavidade amniótica, mas o mais comum é o Micoplasma hominis.
Gardnerela vaginalis altera o pH > que 4,5.
Exames de Avaliação da Maturidade Fetal: 
· Teste de Clements - consiste em misturar o líquido amniótico (que contêm lecitina) com etanol (concentração de 1:2) produz bolhas após agitação.
· Relação lecitina/ esfingomielina (fosfolipídios).
· Fosfatidilglicerol (maturidade pulmonar).
A lecitina tem propriedade surfactante e o fosfatilglicerol é um potencializador da ação surfactante da lecitina.
Prognóstico: quanto menor a idade gestacional pior são as consequências (morbidade/mortalidade).
Parto pré-termo anterior pode repetir em 20% nas gestações seguintes.
Marcadores do Parto Pré-Termo:
Vaginose bacteriana: deve ser rasteada na gestação de 16 semanas.
USG transvaginal:
· Colo uterino < 2,5 cm aumenta o risco de parto pré-termo.
· Colo com 3 a 4 cm risco menor.
· Fibronectina fetal importante marcador bioquímico de pré-termo quando aumentada (glicoproteína presente no muco cervical) - bom prognostico e valor preditivo negativo.
Diagnóstico do Parto Pré-Termo:
· USG colo < 2,5cm.
· Contrações uterinas.
· Apagamento do colo > 80%.
· Dilatação 2cm ou mais.
· Amniorrexe prematura.
· Perda do tampão mucoso.
· Antecedente de parto pré-termo.
Circlagem: indicado quando há risco de parto pré-termo com interrupções sucessivas. A técnica consiste em amarrar o colo uterino de modo a fechá-lo.
É realizada entre 12° e 14° semanas quando a mulher já teve uma ou mais perdas fetais antes de 24 semanas.
Quando o USG mostrar o colo com 2,5 cm, deve-se realizar circlagem de emergência colo já dilatado com 4 cm.
Técnica
· Circlagem transvaginal McDonald.
· Circlagem transvaginal alta Shirodkar - mobiliza a bexiga.
· Circlagem transabdominal.
Riscos: trauma cervical, ruptura das membranas e sangramento.
Determinismos do Parto Pré-Termo:
É o mesmo do parto a termo (exceto pela idade gestacional).
Aumento da contratilidade uterina.
Amadurecimento do colo (dilatação e apagamento).
Geralmente, existe uma ativação idiopática (semelhante ao parto normal) também pode ser por influência por processos inflamatórios, infecção, hemorragia etc.