06 - Avaliacao de Enfermagem

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Avaliação de Enfermagem
Me. Ernandes G. Dias
ernandesgdias@yahoo.com.br
@nandesdias
mailto:ernandesgdias@yahoo.com.br
Res. 736/2024
⮚Avaliação de Enfermagem
Compreende a coleta de dados subjetivos (entrevista) e
objetivos (exame físico) inicial e contínua pertinentes à saúde
da pessoa, da família, coletividade e grupos especiais,
realizada mediante auxílio de técnicas (laboratorial e de
imagem, testes clínicos, escalas de avaliação validadas,
protocolos institucionais e outros) para a obtenção de
informações sobre as necessidades do cuidado de
Enfermagem e saúde relevantes para a prática.
Avaliação de Enfermagem
⮚Na investigação você realiza a coleta de dados e examina
informações sobre a situação de saúde; buscando
evidências de funcionamento anormal ou fatores de risco
que possam estar contribuindo para os problemas de
saúde.
Rosalinda Alfaro-Lefevre 
Avaliação de Enfermagem
Anamnese/Entrevista
Exame Físico
Identificação
INTRODUÇÃO
A palavra Anamnese origina-se de áná – trazer de
volta, recordar, e mnesis – memória - “trazer de
volta à mente todos os fatos relacionados à doença
e à pessoa doente.”
ANAMNESE __________________________________________________________
ANAMNESE_______________________________________________________________
OBJETIVOS DA ANAMNESE
1. Estabelecer a relação profissional da 
saúde/paciente;
2. Obter os elementos essenciais da história clínica;
3. Conhecer os fatores pessoais, familiares e 
ambientais relacionados com o processo 
saúde/doença;
4. Obter os elementos para guiar o profissional no 
exame físico;
5. Definir a estratégia de investigação 
complementar;
6. Direcionar a terapêutica em função do 
entendimento global a respeito do paciente. 
REQUISITOS BÁSICOS
- Objetividade
- Interpretação e Observação
- Precisão
- Sensibilidade e Especificidade 
- Entender e ser entendido corretamente
- Respeito
- Sinceridade
- Empatia
ANAMNESE ______________________________________________________________________
Coleta de dados
Podem ser obtidos de maneira direta ou indireta.
⮚Dados diretos: coletados a partir de informações do 
próprio cliente/paciente.
⮚Dados indiretos:obtidos a partir de outras fontes como por 
exemplo familiares e / ou acompanhantes.
⮚Os dados ainda podem ser de natureza subjetiva e 
objetiva.
Validação dos dados
Nesta subetapa do processo de enfermagem realiza-se um
paralelo entre os dados coletados e os parâmetros de
normalidade. Evita-se assim, erros na identificação dos
problemas, esquecimento de dados ou presunções
inadequadas.
Agrupamento dos dados
Utiliza-se de seu pensamento crítico e realiza julgamento 
baseado em evidências.
O agrupamento de dados deve se orientado sob uma visão 
holística, considerando:
o Os aspectos sociais
o Os aspectos culturais 
o Os aspectos psicológicos 
Identificação dos padrões
Nesta etapa decide-se sobre o que é relevante para
identificação dos padrões.
Exemplo: paciente queixando dor torácica. O enfermeiro
deverá inferir, a partir da coleta de dados, quais fatores
estão relacionados com a dor torácica queixada.
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Validação dos dados
Agrupamento de dados
Identificação dos padrões
Fatores que interferem na coleta de 
dados
• Habilidades técnicas
• Interpessoais
• Conhecimento
• Crenças
• Valores
• Referencial teórico-filosófico
Qualidade
Quantidade
• Comunicação Verbal
• Comunicação não verbal
• Ambiente interno
• Ambiente externo
A entrevista
Será a entrevista um instrumento de
investigação para coletar informações ou uma
forma de estabelecer um relacionamento?
Entrevista compreensiva
Desenvolve relacionamento de confiança e levanta
Dados importantes para nortear a assistência.
Barreiras emocionais
• Defesas
• Valores pessoais
Sugestões para entrevista
• Procure falar apenas o necessário, para que
possa ouvir mais atentamente o que o paciente
tem a dizer.
• Evite interrompê-lo durante suas colocações.
• Dê respostas claras e adequadas à
compreensão das perguntas do paciente.
Fases da entrevista
• Introdução
Acolhimento/apresentação
• Corpo da entrevista
Método de trabalho adotado
• Fechamento da entrevista
Momento de finalização.
A ANAMNESE
A anamnese compõe-se de seis partes:
1. Identificação
2. Queixa principal (QP)
3. História da Moléstia Atual (HMA)
4. História Pregressa (HP) – Hábitos de Vida (HB)
5. História Familiar (HF)
6. História Social (HS)
SINAIS E SINTOMAS
Sintomas são as sensações subjetivas anormais
sentidas pelo paciente mas não visualizadas.
Sinais são as manifestações objetivas reconhecidas por
meio da inspeção, palpação, percussão, ausculta e
outros meios subsidiários.
Todos os sintomas referidos na anamnese devem ser
caracterizados com relação aos seguintes pontos:
1. Início – caracterizar detalhadamente a época em que
o sintoma surgiu, a forma como surgiu (insidiosa ou
aguda), os fatores ou situações que desencadearam o
seu aparecimento, a sua duração e o seu
desaparecimento;
2. Características semiológicas dos sintomas -
localização, irradiação, intensidade, relacionamento com
a função do órgão ou sistema relacionado com o
sintoma;
3. Evolução - comportamento do sintoma em
relação ao tempo, modificações ocorridas e
influência dos tratamentos realizados;
4. Relação com outros sintomas;
5. Características do sintoma no momento presente
(colocar na caracterização).
Identificação
Nome: ___________________________ 
Idade: ____ Sexo: _____ Cor: ________ 
Estado Civil: _______ Profissão: ______ 
Religião: ________ Naturalidade: _____
Escolaridade: _____________________ 
Endereço: ________________________ 
Admissão: __/__/___ hora: _______
Clínica: ______________ Leito: _______
Queixa Principal (QP)
Relatar o motivo do paciente que o levou 
até o serviço.
(Surgimento, local, intensidade, duração)
História da Moléstia Atual (HMA)
Relatar detalhes do início dos sintomas e 
evolução até o estado atual.
História Pregressa (HP)
Relatar doenças pré-existentes, alergias,
medicamentos de uso regular, acidentes,
internações e cirurgias antecedentes, calendário
vacinal.
Hábitos de vida (alimentação/ingesta de
líquidos, eliminações fisiológicas, sono/repouso,
etilismo, tabagismo, drogas ilícitas e atividades
físicas).
História Familiar (HF)
Relatar números de pessoas, estado civil 
dos pais, irmãos, animais de estimação.
História Social (HS)
Habitação
Água consumida
Energia elétrica
Esgoto/Lixo
Renda familiar
Trabalho
Participação na comunidade
Convívio com etilistas e/ou tabagistas
Nível educacional
Relacionamento familiar e social
Exame Físico
• Céfalo-caudal.
• Técnicas:
– Inspeção
– Palpação
– Percussão
– Ausculta
DÚVIDAS?
?
BIBLIOGRAFIA
HAHNEMANN, S. Organon da arte de curar. 2ª ed. (6ª ed. Alemã). 
GEHSP – Benoit Mure. São Paulo, 1995.
PORTO, CC. Semiologia Médica. 2ª ed. Guanabara Koogan. Rio 
de Janeiro, 1994.
SCHMIDT, P. e cols. Homeopatia: O interrogatório do Doente. 
David Castro. Rio de Janeiro, 1980.
Avaliação de Enfermagem
Me. Ernandes G. Dias
ernandesgdias@yahoo.com.br
@nandesdias
mailto:ernandesgdias@yahoo.com.br
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	Slide 10: Agrupamento dos dados
	Slide 11: Identificação dos padrões
	Slide 12: Coleta de dados
	Slide 13: Fatores que interferem na coleta de dados
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	Slide 15: A entrevista
	Slide 16: Barreiras emocionais
	Slide 17: Sugestões para entrevista
	Slide 18: Fases da entrevista
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	Slide 23: Identificação
	Slide 24: Queixa Principal (QP)
	Slide 25: História da Moléstia Atual (HMA)
	Slide 26: História Pregressa (HP)
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	Slide 28: História Social (HS)
	Slide 29: Exame FísicoSlide 30
	Slide 31
	Slide 32: Avaliação de Enfermagem