Lítiase Urinária

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Especialidades Clínicas e Cirúrgicas I
Litíase Urinária
- Frequente no trato urinário.
- 1 a 5% da população adulta.
- 3 homens/1 mulher.
- Cristais de cálcio são responsáveis por 80% dos cálculos.
- Outros cristais (ácido úrico, triantereno, xantina, cistina) – 20%. 
· LITOGÊNESE:
- Formação do cálculo.
Ponto de supersaturação: máximo de soluto diluído num dado solvente, antes de precipitar.
Na precipitação podemos fazer uma nucleação homogênea (mesmo soluto - sais) ou heterogênea – epitaxia (sais se agregam com proteínas ou com outros sais). 
Único cálculo de pH alcalino é o de estruvita – cálculo infeccioso. 
Cálculos de ácido úrico são radio transparentes, não são vistos no raio-x. 
· APRESENTAÇÃO CLÍNICA:
O cálculo dói quando gera obstrução na via urinária. A obstrução gera dilatação a montante estimula o plexo celíaco, estimula o plexo hipogástrico e isso gera reflexo de dor, de emêse. 
1º ponto de estreitamento do ureter: junção ureteropielica. 
2º ponto de estreitamento do ureter: onde se cruzam com os vasos ilíacos. 
3º ponto de estreitamento do ureter: junção ureterovesical (da bexiga). 
A dor começa na região lombar/flanco, desce para a fossa ilíaca e depois desce para o testículo ou grandes lábios e geralmente é ipsilateral. 
· MEDICAÇÃO:
- 1ª opção: anti-inflamatórios (AINEs) – dipirona, buscopan. A segunda opção também é anti-inflamatórios.
Não são recomendados em caso de paciente diabético ou hipertenso.
- 3ª opção: opióides e outros analgésicos.
A medicação para dor deve ser administrada junto com um antiemético. 
· DIAGNÓSTICO:
- Sinais vitais: temperatura, hipotensão, taquicardia.
- Inspeção: abaulamentos.
- Palpação.
- Sinal da punho-percussão: Giordano +
- Sensibilidade testicular (homem). 
· DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
- Cólica biliar.
- MIPA (moléstia inflamatória pélvica aguda). 
- Cólica uterina.
- Apendicite.
- Pielonefrites.
- Malformações renais (mais comum é a estenose de JUP – junção uretero pélvica). 
· EXAMES COMPLEMENTARES:
- Hematúria – mais comum.
- Leucocitúria, bacteriúria.
- pH > 7,6: bactérias produtoras de urease (Proteus sp).
- Hemograma, ureia, creatinina, potássio.
- Urocultura e antibiograma.
- Exames de imagem: RX, US e TC.
 RX DE ABDOME:
- Baixa sensibilidade – 50 a 90%. 
· ULTRASSONOGRAFIA:
- Pontos cegos para o ultrassom.
- Ureter médio – área cega, não dá para ver. 
- Ureter distal antes da JUV – também não dá para ver. 
Se apresenta hidronefrose já deve suspeitar de cálculo. 
- Bom para cálculo maior que 5 mm.
- Baixo custo.
- Acesso fácil. 
Imagem anecogênica, sem ecogenicidade – preta, se é branco é hiperecogênico.
Cálculo tem sobra acústica posterior: o cálculo fibra branco e parte um rastro preto dele (imagem 2). 
· URETEROGRAFIA EXCRETORA:
- Não se faz mais hoje, só faz em locais que não tem TC. 
- Contraste iodado venoso.
- Contraindicado com creatinina acima de 2 mg/dL.
- Cólica renal redicivante.
- Cólica renal nos últimos 30 dias.
- Cirurgia urológica anterior.
· TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME:
- Padrão ouro.
- Sem contraste.
- Qualquer localização.
- Qualquer tamanho.
- 96% de sensibilidade.
- 97% de especificidade.
 CÁLCULOS INDINAVIR – RADIOTRANSPARENTES:
- Comum em pacientes com HIV que tratam com indinavir. 
- Diagnóstico pelo ultrassom – imagem hiperecogênica com sombra acústica e hidronefrose.
- Único cálculo INVISÍVEL na TC sem contaste.
Não aparece porque não é sólido, parece uma gelatina.
- Na TC com contaste irá corar ao redor da pedra, mas ela ficará invisível. 
Imagem hiperatenunante (igual osso) – é cálculo. 
· CÁLCULO URETERAL:
· TRATAMENTO CONSERVADOR:
- Cálculos até 1 cm pode fazer terapia expulsiva medicamentosa, mas a recomendação europeia é para cálculos de 5 a 10 mm. 
 Terapia expulsiva medicamentosa.
- Alfabloqueador para dilatação da JUV (tansulosina – usada também na hiperplasia prostática benigna).
Tansulosina relaxa musculatura lida, permite a dilatação e passagem do cálculo.
Tansulosina não é usado em mulheres, geralmente, mas nesses casos é recomendado.
- ੦ Tamsulon®, Secotex® 1 cp 0,4 mg usados em HBP para melhora do fluxo urinário.
 Intervenção em relação ao tamanho do cálculo:
Até 4 mm: 90% eliminação espontânea.
De 4 a 6 mm: 50% eliminação espontânea.
- Cálculos acima de 6mm geralmente não são expulsos sozinhos, é indicado cirurgia.
Caso não funcione, é indicado fazer LECO. 
 INTERVENÇÃO IMEDIATA:
- Hidronefrose com alteração de função renal. 
- Alto grau de obstrução.
- Risco de perda de função/ rim único:
ITU por uropatia obstrutiva.
Cálculo com infecção é uma péssima infecção. Ureterolitíase + infeção é obrigatório fazer a intervenção, porém não pode quebrar o cálculo, se quebrar pode gerar sepse. 
Tem 50% de letalidade. 
Cálculos de infecção são de pH alcalino. 
- Duplo J – primeira intervenção, se não conseguir passar faz nefrostomia percutânea.
 URETEROLITOTRIPSIA (UR):
É recomendada nos casos em que a expulsão espontânea não funciona. 
Entra com um cateter pela uretra, quebra a pedra, coloca um Duplo J (usado para cicatrizar o ureter após a intervenção).
- Indicações:
Cálculo obstrutivo com repercussão sistêmica.
Dor refratária ao tratamento.
Falha da litotripsia extracorpórea.
Fragmentos múltiplos obstruindo o ureter (“rua de cálculos” ou steinstrasse).
FALHA no tratamento clínico. 
 URETEROLITOTRIPSIA A LASER (CÁLCULOS MAIORES): 
 LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE:
- Para cálculos até 1 cm.
- Ureter proximal e distal.
- Fatores de sucesso:
Distância pele-cálculo < 10 cm.
Cálculo ≤ 1 cm.
Densidade < 1.000 UH (unidades Hounsfield) – quanto maior a densidade mais duro. 
- Contraindicação:
Distúrbios de coagulação.
Gravidez.
Suspeita de infecção.
Obstrução a jusante.
Hipertensão descontrolada.
Aneurisma arterial próximo ao cálculo.
 URETEROLITOTRIPSIA LAPAROSCÓPICA:
- Cálculos ureterais > 2 cm.
- Ureterolitotomia aberta convencional.
· CÁLCULO RENAL:
 LECO (LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA):
- Cálculos no cálice superior e médio: até 2 cm de diâmetro, 1 cm no cálice inferior.
- Complicações: hematúria, hematomas, cólica renal.
- Fatores de sucesso:
Distância pele-cálculo < 10 cm.
Cálculo ≤ 2 cm o ideal é 1 cm. 
Densidade < 1.000 UH (unidades Hounsfield) – quanto maior a densidade mais duro. 
 CONTRAINDICAÇÕES:
- Distúrbios de coagulação.
- Gravidez.
- Suspeita de infecção.
- Obstrução a jusante.
- Hipertensão descontrolada.
- Aneurisma arterial próximo ao cálculo.
 URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXÍVEL:
- Cálculos no ureter proximal.
- Cálculos renais: introduzimos o ureteroscópio flexível através de uma bainha ureteral até o rim.
 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA (NPC):
- Cálculos > 2 cm no cálice superior ou médio ou > 1 cm no cálice inferior. 
Fura as costas, dilata o furo, fura o rim, “broca” a pedra.
 CIRURGIA LAPAROSCÓPICA/ ROBÓTICA CIRURGIA ABERTA CONVENCIONAL:
- Pode fazer, mas não é a recomendação atual para cálculos pequenos, só se faz em cálculos muito grandes. 
 LEMBRE-SE:
- Cálculos menores de 4 mm – 90% eliminação espontânea. 
- Cálculos de 4 a 6 mm – 50% eliminação espontânea. 
- Gestação – duplo J e LECO contraindicada.
- Cálculos no cálice superior e médio: 
	Até 2 cm: LECO e UR.
	Maiores que 2 cm: NPC.
- Cálculos no cálice inferior: 
	Até 1 cm: LECO e UR.
	Maiores que 1 cm: NPC. 
 Cálculo coraliforme:
- Nefrolitotripsia percutânea – 85%.
- LECO – 40 a 60%.
- Cirurgia aberta ou laparoscópica – em cálculos grandes. 
- “Rua de cálculos” ou steinstrausse – vários cálculos ou fragmentos.
 Cálculos urinários na infância
- Dor abdominal difusa e ITU – mais frequente.
- Mesmo tratamento de adultos – expelem mais fácil os cálculos. 
 IMPORTANTE:
- Caso o paciente apresente leucocitose, febre ou suspeita de infecção junto com o cálculo renal NÃO SE DEVE QUEBRAR O CÁLCULO. Os fragmentos quebrados podem gerar bacteremia e sepse. Nesses casos só se deve colocar o cateter duplo J ou fazer nefrostomia (furo nas costas por onde irá sair a urina). 
· ANÁLISE METABÓLICA:
- Análise bioquímica do cálculo urinário.
- Dosagem sérica de cálcio, fósforo, ácido úrico, creatinina, PTH, gasometriavenosa (checar o pH), hemograma, ureia e creatinina.
- Urina 24h: ureia, creatinina, cálcio, fósforo, ácido úrico, oxalato, citrato, pH, volume urinário, cistina urinária.
- Urina 1: urocultura. 
 HIPERCALCIÚRIA:
 Pode ser por 3 motivos: 
- Reabsortiva por hiperparatireidismo – tratamento: paratireoidectomia. 
- Absortiva por aumento da absorção intestinal – restrição de cálcio (400 mg/d) e sódio (100 meq). 
- Renal por hipercalciúria renal – diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida e clortalidona).
Pode ser causado também por uma diminuição do citrato (nesses casos o tratamento é a ingestão de citrato de potássio, ele aumenta o pH e inibe a litogênese). 
 HIPERURICOSÚRIA:
- Cerca de 10%.
- Radiotransparentes – não aparecem no RX. 
- Depende do pH ácido.
- 25% com gota e doença malignas – mielomamultiplo.
 TRATAMENTO:
- Hidratação (3L dia).
- Alcalinização da urina (pH > 6,5).
- Reduzir dieta proteica para 90 g/dia.
- Alopurinol (200-600 mg/dia).
 HIPEROXALÚRIA:
- Hiperoxalúria primária: doença recessiva rara, eleva o oxalato urinário.
- Entérica: associado com doença inflamatória intestinal ou síndrome do intestino curto.
Pacientes após bariátrica podem apresentar esse tipo de cálculo.
- Exógena: excesso de ingestão de substâncias que tem oxalato como produto final (etilenoglicol, ácido ascórbico).
 TRATAMENTO:
- Hiperoxalúria primária – piridoxina 100-400 mg/dia.
- Entérica – baixa ingestão de oxalato e gordura.
- Exógena – baixa ingestão.
 HIPOCITRATÚRIA: 
- 50% dos cálculos de cálcio.
- Defeito metabólico mais comum – citrato baixo. 
- Inibe a precipitação de cristais de cálcio na urina. 
 TRATAMENTO: 
- Citrato de potássio.
- Dieta rica em cítricos.
 ACIDOSE TUBULAR RENAL:
- Acidose metabólica hipocalêmica.
- Associado a hipocitratúria e urina supersaturada em fosfato e cálcio.
- Pode levar a nefrocalcinose e formação de cálculos de fosfato de cálcio e oxalato de cálcio.
- Alcalinização da urina com bicarbonato de sódio ou citrato de potássio.
 CISTINÚRIA:
- Doença autossômica recessiva.
- Cistinúria acima de 250 mg/dia. 
- Cálculo em pH ácido.
 TRATAMENTO:
- Restrição de cistina na dieta (carnes e aves).
- Hidratação.
- Alcalinização da urina.
 ESTRUVITA:
- Único cálculo de pH alcalino. 
- Cálculo coraliforme.
- pH alcalino. 
- Proteus mirabilis (75%) – produz urease que alcaliniza ainda mais o pH da urina tornando mais “problemática” a infecção e tornando mais fácil o aparecimento do cálculo.
- Relacionado a infecções.
 TRATAMENTO: 
- Retirada total do cálculo e tratamento da infecção – SE NÃO RETIRAR 100% DO CÁLCULO ELE VAI TER RECIVIDA.
Não pode dar citrato de potássio para esse caso pois se você alcalinizar ainda mais esse pH o cálculo irá crescer mais ainda. 
· MEDIDAS GERAIS DE PREVENÇÃO:
- Ingestão hídrica – alta (2 a 3 L por dia). 
- Restrição de proteína animal – diminuição de ácido úrico. 
- Diminuição da ingestão de cítricos.
- Restrição de sal – até 1g por dia. 
· LITÍASE DO TRATO URINÁRIO INFERIOR:
- Maior parte em homens.
- Relacionados com disfunção intravesical.
- Dor/hematúria/ITU de repetição.
- Diagnóstico – RX, US, cistoscopia.
 TRATAMENTO:
- Via endoscópica.
- Via cirúrgica convencional.
- TEM QUE TRATAR A CAUSA, GERALMENTE HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA.