Tumores Benignos e Malignos de Pele

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Especialidades Clínicas e Cirúrgicas I
Tumores Benignos e Malignos de Pele
· TUMOR:
- Massa que cresce de forma anormal devido a proliferação ou ausência de morte celular.
à BENIGNOS:
- Crescimento mais lento, bordas delimitadas, células mantém um grau de semelhança maior com o tecido de origem, não tem poder de metástases ou de invasão de tecidos adjacentes.
- Podem causar dor, comprimir estruturas, desconforto nas atividades do dia a dia, desconforto estético.
- Alguns tem potencial de se tornarem malignos. 
à MALIGNOS:
- Crescimento mais rápido, bordas menor delimitadas, células se diferem muito do tecido de origem, podem invadir tecidos adjacentes e causar metástases.
· TUMORES BENIGNOS CUTÂNEOS – QUERATOSE SEBORREICA:
- Tumor benigno muito comum a partir da 3/4ª décadas de vida.
- Solitária ou múltiplas.
- Descrição da lesão: 
Pápula/placa arredondada, normo ou hipercrômica, acastanhada ou enegrecida, verrucosa, bem delimitada, múltiplas cores em uma mesma lesão.
Verrucosa porque tem ondulações na textura.
- Baixo risco de malignização – tumores que são encontrados adjacentes a QS são mais provavelmente “de novo”.
“De novo”: surge do nada, já nasceu assim, não teve alteração.
- Sinal de Leser-Trélat – aumento abrupto do número de QS ou de seu tamanho. Inicio no dorso, com progressão para face, abdome e membros.
- É considerada uma síndrome paraneoplásica. 
Síndrome paraneoplásica: manifestações derivadas de uma neoplasia.
- Tumores gástricos, cólon, mama e linfoma.
- Há discordância: tanto QS quanto malignidades são mais frequentes na população idosa, não há uma boa definição sobre o aumento das lesões. 
· TUMORES BENIGNOS CUTÂNEOS – DERMATOSE PAPULOSA NIGRA:
- Múltiplas pápulas hipercromicas em face.
- Afrodescendentes.
- Considerada uma variante da QS.
· TUMORES BENIGNOS CUTÂNEOS – ACANTOSE NIGRICANS:
- Hiperpigmentação aveludada em áreas de flexuras.
- Pescoço, axilas, virilha e inframamário.
- Mais comum em hispânicos e afrodescendentes.
- Associação com DM, obesidade e resistência à insulina.
- Em crianças essa associação pode ser bem forte, deve ser bem investigada. 
- Manifestação insidiosa.
- Se rápido surgimento, pode estar associada a malignidade (TGI).
· CASO CLÍNICO:
Homem, 45 anos, lesão no dorso há 5 anos. Refere incomodo estético. Saída ocasional de secreção amarelada e mal-cheirosa.
Nódulo de consistência firma, levemente amarelado, com umbilicação enegrecida.
· CISTO EPIDÉRMICO:
- Sinônimos: epidermóide, infundibular, cisto de inclusão.
- Não é sinônimo de cisto sebáceo – diferenças histológicas.
- Cistos cutâneos mais comuns.
- Derivam do folículo piloso (ponto enegrecido). 
- Constituidos por capsula de queratina compactada e conteúdo de queratina laminar (odor).
- Tamanhos variados, qualquer parte do corpo ou múltiplos. 
- A manipulação do cisto pode levar a rompimento da cápsula e/ou infecção bacteriana.
- Se cisto inflamado/infectado:
	Analgesia.
	AINEs.
	ATB oral.
	Drenagem de flutuação.
	Se operar deve evitar na fase aguda. 
- Se não inflamado:
	Expectante.
	Exérese se: infecções de repetição, uso frequente de ATB; incomodo estético e crescimento rápido. 
· TUMORES BENIGNOS CUTÂNEOS – MILIA:
- Cisto epidérmico diminuto.
- Pápulas amareladas.
- 1-2 mm na face.
· TUMORES BENIGNOS CUTÂNEOS – CISTO PILONIDAL: 
-Cisto doloroso em região sacral ou sacrococcígea.
-Pode ocorrer em outras partes do corpo.
-Mais comum em homens caucasianos e com muitos pelos.
-Origem mais aceita: reação de corpo estranho a um pelo encravado ou externo.
-Pilonidal: “ninho de pelos”.
-Fatores de risco: longos períodos sentado, barbeiros, tratadores de cachorro, ciclistas, obesidade, sedentarismo e roupas justas.
-Foi um problema frequente na 2GM – soldados com roupas apertadas, sem higiene e ficavam sentados por longos períodos.
-Tratamento: cirúrgico, com recidivas frequentes.
-Um cisto inflamado há tempos e não tratado aumenta a chance de desenvolver carcinoma espinocelular.
· TUMORES BENIGNOS CUTÂNEOS - CISTO EMBRIONÁRIO – CISTO DO DUCTO TIREOGLOSSO:
-Abaulamento cístico na linha média do pescoço de crianças e adolescentes.
-Na fase embrionária, a tireoide desce do assoalho da faringe até o pescoço.
-Este caminho é conhecido como trato ou ducto tireoglosso.
-Caracteristicamente o cisto se move com a deglutição. 
· TUMORES BENIGNOS CUTÂNEOS – CISTO EMBRIONÁRIO - CISTO BRANQUIAL:
-Pré-auricular, mandibular ou na borda anterior do esternocleidomastoide.
-Infância até a 2ª década de vida.
-Defeito embrionário - não houve fechamento do ducto branquial.
· TUMORES BENIGNOS CUTÂNEOS – CISTO EMBRIONÁRIO - CISTO ONFALOMESENTÉRICO:
-Defeito embrionário - não houve fechamento do ducto onfalomesentérico.
-Liga o cordão umbilical ao intestino primitivo fetal.
Cistos embrionários: deve fazer um estudo de imagem para saber se o ducto originário está 
aberto ou não, se estiver fechado é só retirar o cisto, se estiver aberto deve retirar o ducto para evitar recidivas. 
· TUMORES BENIGNOS CUTÂNEOS – MUCOCELE:
-Pápulas translucidas em mucosa oral.
-Originária do rompimento de pequenas glândulas salivares. 
· TUMORES BENIGNOS CUTÂNEOS – HEMANGIONA INFANTIL:
-Tumor de partes moles mais comum na infância.
-Células endoteliais.
-Lesões que surgem na primeira semana de vida, podendo haver lesões precursoras. 
-Vermelhos vivos, textura de morango.
-Evolução típica: rápida proliferação, platô, involução.
-Fase de crescimento: até os 3 meses, atinge 80% do tamanho.
-Involução: a partir do 1º ano de vida, pode durar anos. 
-Hemangiomas infantis sem tratamento: 30% involui aos 3 anos, 50% aos 5 e 90% aos 9.
-Pode sumir completamente ou deixar resíduos.
--> COMPLICAÇÕES:
-Ulceração (10%) - mais em lábios e genitais – dor, infecção e cicatriz.
-Disfunção anatômica - orificiais.
-Acometimento sistêmico - mais em meninas, hemangiomas craniofaciais > 5cm, hemangiomas de vias aéreas, 5 ou mais hemangiomas (hemangiomatose visceral - fígado).
-Comprometimento estético.
-->TRATAMENTO:
-Beta bloqueador tópico.
-Beta bloqueador (propanolol) oral por pelo menos 6 meses, até pelo menos o 1º ano de vida.
Só usar o oral caso o tópico não funcione.
-Cuidar para evitar bradicardia e hipoglicemia.
-Beta bloqueador: induz vasoconstrição, inibe angiogênese e induz a apoptose.
· TUMORES BENIGNOS DE ORIGM MELANOCÍTICA – MANCHAS CAFÉ COM LEITE:
-Surgimento na infância.
-Manchas hipercrômicas bem delimitadas, em geral de coloração castanho claro.
-Presentes em até 20% da população.
-Se múltiplas, suspeitar de genodermatoses (>5).
Principal genodermatose associada a múltiplas manchas café com leite: neurofibromatose.
· TUMORES BENIGNOS DE ORIGM MELANOCÍTICA – NEVO DE BECKER:
-Placa hipercrômica com hipetricose, comumente em tórax anterior ou região escapular.
-Mais comum em homens, surge na adolescência. 
· TUMORES BENIGNOS DE ORIGM MELANOCÍTICA – MANCHA MONGÓLICA:
-Também chamada de melanocitose dérmica.
-Mais comum na Ásia.
-Aparece devido a uma migração anormal de melanócitos para a região sacral ou vsacrococcígea. 
· TUMORES BENIGNOS DE ORIGM MELANOCÍTICA:
-Efétides: sardas; causadas pelo sol e tem fator genético, mais comum em face e seu aparecimento ocorre na infância.
-Lentigo solar ou melanose solar: causadas pelo sol, sem componente genético, comum em idosos.
· TUMORES BENIGNOS DE ORIGM MELANOCÍTICA - NEVO NEVOCELULAR:
-Nevos juncionais: máculas acastanhadas (1).
-Nevo composto: junção de nevo juncional com intradérmico (2).
-Nevo intradérmico: pápulas normo ou hipercromicas (3).
--> DERMATOSCOPIA:
-QS: cerebriforme, bordas abruptas, roídas por traça, folha de borda, pseudocitos, abertos.
-Nevo: rede de linhas pigmentadas com centros sem pigmento. Esmaece perto das bordas, pedra de calçamento, rede, glóbulos. 
· TUMORES BENIGNOS DE ORIGM MELANOCÍTICA - NEVO MELANOCÍTICO CONGÊNITO:
-Presentes no nascimento.
-Pequeno - até 1,5 cm.
-Médio - até 19cm.
-Gigante - > 20cm.
-Risco de melanoma em nevos congênitos -0,7%.
-Risco de melanoma em nevos congênitos gigantes - 2,5%,
-Melanose neurocutânea - síndrome congênita rara - nevo congênito gigante+ proliferação melanocítica no SNC (rastreio com Ressonância Magnética).
· CÂNCER DE PELE NÂO MELANOMA:
-Malignidade mais comum na população caucasiana.
-25% CEC e 75% CBC.
-Principal fator de risco: fototipo.
-Exposição à radiação solar, proximidade da linha do Equador, ruivos, efétides, fototerapia, bronzeamento artificial.
-CBC: exposição intermitente/recreativa a radiação solar.
-CEC: exposição ocupacional/cumulativo a radiação solar, cicatrizes, dermatoses crônicas, TX de órgãos (imunossupressão), HIV.
· QUERATOSE ACTÍNICA:
-Lesão pré-maligna (ainda não se sabe ao certo).
-Queratinócitos atípicos na epiderme. 
-Risco de invasão: 0,075-0,096% por lesão por ano.
-Um indivíduo com 7,7 QAs (média) - em 10 anos, risco de invasão de 10,2.
-Uma das lesões mais frequentes da prática clínica.
-Idoso, fototipo baixo, histórico de exposição solar.
-Áreas fotoexpostas: cabeça, pescoço, colo, MMSS.
-Pápulas eritematosas com escamas amarelo-esbranquiçadas.
-Poucos mm até grandes placas.
-Áreas de fotodano.
Queratinócitos atípicos restritos a epiderme (não ocupam ela toda, ainda é possível visualizar as células normais).
==> SE SUSPEITA DE QA:
-Exame dermatológico completo.
-Se dúvida de invasão - biópsia.
-Tratamento: crioterapia, curetagem e eletrocauterização.
-CAMPO CANCERIZÁVEL: pele com intenso fotodano e presença de múltiplas QAs, com maior risco de malignização.
-Tratamento: imiquimode, 5-fluoracil. 
Se a QA tiver suspeita de invasão (CEC) deve fazer biópsia e não tratamento tópico.
· CARCINOMA ESPINOCELULAR IN SITU:
-Queratinócitos atípicos ocupando toda a epiderme, porém restritos a ela. 
-Doença de Bowen.
-Placa eritematosa levemente elevada, escamas.
-Podem surgir de uma QA ou “de novo”.
· CARCINOMA ESPINOCELULAR INVASIVO:
-Células atípicas invadindo a derme.
-Pápulo-nódulo, placa.
-Crostosa, queratótica, exofítica, erosões.
-Base infiltrada.
==> TRATAMENTO:
-Confirmação com biópsia - incisional.
--> TIPOS DE BIÓPSIA:
-Inicisional: remove apenas uma parte do tumor.
-Excisional: remove o tumor por inteiro (sem margem). 
-Exame dermatológico completo.
-Palpação de linfonodos.
Se palpável – biopsia.
Se linfonodo afeado ou sinais de metástase - TC e PET.
-Se diagnóstico confirmado, definir risco baixo ou alto de recorrência/metástase.
-Alto risco clínico: localização (acral, face, genital, orelha), recorrência prévia, bordas mal delimitadas, área de cicatriz, área de radioterapia, imunossupressão, tamanho, crescimento rápido.
Acral: extremidades (pés e mãos).
-Alto risco na histopatologia: células pouco diferenciadas, profundidade, envolvimento perineural, vascular ou linfático.
--> DOENÇA LOCAL:
-Exérese da lesão com margens de 4-6mm.
-Avaliação das margens (preferencialmente no intraoperatório, principalmente se alto risco). 
· CORNO CUTÂNEO:
-Protrusão queratótica semelhante a um chifre em base eritematosa com ou sem infiltração.
-Mais comuns em homens idosos de fototipo baixo.
-Em geral origina-se de um QA, mas pode também surgir de uma verruga viral ou CEC (20%).
-Exérese com anátomo patológico. Se CEC, considerar ampliar as margens cirúrgicas.
· CARCINOMA BASOCELULAR:
-Queratinócitos atípicos.
-Dependem do estroma produzido pelos fibroblastos da derme para manter o seu crescimento.
-Não produz metástases, porém tem crescimento e destruição local.
-Pápulo-nódulo com brilho perláceo e telangiectasias.
-Ulcerações.	
-Na dermatoscopia: telangiectasias e ninhos ovoides (glóbulos castanhos com pontos enegrecidos).
-Variantes pigmentadas podem ser confundidas com melanoma e queratose seborreica. 
Ninhos basalóides na epiderme (roxo).
Restrito a epiderme: CBC superficial.
CBC invasivo.
==> TIPO HISTOLÓGICO:
-Baixo risco: superficial, nodular.
-Alto risco (agressivos): micronodular, esclerodermiforme.
Micronodular: pequenas bolinhas.
Esclerodemiforme: “fitas soltas”. 
Tem mais chance de se “soltar” e invadir outros locais que o nodular – compacto.
==> TRATAMENTO:
-Confirmação com biópsia – incisional.
- Exame dermatológico completo.
- Se diagnóstico confirmado, definir risco baixo ou alto de recorrência.
- Alto risco: localização (acral, face, genital, orelha), recorrência prévia, bordas mal delimitadas, tamanho, crescimento rápido, radioterapia, imunossupressão.
- Alto risco na histopatologia: tipo histológico agressivo, profundidade, envolvimento perineural.
-Se doença local:
Superficial: imiquimode, crioterapia, curetagem + eletroagulação.
Demais: exérese com margens de 4mm, se possivel com avaliação de margens no intraoperaratório (especialmente se alto risco).
· MELANOMA:
-Tumor derivado dos melanócitos - pode ocorrer em diversos órgãos (meninges, úvea, oral), sendo o cutâneo a forma mais comum.
-Grande potencial metastático.
-3% dos casos de CA de pele, responsável por 75% das mortes.
-Se feito o diagnóstico em estágios precoce, em geral a cura se dá pela exérese da lesão.
==> FATORES DE RISCO:
-Genético: história famliar, fototipo baixo, ruivo, doenças genéticas (xeroderma pigmentoso – defeito no repato do DNA).
-Ambientais: exposição intermitente intensa a radiação solar, exposição crônica ao sol, países equatoriais, imunossupressão, bronzeamento artificial, queimadura solar.
-Expressões fenotípicas (ambiente + genetica): múltiplos nevos melanocíticos adquiridos, melanoma prévio.
· MELANOMA EXTENSIVO SUPERFICIAL:
-60 a 70% dos melanomas.
-Forma mais comum em fototipos baixos.
-Pode se originar de um nevo pré-existente ou “de novo” - ½ a ½.
-Mácula marrom acastanhada de bordas irregulares.
-Fase de crescimento horizontal antecede o crescimento vertical.
É melhor o diagnóstico na fase horizontal (antes de aprofundar) que na fase vertical – mais fácil o tratamento.
-Pode surgir nódulos e ulcerações.
-Regressões (áreas hipopigmentadas em meio à lesão) são frequentes - interação imune com o hospedeiro. 
· MELANOMA NODULAR:
-Segundo mais comum em fototipos baixos.
-60 anos.
-Nódulo azul-enegrecido, por vezes eritematoso ou rosado, por vezes ulcerado.
-Logo na sua origem apresenta o crescimento vertical.
-Associado a pior prognostico. 
· LENTIGO MALIGNO MELANOMA:
-10 dos MM.
-70 anos.
-Áreas fotoexpostas, com preferência pela face.
-Mácula ou placa irregular, acastanhada a enegrecida, assimétrica e de crescimento lento.
-Se in siu: lentigo maligno (em áreas de fotodano).
· MELANOMA LENTIGINOSO ACRAL: 
-5% dos MM.
-70 anos.
-Palmas, plantas, aparato ungueal.
-É o MM mais comum em afrodescendentes (70%) e asiáticos (45%).
-Mácula assimétrica, castanho-enegrecido, irregular. 
-Diagnóstico comumente já avançado.
· MELANOMA AMELANÓTICO:
-Todos os subtipos anteriores podem ser amelanóticos.
-Variante rara.
-Costuma ser biopsiado como HD de CBC – devido a característica parlácea. 
· REGRA DO ABCDE:
A) Assimetria.
B) bordas irregulares.
C) Cores múltiplas.
D) Diâmetro.
E) Evolução - crescimento, sangramento, mudança de cor. 
E também pode ser estruturas dermatológicas - cores, pseudópodes, vasos irregulares
· REGRA DO PATINHO FEIO:
-Pinta anormal que destoa de todas as outras.
· DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO:
-Biópsia excisional – para cálculo de Breslow.
-Cálculo de Breslow:
O Breslow, ou profundidade do tumor, é o principal fator prognóstico do MM. Medido em mm, a partir da camada granular da epiderme até o ponto mais profundo onde células tumorais são encontradas.
Ulceração é um pior prognóstico pois a classificação de Breslow fica menor que o esperado.
 AVALIAÇÃO DE LINFONODOS:
 - Palpação:
Se palpável: biópsia.
Se não palpável: avaliar indicação de linfonodo sentinela.
- Linfonodo sentinela: o primeiro linfonodo ou grupo de linfonodos de drenagem do tumor, e, portanto, é o sítio de metástase mais provável
- Pesquisa de Linfonodo sentinela: a partir de T1b (> ou = 0,8mm com ou sem ulceração)
O cirurgião injeta uma substância radioativa na cicatriz do tumor primário. Com a ajuda de um probe, estabelece a rota seguida pela substância desde a pele até o linfonodo de drenagem, que é o sentinela. Faz uma incisão e detecta o linfonodos ou linfonodos de drenagem e os remove.
 FATORES DE ESTADIAMENTO DO LINFONODO:- Presença de tumor na palpação ou imagem clinicamente detectável.
- Presença de tumor no linfonodo sentinela clinicamente oculto.
- Classificação pelo número de linfonodos envolvidos.
- Metástases satélites: até 2cm do tumor primário.
- Metástases em trânsito: >2cm de distância do tumor primário.
 AMPLIAÇÃO DE MARGENS:
- Usada para detectar microsatelitoses (células que aparecem nas bordas da cicatriz da biópsia excisional).
- É pesquisada depois do linfonodo sentinela para não aumentar a área de incisão, o que aumenta a área de drenagem.
- Com T e N em mãos, podemos avaliar se vamos investigar metástase a distância.
- Investigar se Estágio III com TC de tórax, abdome, pelve e RNM de crânio.
 TRATAMENTO:
- Tratamentos sistêmicos.
- Radioterapia.
- Imunoterapia.
- Ressecções se possível.
· VIGILÂNCIA:
- Examinar anualmente todos os familiares de 1º grau.
 SEGUIMENTO PARA TODA A VIDA:
- 4% chance de um novo MM.
- 4% recorrência local do MM em 5 anos.
- Risco de outros CA de pele.
- 90% das recorrências acontecem nos 5 primeiros anos (principalmente nos 2 primeiros).
- Recomendação: 3/3m 2 anos, 6/6m 5 anos, anual para sempre.
- Exame dermatológico completo.
- Palpação de linfonodos.
- Palpação de cicatriz.
- Questionar sinais e sintomas: perda de peso, fadiga, dispnéia, mudança de pintas, nódulos.
- FPS >50 diariamente com reaplicações, roupas UV, chapéu, evitar exposição.