Cirurgia Bariátrica e Metabólica

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Cirurgia Bariátrica e Metabólica 
Definição: 
• Cirurgia bariátrica: tratamento cirúrgico da obesidade propri-
amente dita sem necessariamente tratar comorbidades as-
sociadas 
• Cirurgia metabólica: reservado ao tratamento do paciente 
com diabetes mellitus e obesidade 
• Riscos da obesidade: 
− Aumento do risco de doenças cardio-vasculares (IAM, 
AVC) pela multiplicação de chance de desenvolver diabe-
ter tipo-2 e hipertensão arterial 
− Dislipidemia 
− Esteatose hepática – Esteato-hepatite – cirrose 
− Apneia do sono 
− Aumento de incidência de alguns tipos de câncer 
Fisiopatogenia: 
• Etiologia complexa e multifatorial 
• Interação de genes 
• Fatores ambientais 
• Estilo de vida 
• Distúrbios emocionais 
• Diminuição dos níveis de grelina no período pós-prandial 
• A leptina age no hipotálamo bloqueando a liberação do neu-
ropeptídeo Y (estimulante central do apetite), inibindo o ape-
tite e, ao mesmo tempo estimulando a secreção de alfa-MSH 
(promotor da saciedade) 
− Quanto maior o peso, maiores os níveis de leptina 
• O GLP-1 e Peptídeo YY (PYY) 
• Obesidade primária (90 – 95% dos casos) – s/ causa definida 
• Obesidade secundária – doenças endócrinas, desordens gi-
necológicas, doenças genéticas, distúrbios psiquiátricos, uso 
de determinadas medicações 
Classificação 
IMC Classificação 
Abaixo do peso < 18,5 
Peso normal 18,5 – 24,9 
Sobrepeso 25 – 29,9 
Obesidade grau I 30 – 34,9 
Obesidade grau II 35 – 39,9 
Obesidade grau III (mórbida) 40 - 50 
Super-obesidade > 50 
Supersuperobeso > 60 
 
Indicações cirúrgicas 
• Tem como base o: 
• IMC > 40 ou maior que 35 na presença de comorbidades 
• Falência do tratamento clínico, por, pelo menos, dois anos 
• Estabilidade psicológica 
• Contraindicações absolutas: 
− presença de doenças cardíacas e pulmonares em estágio 
terminal (risco ASA IV) 
− hipertensão porta com varizes esofagogástricas 
Técnicas cirúrgicas 
• Via aberta ou laparoscópica 
• Fatores responsáveis pela perda de peso: 
− Restrição alimentar − Disabsorção 
• Os procedimentos podem ser: 
− Restritivos: 
− Restritivos e disabsortivos 
− Disabsortivos 
Restritivas 
Diminuição da capacidade 
de armazenamento do es-
tômago, fazendo com que o 
paciente coma menos. 
 Gastroplastia tipo Mason (Banda gástrica vertical) 
 Gastrectomia vertical (sleeve) 
 Banda gástrica ajustável 
Restritivas e disabsortivas 
O componente restritivo é 
obtido pela criação de uma 
bolsa gástrica com via de 
saída de pequeno calibre 
 
O componente disabsortivo 
é obtido pelo comprimento 
das alças de by-pass(bilio-
pancreática e alimentar) 
 By-pass gástrico de Y de Roux 
Disabsortivas 
O alimento deve encontrar 
o suco biliopancreático 
apenas na alça comum, que 
mede 50 cm na cirurgia de 
Scopinaro e 80 a 100 cm do 
switch duodenal 
 Derivação biliopancreática (Scopinaro) 
 Switch duodenal 
Balão intragástrico (BIG) 
• Posicionado por via endoscópica 
• É composto por uma esfera resistente ao ácido estomacal 
por um período de 6 meses 
• Redução mais evidente nos níveis de grelina 
• Vantagens: 
− Maior simplificade técnica 
− Preservação do piloro 
− Redução dos níveis de grelina 
− Sem necessidade de ajustes periódicos 
− Redução na incidência de hérnias internas 
− Não há componente disabsortivo 
− Possibilidade de acrescentar um segundo procedimento 
com o tempo 
 
Gastroplastia tipo Mason 
• Reservatório gástrico funcionante → 30 ml 
• Orifício de saída do reservatório deve ser estreito e não su-
perando 1,5 cm de diâmetro 
• Praticamente abandonada devido a pouca perda de peso em 
longo prazo 
• Complicações: 
− Estenose gástrica 
− Facilita o consumo de dieta líquida calórica 
• Técnica: 
− confecção de um tubo gástrico vertical, que formava um 
reservatório de pequeno volume (aproximadamente 30 
ml), sendo posicionado um anel na via de saída desse 
reservatório para retardar o esvaziamento gástrico. 
Gastrectomia vertical laparoscópica(sleeve) 
• 65 – 75% de perda do excesso de peso 
• Cirurgia que mais cresce na atualidade 
• Vantagens: 
− Mantém o acesso endoscópico 
− Não há desabsorção 
− Não há risco de formação de hérnias internas 
• Desvantagens 
− Maior reganho de peso ao longo dos anos 
− Menor resolução de comorbidades 
− Mais restritiva 
• Contraindicação absoluta 
− DRGE importante 
 
Banda gástrica ajustável 
• Praticamente substituiu a gastroplastia de Mason por sua 
maior comodidade e facilidade técnica 
• Mecanismo de funcionamento: limitar a quantidade de inges-
tão de alimentos no estômago proximal 
• Vantagens: 
− ajustabilidade do anel colocado na parte superior do es-
tômago 
− baixa morbidade 
− menor número de complicações nutricionais 
− reversabilidade 
− possibilidade de ajuste gradual 
 
By-pass gástrico em Y de Roux (Fobi-Capela) 
• Componente restritivo: diminuição do volume de ingestão 
para 20 a 30 ml 
• Componente disabsortivo: alça de jejuno em Y de Roux (no 
mínimo 75 cm de comprimento) 
• É feito um reservatório gástrico usando o estômago proximal 
e o estômago remanescente não é ressecado 
• Um anel silastic é posicionado por sobre o reservatório, tor-
nando-o ainda mais restritivo (muitos cirurgiões não reco-
mendam mais essa etapa do procedimento) 
• Componente disabsortivo: é feita uma secção do jejuno pro-
ximal a cerca de 100 – 150 cm após o ângulo de Treitz e o 
pequeno reservatório criado é anastomosado com o jejuno 
restante. 
• Braço de Roux: jejuno proximal, duodeno e estômago que 
não fazem parte do novo reservatório 
− Quanto maior o braço, maior a perda de peso 
• No Brasil, é considerada o método de escolha no tratamento 
da DM 2 
• Vantagens: 
− Excelente perda de peso 
− Boa manutenção no longo prazo 
− Excelente índice de resolução de comorbidades 
− Cirurgia extremamente segura (mortalidade de 0,1% em 
grandes centros) 
• Desvantagens: 
− Perda do fácil acesso endoscópico ao duodeno 
− Necessidade de reposição de vitaminas e minerais (em-
bora de fácil controle) 
• Seguimento pós-cirurgia 
− Avaliações com equipe multiprofissional 
− Revisões periódicas com realização de exames 
− Necessidade de uso de poolivitamínio diáriodieta e ativi-
dade física para evitar reganho de peso 
− Reganho de peso em 20% dos casos – tratamento clínico 
e, se necessário, cirurgia revisional 
 
Cirurgia de Scopinaro 
• Principal fator da perda de peso: derivação biliopancreática 
• Componente restritivo: hemigastrectomia distal horizontal 
− O estômago proximal é anastomosado ao íleo 
− Alça biliopancreática: coto duodenal e todo o jejuno ex-
cluídos do trânsito alimentar 
− Canal comum: local onde a alça biliopancreática desem-
boca (final do íleo) e derramam a bile e o suco pancreá-
tico (jejunoileostomia) 
• Uma colecistectomia profilática é realizada ao mesmo tempo 
cirurgicodevido ao aumento de incidência de litíase bliar 
• Supercrescimento bacteriano na alça biliopancreática 
• Em desuso, devido a importante desnutrição proteica e se-
vera carência de vitaminas e minerais 
Switch duodenal (Cirurgia de Hess) 
• Evolução da cirurgia de Scopinaro 
• Preservação do piloro 
• Procedimento inicial: GVL 
• Cirurgia definitiva é feita em um segundo momento 
• Principal objetivo: perda ponderal inicial, que facilita o se-
gundo momento, e redução da possibilidade de complica-
ções 
• Cirurgia reservada para pacientes que necessitam de uma 
grande quantidade de perda de peso (Supersuperobesos – 
IMC > 60) 
 
Cirurgia metabólica 
Mecanismos de controle glicêmico 
• Exclusão duodenal 
• Estímulo incretínico 
• Diminuição do nível de grelina 
• Restrição alimentar / perda de peso 
• Modificadores na microbiota 
• Alterações de ácidos biliares 
Exclusão duodenal 
• Duodeno: elevado poder de absorção 
• GIP: estímulo de glucagon 
• Procedimentos que excluem apenas duodeno tem melhora 
glicêmica 
• Cirurgias que mantém o duodeno têm resultados metabóli-
cos inferioresEstímulo incretínico 
• Células L localizadas, principalmente, em íleo e cólon 
• Estímulo do alimento: liberação de incretinas (GLP-1; PYY) 
• Aproximação ileal: melhores resultados metabólicos 
• Níveis de GLP-1 25% menor em pré-diabéticos e 20% menor 
em obesos 
• Piora do controle glicêmico após administração de exendin 
9-39 pós-bypass 
• Melhora glicêmica com administração de análogos de GLP-1 
e inibidores de DPP-IV 
• Jejuno-ileal by-pass: controle glicêmico