Aula 07 - Amenorreia

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AMENORREIA 
Tema 07 Internato Ginecologia e Obstetrícia I – Resumo aulas Medcel Profº Jader 
 
Conceitos: 
 
Amenorreia = ausência de menstruação por 3 ciclos consecutivos ou falta de menstruação por 6 meses 
 
 Primária: ausência de menstruação na mulher que nunca menstruou 
 Secundária: mais frequente, ausência de menstruação na mulher que já vinha menstruando. Principal causa: 
gravidez. 
 
INVESTIGAÇÃO INICIAL – AMENORREIA SECUNDÁRIA 
 
1º passo: beta-HCG, TSH e prolactina 
 
 HIPOTIREOIDISMO 
o Aumento do TSH é capaz de bloquear a pulsatilidade do GnRH hipotalâmico, o que afeta o eixo do ciclo 
menstrual 
 Prolactina em excesso também bloqueia a pulsatilidade do GnRH hipotalâmico 
 
 Beta-HCG negativo, TSH e prolactina normais: 
 
2º passo: teste da progesterona 
 AMP 10 mg, 1 cp por dia, por 5-10 dias 
 
 Se positivo: o corpo não está produzindo progesterona. Lembrar que a progesterona é produzida pelo corpo 
lúteo e para que o corpo lúteo exista a paciente precisa ter ovulado. Ou seja, paciente não está ovulando. O 
corpo dela está produzindo estrogênio, pois para ela ter sangrado, o endométrio tinha que estar proliferado, 
que é trabalho do estrogênio. 
o Investigar SOP: 
o Critérios de Roterdã – 2 de 3 critérios: 
I. Menstruações infrequentes/ amenorreia 
II. Hiperandrogenismo (clínico ou laboratorial)  Escala de Ferriman > 8 OU dosar testosterona 
III. US TV com ovários em aspecto multicístico 
 
 
INVESTIGAÇÃO ELABORADA – AMENORREIA SECUNDÁRIA 
 
 Teste da progesterona negativo: 
o Teste do estrogênio + progesterona: usa primeiro o estrogênio e depois a progesterona, simulando 
o ciclo. Ou então utiliza-se um anticoncepcional. 
 Se negativo: causa da amenorreia é anatômica/ canalicular 
 Sinéquias uterinas/ Síndrome de Asherman – a causa na maioria das vezes é 
iatrogênica (curetagem)  Tratamento: histeroscopia 
 Se positivo: o organismo da paciente não está produzindo os esteroides sexuais femininos  
hipogonadismo. Causa pode ser: ovariana, hipofisária, hipotalâmica. 
 4º passo: dosar FSL e LH. Normal até 20 mUI/mL 
o FSH e LH altos: hipogonadismo hipergonadotrófico  ovário não está 
produzindo estrogênio e progesterona, por isso a hipófise está enviando 
níveis maiores de FSH e LH  falência ovariana precoce (FOP)1 
o FSH e LH baixos: hipogonadismo hipogonadotrófico  causa central 
 Teste do GnRH: pulsos endovenosos de GnRH 
 Se ↑ FSH e LH: hipófise respondeu - causa hipotalâmica2 
 Se não altera FSH e LH: causa hipofisária 
 
 
 
1Falência ovariana precoce (FOP) 
 
Principais causas: 
 Genéticas 
 Conduta: solicitar cariótipo 
o Síndrome de Turner (45, X_): ovário rudimentar, em fita. 
 Estigmas: baixa estatura, pescoço aladado. Nem sempre estão presentes. 
 Na maioria dos casos causa amenorreia primária. 
 Hipertelorismo mamário (mamilos muito afastados um do outro) 
 Coarctação da aorta, rim em ferradura, encurtamento do quarto e quinto metacarpos 
 Tratamento: reposição de estrogênio e progesterona 
 
 
2Causas hipotalâmicas de amenorreia: 
 Exercício físico – liberação excessiva de endorfinas/ opioides endógenos – bloqueiam pulsatilidade GnRH 
 Anorexia/ bulimia – excesso de cortisol – bloqueia pulsatilidade GnRH 
 Hiperprolactinemia 
 Hipotireoidismo 
 
Causas hipofisárias: 
 Síndrome de Sheehan 
o Necrose adenohipófise - panhipopituarismo 
 
 
AMENORREIA PRIMÁRIA 
 
 
SEM desenvolvimento dos caracteres sexuais: 14 anos 
COM desenvolvimento dos caracteres sexuais: 16 anos 
 Mamas 
 Pelos pubianos 
 
Investigação – 14 anos 
 
 Solicitar FSH e LH 
o Aumentados: hipogonadismo hipergonadotrófico – falência ovariana precoce  ovário ainda não produz 
estrogênio, mas hipófise está compensando 
 Causa genética – SOLICITAR CARIÓTIPO 
 Principal: síndrome de Turner (X_) 
o Diminuídos: hipogonadismo hipogonadotrófico – causa central 
 Teste do GnRH: 
 ↑ FSH e LH: Causa hipotalâmica (pois a hipófise 
respondeu) 
 Não altera FSH e LH: causa hipofisária 
 
TRATAMENTO: 
 Direcionado à causa 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Puberdade: 
1º- Telarca (estrogênio) 
2º- Pubarca (adrenarca) 
3º- Pico do estirão do crescimento 
4º- Menarca – último evento 
Causas hipotalâmicas: 
- Constitucionais 
- Exercício Físico 
- Hierprolactinemia 
- Hipotireoidismo 
- Síndrome de Kallmann: ausência 
de neurônios hipotalâmicos que 
produzem o GnRH – também 
provoca ANOSMIA 
Causas hipofisárias: 
São raras 
- Craniofaringeoma 
- Seca turca vazia 
 
Investigação – 16 anos 
 
 Exame ginecológico: hímen imperfurado 
o A paciente poderá relatar cólica, dor mamária, sintomas pré-
menstruais 
o Criptomenorreia (menstruação escondida) 
 
Se hímen pérvio: 
 
 Teste da progesterona 
o Sangrou: o endométrio estava proliferado – ANOVULAÇÃO 
o Não sangrou (negativo): provável ausência uterina 
 Solicitar USG pélvica 
 Solicitar cariótipo: 
o XY: Síndrome de Morris – falha no receptor, não responde a testosterona 
o XX: Síndrome de Rokitansky – falha na diferenciação embrionária em que os ductos de 
Muller não desenvolvem