Roteiro SP2 - PERDA DE SANGUE

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SP2
Trauma
Trauma aberto: divididos penetrante ou perfurante.
Normalmente são os ferimentos são causados por armas de fogo/ branca.
Penetrante: Afetam o peritônio, comunicando a cavidade abdominal com o exterior.
Ocorre solução de continuidade, ou seja, a penetração da parede abdominal por
objetos, projéteis, armas brancas, ou a ruptura da parede abdominal provocada por
esmagamentos. A penetração limita-se à parede do abdômen sem provocar lesões
internas. As lesões penetrantes na parte inferior do tórax podem atravessar o
diafragma e danificar estruturas abdominais.
· Perfurante: Quando há envolvimento visceral, o objeto que penetra na cavidade
abdominal atinge alguma víscera, lesando órgãos e estruturas.
Trauma fechado: afeta bastante baço, fígado e vísceras ocas.
Esse tipo de trauma está relacionado com uma contusão abdominal. Pode ser um
golpe direto (p. ex., chute), impacto de algum objeto (p. ex., queda sobre o guidão da
bicicleta) ou desaceleração repentina (p. ex., cair do alto, acidente de trânsito).
CHOQUE: hipoperfusão
Achados clínicos geral:
-HIPOTENSÃO: Ocorre na maioria dos pacientes que chegam ao pronto socorro, podendo ser absoluta (PAS
<90 mmHg) ou relativa (uma queda >40mmHg na PAS), entretanto não necessariamente está presente.
-OLIGÚRIA: É um dos sinais mais precoces do choque e a melhora deste parâmetro ajuda a guiar a
terapêutica (importância de SVD para contabilização da diurese).
-ALTERAÇÕES DO ESTADO MENTAL: Geralmente cursam com agitação, podendo progredir para confusão
ou delírio e finalmente em obnubilação e coma.
-ACIDOSE METABÓLICA: Ocorre devido à redução da conversão do lactato pelo fígado, rins e músculo
esquelético, além do aumento da produção do mesmo pelo metabolismo anaeróbio quando o choque progride
para falência circulatória e hipóxia.
-MÁ PERFUSÃO PERIFÉRICA: Avaliada por uma pele fria, pegajosa e com enchimento capilar lentificado (>3
segundos), este quadro clínico ocorre devido aos mecanismos de vasoconstrição periférica para redirecionar o
fluxo aos órgãos vitais nos choques hipodinâmicos.
a) TIPOS
b) FISIOPATO
● Choque hipovolêmico: Perda de volume (sangue ou fluídos)
● Choque cardiogênico: O volume é normal, mas tem problema na bomba (ex: *CAUSA
MAIS COMUM: IAM - há falência da bomba cardíaca ocasionada pela necrose de parede
ventricular produzida pelo infarto
● Choque obstrutivo: Alguma obstrução/problema fora do coração (condições que cursam
com diminuição do retorno venoso e consequentemente diminuição da pré-carga) ex de
causas : Tromboembolismo pulmonar maciço; Tamponamento cardíaco; Pneumotórax
hipertensivo; Hipertensão pulmonar; Coartação de aorta;
● Choque distributivo: alguma condição gerando aumento da permeabilidade vascular e
vasodilatação periférica, que diminui o retorno venoso (choque séptico, choque anafilático,
crise addsoniana, neurogênico)
c) MECANISMOS COMPENSATÓRIOS
● as pequenas reduções na pressão sanguínea arterial e oferta de oxigênio sistêmico ativam
o reflexo barorreceptor
● liberação de cortisol, aldosterona e epinefrina
● ativação do sistema renina-angiotensina
● liberação de arginina vasopressina (AVP)
● aumento da contratilidade miocárdica e frequência cardíaca
● constrição dos vasos de capacitância venosa e arterial, particularmente no leito
esplâncnico, aumentando assim, o retorno venoso
● redistribuição do fluxo sanguíneo para longe dos leitos do músculo esquelético e das
vísceras esplâncnicas
● criação de um ambiente tecidual local para aumentar a oferta de oxigênio para os tecidos e
melhorar sua extração em razão da acidose, pirexia e do aumento do 2,3-difosfoglicerato
das hemácias
OBS: DC é o primeiro a alterar em caso de perda sanguínea
RESPOSTA A COAGULOPATIA:
Importantes alterações do sistema de coagulação podem se instalar em muitos pacientes
traumatizados, associadas a diversas situações clínicas como a infecção, traumatismos extensos,
hipotensão prolongada, hipóxia, acidose, transfusões com grandes volumes de sangue (transfusão
maciça, definida como a utilização de 10 ou mais unidades de sangue em 24 horas) e hipotermia.
A associação entre acidose, hipotermia e coagulopatia aumentou a mortalidade para 90% em
doentes traumatizados. A hipotermia (temperatura corpórea inferior a 35 ºC) determina aumento
do consumo de oxigênio, o que é prejudicial nos doentes com diátese hemorrágica, pois pode
determinar disfunção plaquetária, ativação da cascata fibrinolítica e inibição na cinética das
enzimas da coagulação quando associado ao resfriamento do sangue.
O grau em que a hipotermia intensifica o sangramento no traumatizado geralmente é subestimado,
pois testes do tipo tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA), tempo de protrombina (TP) e
tempo de trombina (TT) são padronizados para uma temperatura de 37°C. Da mesma maneira,
ainda não dispomos de um método clínico capaz de quantificar o estado da coagulação de um
paciente hipotérmico.
Em temperaturas inferiores a 35 ºC o tempo de coagulação e o TTPA ficam prolongados, sem
caracterizar uma coagulopatia.
A disfunção plaquetária determinada pelo frio pode resultar em sangramento coagulopático,
embora com uma contagem de plaquetas normal.
O reconhecimento de que o sangramento não-cirúrgico (na incisão cirúrgica, em cateteres
venosos, catéter vesical, epistaxes) não se relaciona clinicamente com os testes laboratoriais da
coagulação e com a contagem de plaquetas deve despertar a suspeita de um efeito hipotérmico e
fazer com que o procedimento cirúrgico seja encerrado o mais rápido possível, possibilitando o
reaquecimento do paciente. Associado a estes fatores, a coagulação e a fibrinólise estão
aumentadas imediatamente após otrauma e persistem até o sexto dia pós-trauma e podem
predispor a ocorrência de coagulação intravascular disseminada.
O paciente traumatizado pode ou não apresentar coagulopatia preexistente, associada ou não a
doença hepática, a uso de medicações anticoagulantes ou que alterem a coagulação. Vítimas de
traumatismo, que necessitam de reposição volêmica em decorrência de uma hemorragia,
apresentam o risco de desenvolver alterações da coagulação que podem aumentar a morbidade e
a mortalidade. São dois os mecanismos que contribuem para a coagulopatia no traumatizado. O
primeiro é relacionado à diluição das plaquetas e dos fatores de coagulação (coagulopatia
dilucional).
O segundo mecanismo é relacionado ao consumo de plaquetas e a ativação de fatores teciduais e
do plasminogênio ativador tecidual, ambos naturais da isquemia e/ou dos tecidos traumatizados.
Reposição volêmica com grandes volumes de líquidos e/ou sangue pode rapidamente diluir as
plaquetas e os fatores de coagulação. Foram analisados 128 doentes que receberam grandes
volumes de sangue, relacionando o volume recebido com a concentração de plaquetas e com os
testes de coagulação, demonstrando que a contagem de plaquetas apresentou resultados
extremamente variáveis, muito embora fosse menor nos doentes que receberam maior volume.
A concentração de plaquetas inferior a 50.000 está frequentemente associada a aumentos de
sangramentos espontâneos e a maior taxa de mortalidade, e 50% destes doentes
apresentaram-se nesta categoria.Coagulopatia pós-transfuncional foi diagnosticada em 74% dos
pacientes que morreram.
Respostas não compensatórias
-Acidose comumente acompanha o choque → os níveis de lactato são um reflexo da hipóxia
tecidual, da depuração e das fontes alternativas de produção
-3 fases de choque:
inicial/reversível/choque compensado
segundo estágio de choque associado à recuperação pulmonar aguda e necrose tubular aguda
terceiro estágio/ irreversível/descompensado → progressão à falência múltipla de órgãos
d) Dg: Clínico
Sinais de hipoperfusão
● A hipotermia não entra como critério de choque, mas determina gravidade (FAST também
serve para avaliar gravidade).
● O exame que precisa ser solicitado é exame de sangue.
○ tipagem sanguínea (para reposição sanguínea)
Como ver quadros de gravidade? FAST, ecocardiograma, TIPAGEM SANGUÍNEA
e) CHOQUE HEMORRÁGICO**Hipotermia → não entra na classificação mas entra como um critério de gravidade
TRATAMENTO
Depois de realizadas as manobras prioritárias de reanimação, o doente deve ser
despido e examinado cuidadosamente "da cabeça aos pés" para pesquisa de
lesões associadas. Ao despir o doente, a prevenção da hipotermia é essencial. O
uso de líquidos aquecidos, bem como de técnicas de reaquecimento externo passivo e
ativo, é essencial para evitar a hipotermia. MINIMIZAR PERDAS E CONSUMO DE O2.
Dilatação Gástrica Descompressão
A dilatação gástrica ocorre frequentemente no trauma, especialmente em crianças,
e pode ser causa de hipotensão inexplicada ou de arritmias cardíacas,
comumente bradicardia, em decorrência de estímulo vagal. No doente inconsciente,
a dilatação gástrica aumenta o risco de aspiração de conteúdo gástrico,
complicação potencialmente fatal. A descompressão do estômago é realizada
pela introdução de um tubo naso ou orogástrico que deve ser conectado a um
equipamento de aspiração para remover o conteúdo gástrico. Tal manobra,
entretanto, não previne totalmente o risco de aspiração.
Sondagem Vesical
A sondagem vesical permite a avaliação da presença de hematúria (indicando
que o retroperitônio possa ser o foco significativo da perda sanguínea) e a
monitoração constante da perfusão renal por meio do débito urinário.
ACESSO VASCULAR
O acesso ao sistema vascular deve ser obtido rapidamente. A melhor forma de
fazê-lo é a inserção de dois cateteres intravenosos periféricos (calibre mínimo 16
G no adulto) antes de considerar qualquer possibilidade de cateterismo venoso
central. – cateteres curtos e calibrosos
Os locais mais adequados para os acessos venosos periféricos no adulto são as veias
do antebraço ou antecubitais. Se as circunstâncias não permitirem o uso de veias
periféricas, de grosso calibre, estarão indicados a dissecção cirúrgica da veia safena
ou o acesso venoso central (veia femoral, jugular ou subclávia), através da técnica de
dependendo da qualificação e da experiência do médico.
Assim que se conseguir o acesso venoso, são colhidas amostras de sangue para
tipagem e prova cruzada, para exames laboratoriais adequados, estudos toxicológicos
e teste de gravidez em todas as mulheres em idade fértil. Nesse momento, deve ser
colhido sangue para gasometria arterial. Após a punção para inserção de cateter na
subclávia ou jugular interna, deve ser solicitada uma radiografia de tórax para
documentar a posição do cateter e avaliar a possível presença de pneumotórax ou de
hemotórax.
REPOSIÇÃO VOLÊMICA INICIAL
Na reanimação inicial são utilizadas eletrolíticas isotônicas aquecidas, como
Ringer lactato ou soro fisiológico. Esse tipo de líquido promove a expansão
intravascular transitória e contribui para a estabilização do volume vascular por
meio da reposição das perdas que ocorreram para o interstício e para o
compartimento intracelular.
Um volume de líquido aquecido inicial é administrado.
A dose habitual é de um a dois litros no adulto e de 20 ml/kg em crianças. Volumes
absolutos de fluidos para a reanimação devem ser baseados na resposta do doente. É
importante lembrar que a quantidade inicial de fluidos inclui qualquer fluido
administrado no pré-hospitalar. Durante a administração inicial de líquidos observa-se
a resposta do doente e as decisões diagnósticas e terapêuticas ulteriores são
baseadas nessa resposta.
Colocar na balança a restauração da perfusão dos órgãos de um lado e os riscos
inerentes de aumento de hemorragia do outro, aceitando-se uma pressão sanguínea
abaixo dos níveis normais, denomina-se "reanimação controlada", "reanimação
balanceada", "reanimação hipotensiva" e "hipotensão permissiva". O objetivo é o
equilíbrio e não a hipotensão. Essa estra tégia de reanimação pode ser uma ponte,
mas não um substituto para o controle de sangramento através do tratamento
cirúrgico.
FAZER MENOR VOLUME DIMINUI OS EFEITOS COLATERAIS
EXPANSÃO
Hemocomponentes X hemoderivados
O sangue total, quando separado por centrifugação, produz os
hemocomponentes (concentrado de hemácias e de plaquetas, plasma fresco e
crioprecipitado). Os hemoderivados são obtidos a partir da manipulação industrial
de hemocomponentes, como o concentrado de fator VII ou complexo protrombínico.
Plasma Fresco Congelado (PFC)
Indicações:
As indicações para o uso do plasma fresco congelado são restritas e correlacionadas a sua
propriedade de conter as proteínas da coagulação. O componente deve ser usado, portanto, no
tratamento de pacientes com distúrbio da coagulação, particularmente naqueles em que há
deficiência de múltiplos fatores e apenas quando não estiverem disponíveis produtos com
concentrados estáveis de fatores da coagulação e menor risco de contaminação viral. Portanto, as
indicações são:
- Sangramento ou risco de sangramento causado por deficiência de múltiplos fatores da
coagulação
- Sangramento severo causado por uso de anticoagulantes orais (Warfarina) ou
necessidade de reversão urgente da anticoagulação
- Transfusão maciça com sangramento por coagulopatia
- Sangramento ou profilaxia de sangramento causado por deficiência isolada de fator da
coagulação para a qual não há produto com menor risco de contaminação viral
(concentrado de fator da coagulação) disponível
- PTT
Contraindicações:
-Como expansor volêmico e em pacientes com hipovolemias agudas (com ou sem
hipoalbuminemia).
-Em sangramentos sem coagulopatia.
-Para correção de testes anormais da coagulação na ausência de sangramento.
-Em estados de perda protéica e imunodeficiências.
Crioprecipitado
Indicações
O crioprecipitado está indicado no tratamento de hipofibrinogenemia congênita ou adquirida
(<100mg/dl), disfibrinogenemia ou deficiência de Fator XIII. A hipofibrinogenemia adquirida pode
ser observada após tratamento trombolítico, transfusão maciça ou coagulação intravascular
disseminada (CID). Somente 50% do total dos 200mg de fibrinogênio administrados/bolsa no
paciente com complicações devido à transfusão maciça são recuperados por meio intravascular.
Pode ser útil também no tratamento de sangramento ou no procedimento invasivo em pacientes
urêmicos, com o intuito de diminuir o tempo de sangramento (TS) e diminuir o sangramento, mas
esta opção tem sido substituída pelo tratamento com eritropoetina, acetato de desmopressina
(DDAVP) ou estrógeno conjugado.
Contraindicações:
Devido às opções terapêuticas disponíveis como o Fator VIII recombinante e derivados de Fator
VIII pós inativação viral, o crioprecipitado está contra-indicado para tratamento de pacientes com
hemofilia A e o mesmo se aplica a pacientes portadores de doença de von Willebrand.
Concentrado de hemácias
A transfusão de concentrado de hemácias (CH) deve ser realizada para tratar, ou prevenir
iminente e inadequada liberação de oxigênio (O2 ) aos tecidos, ou seja, em casos de anemia,
porém nem todo estado de anemia exige a transfusão de hemácias. Em situações de anemia, o
organismo lança mão de mecanismos compensatórios, tais como a elevação do débito cardíaco e
a diminuição da afinidade da Hb pelo O2 , o que muitas vezes consegue reduzir o nível de hipóxia
tecidual.
Indicações:
Em hemorragias agudas o paciente deve ser imediatamente transfundido quando apresentar
sinais e sintomas clínicos, como os a seguir: • Freqüência cardíaca acima de 100bpm a
120bpm. • Hipotensão arterial. • Queda no débito urinário. 30 • Freqüência respiratória
aumentada. • Enchimento capilar retardado (> 2 segundos). • Alteração no nível de
consciência.
Contraindicações:
-Para promover aumento da sensação de bem estar
-Para promover cicatrização de feridas
-Profilática
-Para expansão de volume quando a capacidade de oxigênio estiver adequada
Concentrado de Plaquetas
Indicações:
-Plaquetopenia por falência medular
-Distúrbios associados a alteração de função plaquetária
-Plaquetopenia por diluição ou destruição periférica (transfusão maciça, CIVD, plaquetopenia
imune, dengue hemorrágica)
-Procedimentos cirúrgicos invasivos em pacientes plaquetopênicos
Contraindicações:
-PTTPlaquetopenia induzida por heparina
Efeitos colaterais da reposição
Tríade letal
- hipotermia
- hemodiluição
- coagulopatias
Aloimunizações
Infecções
Sobrecarga de ferro
Transfusão maciça → sangue, plasma e plaqueta
Plasma fresco congelado: Consiste na porção acelular, é constituído basicamente de
água, proteínas (albumina, globulinas, fatores de coagulação e outras), carboidratos e
lipídios.
Plasma fresco de 24 horas: Forma de centrifugação diferente, mas com os
componentes iguais do plasma fresco congelado: Água, proteínas, carboidratos e
lipídios.
Crioprecipitado: Fatores VIII e XIII, fibrinogênio e fator VW
Indicação de plasma: Transfusão maciça (de grande volume) → SANGUE, PLASMA E
PLAQUETA (tríade)
Valor da hemoglobina: <7, MAS EM PACIENTES CARDIOPATAS É 8
Efeitos colaterais dos hemoderivados: Aloimunização, reações hemolíticas tardias ou
agudas (febre, calafrio, hemoglobinúria, anemia..), sobrecarga de ferro, infecções das
transfusões. VER OS EFEITOS COLATERAIS
Perguntar ao paciente se já recebeu alguma transfusão ou se teve alguma reação
alérgica. Tem que ser feito em no máximo 4 horas e deve ser em OUTRA VIA.
Se tem febre não faz, pois se tem reação não dá para saber
REAÇÕES TRANSFUSIONAIS
Prova Cruzada A prova cruzada (Cross Match) é o exame realizado para detectar a
presença de anticorpos pré-formados específicos contra antígenos do doador. Pode-se
dizer que é uma simulação do transplante. O método de linfotoxidade consiste em
incubar, em placas, o soro do paciente com células do possível doador. A prova
cruzada positiva representa uma possível contra indicação à realização do transplante,
pois indica que o receptor tem condições para atacar as células do doador e,
consequentemente, o órgão ou tecido a ser transplantado.
TESTE DA ANTIGLOBULINA ou COOMBS (Direto e indireto)
Teste da antiglobulina humana A técnica de antiglobulina pode ser utilizada na
detecção de hemácias sensibilizadas por aloanticorpos, autoanticorpos e/ou
componentes do complemento. A sensibilização pode ocorrer in vivo ou in vitro. A
detecção da sensibilização das hemácias in vitro é determinada pela técnica de
antiglobulina indireta ou Coombs indireto, e pode ser aplicada para os testes de
compatibilidade, triagem de anticorpos, identificação de anticorpos, fenotipagem de
hemácias e estudos de titulação de anticorpos, ao passo que a sensibilização in vivo é
realizada pela técnica de antiglobulina direta (TAD) ou Coombs direto.
TESTE DA ANTIGLOBULINA INDIRETO (TAI) OU COOMBS INDIRETO
O teste da antiglobulina indireto (TAI), também conhecido por Coombs indireto,
pesquisa anticorpos irregulares e/ou proteínas do sistema complemento no soro ou
plasma. São pesquisados anticorpos IgG que não aglutinam eritrócitos em suspensão
salina (incompletos). O teste é realizado incubando-se o soro ou plasma do paciente
com hemácias reagentes de triagem e, após incubação a 37 °C com potencializadores
MINTI
a presença de um exame FAST positivo denota sangramento intracavitário e, possivelmente, necessidade de
laparotomia exploradora, caso o paciente se encontre instável hemodinamicamente, ou prosseguimento
diagnóstico com tomografia computadorizada (TC), caso haja disponibilidade e o paciente esteja estável
clinicamente (Figura 1).
A presença isolada de líquido livre em cavidade, por si, não significa necessidade de intervenção cirúrgica
imediata, pois devemos associá-la a outros fatores, como quantidade de líquido livre na cavidade, número de
locais (recessos, goteiras) com presença de líquido e situação clínica do paciente. A determinação de
pacientes de alto risco (trauma abdominal fechado e presença de hipotensão arterial) evidenciou a acurácia
do exame em cerca de 95%, sensibilidade de 85% e especificidade de 96%, conforme dados de Lee et al.
para laparotomia exploradora e consequente intervenção terapêutica.