Exame Físico Neurológico- HAM II

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Exame Físico Neurológico
1) Inspecção:
-Atenção às manifestações cutâneas:
-Dentre estas se destacam as manchas café-com-leite e neurofibromas (Neurofibromatose), angiofibromas (Esclerose Tuberosa), angioma portovinhoso facial (Síndromede Sturge-Weber), lesões eritematovesiculares dolorosas no trajeto de uma raiz nervosa (herpesZoster) e máculas anestésicas(Hanseníase).
-Deformidade da postura do paciente:
(AVEs) que causam danos ao primeiro neurônio motor podem levar a uma posição em extensão do membro inferior acometido e em flexão do membro superior.
-Análise da fácies do paciente:
Doença de Parkinson, podemos encontrar uma fisionomia inexpressiva, apática, como de uma máscara.
Na miastenia gravis a ptose palpebral bilateral, muitas vezes assimétrica. 
Na distrofia miotônica de Steinert, a fácies em machadinha.
Nas paralisias faciais a importância da diferenciação entre central e periférica. 
E outras fácies de doenças sistêmicas que acometem o SNC, como o Lúpus Eritematoso Sistêmico.
2) Equilíbrio Dinâmico
2.1) Teste dos Puxões:
O médico realiza puxões no ombro do paciente, esperando-se que ele mantenha o equilíbrio.
2.2) Marcha:
Começa a ser analisada no momento em que o paciente entra no consultório.
É fundamental que o paciente esteja com os joelhos à mostra e os pés descalços para melhor visualização dos movimentos.
Parâmetros de avaliação da marcha: sequência do andar, comprimento e simetria das passadas, elevação correta dos joelhos, balanceio correto dos braços, toque do pé no solo, realizado inicialmente com o calcanhar, posição do tronco e da cabeça, se o paciente segue uma linha reta durante o movimento e se a virada ocorre normalmente.
Pedir ao paciente para caminhar rapidamente e parar abruptamente sob comando, para revelar algumas anormalidades sutis na marcha, como ataxia (falta de coordenação dos movimentos) e paresias (fraqueza muscular/ diminuição do movimento) não evidentes ao caminhar habitual.
Solicitar ao paciente para andar na ponta dos pés e dos calcanhares para análise específica da integridade da musculatura inervada pela raiz nervosa de S1, quando o paciente caminha na ponta dos pés e da musculatura inervada pela raiz de L4, quando caminha sobre os calcanhares (Teste Tanda).
Pedir ao paciente para andar em fila indiana, causando um esforço adicional do mecanismo de marcha e do equilíbrio (Teste Tanda).
Marcha Ceifante (Marcha Helicoidal, Marcha Hemiplégica ou Marcha De Todd) 
Marcha Escarvante (MarchaParética, Marchado Polineurítico)
Marcha Cerebelosa (Marcha do Ébrio ou Marcha Atáxica)
O paciente caminha com a base alargada e as pernas são projetadas para frente e para os lados, com movimentos largos e imprecisos.
É a marcha dos pacientes com lesão cerebelar
Marcha Talonante ou Tabética 
Perda das informações sensoriais dos membros inferiores, principalmente da propriocepção, pode ocorrer por lesão do cordão posterior da medula ou neuropatia periférica sensorial. O paciente caminha com a base alargada, olhando para o solo, e a perda da noção da proximidade do solo em relação aos pés, faz com que ele arremesse o pé para diante e bata-o com força no chão.
 
Marcha dos Passos Miúdos (Marcha em Pequenos Passos)
Esses pacientes também perdem o balanceio característico dos braços no andar, o que é chamado de marcha em bloco. É importante notar a dificuldade da virada nesse tipo de marcha. Surge em pacientes com aterosclerose avançada.
Marcha Anserina (Marcha do Pato, Marcha de Trendelenburg ou Miopática)
O paciente caminha com rotação exagerada da pelve, arremessando ou rolando os quadris de um lado para o outro a cada passo, para deslocar o peso do corpo, se assemelhando ao pato quando anda.
 Marcha do Sapo
Observada nas miopatias avançadas (distrofia muscular progressiva em especial). Nesses casos, os pacientes caminham de cócoras apoiados nas mãos, impossibilitados que estão de caminhar em bipedestação.
Marcha em Tesoura
Ocorre em pacientes com espasticidade grave de ambos os membros inferiores, principalmente os que têm diplegia espástica congênita (paralisia cerebral, doença de Little). 
Há um enrijecimento dos músculos adutores do quadril, provocando adução das coxas, de modo que os joelhos podem cruzar-se, um à frente do outro, a cada passo.
Marcha Apráxica
Se caracteriza pelo andar semelhante ao de uma criança dando seus primeiros passos, com dificuldade para ignição da marcha, no movimento de virada (virada em compasso), e parece que seus pés estão presos ao solo (por isso é também chamada de marcha magnética). Pode ser encontrada em casos de hidrocefalia depressão normal e demência vascular.
OBS.: Distúrbio da marcha = Disbasia
3) Estática: 
No exame da estática, pede-se ao paciente que fique de pé com os pés juntos, olhando para frente e os braços juntos ao corpo. Depois, solicita-se ao paciente que permaneça na mesma posição e feche os olhos. Essa manobra constitui a pesquisa do sinal de Romberg.
A posição de pé depende da integridade da visão, da propriocepção, dos órgãos vestibulares, do cerebelo e da integridade dos músculos.
O sinal de Romberg está presente em três situações: na perda da propriocepção, quando o paciente desfalece para um lado aleatório; nas lesões vestibulares, quando o paciente cai sempre para o lado do vestíbulo lesionado.
4)Força:
As lesões dos primeiros neurônios motores podem ocorrer no TCE ou TCL e causar déficit de força no dimidio contra lateral (TCE) ou déficit ipsilateral (TCL). Associados à fraqueza, injúrias desses tratos também causam hipertonia muscular (espasticidade), exacerbação de reflexos miotáticos profundos e o surgimento de reflexos patológicos (sinal de Babinski). Ocorre atrofia de desuso leve. As lesões dos segundos neurônios motores podem ocorrer na ponta anterior da medula, na raiz nervosa ou no nervo periférico e causam déficit de força de músculos específicos, a atrofia muscular é marcada (70%-80%), flacidez e hipotonia, reflexos profundos diminuídos ou abolidos emiofasciculações nos segmentos inervados por esses neurônios.
· Doenças que acometam os músculos ou as placas motoras também podem causar fraqueza acometimento de grupos musculares proximais (cinturas escapular e pélvica)
· Queixas específicas pelos pacientes, como dificuldade em subir escadas ou de se levantar de uma cadeira.
· Na suspeita de uma miopatia, deve-se pedir ao paciente que se sente no chão e se coloque de pé.
· Caso seu levantar seja como o da imagem “escalando o próprio corpo”
· Levantar miopático de Gowers ou sinal de Gowers.
· Exame da força pode ser de duas maneiras: contra a resistência e contra a gravidade
4.1) Exame da força contra a gravidade dos MMSS:
· Manobra de Mingazzini: extensão dos braços com as mãos pronadas e estendidas e os olhos fechados, mantendo os membros nessa posição por no mínimo 20 a 30 segundos.
· Teste do desvio pronador: Mesma posição, porém em vez de pronadas, as mãos ficam supinadas. Deve-se atentar, pois a tendência à pronação ocorre na presença de hemiparesias leves.
· Solicita-se movimento de rolar um braço sobre o outro. Naqueles com fraqueza assimétrica, ocorre satelização do membro são sobre o comprometido.
4.1) Exame da força contra a gravidade dos MMII:
· Manobra de Mingazzini: Deverão ser avaliadas oscilações ou queda progressiva da perna, caracterizando uma paresia da musculatura extensora da perna (músculo quadríceps) ou flexora do quadril (músculo psoas)
· Manobra de Barré: Oscilação e queda indicam insuficiência dos flexores das pernas.
 
4.2) Exame da força realizado contra a resistência do examinador para o MMSS
· Seguir uma sequência, que pode ser dos grupamentos musculares proximais para os distais ou dos distais para os proximais, sempre comparando um lado com o outro
· Testa-se a flexão e extensão do pescoço
 
· Em seguida, abdução e adução dos braços, flexão e extensão do cotovelo e flexão e extensão do carpo:
 
· Pedir ao paciente que faça um sinal de positivo com o polegar e testar a forçada abdução do polegar (nervo radial), pedir ao paciente que abra os dedos com força e testar a abdução dos dedos (nervo ulnar), e testar a força da flexão do polegar (nervo mediano)
 
4.2) Exame da força realizado contra a resistência do examinador para o MMII
· Exame Neurológico: Avaliação da flexão da coxa na articulação do quadril com o paciente sentado (A), flexão da coxa na articulação do quadril com o paciente deitado (B), extensão da perna na articulação do joelho com o paciente sentado (C), flexão da perna na articulação do joelho com o paciente sentado (D), flexão do pé (E) e extensão do pé(F)
 5) Tônus
É a tensão muscular no repouso ou a resistência a movimento passivo na ausência de contração voluntária. A intensidade do tônus de repouso em um músculo depende da atividade no segmento da medula espinhal que o inerva, principalmente do neurônio gama.
· Inspeção: Observar a posição dos membros (em flexão nas hemiplegias) e o contato das massas musculares com a maca
· Palpação: Identificar se os músculos estão flácidos demais (hipotonia), normais, ou hipertônicos
· Manobras: Punho-ombro, calcanhar-nádega, balanceio do segmento distal e mobilização passiva dos membros.
 
6) Coordenação: 
A coordenação envolve principalmente a integridade do cerebelo
· A coordenação do tronco (verme) pode ser examinada pedindo ao paciente, em decúbito dorsal, que cruze os braços sobre o tórax, e tente sentar-se, obviamente, sem o auxílio das mãos.
 
· O teste dedo-nariz consiste em solicitar ao paciente, com os olhos abertos, que faça a abdução de um braço com o antebraço em extensão, e toque a ponta do dedo indicador (índex) na ponta do nariz. Essa manobra também deve ser realizada com os pacientes de olhos fechados, para a diferenciação de ataxias sensoriais, que pioram muito ao fechar os olhos, diferente da cerebelar.
Coordenação dos MMII
· O teste calcanhar-joelho-canela é uma espécie de dedo-nariz para os membros inferiores, e é realizado pedindo ao paciente que coloque o calcanhar na tuberosidade da tíbia e deslize o calcanhar sobre a crista da tíbia, contudo sem encostar, usando a crista da tíbia somente como trajeto, em linha reta, até o pé. Solicita-se também, que o paciente execute essa manobra de olhos fechados.
· O teste hálux-dedo é igual ao teste dedo-nariz-dedo para os membros superiores, trocando-se apenas o índex do paciente pelo hálux, sem a etapa do nariz, obviamente.
· A análise da diadococinesia (alternância de movimentos rápidos) no exame da coordenação. A manobra mais utilizada para esse fim é pedir que o paciente com as mãos espalmadas sobre as coxas, alterne rapidamente as mãos em pronação para supinação, e assim sucessivamente ,o mais rápido que puder. A alteração da diadococinesia é chamada de disdiadococinesia.
 
· Exame da capacidade da parada súbita do movimento, que necessita do relaxamento da musculatura agonista e contração rápida da antagonista.
 
É realizada com o braço do paciente junto ao corpo e o examinador segura em seu punho e pede para ele realizar uma contração vigorosa do bíceps contra a resistência. A outra mão do examinador deve ser posicionada entre a face e a mão do paciente. Sem avisar ao doente, o examinador solta subitamente o punho. O paciente atáxico não consegue segurar o braço, quase choca contra a mão do examinador.
7) Reflexo:
Os reflexos são respostas automáticas a estímulos sensoriais, seja nos receptores dos tendões musculares ou no periósteo ou na pele. Existem os reflexos profundos, superficiais e patológicos.
 
· Reflexos profundos são pesquisados pela percussão, quase sempre, dos tendões musculares com um martelo de reflexos. Essa manobra deve ser realizada de forma rápida, movimentando somente o punho (como o movimento de percussão do tórax, por exemplo, porém com um martelo) e pedindo ao paciente para ficar relaxado.
7.1) Reflexos Profundos dos MMSS
-Reflexo bicipital: Pesquisado percutindo-se o tendão do bíceps na fossa antecubital com interposição do dedo indicador. Com o paciente sentado, o examinador deverá segurar o antebraço do paciente palpando o tendão bicipital. A reposta à estimulação do tendão do bíceps é a flexão do antebraço.
 
-Reflexo Tricipital: É estudado através da percussão do tendão do tríceps no olecrano sem a interposição do dedo. A resposta é a extensão do antebraço. Com o paciente sentado, pode ser pesquisado na mesma posição do bicipital ou com o examinador segurando o braço do paciente em abdução com o antebraço pendente fazendo um ângulo de 90° com o braço.
 
-Reflexo braquiorradial: é pesquisado através da percussão da cabeça do rádio na inserção do músculo braquiorradial nesse osso. A resposta é a flexão do antebraço e pronação da mão.
-Flexor dos dedos:
É pesquisado com a mão do paciente em posição supina, o examinador percute os tendões flexores no carpo com ou sem a interposição do dedo. A resposta é a flexão dos dedos.
7.2)Reflexos Profundos dos MMII
-Reflexo Patelar:
 
-Reflexo do Aquileu: é pesquisado com uma dorsiflexão passiva do pé do paciente e percussão do tendão de Aquiles. A resposta é a flexão plantar.
 
7.3) Reflexos Superficiais 
 
-O reflexo cremastérico é evocado por tocar ou arranhar de leve a pele da superfície superior interna da coxa e a resposta é a elevação do testículo ipsilateral.
-Os reflexos cutâneo abdominais são evocados através do estímulo da pele por toque ou arranhão da parte lateral da parede abdominal em direção ao umbigo
-O reflexo cutaneoplantar é pesquisado por um estímulo na face lateral plantar do pé, da região do calcâneo até o segundo metatarso. A reposta normal é a flexão dos dedos, mas também pode não ocorrer resposta (reflexo cutâneo plantar indiferente) em pessoas saudáveis. O reflexo cutâneo plantar indiferente deve ser valorizado quando presente somente de um lado.
 
8)Sensibilidade 
 Esse exame é difícil e subjetivo, pois requer uma boa relação entre médico-paciente e o paciente precisa cooperar, para que o médico consiga obter achados importantes.
A sensibilidade é dividida em:
8.1)Superficial: São as táteis (examinada com o dedo do médico ou com um pincel), dolorosas (pesquisada com um objeto pontiagudo) e térmicas (pesquisadas com 2 tubos de ensaio um quente e outro frio, perguntando ao paciente se primeiro era frio ou quente)
8.2)Profunda: São a vibratória (palestesia) que é pesquisado com um diapasão sobre uma proeminência óssea e é perguntado ao paciente se ele sente a vibração ou só o contato do diapasão com a pele, propriocepção ou noção segmentar dos membros (batiestesia) é pesquisada colocando os segmentos do corpo do paciente em posições diferentes, pedindo para ele dizer onde está o membro (para cima ou para baixo) e pressão (barestesia) é exercida uma pressão sobre a pele do paciente e pergunta se ele sente a pressão, se sentir, peça para ele localizá-la.
8.3)Complexa: São as formas sensitivas que necessitam de processamento cortical, se constituindo da discriminação entre dois pontos ( é avaliada quando o examinador coloca dois alfinetes com uma distância e o paciente consegue perceber que foi tocado com 2 objetos) e da distribuição dos principais nervos.
Esterognosia: É testada pedindo ao paciente que identifique o objeto colocado em suas mãos sem o auxílio da visão
Grafestesia: É a capacidade de identificar um número escrito na face palmar, por exemplo. 
Extinção tátil: Toque no paciente e peça para ele dizer quais os locais 
9)Nervos Cranianos
· Nervo Olfatório I
Se examina cada narina separadamente, colocando-se uma substância de odor facilmente e reconhecível, como café, em uma narina do paciente com a outra ocluída e os olhos fechados. Perda da olfação é chamada de anosmia, diminuição hiposmia, aumento hiperosmia. 
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· Nervo Óptico (II)
É examinado de quatro formas: acuidade visual, campimetria, reflexos e o exame do fundo de olho.
-Acuidade visual é analisada somente de forma grosseira, pedindo ao paciente para identificar números que o examinador faz com as mãos ou detalhes do quarto.
-A campimetria é a análisedos campos visuais do paciente, e é examinada com o paciente sentado na maca. O examinador fecha um de seus olhos, oclui o olho do paciente com um a mão e pede para o paciente olhar fixamente para seu olho aberto. Em seguida, o examinador pede ao paciente para identificar os números que faz com a outra mão, posicionada na distância média entre o paciente e o examinador, nos quatro campos visuais de um olho, examinando-se subsequentemente o outro.
-Fundoscopia com o oftalmoscópio, o fundo de olho torna-se perfeitamente visível, dá para ver a mácula e os vasos sanguíneos.
· N.Oculomotor(III),Troclear(IV)eAbducente(VI)
Esses 3 são examinados juntos, porque inervam os músculos que têm por função a motilidade dos globos oculares. O nervo oculomotor é responsável pela elevação da pápebra e pelo olhar para cima, para baixo e medial. O troclear inerva o músculo oblíquo superior, sendo responsável pelo olhar medal inferior. O nervo abducente inerva o músculo reto lateral, sendo responsável pela mirada lateral.
- Motilidade extrínseca: O exame é feito em cada olho separadamente, e, depois, simultaneamente, da seguinte maneira: com a cabeça imóvel, o paciente é solicitado pelo examinador que desloque os olhos nos sentidos horizontal e vertical.
- Motilidade intrínseca: 
Inspeção: É avaliado o tamanho, posição, forma e simetria das pupilas
Os reflexos analisados no exame do nervo óptico são os fotomotores diretos e indiretos e o reflexo de acomodação-convergência. São pesquisados com uma lanterna e com uma das mãos do examinador posicionadas no nariz do paciente para a luz da lanterna não irradiar também o outro olho. Primeiramente, o examinador estimula um olho, prestando atenção na constrição pupilar ipsilateral (fotomotor direto) e logo depois estimula o mesmo olho, prestando atenção para a resposta da pupila contralateral (fotomotor indireto) e depois irá realizar o mesmo no outro olho.
-Reflexo de acomodação-convergência analisa a resposta de acomodação da pupila para perto (miose) e para longe (midríase) e a capacidade dos olhos de convergirem. É examinado pedindo-se ao paciente que olhe fixamente para uma parede distante, por exemplo, e depois o examinador coloca seu dedo na frente do paciente e pede pare ele olhar para o dedo e acompanhar a aproximação do dedo.
· Nervo Trigêmeo (V):
É um nervo misto, tendo uma raiz motora e outra sensitiva. A raiz motora é responsável pelo ato de mastigar, por meio dos músculos: Tempora, Masseter e Pterigóideos
Como avaliar a raiz motora?
Observa-se os seguintes pontos:
a) Atrofia dos músculos temporais e masserterianos
b) Pede-se para o paciente abrir a boca e analisa-se, assim, se há presença de desvio da mandíbula (a lesão é para o lado em que a mandíbula desvia)
c) Analisa-se o trincamento dos dentes, pedindo ao paciente para morder palitos de picolé, por exemplo e então vemos se existe diferença na mordedura entre os 2 lados da boca.
d) É pedido ao paciente para mover a mandíbula para os lados direito e esquerdo, logo podemos observar se há dificuldade na laterização da mandíbula.
Como avaliar a raiz sensitiva? 
Por meio do teste das seguintes sensibilidades:
Os primeiros 3 testes segue a lógica de sensibilidade vista anteriormente, o que muda é que é testado no rosto nos locais do ramo oftálmico (testa), maxilar (bulso e mação do rosto) e mandibular (queixo) do nervo em questão.
a) Sensibilidade superficial tátil
b) Sensibilidade superficial térmica
c) Sensibilidade superficial dolorosa
d) Sensibilidade Corneana
É pedido ao paciente para olhar para o lado oposto que será passado uma mecha de algodão começando na região da esclerótica e chegando até a córnea, onde – em reflexos normais – o paciente pisca (reflexo corneano).
· Nervo Facial (VII):
É examinado semiologicamente sua porção motora, responsável pela mímica facial. 
É pedido ao paciente que enrugue a testa, franza os supercílios, cerre as pálpebras, mostre os dentes, abra a boca, assobie, infle a boca e dê um sorriso falso.
· Nervo Vestibulococlear (VIII):
Esse nervo é composto por 2 raízes: a coclear, relacionada com a audição, e a vestibular, responsável pelo equilíbrio.
Como é avaliada a raiz coclear (audição)?
a) Diminuição gradativa da intensidade da voz natural
b) Atrito suave das polpas digitais próximo ao ouvido
c) Prova de Rinne
d) Prova de Weber
Como avaliar a raiz vestibular (equilíbrio)?
a) Sinal de Romberg e Romberg Sensibilizado
· Nervo Glossofaríngeo (IX) e o Vago (X): 
 Reflexo nauseoso e Elevação do palato
· Nervo Acessório (XI):
Avaliação dos Músculos do Pescoço (Esternocleidomastóideo)
 Avaliação dos Músculos do Trapézio
· Nervo Hipoglosso (XII):
 Exame da movimentação da Língua
10) Sinais Meningorradiculares:
Referências :
Semiologia Médica - José Rodolfo Rocco. 1º Edição. 2010. Editora Elsevier.