Avaliação Neurológica

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Avaliação Neurológica 
 
Anamnese 
 
IDENTIFICAÇÃO 
- Idade: criança (infecções), idosos (doença 
vascular e CA) 
- Profissão: exposição a agentes tóxicos 
- Grau de escolaridade: síndromes 
demenciais 
- Dominância cerebral/ mão de preferência: 
força muscular, linguagem (a maioria tem 
hemisfério esquerdo dominante para 
linguagem) 
 
QUEIXAS (mais comuns) 
- Perda de consciência/desmaio: epilepsia, 
lipotímia, síncope 
- Cefaléia: migrânea, tensional, HIC, tumor, 
aneurisma (causas principais: ) 
- Convulsões: epilepsia, intoxicações 
exógenas, hipoglicemia e outros distúrbios 
metabólicos 
- Ambliopia/ amaurose: tumor cerebral, HIC, 
neurite óptica, EM 
- Diplopia: lesão de nn. Oculomotores: III, 
IV e VI 
- Disfasas 
- Parestesias 
- Paresias 
 
HDA 
- Instalação: minutos (vascular), horas 
(hematomas, meningites), dias (encefalites, 
abscessos), semanas (tumores, hematomas 
subdurais), meses (degenerativas) 
- Evolução: tumor cerebral 
(progressivamente), degenerativa 
(progressiva, mas lentamente), doença 
vascular (instalação súbita e após período 
variável ocorre recuperação completa ou 
incompleta); EM (surto-remissão, em 
degraus), epilepsia e migrânea (em crises, 
intervalo com período variável) 
Estado Mental 
- Estado emocional, consciência, percepção, 
orientação, atenção, vontade, 
psicomotricidade, inteligência, 
pensamento, memória 
 
Linguagem 
 
Marcha 
● Marcha (equilíbrio dinâmico) 
- Coloco o paciente de pé em local amplo, com no 
mínimo 5 metros (um bom lugar é o corredor, 
quando o consultório é pequeno). O paciente irá 
caminhar de frente e de costas. Orientar o paciente 
a caminhar normalmente. 
- Analisar não só os membros inferiores, mas 
também membros superiores, posição do troco, da 
cabeça (segmento cefálico). 
- Se o paciente só anda com bengala ou apoiado em 
acompanhante, examino com estes elementos. Aí 
descrevo “marcha independente” (anda sozinho), 
marcha com apoio unilateral ou marcha com apoio 
bilateral. 
- Pedir para o paciente sem sapato caminhar (ir e 
voltar) na ponta dos pés ou calcanhar. Assim, 
examino a força distal do paciente. O que leva à 
fraqueza distal são as polineuropatias periféricas. 
- Ao pedir para o paciente subir ou descer escadas, 
avalio sua força proximal. O que leva a fraqueza 
proximal são doenças musculares, ou seja, 
miopatias. 
- Se há suspeita de perda de equilíbrio, posso pedir 
para o paciente caminhar “medindo os pés”, ou 
seja, com um pé à frente do outro, como se 
caminhasse sobre uma linha. Posso pedir também 
 
 
para que caminha de olhos fechados, pois a visão 
auxilia muito no equilíbrio. 
- A partir desse exame, posso ter marchas típicas: 
1) Marcha escarvante: acontece em lesões de 
nervo periférico (2º neurônio motor), causando 
paralisia flácida. 
- Paciente tem “pé caído”, flácido (não 
realiza dorsoflexão); portanto, para não 
arrastar o pé ao caminhar, ele eleva/ 
flexiona exageradamente a coxa (aspecto 
da marcha do cavalo); pode ser uni ou 
bilateral. Ex: poliomielite. 
2) Marcha ceifante/ hemiplégica ou helicópode: 
acontece por lesão em SNC (1º neurônio motor), 
causando hipertonia e paralisia rígida. Há fraqueza 
difusa do membro inferior. 
- Paciente não consegue dobrar/flexionar o 
joelho; portanto, caminha formando um 
círculo com as coxas. Além disso, há flexão 
e leve pronação de membro superior. Ex: 
lesões piramidais e AVC. 
3) Marcha em tesoura: acontece por paralisia 
cerebral; lesão, também, do 1º neurônio motor 
(piramidal). 
- Há flexão dos joelhos e leve pronação de 
membros inferiores; ao caminhar, passa um 
joelho à frente do outro. Por haver lesão de 
1º neurônio motor, também há rigidez; o 
joelho fica em flexão porque ocorre 
encurtamento dos tendões da fossa poplítea. 
Pelo encurtamento dos tendões de Aquiles 
há uma tendência a ficar na ponta do pé. 
Obs: posso fazer cirurgia nos tendões ou 
aplicar toxina botulínica para relaxar um 
pouco a musculatura, pois o encurtamento 
dos tendões piora com o tempo. 
4) Marcha anserina (ganso): miopatias (fraqueza 
proximal) 
- Devido à miopatia, determinados grupos 
musculares são mais afetados que outros 
(raiz de coxa, glúteo, musculatura 
paravertebral lombar), gerando aumento da 
lordose, abdome protuso (para frente) e, em 
conseqüência disso e da fraqueza, caminhar 
basculante (movimenta o quadril para um 
lado e para o outro como um pato); há 
atrofia de glúteo, das coxas (principalmente 
raízes) e, por compensação, hipertrofia de 
panturrilhas, podendo ficar na ponta dos 
pés; ombros para trás. Obs: gestantes 
também podem apresentar marcha 
semelhante a essa por alteração do centro de 
gravidade; a marcha basculante também 
pode ocorrer por doenças da articulação do 
quadril (como artrose). 
5) Marcha parkinsoniana: 
- O que é mais debilitante na doença de 
Parkinson não é o tremor, mas a rigidez 
muscular difusa, a qual ocasiona 
bradicinesia (lentificação dos movimentos). 
- Paciente apresenta bradibasia (marcha 
lenta), com passos curtos, tronco e cabeça 
fletidos, perde a movimentação automática 
dos braços e pode apresentar tremor “em 
contar moedas” nos braços. Esse paciente 
relata quedas freqüentes porque o paciente 
perde os reflexos posturais. 
- Essa doença é de início assimétrico, 
unilateral. Depois progride bilateralmente. 
6) Marchas atáxicas: aquela em que há 
desequilíbrio; o equilíbrio depende do cerebelo, do 
sistema vestibular (cóclea) e da sensibilidade 
profunda (propiocepção). 
- Paciente com desequilíbrio apresenta 
oscilações e desvios, insegurança, anda em 
ziguezague e apresenta alargamento da 
base (tentativa de compensar equilíbrio). 
- Marcha cerebelar ou ebriosa: todas as 
características acima; desvio para os dois 
lados. Ex: isquemia, neoplasia, esclerose 
múltipla com lesões no cerebelo. 
 
 
- Marcha vestibular: todas as 
características de ataxia, porém o desvio se 
apresenta sempre para o mesmo lado, que é 
o lado da lesão (lateropulsão). Ex: 
labirintite. 
- Marcha tabética: a propriocepção está nas 
articulações, tendões, ligamentos, ossos e 
músculos e nos dá a localização dos 
segmentos do corpo. Por essa perda de 
sensibilidade, perde a noção de onde estão 
os membros inferiores e qual a força 
adequada a ser empregada ao caminhar; 
isso gera uma marcha “calcaneante” 
(escuta-se o barulho do som do calcanhar 
batendo no chão). Ex: lesões de nervos 
periféricos cujas fibras inervam essas 
regiões que dão a sensibilidade profunda, 
como polineuropatias periféricas. 
7) Marcha de pequenos passos: pacientes idosos 
- Pode acontecer no idoso normal (por 
artrose), mas ocorre principalmente no 
paciente com demência; paciente 
encurvado, dá passinhos curtos. 
8) Marcha claudicante 
- Por conta de dor, o paciente “manca”; com 
a retirada da dor ele volta a caminhar 
normalmente. Ex: artrose, gota, distensão 
muscular, insuficiência vascular etc. 
 
Estática 
Prova de Romberg: 
- Paciente em pé sozinho (sem bengala, nem 
apoio por acompanhante). 
- Se o paciente não conseguir ficar em pé 
sozinho, digo “não foi possível realizar 
manobra de Romberg pois paciente não fica 
em pé sozinho”. 
- Eu fico do lado DIREITO do paciente, com 
UMA MÃO A FRENTE E OUTRA 
ATRÁS (para segurá-lo se ele cair; se o 
paciente for muito grande peço ajuda para 
alguém ficar por perto caso seja necessário 
segurá-lo), peço para o paciente juntar 
muito os pés (estreitar a base) e manter os 
braços ao lado do corpo (tudo isso para 
sensibilizar o teste), peço para o paciente 
olhar para o horizonte (cabeça reta) e 
realizo o teste, que consiste no fechamento 
dos olhos. Se for positivo (paciente cai) ele 
tem problema de ataxia. 
- Se o paciente cair, tenho que REPETIR por 
PELO MENOS OUTRAS DUAS VEZES 
(totalizando três). 
- Faço isso para ver se é uma queda aleatória; 
se a queda é aleatória a ataxia épor 
propriocepção; se a queda for sempre pro 
mesmo lado é vestibular; se há ataxia 
cerebelar o paciente nem consegue ficar na 
posição do exame, não sendo possível 
realizar o Romberg. 
 
Pares Cranianos : paciente sentado 
 
1° par craniano: Olfatório 
Examinar uma narina de cada vez com substâncias 
diferentes (diferentes frascos) Ex: café, canela, 
frasco 
- Porque os receptores da mucosa nasal ficam 
impregnados por um certo tempo 
Paciente tem que estar com os olhos 
vendados/fechados enquanto se pergunta qual o 
cheiro ele sente (NÃO PEDIR PARA ELE 
INSPIRAR) 
 
2° par craniano: Óptico 
Examinar a acuidade visual e campo visual 
(campimetria) 
- Acuidade visual: perto e longe → pedir 
para ele ler algo ou identificar algum 
desenho/símbolo/número 
- Campo visual: 1. Pedir para o paciente 
olhar para um ponto fixo, sem movimentar 
a cabeça ou os olhos; 2. Segurar algum 
objeto (caneta, lápis) a 40 cm do paciente e 
movimentá-lo na vertical e depois na 
horizontal (180° geralmente); 3. Pedir para 
 
 
o paciente avisar quando parar de enxergar 
o objeto (tanto na horizontal quanto na 
vertical) 
 
3° par craniano: Oculomotor 
Responsável pela elevação palpebral (lesão 
provoca ptose = caimento das pálpebras) e pela 
contração pupilar (miose) 
Oculomotricidade extrínseca: movimento do globo 
ocular 
- 1. Pedir para o paciente seguir o objeto 
(caneta, lápis) com os olhos, mas a cabeça 
fixa; 2. Movimentar o objeto (a 30 ou 40 cm 
de distância do paciente) na horizontal 
devagar até o extremo do olho; 3. Repetir 
no sentidos diagonal/oblíquo e vertical 
(pode segurar a pálpebra ao avaliar no 
sentido para baixo) 
- Observar se o paciente tem nistagmo 
(movimentos clônicos do globo ocular ao 
olhar extremo - tremor), que pode ser 
fisiológico ou patológico (dura mais tempo 
e geralmente está associado a outros 
sintomas) 
 
Oculomotricidade intrínseca (avaliação da pupila - 
velocidade da contração pupilar) 
- 1. Colocar um foco de luz sobre os olhos; 2. 
Verificar a velocidade de contração pupilar 
*o estímulo é bilateral: os dois olhos 
respondem ao estímulo 
- Reflexo fotomotor direto: Avaliar a 
contração pupilar do olho que está sobre o 
foco de luz (Via aferente: nervo óptico; via 
eferente: nervo oculomotor ) *resposta é 
mais rápida e mais forte que a do 
consensual 
- Reflexo fotomotor consensual: Avaliar a 
contração pupilar do olho contralateral - 
que NÃO está sobre o foco de luz 
 
● O 3°, 4° e 6° são avaliados em conjunto, 
pois são os nervos da oculomotricidade, 
que é conjugada. O normal é os dois olhos 
se movimentarem junto. O oculomotor é o 
principal desses três, pois inerva mais 
músculos que os demais. 
 
4° par craniano: Troclear 
 
5° par craniano: Trigêmeo 
Nervo misto: Sensitivo (predominância) e motor 
 
Avaliação da parte motora: movimentos 
mandibulares 
- 1. Pedir para o paciente abrir a boca e fazer 
a lateralização mandibular; 2. Avaliar a 
centralidade da mandíbula e sua capacidade 
de movimentação 
 
Avaliação da parte sensitiva: 
- Sensitiva da face, pavilhão auricular e 
conjuntiva ocular 
- Três ramos: ramo frontal, ramo maxilar e 
ramo mandibular → são examinados 
separados e comparando um lado com o 
outro 
- 1. Pedir para o paciente fechar os olhos; 2. 
Passar um chumaço de algodão em cada 
ramo do nervo, sempre comparando o lado 
direito com o esquerdo 
 
* sensibilidade deve ser avaliada com o paciente 
com olhos fechados 
 
Avaliação do reflexo córneo-palpebral: é realizado 
nos dois olhos 
- 1. Pedir para o paciente olhar para o lado 
oposto ao do olho (se for exame do olho 
esquerdo, pedir para o paciente olhar para o 
lado direito) sem mover a cabeça; 2. 
Aproximar a ponta do algodão ou gaze da 
esclera/conjuntiva do olho sem que o 
paciente veja (o objetivo é que o paciente 
pisque porque sentiu, e não porque viu o 
algodão) 
- Via aferente: nervo trigêmeo; Via eferente: 
nervo facial 
 
6° par craniano: Abducente 
 
 
 
7° par craniano: Facial 
Nervo misto: Sensitivo e motor (predominância) 
Responsável pelo fechamento palpebral e pela 
gustação dos ⅔ anteriores da língua 
 
Avaliação da parte motora: “fazer caretas” 
- 1. Pedir para o paciente forçar sorriso, fazer 
bico, encher a boca de ar, fechar os olhos 
com força, franzir a testa, levantar a 
sobrancelha 
 
Avaliação da parte sensitiva: gustação 
- 1. Mergulhar aquela espátula de madeira 
em uma solução de glicose e toca na língua 
do paciente 
* Já testa logo todas as partes da língua 
 
8° par craniano: Auditivo - vestíbulo coclear 
Possui dois componentes: parte coclear (audição) e 
parte vestibular (equilíbrio) 
 
Avaliação da parte coclear: 
- 1. Friccionar os dedos ou o cabelo do 
paciente no ouvido dele 
 
- Teste de Weber: 1. Utiliza-se o diapasão na 
linha do cabelo para que o paciente sinta a 
vibração 2. Pergunta se o paciente 
escuta/sente a mesma coisa dos dois lados 
* testa a condução óssea → vibração pode 
estar diminuída ou aumentada 
 
- Teste de Rinne: 1. Coloca-se o diapasão na 
mastóide; 2. Pede-se que o paciente avise 
quando parar de sentir a vibração; 3. Retira-
se da mastóide e se coloca ao lado da orelha 
* testa a condução óssea e aérea 
 
 
 
Avaliação da parte vestibular: 
- É feita na parte da avaliação das marchas 
- Nistagmo faz parte dessa etapa, portanto é 
descrito aqui 
 
9° par craniano: Glossofaríngeo/ 10° par 
craniano: Vago 
* São avaliados em conjunto 
Responsáveis pela linguagem (disfonia, dislalia), 
deglutição 
 
- Reflexos: nauseoso e do véu 
- Nauseoso (vômito): tocar com a espátula na 
raiz da língua do paciente 
- Véu palatino: palato mole (dois véus 
palatinos): pede para o paciente fazer um 
som mantido (“aaaaa” “eeeee”) → o palato 
se eleva 
Sinal da cortina: quando apenas um lado se 
eleva 
 
11° par craniano: Acessório 
Nervo puramente motor 
- 1. Pedir que o paciente eleve os ombros; 2. 
Fazer força contrária (enquanto o paciente 
eleva, o médico abaixa); 3. Pedir para o 
paciente virar o pescoço (avaliar o 
esternocleidomastóideo) 
 
* Em avaliações de força, deve-se avaliar o 
movimento livre e o movimento forçado (contrário 
a força aplicada) 
 
 
 
12° par craniano: Hipoglosso 
Nervo puramente motor 
Responsável pela motricidade da língua 
- 1. Pedir que o paciente coloque a língua 
para fora e a movimente; 2. Pedir que o 
paciente empurre as bochechas com a 
língua e depois segurar a bochecha para 
avaliar a força com resistência 
 
Motricidade/ Musculatura 
- Avaliação do trofismo (volume muscular) e 
do tônus (força muscular) 
- Neurônios motores: superior e inferior 
 
Trofismo: músculo tem que estar exposto 
- Avaliar visualmente primeiro (ectoscopia) 
- Hipertrofia, hipotrofia 
- Atrofia: por falta de uso, por desnervação (a 
atrofia é muito maior porque não vai 
receber nem os estímulos de contração ao 
repouso e nem os nutrientes necessários) 
 
Tônus: estado de contração das fibras musculares 
ao repouso 
- Avaliar palpando os músculos 
- Hipertonia (rigidez), hipotonia (flacidez) 
 
● Lesão de neurônio motor: pode ser no 
central (1°) ou no periférico (2°). 
- 1°: fraqueza e rígido (hipertonia) 
- 2° : fraqueza e flacidez 
- O primeiro neurônio modula a 
contração do segundo neurônio 
- Ex: Poliomielite 
 
Força: fazer uma avaliação para localizar as 
fraquezas 
- Gradação de força: 
Grau 0 (ausência total de movimento - 
paralisia); 
Grau 1 (paciente não consegue realizar o 
movimento nem sem a gravidade, porém 
demonstra um esboço de movimento → o 
esforço é visível); 
Grau 2 (paciente não consegue realizar o 
movimento contra a gravidade, mas 
consegue realizar o movimento se a 
gravidade for “retirada”: paciente em 
decúbito lateral); 
Grau 3 (paciente realiza o movimento 
contra a gravidade, mas NÃO oferece 
NENHUMA resistência à força contrária); 
Grau 4 (paciente realizao movimento 
contra a gravidade, mas NÃO oferece uma 
boa resistência à força contrária); 
Grau 5 (paciente realiza o movimento 
contra a gravidade e oferece uma boa 
resistência à força contrária - força normal) 
- Avaliação é feita dos membros distais para 
os proximais, em segmentos e comparando 
um lado com o outro: sem força contrária e 
com força contrária, para cima e para baixo 
 
Reflexos *sempre são estados bilateralmente 
Reflexos profundos: estimula a sensibilidade e 
volta como reflexo motor 
- Paciente tem que estar com a região exposta 
e tem que ser orientado a ficar relaxado para 
o movimento involuntário ser avaliado. O 
martelo de percussão é utilizado. 
- Quando o paciente não consegue ficar 
relaxado, pode se pedir para ele fazer 
movimentos específicos com os braços 
(puxar com força) a fim de que ele se 
distraia e relaxe 
 
- Reflexo Patelar: tendão patelar: abaixo da 
patela 
 
 
 
 
 
- Reflexo Aquileu: tendão de Aquiles - 
Segura o pé do paciente pela lateral e 
estende 
 
 
Reflexos superficiais: Utiliza-se o cabo do 
martelo → o estímulo tem que ser leve para que 
haja a contração muscular 
- Reflexo cutâneo abdominal: Abdome tem 
que estar visível, musculatura relaxada, 
braços ao lado do corpo 
abdome possui três níveis: médio (nível da 
cicatriz umbilical), superior (2 cm acima da 
cicatriz umbilical) e inferior (2 cm abaixo 
da cicatriz umbilical) 
 
- Reflexo cutâneo plantar: Utiliza-se 
também o cabo do martelo, porém com 
mais força: começa com o tornozelo e vai 
para região lateral plantar → os dedos se 
flexionam (hálux principalmente) 
* Sinal de Babinski: quando os dedos se 
estendem no reflexo cutâneo plantar 
 
 
 
Sensibilidades 
 
- Sensibilidade profunda e superficial 
 
Sensibilidade superficial: 
- Tátil (utilizar um algodão/gaze/pano no 
sentido distal para proximal, membros 
inferiores para superiores) 
- Térmica (utilizar materiais metálicos e 
plásticos para que o paciente perceba a 
diferença de temperatura entre ele → 
materiais de formatos semelhantes para 
que não seja óbvio identificá-los) 
- Dolorosa (partir a espátula de madeira ao 
meio e utilizar as pontas quebradas para 
estimular a dor leve) 
 
Sensibilidade profunda: 
- Utilizar o diapasão nas estruturas sólidas: 
articulação do hálux, maléolo lateral e 
medial da fíbula, patela, protuberância 
anterior da tíbia, crista ilíaca ântero-
superior, articulação do dedo médio, 
processo estilóide da ulna, olécrano, último 
arco costal, clavícula 
 
Noção de posição segmentar: noção do corpo no 
espaço 
- Paciente com olhos fechados: Perguntar em 
qual posição os membros estão, no sentido 
distal para o proximal 
 
Ataxias: vestibular, cerebelar 
 
Coordenção 
 
Index-Nariz 
- Dedo indicador direito tocando a ponta do 
nariz repetidas vezes: primeiro com olhos 
abertos e depois com olhos fechados 
- O teste do index nariz é feito com o paciente 
sentado na maca, e pede para o paciente, 
com o braço aberto, tocar o nariz com o 
index consecutivamente e acelerando, de 
olhos abertos e fechados. 
 
 
- Esse exame ajuda muito na ataxia cerebelar 
e na tabética. 
- No paciente cerebelar, tanto faz o olho dele 
aberto ou fechado, não há piora; se ele errou 
com o olho aberto, ao fechar ele vai errar da 
mesma forma e sem uma piora aparente. O 
paciente também tem uma decompisção do 
movimento, com algumas paradas em 
alguns momentos, no final do movimento 
pode haver um tremor. 
- O paciente tabético, com os olhos abertos 
ele pode aceitar o alvo e com os olhos 
fechados ele erra. Se a doença já estiver 
avançada, ele pode errar de olhos abertos 
também mas ao fechar os olhos o erro piora 
muito. 
 
Calcanhar-joelho 
- Nesse exame pede-se para o paciente 
encostar o calcanhar no joelho da perna 
oposta e repetir o movimento. 
- Deve ser feito testando as duas pernas 
- Nesse exame não precisa fechar os olhos 
 
Diadococinesia 
 
- Diadococinesia é a capacidade do paciente 
fazer movimentos contrários rápidos e 
repetitivos 
- Quando o paciente tem lesão da 
diadococinesia é chamado DIS. 
Diadococinesia. 
- Nos membros inferiores, é pedido para o 
paciente bater o calcanhar no colchão da 
maca repetidamente e rapidamente 
- Nos membros superiores é pedido para o 
paciente bater a mão na perna com a palma 
e o dorso rapidamente e alternadamente 
(em pronação e supinação) 
- O paciente cerebelar não consegue fazer os 
movimentos, é visível a DIS. 
Diadococinesia. 
- O paciente com Parkinson não consegue 
fazer os movimentos, são lentos e 
descoordenados, PORÉM tem outros 
problemas, e não problemas no cerebelo.