Cirurgia da articulacao temperomandibular

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Os autores deste livro e a LIVRARIA SANTOS EDITORA COM. IMP. LTDA . empenharam seus melhores esforços para assegurar
que  as  informações  e  os  procedimentos  apresentados  no  texto  estejam  em  acordo  com  os  padrões  aceitos  à  época  da
publicação, e todos os dados foram atualizados pelos autores até a data da entrega dos originais à editora. Entretanto, tendo
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autorais  de  qualquer  material  utilizado  neste  livro,  dispondo­se  a  possíveis  acertos  posteriores  caso,  inadvertida  e
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Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional Rua Dona Brígida, 701 – Vila Mariana
São Paulo – SP – CEP 04111­081
Tel.: (11) 5080­0770
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escrito, da EDITORA SANTOS COM. IMP. LTDA.
Capa: Bruno Sales
Produção digital: Geethik
Ficha catalográfica
M242c
Cirurgia da articulação temporomandibular / Luiz Carlos Souza Manganello,
Maria Eduina da Silveira, Alexandre Augusto Ferreira da Silva. ­ 1. ed. ­ São Paulo : Santos, 2014.
320 p. : il. ; 28 cm.
Inclui bibliografia
ISBN 978­85­277­2633­7
1. Maloclusão. 2. Articulação temporomandibular ­ Doenças. 3. Oclusão (Odontologia). I. Silveira, Maria Eduina da. II. Silva,
Alexandre Augusto Ferreira da. III. Título.
14­10469 CDD: 617.643
CDU: 616.314
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Colaboradores
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Graduado  em  Odontologia,  Universidade  Paulista  (UNIP).  Especialista  em  Cirurgia  e  Traumatologia
Bucomaxilofacial  pela  UNIP.  Fellowship  em  Cirurgia  Oral  e  Maxilofacial,  Baylor  University  Medical  Center.
Mestre em Ortodontia, Universidade Metodista de São Paulo – São Bernardo do Campo – SP. Membro do Colégio
Brasileiro  de  Cirurgia  e  Traumatologia  Bucomaxilofacial.  Membro  da  International  Association  of  Oral  and
Maxillofacial Surgeons (IAOMS).
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Ex­residente  do  Hospital  Municipal  do  Tatuapé  –  São  Paulo  –  SP.  Especialista  em  Cirurgia  Bucomaxilofacial.
Mestre  em  Cirurgia  Bucomaxilofacial,  Universidade  de  São  Paulo  –  São  Paulo  –  SP.  Professor  do  curso  de
Cirurgia Ortognática realizado no Instituto de Ensino e Pesquisa em Cirurgia Bucomaxilofacial – São Paulo – SP.
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Especialista  em Cirurgia  e Traumatologia Bucomaxilofacial. Mestre  em Patologia Bucal. Doutor  em Diagnóstico
Bucal. Assistente do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital das Clínicas da Faculdade
de  Medicina  da  Universidade  de  São  Paulo  (HCFMUSP).  Assistente  do  Serviço  de  Cirurgia  e  Traumatologia
Bucomaxilofacial do Hospital Regional Sul – São Paulo – SP. Assistente do Serviço de Estomatologia do Hospital
A.C. Camargo – São Paulo – SP.
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Doutora pela Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo – São Paulo – SP. Especialista em Dor Orofacial e
Pacientes Portadores de Necessidades Especiais. Assistente da Equipe de Dor Orofacial do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).
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Graduada  em  Fonoaudiologia,  Pontifícia  Universidade  Católica  de  São  Paulo  –  São  Paulo  –  SP.  Fonoaudióloga
Clínica: CRFa:1773/SP. Especialista em Motricidade Orofacial: CFFa 018/96. Mestre em Educação: Distúrbios da
Comunicação,  Pontifícia  Universidade  Católica  de  São  Paulo  –  São  Paulo  –  SP.  Doutora  em  Ciências:
Fisiopatologia  Experimental,  Faculdade  de  Medicina,  Universidade  de  São  Paulo  –  São  Paulo  –  SP.  Professora
Adjunta  do  Programa  de  Pós­graduação.  Mestrado  em  Fonoaudiologia,  Universidade  Veiga  de  Almeida.
Coordenadora  do  Setor  de  Distúrbios  da ATM,  Cirurgia  Ortognática  e  Traumas  de  Face  da  Clínica­Escola  do
Instituto  CEFAC­SP  (2000­2010).  Professora  Assistente  do  curso  de  Fonoaudiologia,  Faculdade  de  Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo  (FCMSCSP)  (2003­2007). Autora de  livros  e  capítulos de  livros das  áreas
fonoaudiológica,  médica  e  odontológica. Autora  de  artigos  publicados  em  periódicos  nacionais  e  internacionais
especializados.
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Mestre e Doutor em Neurologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo – São Paulo – SP.
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Cirurgiã­dentista.  Graduada  pela  Universidade  Federal  de  Juiz  de  Fora  –  Juiz  de  Fora  –  MG.  Especialista  em
Periodontia  e  Odontologia  para  Pacientes  com  Necessidades  Especiais.  Doutora  pela  Faculdade  de  Medicina,
Universidade de São Paulo – São Paulo – SP. Professora Adjunta, Universidade Federal de Juiz de Fora – Juiz de
Fora – MG.
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Graduado  em  Odontologia,  Faculdade  de  Maringá  –  Maringá  –  PR.  Especialista  em  Cirurgia  e  Traumatologia
Bucomaxilofacial, Universidade Luterana do Brasil  – Canoas – RS. Cirurgião Bucomaxilofacial do Hospital São
Luiz.
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Professor  Titular  de  Traumatologia  Maxilofacial,  Faculdade  de  Odontologia,  Universidade  de  São  Paulo  –  São
Paulo  –  SP.  Mestre,  Doutor  e  Livre­docente,  Universidade  de  São  Paulo.  Professor  Visitante,  University  of
Alabama at Birmingham – EUA. Fellow da International Association of Oral and Maxillofacial Surgeons.
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Cirurgião­dentista.  Coordenador  do  Grupo  de  Dor  do  Hospital  das  Clínicas  da  Faculdade  de  Medicina  da
Universidade de São Paulo (HCFMUSP).
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Doutor  e Mestre  em Diagnóstico Bucal­Radiologia, Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo – São
Paulo – SP. Especialista em Radiologia e Imaginologia.
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Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF) pelo Colégio Brasileiro de CTBMF e pelo
Conselho Regional de Odontologia. Mestre em CTBMF, Universidade Paulista. Fellow em Cirurgia Ortognática e
Cirurgia da ATM na Baylor University Medical Center, Baylor College of Dentistry.
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Cirurgião Bucomaxilofacial. Mestre e Doutor pela Universidade de São Paulo – São Paulo – SP. Especialista  em
Articulação Temporomandibular e Dor Orofacial. Prática privada em São Paulo.
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Especialista  em Cirurgia  e Traumatologia Bucomaxilofacial  pelo Colégio Brasileiro  de Cirurgia  e Traumatologia
Bucomaxilofacial. Residência  em Cirurgia  e Traumatologia Bucomaxilofacial  no Hospital  de  Irmandade da Santa
Casa  de Misericórdia  de  São  Paulo  com  o  Prof.  Dr.  Luiz  Carlos  Souza Manganello.  Especialista  em AnatomiaCirúrgica da Face, Universidade de São Paulo – São Paulo – SP.
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Especialista  e  Mestre  em  Cirurgia  e  Traumatologia  Bucomaxilofacial  (CTBMF).  Coordenador  do  Serviço  de
CTBMF  do  Centro  Médico  Vivalle  de  São  José  dos  Campos/Hospital  Vivalle  (Rede  D’Or  –  São  Luiz).
Coordenador do Programa de Especialização  em CTBMF do  Instituto Educacional  de Ciências da Saúde  (IECS)
(Grupo CIODONTO).
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Cirurgião­dentista.  Graduado  pela  Faculdade  de  Odontologia,  Universidade  de  São  Paulo  –  São  Paulo  –  SP.
Residência  em  Cirurgia  e  Traumatologia  Bucomaxilofacial  na  Santa  Casa  de  Misericórdia  de  São  Paulo.
Especialista  em Cirurgia  e Traumatologia Bucomaxilofacial  pelo Colégio Brasileiro  de Cirurgia  e Traumatologia
Bucomaxilofacial.  Professor  do  curso  de  Cirurgia  Ortognática  realizado  no  Instituto  de  Ensino  e  Pesquisa  em
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Cirurgia Bucomaxilofacial – São Paulo – SP.
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Graduado  em  Odontologia,  Universidade  de  Santo  Amaro  –  São  Paulo  –  SP.  Especialista  em  Cirurgia  e
Traumatologia Bucomaxilofacial  pela Fundação para o Desenvolvimento Científico  e Tecnológico da Odontologia
(Fundecto)  –  Universidade  de  São  Paulo  –  São  Paulo  –  SP.  Professor  de Aperfeiçoamento  de  Cirurgia  Oral  da
Fundecto­USP.  Professor  da  Especialização  de  Cirurgia  e  Traumatologia  Bucomaxilofacial  da  Fundecto­USP.
Professor  responsável  pela  Liga  de Cirurgia Oral­maxilofacial  da Universidade  de  São  Paulo  –  São  Paulo  –  SP.
Cirurgião Bucomaxilofacial do Hospital São Luiz e do Hospital Villa Lobos.
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Cirurgião­dentista.  Residência  em  Cirurgia  e  Traumatologia  Bucomaxilofacial  (CTBMF)  pelo  Hospital  das
Clínicas  da  Faculdade  de Medicina  da  Universidade  de  São  Paulo  (HCFMUSP).  Pós­graduado  em  Odontologia
Hospitalar,  HCFMUSP.  Especialista  em CTBMF  pelo  Conselho  Federal  de Odontologia.  Professor  do  curso  de
Cirurgia Ortognática realizado no Instituto de Ensino e Pesquisa em Cirurgia Bucomaxilofacial – São Paulo – SP.
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Graduada  em Odontologia,  Faculdade  de Odontologia  Júlio  de Mesquita  Filho, Universidade  Estadual  Paulista  –
São José dos Campos – SP. Especialização em Cirurgia Bucomaxilofacial pelo Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Professora do curso de Cirurgia Ortognática realizado no
Instituto de Ensino e Pesquisa em Cirurgia Bucomaxilofacial – São Paulo – SP.
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Apresentação
A  articulação  temporomandibular  é  sede  frequente  de  distúrbios.  Pacientes,  geralmente  do  sexo  feminino,
procuram os especialistas com queixas que vão desde um “simples” estalido até uma dor intensa que dificulta abrir
a boca.
Cabe  ao  profissional,  como  um  verdadeiro  detetive,  analisar  todos  os  dados  clínicos  e  de  imagem  para
estabelecer  um  diagnóstico  preciso,  que muitas  vezes  só  é  alcançado  após  várias  etapas  serem  cumpridas,  como
anamnese detalhada, exame clínico, pesquisa de antecedentes e, finalmente, ressonância magnética para identificar a
posição do disco articular.
O grande dilema do profissional é diferenciar se o problema está dentro da articulação temporomandibular ou na
musculatura  da  mastigação.  É  essencial  essa  diferenciação,  pois  isso  indicará  o  primeiro  passo  no  tratamento.
Mesmo identificado se o distúrbio é intra ou extra­articular, o profissional deve avaliar sua gravidade, intensidade e
seu grau.
Não  compactuamos  com  a  ideia  de  que  o  tratamento  cirúrgico  deve  ser  indicado  como  “último  recurso”  no
tratamento. Alguns pacientes  apresentam, na primeira  consulta,  sinais  e  sintomas de degeneração grave do disco,
comprovada  na  ressonância  magnética,  e  têm  indicação  de  cirurgia  imediata.  Esses  pacientes  compõem  uma
minoria, mas  saber  identificá­los  com precisão dentre  a maioria  que não  apresenta  indicação  cirúrgica  é  algo que
precisa ser mais bem compreendido entre cirurgiões e clínicos.
Em  suma,  os  pacientes  que  apresentam  problemas  da  articulação  temporomandibular  estão  aumentando  e
necessitam  de  um  tratamento  adequado  e  eficiente  por  parte  do  profissional,  seja  ele  cirurgião  ou  clínico.  O
tratamento certo para o paciente é o que vai  livrá­lo dos sintomas e devolver sua saúde articular, propiciando uma
articulação livre de barulhos, sem dor e que possibilite ao paciente todas as funções, como a fala, a deglutição e a
alimentação.
Os autores
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Apresentação
A  articulação  temporomandibular  é  sede  frequente  de  distúrbios.  Pacientes,  geralmente  do  sexo  feminino,
procuram os especialistas com queixas que vão desde um “simples” estalido até uma dor intensa que dificulta abrir
a boca.
Cabe  ao  profissional,  como  um  verdadeiro  detetive,  analisar  todos  os  dados  clínicos  e  de  imagem  para
estabelecer  um  diagnóstico  preciso,  que muitas  vezes  só  é  alcançado  após  várias  etapas  serem  cumpridas,  como
anamnese detalhada, exame clínico, pesquisa de antecedentes e, finalmente, ressonância magnética para identificar a
posição do disco articular.
O grande dilema do profissional é diferenciar se o problema está dentro da articulação temporomandibular ou na
musculatura  da  mastigação.  É  essencial  essa  diferenciação,  pois  isso  indicará  o  primeiro  passo  no  tratamento.
Mesmo identificado se o distúrbio é intra ou extra­articular, o profissional deve avaliar sua gravidade, intensidade e
seu grau.
Não  compactuamos  com  a  ideia  de  que  o  tratamento  cirúrgico  deve  ser  indicado  como  “último  recurso”  no
tratamento. Alguns pacientes  apresentam, na primeira  consulta,  sinais  e  sintomas de degeneração grave do disco,
comprovada  na  ressonância  magnética,  e  têm  indicação  de  cirurgia  imediata.  Esses  pacientes  compõem  uma
minoria, mas  saber  identificá­los  com precisão dentre  a maioria  que não  apresenta  indicação  cirúrgica  é  algo que
precisa ser mais bem compreendido entre cirurgiões e clínicos.
Em  suma,  os  pacientes  que  apresentam  problemas  da  articulação  temporomandibular  estão  aumentando  e
necessitam  de  um  tratamento  adequado  e  eficiente  por  parte  do  profissional,  seja  ele  cirurgião  ou  clínico.  O
tratamento certo para o paciente é o que vai  livrá­lo dos sintomas e devolver sua saúde articular, propiciando uma
articulação livre de barulhos, sem dor e que possibilite ao paciente todas as funções, como a fala, a deglutição e a
alimentação.
Os autores
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Prefácio
Embora a  intervenção cirúrgica apenas  seja  indicada para cerca de 5% dos pacientes que apresentam distúrbios
temporomandibulares,  há  um  grupo  de  condições  que  envolvem  a  articulação  temporomandibular  (ATM)  para  o
qual  a  cirurgia  é  o  tratamento  de  escolha.  No  entanto,  como  esses  distúrbios  e  doenças  não  são  as  principais
condições  encontradas,  a  maioria  dos  livros  dedica  apenas  uma  pequena  quantidade  do  conteúdo  para  o  seu
diagnóstico  e  tratamento.  Por  essa  razão,  é  gratificante  ver  um  texto  inteiramente  dedicado  aos  vários  aspectos
desse importante assunto ainda negligenciado. O Dr. Luiz Manganello deve ser parabenizado por realizar tal tarefa.
Como base para o entendimento do manejo das diferentes condições, o livro inicia com capítulos sobre anatomia
cirúrgica  e  diagnóstico  por  imagem.  Em  seguida,  descreve  várias  abordagens  cirúrgicas  para  a ATM,  bem  como
técnicas  de  artrocentese  e  artroscopia.Os  capítulos  seguintes  são  dedicados  ao  diagnóstico  e  manejo  das  cinco
principais condições cirurgicamente tratáveis que afetam a ATM – desarranjos internos, distúrbios de crescimento e
de  desenvolvimento  congênitos,  tumores  e  doenças  inflamatórias.  Uma  vez  que  a  reconstrução  da ATM  também
pode  estar  envolvida  no manejo  da maioria  dessas  condições,  um  capítulo  específico  é  dedicado  a  esse  assunto.
Finalmente, como a fisioterapia pós­operatória adequada é essencial para garantir o sucesso da cirurgia, um capítulo
também é dedicado a esse importante assunto.
Embora não haja dúvida de que os cirurgiões bucomaxilofaciais estarão interessados nas informações fornecidas
neste  livro, ele  também deve ser de  interesse para outros especialistas da odontologia e da medicina, que  também
podem estar envolvidos com alguns aspectos desse manejo do paciente. Além disso, quem está preocupado com o
tratamento  não  cirúrgico  de  pacientes  com  distúrbios  temporomandibulares  também  deve  se  beneficiar  da  leitura
deste livro. Não só por ganhar um entendimento do diagnóstico dessas condições, mas também por estar mais bem
informado sobre como elas podem ser gerenciadas.
Daniel M. Laskin, DDS, MS
Professor e Presidente Emérito
Departamento de Cirurgia Oral e Maxilofacial
Escolas de Odontologia e Medicina
Virginia Commonwealth University
Richmond, Virginia, EUA
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É  com grande  prazer  que  escrevo  o  prefácio  de Cirurgia da Articulação Temporomandibular. Nos  últimos  30
anos, houve uma evolução no manejo das condições da articulação temporomandibular (ATM), o que, em parte, se
deve à evolução na imagem da radiografia bidimensional plana e aos avanços iniciais nos artrogramas, que tornaram
possível o exame visual da anatomia  intra­articular. Em seguida, a  inclusão da  ressonância magnética possibilitou
um  exame  de  animação  do  côndilo  mandibular,  para  saber  como  ele  funciona  com  o  disco,  acompanhada  da
tomografia computadorizada tridimensional, a fim de reunir ainda mais informações sobre a relação existente entre
o tecido mole e o duro dentro da ATM.
Com o  conhecimento  adquirido  pela melhoria  dos  exames  de  imagem,  os  cirurgiões  podem  entender melhor  a
anatomia e os problemas associados à disfunção da ATM, e assim são capazes de definir melhor o tratamento.
No início dos anos 1990, quando visitei São Paulo, no Brasil, como professor visitante e convidado do Dr. Luiz
Manganello, nós  introduzimos no país o  tratamento de desarranjo  interno da ATM, utilizando a  redução completa
do disco deslocado para  sua posição correta dentro da  fossa glenoide e prendendo o disco à cabeça da mandíbula
para manter  essa  posição  durante  a  função.  Isso  tornou  possível  a mobilidade  condilar  indolor  e  a  reparação  do
disco com previsíveis resultados a longo prazo.
Finalmente,  temos  também um  tratamento previsível para distúrbio grave e  avançado da ATM por osteoartrite,
artrite reumatoide e anquilose, bem como dor e disfunção associadas. Sofisticados produtos de substituição total da
ATM personalizados e não personalizados estão disponíveis quando há a necessidade, devido ao distúrbio avançado
da ATM.
Olhar  ao  longo  dos  últimos  30  anos  de  tratamento  cirúrgico  da  ATM  possibilita  à  nossa  especialidade,
finalmente,  ter  um  tratamento  previsível  e  transparente  para  o  distúrbio  da  ATM,  bem  como  para  sua  dor  e
disfunção, que anteriormente não  foi bem­sucedido em muitos casos. Por meio de avanços nas  imagens, para um
diagnóstico mais preciso, os cirurgiões já podem determinar as melhores opções de tratamento disponíveis.
“Se alguém está indo pelo caminho errado, ele não precisa de motivação para percorrê­lo. O que ele precisa é de
educação para retornar.”
Douglas P. Sinn, DDS
Professor e último Presidente
UT Southwestern OMS
Parkland Hospital
Dallas, TX
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Sumário
Capítulo 1 | Anatomia da Articulação Temporomandibular
Onescy Silveira Dias
Capítulo 2 | Aspectos Imaginológicos da Articulação Temporomandibular
Marcelo Eduardo Pereira Dutra
Capítulo 3 | Dores Faciais
Getúlio Daré Rabello
Capítulo 4 | Tratamento Clínico da Disfunção da Articulação Temporomandibular
José Tadeu Tesseroli de Siqueira
Capítulo 5 | Artroscopia da Articulação Temporomandibular
Paulo Alexandre da Silva
Capítulo 6 | Artrocentese da Articulação Temporomandibular
Nicolas Tenorio Cabezas
Capítulo 7 | Acessos Cirúrgicos para Articulação Temporomandibular
Alexandre Augusto Ferreira da Silva, Luiz Carlos Souza Manganello, Romualdo Cardoso Monteiro de Barros, Maria
Eduina da Silveira
Capítulo 8 | Cirurgia dos Desarranjos Internos da Articulação Temporomandibular
Luiz Carlos Souza Manganello, Alexandre Augusto Ferreira da Silva, Maria Eduina da Silveira, Anderson Shigeoka
Capítulo 9 | Luxação do Côndilo Mandibular
João Gualberto de Cerqueira Luz, Luiz Carlos Souza Manganello
Capítulo 10 | Anquilose da Articulação Temporomandibular
Maria Eduina da Silveira, Roberto Gil de Alcântara Mallet, Alexandre Augusto Ferreira da Silva, Luiz Carlos Souza
Manganello
Capítulo 11 | Hiperplasia do Côndilo Mandibular
Luiz Carlos Souza Manganello, Alexandre Augusto Ferreira da Silva, Maria Eduina da Silveira, Anderson Shigeoka
Capítulo 12 | Malformações Congênitas Faciais que Envolvem a Articulação Temporomandibular
Maria Eduina da Silveira, Tamara Nishijima Pupo Massagardi, Luiz Carlos Souza Manganello, Alexandre Augusto
Ferreira da Silva
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Capítulo 13 | Reabsorção | Remodelação Condilar da Articulação Temporomandibular
Marcos César Pitta, Gustavo Scalon, Roberto Piteri Filho, Aluisio Galiano
Capítulo 14 | Doenças Inflamatórias e Degenerativas da Articulação Temporomandibular | Artrite
Reumatoide e Artrite Idiopática Juvenil
Cynthia Savioli, Gisele Maria Campos Fabri, José Tadeu Tesseroli de Siqueira
Capítulo 15 | Tumores e Pseudotumores da Articulação Temporomandibular
André Caroli Rocha
Capítulo 16 | Reconstrução da Articulação Temporomandibular
Luiz Carlos Souza Manganello, Roberto Gil de Alcântara Mallet, Maria Eduina da Silveira, Alexandre Augusto
Ferreira da Silva
Capítulo 17 | Fonoterapia Relacionada com a Articulação Temporomandibular em Casos Cirúrgicos e
Não Cirúrgicos
Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini
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Introdução
Desenvolvimento da articulação temporomandibular
Anatomia da articulação temporomandibular
Inervação e vascularização da articulação temporomandibular
Agradecimentos
Onescy Silveira Dias
Introdução
A articulação  temporomandibular  (ATM) é a mais complexa do corpo humano, visto a  relação direta e  indireta
com várias estruturas a ela relacionadas que influenciam o seu desenvolvimento e a sua função.
Essa  articulação  situa­se  entre  a  cabeça  da  mandíbula,  a  fossa  mandibular  e  a  eminência  articular  do  osso
temporal, intermediada por um disco fibrocartilaginoso denominado “disco articular” (Figura 1.1).
É uma articulação sinovial que, como  tal,  tem componentes  intra e extra­articulares, como  ligamentos, cápsula,
membrana  sinovial,  disco  articular,  cartilagem  articular  revestindo  as  superfícies  ósseas  articulares  e  líquido
sinovial (sinóvia).
Devido  aos  movimentos  relacionados  com  a  sua  função,  a  ATM  é  classificada  como  articulação  gínglimo
biartrodial, o que nos dá a ideia da sua amplitude de movimento e capacidade de suportar a pressão que incide sobre
ela durante a apreensão do alimento e a mastigação.
Desenvolvimento da articulação temporomandibular
Ao contrário dos ossos longosdo corpo humano que, inicialmente, se formam em cartilagem e, depois, ossificam
por mecanismos  endocondrais,  a mandíbula  serve­se  dos  dois  processos  (endocondral  e  intramembranoso),  com
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ênfase maior sobre a ossificação intramembranosa da cartilagem secundária.
Segundo  alguns  autores,  a  cartilagem  de  Meckel  serve  como  sustentação  para  o  desenvolvimento
intramembranoso  da  mandíbula,  mas  não  contribui  diretamente  para  sua  formação  e  seu  crescimento.  Essa
cartilagem funciona como suporte do 1o arco branquial, até se  transformar nos ossículos da orelha e no ligamento
esfenomandibular.
Pesquisas  mostram  que  vários  são  os  fatores  sistêmicos  que  influenciam  o  crescimento  e  a  adaptação  da
mandíbula, bem como dos outros ossos. Hormônio do crescimento, deficiências alimentares e de ácido ascórbico,
tratamento com corticosteroides e efeito do ambiente uterino são alguns exemplos citados por determinados autores.
As figuras 1.2 e 1.3 apresentam o desenvolvimento da ATM.
Para  que  se  possa  entender  as  diferentes  doenças  e  deformidades  que  ocorrem  na  mandíbula  e  afetam  o
desenvolvimento da ATM, estas serão estudadas a partir da embriologia e do desenvolvimento da criança, seguindo
até a fase adulta.
Embriologia da articulação temporomandibular
Os  eventos  morfogenéticos  importantes  no  desenvolvimento  da  ATM  ocorrem  da  6a  até  a  20a  semana
embrionária.  O  período  crítico  para  o  surgimento  de  alterações  que  podem  originar  malformações  na  ATM  é
indicado de maneira diversa por vários autores, porém varia da 7a até a 12a semana.
As  células  mesenquimais  diferenciam­se  em  vários  tipos  celulares,  os  quais  servem  como  precursores  para  a
cartilagem de Meckel e outros tecidos da mandíbula.
A mandíbula se desenvolve a partir do 1o arco branquial, e a cartilagem desse arco – cartilagem de Meckel – está
relacionada, na extremidade anterior, com o desenvolvimento da região mentual.
Na metade do terço anterior da cartilagem de Meckel, o nervo mandibular (nervo do 1o arco branquial) divide­se
em  ramos  lingual  e  alveolar  inferior. Anteriormente,  na  parte  lateral  da  cartilagem  de Meckel,  o  nervo  alveolar
inferior divide­se em ramos incisivo e mentual.
Figura 1.1 Articulação temporomandibular – vista lateral.
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Figura 1.2 Anatomia da mandíbula.
Quando  o  embrião  alcança  a  6a  semana,  um modelo  primário  de mandíbula  aparece  em  forma  de  condensação
bilateral  do  mesênquima,  lateralmente  ao  nervo  alveolar  inferior  e  seu  ramo  incisivo.  A  ossificação
intramembranosa que ocorre no mesênquima se expande e forma o corpo e o ramo da mandíbula. Essa ossificação
tem,  inicialmente,  a  forma  de  um  bastão,  que  engloba  os  nervos  alveolar  inferior  e  incisivo  em  seu  interior,  e
superiormente toma a forma de criptas, para abrigar os germes dos dentes em desenvolvimento.
A região entre o forame mentual e a sínfise mandibular se forma a partir de uma pequena porção da cartilagem de
Meckel, local esse de ossificação endocondral.
Verifica­se, portanto, que a maior parte da cartilagem de Meckel não está envolvida na formação da mandíbula,
porém serve como suporte para a formação intramembranosa desta.
A porção média da cartilagem de Meckel  se degenera,  já  sua parte posterior dá origem aos ossículos da orelha
média: martelo e bigorna.
A  cabeça  da  mandíbula  se  desenvolve  separadamente.  Por  volta  da  8a  semana,  um  blastema  endocondral
desenvolve­se  dorsalmente  à  ossificação  intramembranosa  da mandíbula. Nessa  fase,  o  osso  tem  a  forma  de  um
bastão  e,  depois,  a  de  um  túnel  (Figura 1.3).  Próximo  à  parte  côncava  da  cabeça  está  a  cartilagem  condilar,  que
segue em direção inferior ao ramo da mandíbula. Inicialmente, a cartilagem tem o formato de um cone, depois de
um cogumelo, e contribui para o crescimento, em altura, do ramo da mandíbula.
Em torno da 10a semana, já se apresentam alguns vasos sanguíneos em volta da articulação, inclusive alguns em
redor do disco, mas não o invadem. Os vasos sanguíneos invadem a cartilagem de fora para dentro na 16a semana.
Segundo alguns autores, a direção de entrada desses vasos na cartilagem pode estar associada à do crescimento da
cabeça da mandíbula (Figura 1.3).
Na  20a  semana,  as  terminações  nervosas,  ramos  dos  nervos  auriculotemporal  e  trigêmeo,  intimamente
relacionados com o disco, se retraem drasticamente, definindo que, na fase pós­natal, ele será avascular, e não mais
inervado.
Aos  poucos,  a  cartilagem  primária  é  substituída  por  osso,  deixando  uma  área  de  proliferação  de  cartilagem
hialina abaixo da superfície articular fibrosa do côndilo, que persiste até a terceira década de vida.
Até a 16a semana, a apófise coronoide não está desenvolvida, quando então a ossificação se inicia acompanhando
o nervo mandibular em direção ao músculo temporal.
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O início de crescimento da cartilagem do processo condilar aparece na 12a semana de vida fetal. Antes disso, são
visíveis os primeiros sinais de desenvolvimento de um disco articular, sendo a eminência temporal a última parte a
se  desenvolver,  visto  que  a  parte  temporal  dessa  articulação  é  achatada  ao  nascimento  e  leva  alguns  anos  para
aparentar  sua morfologia  definitiva.  Da  19a  à  20a  semana,  o  disco  já  apresenta  sua  estrutura  de  fibrocartilagem
definida.
Figura 1.3  Corte  sagital mostrando  uma  das  fases  do  desenvolvimento  ósseo  da  cabeça  da mandíbula  de  fetos
humanos durante a primeira metade do período pré­natal.
O desenvolvimento da forma primária da fossa mandibular se dá entre a 7a e a 8a semana, inicialmente como um
espessamento mesenquimal,  que  depois  se  diferenciará  como  disco  e  cápsula.  Sua  ossificação,  assim  como  a  da
eminência articular, ocorre entre a 10a e a 11a semana, sendo esta mais rápida na fossa que na cabeça da mandíbula.
Entre a 9a e a 11a semana, é possível distinguir a cápsula articular, que aparenta uma fina listra em torno do que
será a articulação. Na 17a  semana,  já se pode diferenciar claramente a cápsula e, depois da 26a  semana, ela  já  tem
todas as suas partes celulares e sinoviais definidas.
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Os compartimentos superior e inferior surgem entre a 10a e a 12a semana (50 a 70 mm de comprimento cabeça­
cóccix  [CCC])  e  formam­se  a  partir  de  pequenos  e  finos  espessamentos  mesenquimais,  dos  quais  vieram  a  se
desenvolver o côndilo, o disco e a fossa mandibular.
Quando  o  embrião  chega  a  aproximadamente  53  mm  de  CCC,  podem­se  observar  os  processos  coronoide  e
condilar,  e  a  forma  bicôncava  do  disco  articular  aparece  aos  83  mm  de  CCC.  Nessa  fase,  algumas  fibras  do
músculo  pterigóideo  lateral  já  se  relacionam  com  o  disco  e  o  processo  condilar. Aos  95 mm  de  CCC,  todas  as
estruturas da ATM estão definidas, e, a partir daí, ocorre somente o aumento em tamanho.
As superfícies articulares das articulações sinoviais estão geralmente revestidas de cartilagem hialina. A ATM é
uma  exceção,  pois  suas  superfícies  articulares  são  revestidas  de  tecido  conjuntivo  denso  avascular,  sendo  o
suprimento sanguíneo limitado às estruturas da periferia que não recebem carga direta articular. Cabe à membrana
sinovial  (parte  interna  da  cápsula)  receber  o  sangue  e  filtrá­lo,  transformando­o  em  líquido  sinovial. As  funções
dessa  membrana  serão  nutrir  os  componentes  intra­articulares,  absorver  os  impactos  e  lubrificar  a  ATM,
possibilitando os movimentos deslizantese minimizando os atritos.
Não  há  cartilagem  hialina  na  articulação  completamente  desenvolvida,  mas  ela  é  um  importante  centro  de
crescimento da cabeça da mandíbula (côndilo) até os 21 anos de idade.
Anatomia da articulação temporomandibular
Como toda articulação sinovial, a ATM tem componentes intra e extra­articulares (Figura 1.1):
Componentes intra­articulares
Superfícies articulares
Cabeça da mandíbula
Fossa articular
Eminência articular.
Disco articular
Membrana sinovial – parte membranosa da cápsula articular
Líquido sinovial (sinóvia).
Componentes extra­articulares
Cápsula articular – parte fibrosa
Ligamento lateral (temporomandibular)
Ligamento esfenomandibular
Ligamento estilomandibular.
A seguir,  serão descritos os elementos que compõem essa articulação, divididos didaticamente conforme citado
anteriormente.
Componentes intra-articulares
Superfícies articulares
Estão representadas por cabeça da mandíbula, fossa mandibular e eminência articular do osso temporal (Figuras
1.1, 1.2 e 1.4 a 1.11).
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Figura 1.4 Relação do disco articular com a articulação temporomandibular.
Figura 1.5 A. e B. Relação da articulação temporomandibular e estruturas anatômicas vizinhas.
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Figura 1.6 Mandíbula – vista lateral.
Figura 1.7 Mandíbula – vista medial.
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Figura 1.8 Mandíbula – vista superomedial.
Figura 1.9 Músculos mastigatórios – vista lateral.
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Figura 1.10 Aspectos anatômico­cirúrgicos.
Figura 1.11 A. e B. Aspectos anatômico­cirúrgicos.
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Até  recentemente,  essas  duas  saliências  elipsoides,  situadas  nos  ângulos  posterossuperiores  dos  ramos  da
mandíbula,  eram  chamadas  “côndilo mandibular”. Ainda  hoje,  em  algumas  descrições,  torna­se mais  harmonioso
manter o nome “côndilo”, ou mesmo quando este complementa uma descrição,  tal como “processo condilar”. Sua
aparência elipsoide deve­se ao fato de seu comprimento transversal exceder o anteroposterior. A parte mais estreita
abaixo  da  parte  elipsoide  é  denominada  “colo  do  côndilo”. Abaixo  dele  está  o  processo  condilar,  que  é  a  borda
posterior da incisura da mandíbula.
A  cabeça  da mandíbula  é  a  parte  que  se  articula  com o  crânio. A  partir  dela,  tem­se  uma  articulação  sinovial.
Oblonga ou ovoide, em uma vista frontal, ela apresenta dois polos (medial e lateral), de acordo com a imagem que
se  vê  nessa  posição.  A  extensão  mediolateral  total  da  cabeça  da  mandíbula  é  de  15  a  20  mm;  a  dimensão
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anteroposterior, 8 a 10 mm.
A cortical óssea condilar é bem fina, prevalecendo sua parte interna escamosa, sendo a área articular da cabeça da
mandíbula maior na parte posterior que na parte anterior.
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Representam  as  partes  do  osso  temporal  que  participam  da  articulação  com  a  cabeça  da  mandíbula. A  fossa
mandibular  é  uma  depressão  de  profundidade  variável,  que,  em  sentido  anteroposterior,  se  estende  desde  a
eminência  articular  até o  segmento  anterior  do meato  acústico  externo  e,  em  sentido  transversal,  desde  a base do
arco zigomático até a espinha do esfenoide. Portanto, ela é côncava nos sentidos anteroposterior e mediolateral. A
parte posterior do teto dessa cavidade é bem fina, indicando que essa região não é apropriada para receber grandes
cargas ou impactos. Nessa região, há a fissura escamotimpânica, que, à medida que se estende no sentido medial,
divide­se em fissuras petroescamosa e petrotimpânica.
A  eminência  articular,  por  sua  vez,  consiste  em  um osso  espesso  e  denso,  sendo,  portanto, mais  resistente  às
forças pesadas. Não obstante achados radiográficos identificarem eminências pneumatizadas em alguns casos, essa
situação  é  exceção  à  regra. A  eminência  é  a  última porção da ATM a  se desenvolver  e  tomar  forma,  haja  vista  a
morfologia achatada da região temporal da ATM ao nascimento e sua progressiva modelagem depois dele.
Ela é um relevo situado anteriormente à fossa mandibular, que se estende desde a sua parte lateral na raiz do arco
zigomático,  dirigindo­se  à  base  do  crânio  na  junção  esfenotemporoccipital. A profundidade da  sua  convexidade  é
bem  variável,  porém  importante,  pois  sua  inclinação  determina  a  trajetória  da  cabeça  da  mandíbula  durante  o
movimento de abertura da boca.
Esses  dois  componentes  são  cobertos  por  um  tecido  cartilaginoso,  apropriado  para  resistir  aos  impactos  e  aos
deslocamentos produzidos durante os movimentos.
Esse  tecido  cartilaginoso  tem  a  função  de  amortizar  as  pressões  e  distribuí­las  sobre  as  superfícies  ósseas
articulares, e sua nutrição é realizada por embebição, favorecida pelos movimentos ativos.
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O disco articular é uma peça  fibrocartilaginosa, orientada em plano oblíquo no sentido anteroinferior. Ele pode
ser  comparado  a  uma  lente  bicôncava,  tendo  em vista  que  as  faces  articulares  (cabeça  da mandíbula  e  eminência
articular)  são  convexas  e,  portanto,  adequadas  para  desempenhar  a  atividade  funcional  a  que  estão  destinadas
(Figuras 1.1, 1.4, 1.11 e 1.12).
Alguns autores afirmam que o disco tem firmes inserções laterais e posteriores com a cabeça da mandíbula, e sua
porção anterior ultrapassa o tubérculo articular do osso temporal. Pelo lado medial, o disco articular se fusiona com
fibras do músculo pterigóideo lateral e se funde com a cápsula nas extremidades medial e lateral.
Com as  inserções da cápsula articular, os  ligamentos discais mediais e  laterais que prendem o disco nos polos
mediais  e  laterais  da  cabeça  da  mandíbula,  respectivamente,  constituem  parte  das  paredes  que  delimitam  os
compartimentos superior e inferior. Esses ligamentos são inervados, e essa inervação fornece informações sobre a
posição da articulação e o movimento.
Salvo  as  partes  que  constituem  as  bordas,  o  disco  não  tem  vasos  nem  inervação,  exceto  uma  pequena  área  na
periferia, em que a presença de nervos é bem escassa. O disco divide­se em três bandas (regiões): anterior, com 2
mm de espessura; posterior, com 3 mm de espessura; e central, que é a mais fina, com aproximadamente 1 mm de
espessura.
A zona bilaminar apresenta­se atrás do disco articular, assim chamada porque se divide em duas partes:  lâmina
superior e lâmina inferior. Essa região é composta de tecido conjuntivo frouxo, rico em inervação e vascularização.
Os  vasos  presentes  nessa  região  suprem  a  membrana  sinovial,  para  que  ela  possa  dialisar  o  plasma  sanguíneo,
produzindo o líquido sinovial.
As  lâminas  superior  e  inferior  têm  fibras  elásticas  e  colágenas,  porém  a  superior  é  formada  basicamente  por
fibras  elásticas,  com  poucas  fibras  colágenas  e  tecido  adiposo,  ao  passo  que  a  inferior  tem  pouquíssimas  fibras
elásticas e grande quantidade de fibras colágenas.
Por sua composição vasculonervosa, a zona bilaminar se torna muito dolorida em casos de doenças que possam
levar a sua compressão; por exemplo, na subluxação posterior do disco.
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O disco articular e a cabeça da mandíbula (côndilo) formam uma unidade anatômico­funcional, que mantém suas
relações com a superfície temporal à custa de ligamentos e músculos que impedem a luxação em sentido vertical. A
região  central  do  disco  articular,  desprovida  de  vasos,  suporta  as  pressões mais  elevadas,  evidenciadas  durante  a
mordida e a mastigação.
Membrana e líquidosinovial
Composta  de  células  endoteliais  especializadas,  essa membrana  representa  a  parte  interna  da  cápsula  articular,
estendendo­se pelos compartimentos superior e inferior da ATM (Figuras 1.4, 1.8, 1.11 e 1.12).
Figura 1.12 Anatomia da articulação temporomandibular.
Seu  aspecto  macroscópico  é  brilhante,  tendo  como  principal  função,  com  a  membrana  sinovial,  localizada  na
margem  anterior  dos  tecidos  retrodiscais,  a  filtragem  do  plasma  sanguíneo  para  transformá­lo  em  um  líquido
viscoso chamado líquido sinovial ou sinóvia.
A sinóvia é um importante meio de lubrificação que atenua a fricção das superfícies articulares, especialmente ao
começar e finalizar cada movimento.
Além  dessa  importante  função,  o  líquido  sinovial  nutre  as  estruturas  intra­articulares,  uma  vez  que  estas  são
avasculares, possibilitando uma rápida e eficiente troca metabólica entre os vasos da cápsula, o fluido sinovial e os
tecidos articulares.
Além  de  dialisar  o  plasma  sanguíneo,  as  células  da  membrana  sinovial  têm  certa  atividade  secretora.  Essa
secreção é composta de proteoglicanas ricas em ácido hialurônico.
Componentes extra-articulares
Cápsula articular e ligamentos
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Os ligamentos articulares da ATM são compostos de  tecido conjuntivo e não são capazes de sofrer estiramento
sem rompimento de fibras. Desempenham papel importante na limitação dos movimentos, agindo passivamente. Os
principais ligamentos da ATM são: capsular (cápsula), colateral e temporomandibular.
O  ligamento  colateral  já  foi  descrito  com  o  disco  articular,  sendo  também  chamado  ligamento  discal.  Esses
ligamentos,  incluindo  os  acessórios  esfenomandibular  e  estilomandibular,  serão  descritos  a  seguir  (Figuras  1.1,
1.11 e 1.13).
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É  uma  estrutura  que  contorna  toda  a  articulação,  vedando­a  hermeticamente  e  impedindo  a  saída  do  líquido
sinovial.  A  cápsula  apresenta,  em  suas  partes,  diferenças  teciduais,  de  acordo  com  a  necessidade.  Nas  partes
anterior  e  posterior,  a  cápsula  é  composta  de  tecido  conjuntivo  frouxo.  Seu  espessamento  lateral  é  comumente
classificado  como um  ligamento  separado,  chamado  ligamento  temporomandibular.  Internamente,  é  revestida pela
membrana  sinovial,  responsável  pela  dialisação  do  plasma  sanguíneo,  transformando­o  em  líquido  sinovial.  A
cápsula articular é um ligamento de notável lassidão que se adere ao disco em suas porções anterior e lateral. Já sua
face posterior é menos aderente e se confunde com uma esponja de tecido conjuntivo frouxo, retrodiscal, ricamente
inervado e vascularizado. Ela se insere nas margens ósseas das bordas da fossa mandibular, da eminência articular e
das  superfícies  ósseas  articulares  da  cabeça  da mandíbula.  Suas  inserções  possibilitam,  com  a  posição  do  disco,
delimitar os compartimentos superior e inferior e os espaços existentes entre o disco e a cavidade articular e entre o
disco e a cabeça da mandíbula,  respectivamente. Não obstante, os compartimentos não se comunicam, o que quer
dizer que o líquido sinovial do compartimento superior não se comunica com o do inferior.
Figura 1.13 Aspectos anatômico­cirúrgicos.
A cápsula articular  trabalha no sentido de resistir às  forças que agem no sentido medial,  lateral ou  inferior que
poderiam  levar  a  uma  separação  das  estruturas  articulares. A  cápsula  não  impede  os  movimentos  da  cabeça  da
mandíbula.
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É  uma  faixa  de  tecido  fibroso  que  se  encontra  lateralmente  à  cápsula  articular  e  se  insere  superiormente  na
eminência articular (extremo lateral), no arco zigomático, até o colo da mandíbula lateralmente, e desde a eminência
articular até a extremidade medial da cabeça da mandíbula. Ele se divide em duas partes: uma externa (lateral), com
fibras  oblíquas,  e  outra  interna  (medial),  com  fibras  quase  horizontais,  cujos  trajetos  já  foram  descritos
anteriormente. Alguns  autores  acreditam  que  esse  ligamento  limita  os  movimentos  de  lateralidade  da  cabeça  da
mandíbula e o movimento posterior do disco e da cabeça da mandíbula durante o movimento de abertura da boca.
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São os  ligamentos  esfenomandibular  e  estilomandibular. O  ligamento  esfenomandibular  tem origem na  espinha
do esfenoide e se insere na espinha da mandíbula. O ligamento estilomandibular origina­se do processo estiloide e
insere­se  na  face  interna  do  ângulo  da  mandíbula,  posteriormente  ao  ligamento  esfenomandibular.  Alguns
anatomistas não veem utilidade para esses ligamentos que não no sentido global da articulação, limitando­se apenas
a descrevê­los  como sendo o  ligamento esfenomandibular um artifício de dissecação da  faixa  interpterigóidea e o
estilomandibular,  um  resíduo  fibroso  de  um  fascículo  muscular.  Há  autores  que  descrevem  o  ligamento
estilomandibular rígido no movimento de protrusão mandibular, o que os fez concluir que esse  ligamento também
limita a protrusão excessiva da mandíbula.
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Esse  ligamento  é  inconstante,  por  isso  não  foi  citado  na  relação  de  ligamentos  acessórios.  É  representado  por
fibras elásticas mal diferenciadas que ligam, por intermédio da fissura petrotimpânica, a borda posterior do disco ao
osso martelo na orelha média. Segundo alguns autores, nos casos de deslocamento anterior do disco, em pacientes
que  têm  esse  ligamento,  ele  é  responsável  pela  interferência  da  movimentação  normal  dos  ossículos  da  orelha,
levando à sensação de orelha tampada ou cheia e à diminuição da acuidade auditiva.
Inervação e vascularização da articulação
temporomandibular
Vascularização
Vários  vasos  são  responsáveis  pela  irrigação  sanguínea  da  ATM,  distribuindo­se  da  seguinte  maneira:
posteriormente  pela  artéria  temporal  superficial,  anteriormente  pela  artéria  meníngea  média  e  inferiormente  pela
artéria  maxilar.  Nas  partes  mediais  e  mais  profundas,  a  ATM  recebe  sangue  pelas  artérias  auricular  profunda,
timpânica  anterior  e  faríngea  ascendente. A  cabeça  da  mandíbula  é  irrigada  por  vasos  menores  (nutrícios),  que
entram diretamente na cabeça, e pela artéria alveolar inferior (Figuras 1.1 e 1.13 a 1.16).
Figura 1.14 Nervo facial.
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Inervação
A ATM recebe inervação do V par de nervo craniano: trigêmeo. Ramos do nervo mandibular fornecem inervação
aferente,  porém a maior parte da  inervação advém do nervo auriculotemporal,  após  ele  sair do nervo mandibular,
seguindo  no  sentido  laterossuperior  em  direção  aos  tecidos  retrodiscais  da ATM. A  cápsula  e  os  ligamentos  são
tecidos muito ricos em fibras nervosas, especialmente de origem simpática (Figuras 1.1, 1.15 e 1.16).
Figura 1.15 Artérias e veias da face e anexos.
Figura 1.16 Nervo trigêmeo e anexos.
Agradecimentos
Agradeço  ao  técnico  em anatomia humana, Sr. Pedro Magela,  a  preciosa  colaboração no  trabalho  realizado nas
peças anatômicas, e ao designer gráfico, Daniel Campos, a estilização dos desenhos deste capítulo.
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▶ Bibliogra䊼�a
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Introdução
Aspectos anatômicos da articulação temporomandibular para diagnóstico por imagem
Alterações e processos degenerativos identificáveis por meio de imagens na articulação
temporomandibular
Técnicas de imagem da articulação temporomandibular
Técnicas convencionais – Imagens da articulação temporomandibular
Marcelo Eduardo Pereira Dutra
Introdução
A  abordagem  por  meio  de  métodos  de  imagem  da  articulação  temporomandibular  (ATM)  impõe  particular
atenção por parte do cirurgião­dentista e, de maneira mais evidente, do radiologista.
No  âmbito  odontológico,  a ATM  demanda  considerações  de  interesse  específico,  em  decorrência  de  inúmeros
fatores vinculados à anatomia detalhada,  com ênfase aos discos articulares,  às cápsulas articulares,  à musculatura
mastigatória e aos componentes ósseos.1­3
Considerada uma das mais complexas articulações que compõem o sistema musculoesquelético, a ATM tem as
atribuições  de  movimentação  multidirecionais  do  complexo  estomatognático.  Por  causa  da  bilateralidade,  ocorre
interdependência  de  um  lado  em  relação  ao  outro,  principalmente  quanto  aos  componentes  esquelético, muscular,
vascular, nervoso e mastigatório.
Além desses  aspectos,  a  confinação  representada  por  uma  cápsula  fibrosa  articular  e  também pela  cavidade  no
osso  temporal,  representada pela  fossa mandibular,  impõe dificuldade de acesso e abordagem clínica,  tornando os
exames imaginológicos de grande importância para a investigação anatomopatológica regional.1,3,4
Classificada como uma das mais diferenciadas articulações sinoviais do corpo humano, a ATM tem constituição
denominada  bicondilar,  pois  as  cabeças mandibulares  se  articulam de maneira  independente  com  suas  respectivas
fossas mandibulares e eminências articulares temporais.2,4­6
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Notoriamente, a ação mastigatória e o trabalho dos movimentos mandibulares de translação e rotação das cabeças
em relação aos discos articulares e às vertentes das eminências temporais determinam a importante participação de
músculos  mastigatórios  (pterigóideos  laterais  e  mediais,  masseteres  e  temporais,  entre  os  de  ação  efetiva),  com
ação direta ou indireta, os quais podem, assim como as demais estruturas, agir fisiologicamente dentro dos padrões
ou como precursores de hábitos não funcionais.2­4
Aspectos anatômicos da articulação temporomandibular
para diagnóstico por imagem
Cabeças mandibulares – Côndilos
O desenvolvimento do côndilo e do restante da mandíbula ocorre separadamente. Por volta da 8a semana de vida
intrauterina, observa­se uma condensação ectomesenquimal na região posterior da mandíbula em fase de formação,
na qual  é originada uma cartilagem hialina com a morfologia arredondada,  a qual definirá o côndilo por aposição
celular.
Concomitantemente, o osso  temporal,  a  fossa mandibular e o  tubérculo articular  sofrem aposição de células de
crescimento para ossificação  intramembranosa. Nas adjacências desses núcleos, organizam­se células mioblásticas
que  determinam  o  início  dos  diferentes músculos mastigatórios,  com  particular  ênfase  ao  pterigóideo  lateral  nas
imediações da porção anterior do côndilo.4,6
Por volta da 14a  semana de vida  intrauterina,  inicia­se o processo de ossificação  endocondral  na  cartilagem do
côndilo; entre a 18a e a 20a  semana,  são verificados os contornos da  fossa mandibular e do  tubérculo articular do
osso temporal, aparecendo, em seguida, a membrana sinovial.
Nesse  ponto  são  verificados  os  movimentos  mandibulares  iniciais  por  atividade  muscular,  proporcionando  o
modelamento das estruturas.2­4
A morfodiferenciação mostra  uma  estrutura  elíptica,  constrita  no  segmento  anterior,  podendo  ainda  a  vertente
superior  ter  aspecto  achatado  ou  até mesmo  convexo. Os  polos  lateral  e medial  têm morfologia  arredondada,  os
quais  formam  transversalmente  uma  crista  que  corresponde  àquela  que  delimita  a  fossa  pterigóidea.  Entretanto,
variações anatômicas ocorrem com frequência, dificultando sobremaneira a interpretação das imagens locais.3,4,7
Disco articular
Outra  estrutura  é  o  disco  articular,  que  não  é  envolvido  pela  membrana  sinovial,  sendo  composto  por
fibrocartilagem. Dispõe­se para interpor as superfícies ósseas articulares.
Por  causa  de  seu  posicionamento  na  articulação  propriamente  dita,  o  disco  articular  estabelece  duas  cavidades,
supra e  infradiscal, e dois  segmentos, anterior e posterior. O primeiro vincula­se à parte  funcional da articulação,
tem morfologia  do  tipo  sela  e  três  porções  distintas  ou  bandas:  anterior  (2 mm de  espessura);  central  (1 mm de
espessura); e posterior (3 mm de espessura).1,7
Essas bandas são constituídas por tecido conjuntivo denso, avascular e muito semelhante ao tecido que reveste o
côndilo  e  a  cavidade  articular  do  osso  temporal. A  parte  posterior  tem  constituição  menos  densa,  mas  também
avascular.  O  disco  funde­se  com  a  cápsula  articular  nas  extremidades medial  e  lateral,  as  quais,  conjuntamente,
agregam­se ao côndilo.8
A extremidade anterior do disco divide­se em duas lâminas (superior e inferior) que se inserem, respectivamente,
na borda do tubérculo articular temporal e no processo condilar.
A  porção  posterior  do  disco  é  mais  espessa,  na  qual  se  verifica  o  contato  com  uma  região  vascularizada  e
inervada denominada zona bilaminar ou retrodiscal por apresentar dois feixes: o mais inferior, que se insereno colo
do processo condilar, fundindo­se com a cápsula articular; e o superior e mais espesso, que se une com a cápsula,
inserindo­se nas fissuras escamotimpânica e petroescamosa do osso temporal. Assim, a forma oval e bicôncava é a
configuração mais evidente dos discos articulares.1­8
Algumas classificações caracterizam o formato dos discos por meio de exames de ressonância magnética, como
bicôncavos  (superfícies  superiores  e  inferiores  côncavas  entre  si),  biplanares  (alongamento  das  superfícies
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superiores  e  inferiores),  hemiconvexos  (superfícies  superiores  côncavas  e  superfícies  inferiores  convexas),
biconvexos (ambas as superfícies convexas entre si) e dobrados (superfícies dobradas entre si em direção ao centro
do  disco). Essas morfologias  são  vinculadas  com padrões  de  normalidade,  bem  como nos  eventos  de  artropatias
com deslocamentos dos discos.9
Sua  presença  determina  a  divisão  dos  espaços  articulares  em  superior  e  inferior,  sendo  o  primeiro mais  largo
(sentido anteroposterior) e o outro, dividido em segmentos anterior e posterior recessos do côndilo.7,8
Dinamicamente,  o  espaço  inferior  ocupa  as  adjacências  do  côndilo  e  determina  a  rotação  deste  nas  superfícies
inferiores do disco no início do movimento de abertura bucal; o espaço superior possibilita a translação condilar na
abertura máxima da boca e o consequente acompanhamento do disco durante a movimentação.
Portanto, em razão da cápsula articular ser identificada pela presença de tecido mole e frouxo e ser revestida pela
membrana  sinovial,  os movimentos  aleatórios  do  disco  são  possíveis mesmo  com  a  verificação  de  inserções  de
fibras musculares em algumas regiões dessa cápsula.
Cápsula articular
A  presença  da  cápsula  articular  também  identifica  esse  tipo  de  articulação,  apresentando  revestimento  pela
membrana sinovial, estendendo­se sobre todas as superfícies intra­articulares, com exceção daquelas envolvidas na
compressão durante as atividades articulares.
Assim, a ATM é uma articulação do tipo sinovial, dada a existência da cápsula articular e da membrana sinovial
que delimitam os espaços articulares. As superfícies ósseas presentes são revestidas pela cartilagem articular, que é
nutrida  pelo  líquido  sinovial  fabricado  pela  membrana  sinovial.  A  cartilagem  articular  é  um  fino  estrato  de
cartilagem  hialina  ou,  raramente,  de  fibrocartilagem,  sendo  que  o  contato  entre  as  superfícies  é  de  baixo  atrito,
graças ao viscoso fluido sinovial que age como lubrificante e  também como elo de nutrição da porção celular das
cartilagens.7­10
Essa  cápsula  é  o  envoltório  fibroso  que  se  estende  pelas  bordas  da  fossa mandibular,  incluindo  os  segmentos
anteriores do tubérculo articular, envolvendo a cabeça mandibular e antecipando sua fusão inferior com o periósteo
do processo condilar da mandíbula. Ela delimita a cavidade articular, dividindo­a em duas porções interpostas pelo
disco articular, que, por sua vez, se adere à cápsula, com exceção da parte posterior. Entretanto, a cápsula pode ou
não  ser  completa  anteriormente,  tendo  em  vista  que  as  relações  com  as  bordas  anteriores  do  disco  e  a  banda
superior  do  músculo  pterigóideo  lateral  não  se  apresentam  totalmente  definidas.10 A  delimitação  dos  segmentos
capsulares é  identificada em  imagens de  ressonância magnética, particularmente no plano coronal ou parcialmente
nos espaços articulares superior e inferior, quando empregado o meio de contraste nas artrografias.
A  membrana  sinovial  que  reveste  a  cápsula  internamente  exibe  pequenas  vilosidades,  as  quais  têm  a
responsabilidade  de  possibilitar  a movimentação  capsular,  além  de  produzir  líquido  sinovial  por meio  do  plasma
sanguíneo, pelo suprimento vascular oriundo do ramo auricular profundo da artéria maxilar interna, sendo o plexo
pterigóideo responsável pelo retorno venoso com maior evidência volumétrica na cápsula e na região bilaminar.10
Nos  exames  imagéticos,  as  estruturas  anatômicas  da ATM  com  embriologia  oriunda  de  vetores  que  formam
tecidos  moles  e  as  possíveis  alterações  degenerativas  neles  existentes,  como  nos  derrames  articulares
(capsulites/sinovites/efusões),  são  devidamente  identificadas  por  meio  de  imagens  de  ressonância  magnética
orientadas por meio de protocolos específicos.
Eminências temporais (tubérculos articulares) e fossas mandibulares
(glenoides)
As  eminências  temporais  são  protuberâncias  ósseas mais  espessas  em  comparação  às  fossas mandibulares,  de
formato  arredondado,  e  podem  variar  em  função  do  tempo  ou  da  idade  do  paciente,  assim  como  em  função  de
incidências  de  forças  parafuncionais.  Suas  vertentes  são  parcialmente  revestidas  com  tecido  fibroso  denso  que
possibilita a ação de forças mastigatórias; entretanto, também podem sofrer remodelações ou erosões em função de
degenerações articulares. O segmento mais lateral é denominado tubérculo, no qual são inseridos ligamentos.1­6
As medulares ósseas e corticais são definidas em radiografias convencionais, porém as alterações incipientes são
mais bem identificadas em protocolos de tomografia computadorizada.
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As fossas mandibulares são depressões ósseas nas porções inferiores do segmento escamoso temporal, limitadas
anteriormente pelas eminências temporais e posteriormente pelas fissuras petrotimpânicas. O teto faz limite com a
cortical da fossa craniana média e, medialmente, com a lâmina do osso esfenoide.1­8
Espaços retrodiscais
Os  espaços  retrodiscais  são  uma  zona  de  transição  eminentemente  formada  por  tecido  frouxo  elástico  e  plexo
vasculonervoso, com segmento superior inserido na borda posterior da fossa e segmento inferior inserido em parte
da cabeça mandibular.
O mecanismo de  tensão e  relaxamento dessas  fibras possibilitam os movimentos dos discos articulares durante
as atividades mandibulares, bem como a estimulação para produção de líquido sinovial.8
Essas  áreas  são  passíveis  de  lesões,  particularmente  nas  alterações  topográficas  dos  discos  articulares  e  nos
processos  inflamatórios  identificados  em  sequências  específicas  de  pulsos  de  radiofrequência  em  exames  de
ressonância magnética.
Alterações e processos degenerativos identi늧攎cáveis por
meio de imagens na articulação temporomandibular
Em grande parte dos processos degenerativos das articulações em fases adiantadas ou mesmo em osteoartroses
efetivas,  as  cabeças  mandibulares  sofrem  remodelações  ou  retificações  em  seus  contornos,  não  sendo  raras  as
formações osteofitárias e as escleroses reacionais intramedulares.11
Nos  indivíduos  com  distúrbios  articulares  ou  temporomandibulares,  há  evidências  de  diferentes  tipos  de
deslocamentos e alterações morfológicas dos discos, podendo ocorrer ou não comprometimento ósseo em forma de
processos degenerativos.
As alterações ósseo­degenerativas são, portanto, resultado da relação não harmoniosa do disco com as estruturas
ósseas e de sua consequente deformação, situação esta que é observada particularmente em estágios mais avançados
do desarranjo interno, em especial nos deslocamentos sem recaptura ou redução.
Porém, o  real conceito de desarranjo  interno deveria  ser catalogado como osteoartrose, uma vez que  representa
uma fase adaptativa e estável dos precursores no processo de osteoartrite.12
Particularmente, essa osteoartrite pode ser definida como o processo de deterioração do envoltório cortical e da
exposição  do  tecido  ósseo  subjacente.  Por  meio  de  imagens,  a  erosão  óssea  cortical  ou  mesmo  escleroses  e
formações  osteofitárias  são  situações  que  invariavelmente  podem  ser  observadas,  além de  remodelações,que  são
formas adaptativas do osso, conferindo­lhe nova morfologia.11­15
Assim,  as  doenças  degenerativas  incluem modalidades  que  se  expressam  radiograficamente,  como  redução dos
espaços  articulares,  facetamentos  ou  irregularidades  ósseas,  escleroses  no  osso  subcondral,  erosões  ou  perda  de
revestimento cortical, formações osteofitárias e cistos subcondrais.
De  maneira  especial,  a  existência  de  erosões  nas  estruturas  ósseas  que  compõem  as ATM  radiograficamente
indica supostas formações degenerativas ativas em estágios basais de adaptação ou em processo evolutivo para essa
adaptação.13
A osteoartrite representa P++ a degeneração do revestimento articular e a exposição do osso subjacente. Exames
imagéticos convencionais e tomografias locais são os mais empregados para a evidenciação de erosões, escleroses
reacionais  e  remodelações  ósseas,  que  representam  um  conjunto  de  alterações  na  forma  das  superfícies  ósseas
submetidas a injúrias, em comparação ao tecido ósseo remanescente intacto.14­17
Algumas  condições  consideradas  artríticas  que  afetam  as  ATM  têm  diferentes  graus  de  comprometimento  e
podem  ser  classificadas  de  baixo  ou  alto  grau  inflamatório.  Entre  as  de  baixo  grau  destacam­se  a  osteoartrite
primária,  ou  doença  articular  degenerativa,  e  a  artrite  pós­traumática.  Já  entre  as  de  alto  grau  inflamatório
encontram­se  as  artrites  infecciosas,  as  artrites  reumatoides  (juvenil  e  adulta)  e  as  artrites  metabólicas  (gotosa,
psoriática, lúpus eritematoso, espondilite anquilosante, síndrome de Reiter e artrite associada à colite ulcerativa).
Por definição, a osteoartrite (OA) é a condição inflamatória que mais afeta as ATM, sendo também referida como
doença  articular  degenerativa  (DAD),  com alterações ósseas  efetivas. Entretanto,  com o passar  do  tempo,  o  osso
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sofre  remodelações  ou  retificações  morfológicas  de  origem  não  necessariamente  inflamatória,  caracterizando  o
processo de osteoartrose.14,15
Grande  parte  das  mudanças  verificadas  nas  ATM  no  decorrer  da  vida  do  indivíduo  está  relacionada  com
processos traumáticos ou degenerativos no caso das artrites, artroses e neoplasias que acometem essa região.
Condição particular é verificada nos desarranjos internos (DI), que didaticamente identificam as deformações dos
discos com alterações  topográficas durante os movimentos solicitados em protocolos  imagéticos. Essas mudanças
incluem especialmente os deslocamentos anteriores e posteriores dos discos, com ou sem recaptura (reposição) na
posição anatômica habitual.16
Técnicas de imagem da articulação temporomandibular
As modalidades de imagem para a ATM no decorrer dos anos, e particularmente na última década, têm oferecido
uma  série  de  possibilidades  para  a  melhor  observação  dos  tecidos,  bem  como  dos  processos  degenerativos  que
atingem a região.
Embora os distúrbios  temporomandibulares sejam considerados e conhecidos como multifatoriais, as pesquisas
apresentam  relações  vinculadas  com  alterações  ou  processos  de  modificação  dos  padrões  ósseos  das  estruturas
articulares,  bem  como  dos  discos  e  das  cápsulas,  tornando­os  relevantes  elementos  na  identificação  das
degenerações internas articulares.18
A  interpretação  das  diferentes  imagens  formadas  por  meio  de  incidências  convencionais,  bem  como  pelas
técnicas  de  alta  resolução,  como  tomografia  e  ressonância  magnética,  possibilita  a  observação  detalhada  dos
aspectos anatômicos e degenerativos ou dos desarranjos internos.19
Técnicas convencionais – Imagens da articulação
temporomandibular
Exames radiográ늧攎cos convencionais
As  técnicas  ditas  convencionais  são  aquelas  em  que  o  registro  das  imagens  é  feito  por  meio  de  filmes  ou
sensores  digitais,  com  o  paciente  devidamente  posicionado,  o  qual  recebe  os  feixes  de  raios  X  sem  que  ocorra
movimentação do aparelho ou do próprio indivíduo. Entre as técnicas, a transfacial, a transcraniana e a transorbital
são  de  grande  presteza  na  rotina  da  clínica  ambulatorial.  Além  delas,  a  inferossuperior  (axial  de  Hirtz),  a
posteroanterior ou Towne invertida e a anteroposterior ou Towne convencional são também, por vezes, solicitadas
em eventualidades para observação ampla de todos os segmentos mandibulares, não obstante a elevada sobreposição
de estruturas ósseas.19
As tomadas bilaterais são sempre indicadas em quaisquer das técnicas, com o intuito de comparação nas posições
mandibulares em abertura e fechamento bucal.
A  associação  das  técnicas  convencionais  transcranianas,  transfaciais  e  infracranianas  tem  sido  utilizada  em
decorrência  das  limitações  inerentes  de  cada  incidência,  tendo  em vista  que  exibe  o  segmento  lateral  das  cabeças
mandibulares e da fossa mandibular, permanecendo grande parte das estruturas em sobreposição.20,21
Técnica lateral transcraniana
Considerado  exame  fundamental,  possibilita  a  avaliação  e  o  controle  das  alterações  ósseas  efetivas,
principalmente  nas  cabeças  mandibulares;  entretanto,  há  limitação  em  função  da  angulação  vertical  oblíqua,
resultando em sobreposição inerente dos ossos da base do crânio.
Existem  diversas  técnicas  transcranianas  com  pequenas  variações  de  incidência,  porém  sempre  desviando  do
rochedo temporal. Todavia, elas apresentam a limitação de exibir apenas os componentes ósseos temporais laterais,
assim como das  cabeças mandibulares. Os  espaços  articulares,  a  cabeça mandibular  e o osso  temporal,  em geral,
sofrem sobreposição, ocasionando falta de delimitação plena, em função principalmente da angulação horizontal não
padronizada. Entre  as  técnicas  existentes  podemos  citar  as  de Updegrave, Gillis,  Schüller, Lindblom e Greewcok
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(Figura 2.1).19­22
Técnica lateral transfacial ou transfaringeana
A técnica idealizada por McQueen visa ao desvio dos feixes de raios X da apófise mastoide, tendo indicações e
limitações  semelhantes  às  das  técnicas  transcranianas. A  observação  de  áreas  erodidas  nas  vertentes  anterior  e
posterior é efetiva em relação às cabeças mandibulares, diminuindo essa capacidade em relação aos polos medial e
lateral (Figura 2.2).19­22
Técnica anteroposterior ou transorbital
Essa  técnica,  desenvolvida  por  Zimmer,  fundamenta­se  em  imagens  para  avaliação  laterolateral  das  cabeças
mandibulares; porém, a constante exposição da região do globo ocular leva o profissional a questionar o verdadeiro
benefício em função dos efeitos biológicos ali produzidos. A observação laterolateral ou dos polos medial e lateral
são evidentes, principalmente nos eventos de fraturas no colo da cabeça mandibular (Figura 2.3).22,23
Figura  2.1  A.  e  B.  Técnica  transcraniana  digital  nas  posições  de  fechamento  e  abertura  bucal  máxima,
respectivamente.
Figura 2.2 A. e B. Técnica  transfacial  digital  nas  posições de  fechamento  e  abertura  bucal. Nota­se  aumento  de
amplitude além da eminência temporal.
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Figura 2.3 Técnica transorbital da cabeça mandibular direita com evidente erosão no polo lateral.
Técnica panorâmica ou pantomográ늧攎ca
A  técnica  panorâmica  para  exame  das ATM possibilita  uma  avaliação  global  das  estruturas  ósseas  de maneira
preliminar  a  qualquer  outro  exame  específico  da  região.  Existem  aparelhos  que  têm  programas  específicos  para
exames no sentido  lateral, em posições de abertura e fechamento bucal bilaterais e posteroanteriores, e a chamada
planigrafia (três posições para cada lado) em um único filme radiográfico.
Erosões,  fraturas,  neoplasias,  hipo  e  hiperplasia  dascabeças  mandibulares,  assim  como  aspectos  de
malformações  congênitas,  síndromes  e  anquiloses,  são  algumas  das  alterações  passíveis  de  identificação  nas
radiografias  panorâmicas,  desde  que  o  paciente  esteja  devidamente  posicionado  no  fulcro  ou  na  área  de  corte  do
aparelho.
Por  causa das características  físicas de  formação da  imagem panorâmica e particularmente da camada de corte,
ocorrem invariavelmente sobreposições que dificultam a plena valorização dos contornos das cabeças e das fossas
mandibulares,  criando  imagens  que  podem  camuflar  ou  até  mesmo  produzir  situações  inexistentes  (Figura
2.4).19,21,22
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Figura 2.4 Técnica panorâmica: osteófito na cabeça mandibular esquerda (A), aumento de volume ósseo da cabeça
mandibular direita  (B). Técnica panorâmica: hiperplasia da cabeça mandibular direita com osteófito associado  (C),
fratura  junto  ao  colo  da  cabeça  mandibular  esquerda  (D).  Técnica  panorâmica:  posicionamento  especial  para
articulação temporomandibular em abertura e fechamento dos lados direito, esquerdo e coronal, respectivamente (E
e F).
Técnica axial ou de Hirtz
A técnica de Hirtz (axial ou mentovértice) tem como objetivo verificar as inclinações das cabeças mandibulares,
principalmente em alguns programas de  traçados cefalométricos muito empregados em ortodontia e ortopedia dos
maxilares (Figura 2.5).19
Exames de alta resolução
Ressonância magnética
A aquisição de  imagens por meio de ressonância magnética (RM) representa um dos avanços mais  importantes
na  área médica  do  último  século. As  características  dessa  tecnologia  são  extremamente  complexas,  demandando
princípios físicos nucleares que envolvem principalmente os átomos de hidrogênio contidos nos diferentes  tecidos
do corpo humano ou em áreas acometidas por processos patológicos.
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Figura 2.5 Técnica de Hirtz exibindo as características em norma axial das cabeças mandibulares.
A  possibilidade  de  resolução  dos  tecidos  moles  e  a  ausência  de  radiação  ionizante  representam  algumas  das
maiores  vantagens  das  imagens  por  RM  em  relação  à  tomografia  computadorizada  (TC)  e  às  radiografias
convencionais,  principalmente  quando  são  necessários  estudos  dos  reparos  anatômicos  e/ou  dos  processos
degenerativos que atingem os componentes das articulações.
A  característica  não  invasiva  na ATM determina  o  reconhecimento  anatômico  normal,  bem  como  de  acúmulos
líquidos, tecido inflamatório intra e extra­articular e anormalidades morfológicas e topográficas do disco articular.24
As sequências do exame de imagens em T1, T2 e em densidade de prótons (DP) são as mais empregadas para o
estudo  anatomopatológico  das  ATM  em  que  o  disco  articular  apresenta­se  dentro  dos  aspectos  normais,  com
formato bicôncavo, sendo seus segmentos anterior e posterior espessos e a parte central afilada.23,24
Além  desses  aspectos  normais,  possíveis  formações  líquidas  nos  compartimentos  intra  e  extra­articulares
(derrames/efusões),  que  denotam  hipersinal,  e  proliferações  inflamatórias  de  diferentes  origens  são  importantes
vantagens desse exame. A diminuição de sinal  intramedular, seja na cabeça mandibular ou na eminência  temporal,
pode  representar  alterações  de  longa  lesão,  ocasionando  a  esclerose  reacional,  chegando  a  casos  extremos  de
necroses  avasculares.  Os  edemas  intramedulares,  contrariamente,  expressam  aumento  de  sinal,  caracterizando
agentes  inflamatórios,  e  as  áreas  de  formato  arredondado  internas  à  medular  óssea  podem,  por  vezes,  estar
vinculadas a cistos subcondrais.
É conhecido o potencial degenerativo das doenças  reumatológicas ou autoimunes, que,  em certas porcentagens,
implicam osteoartroses/osteoartrites graves nas estruturas que compõem as ATM, sendo, portanto,  fator  relevante
durante a abordagem do paciente.
A  caracterização  imagética  dos músculos mastigatórios  é  também  uma  das  grandes  vantagens  dos  exames  por
meio  de  RM,  especialmente  o  músculo  pterigóideo  lateral,  que  tem  as  relações  de  suas  fibras  com  a  cabeça
mandibular e o disco articular (Figura 2.6)25,26.
Medicina nuclear – Cintigra늧攎a óssea
A  infusão  de  radioisótopos,  entre  eles  o  tecnécio­99m  (Tc­99m),  possibilita  evidenciar  locais  de  alta  atividade
celular, com metabolismo ósseo efetivo, por meio do emprego de uma câmera Gama. Destarte, mudanças no padrão
do  crescimento,  como  nas  hiperplasias  das  cabeças  mandibulares  ou  mesmo  nas  neoplasias,  podem  ser
diagnosticadas com a utilização dessa técnica, uma vez agregada à matriz de hidroxiapatita, ela se incorpora na zona
de osteogênese.
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Figura 2.6 A.  e B.  Ressonância  magnética  de  paciente  apresentando  retificações  e  aplainamentos  das  cabeças
mandibulares,  compressão  e  alteração  morfológica  dos  discos.  C.  e  D.  Ressonância  magnética  de  paciente
apresentando  discreto  alongamento  do  disco  articular  ao  fechamento  bucal,  com  boa  recaptura  na  abertura.  E.
Imagem coronal do mesmo paciente das figuras C. e D. evidenciando a inclinação lateral do disco. F. e G. Paciente
apresentando erosão e esclerose  intramedular da cabeça mandibular direita e osteófitos bilateralmente. Os discos
estão  deslocados  anteriormente. H.  a J.  Sequência  de  imagens  do mesmo  paciente  apresentando  deslocamento
anterior do disco articular, sem recaptura na abertura bucal e derrame articular associado. K. e L. Ressonância em
normas  sagital  e  coronal  apresentando  alterações  decorrentes  de  artrite  psoriática:  erosão  da  cabeça mandibular,
rompimento do disco e irregularidades na cortical da eminência temporal.
A  imagem  obtida  via  radioisótopos  possibilita  uma  avaliação  fisiológica,  e  não  necessariamente  morfológica,
graças  a  mudanças  bioquímicas  oriundas  de  um  processo  patológico,  tornando  possível  a  avaliação  em  estágios
incipientes.27
O conhecimento criterioso das diferenciações em termos de imagem deve ser pleno, pois tecidos em reparação ou
regeneração  também são  tidos como de alta captação pelo  radiofármaco, situação essa que exige a plena avaliação
clínica.
É o método não  invasivo que mede o momento biológico ou o estadiamento de uma alteração e  seus possíveis
focos  ou  concentrações,  bem  como  quadros metastáticos.  Nos  tumores  epiteliais  malignos  que  invadem  o  osso,
assim  como  na  maioria  dos  processos  inflamatórios  associados  ou  prévios  às  neoplasias,  nota­se  aumento  da
vascularização e, por consequência, maior concentração do fosfato marcado com o radiofármaco. Nas lesões em que
se observa aumento das atividades periostais há também forte concentração do tecnécio. Casos de reabsorções das
cabeças mandibulares também são passíveis de acompanhamento por esse método de exame (Figura 2.7).27­29
Artrogra늧攎a
Embora  muito  empregada  antes  do  advento  da  RM,  a  chamada  artroscopia  é  um  exame  que  apresenta  boa
definição das mudanças topográficas e morfológicas dos discos articulares. Associada à fluoroscopia, possibilita a
observação  dinâmica  dos  discos  durante  os  movimentos  mandibulares.  Por  ser  um  exame  invasivo  (injeção  de
contraste  nos  espaços  articulares)  e  de  delicada  execução,  que,  em  geral,  exige  sedação