ASMA E DPOC

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ITPAC-CZS Alícia Landazuri🦋🦋 APG-SOI 28.0322 S9P2 “Família que Chia” 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CONTEXTO: Sr. Luiz é tabagista inveterado de 20 
anos/maço. Apresenta quadro de tosse produtiva com 
secreção brancacenta acompanhada de dispneia e 
sibilância por pelo menos 3 meses/ano por 2 anos 
consecutivos. Há 2 anos nasceu Pedrinho que, ao final do 
primeiro ano de vida, começou a apresentar tosse 
frequente, principalmente na madrugada e início da manhã 
e algumas crises de dispneia e chieira, necessitando de 
atendimento na UPA.
 
 
♥ Compreender a fisiopatologia da DPOC e Asma. 
♥ Conhecer as manifestações clínicas da DPOC e 
Asma. 
♥ Citar os fatores de risco para DPOC. 
♥ Descrever os exames necessários para o 
diagnóstico da DPOC. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 A DPOC é uma doença inflamatória crônica das vias 
respiratórias inferiores e do parênquima pulmonar. A 
inflamação é sistêmica, persistente e causada pela 
inalação de fumaças tóxicas. A obstrução ao fluxo 
expiratório é o que caracteriza a DPOC. Os sintomas da 
DPOC são progressivos e determinantes para a inatividade 
física e a perda da qualidade de vida dos pacientes. As 
exacerbações da DPOC contribuem para a progressão da 
doença e para a piora da morbimortalidade dos pacientes, 
embora a DPOC seja prevenível e tratável. As duas 
principais doenças obstrutivas são: 
♥ bronquite crônica 
♥ enfisema pulmonar 
♥ fibrose cística e bronquiectasia (menos comum) 
 Na doença, a obstrução ao fluxo é em geral progressiva, 
embora parcialmente reversível, e pode acompanhar-se 
de hiper-reatividade das vias aéreas. Bronquite causa 
estreitamento e obstrução da luz de pequenas vias 
aéreas. Enfisema é responsável por destruição de septos 
alveolares e perda do recolhimento elástico pulmonar. A 
consequência funcional em ambas as doenças é, pois, 
limitação ao fluxo aéreo. 
 No Brasil, DPOC é a sexta principal causa de morte e a 
responsável por um quarto de todas as hospitalizações no 
setor público por problemas respiratórios. 
 
 
Asma e DPOC 
 
OBJETIVOS 
 
 
 
DOENÇAS PULMONARES OBSTRUTIVAS 
 
 
ITPAC-CZS Alícia Landazuri🦋🦋 APG-SOI 28.0322 S9P2 “Família que Chia” 
 
 
 É definida clinicamente como tosse persistente com 
produção excessiva de muco na maioria dos dias de um 
período de 3 meses, por pelo menos 2 anos consecutivos. 
De forma característica, tosse e expectoração são mais 
intensas pela manhã e nos meses de inverno. 
Indivíduos com tosse produtiva sem sinais de obstrução ao 
fluxo aéreo têm bronquite crônica simples. Todavia, os 
fumantes desenvolvem obstrução crônica ao fluxo aéreo 
e têm evidências de enfisema, o que caracteriza a 
bronquite crônica obstrutiva. 
ETIOPATOGENIA: 
 A doença é causada por exposição prolongada a agentes 
irritantes inalados, sobretudo produtos do tabaco (a 
grande maioria dos bronquíticos crônicos é fumante), além 
de poluentes atmosféricos. 
 Inflamação das vias aéreas e do parênquima pulmonar 
secundária a esses agentes é a grande responsável pelas 
alterações estruturais, clínicas e funcionais encontradas 
na doença. 
 Os principais elementos que caracterizam inflamação na 
bronquite crônica são: 
LINFÓCITOS: nas vias aéreas centrais, a limitação ao 
fluxo aéreo associa-se a aumento do número de 
linfócitos T na parede brônquica e de neutrófilos na luz 
das vias aéreas. Predominam linfócitos T CD8+ 
(supressores) sobre linfócitos T CD4+ (auxiliares). Há ainda 
aumento do número de células que expressam o receptor 
de IL-2 (marcador de ativação celular recente) e de 
células que expressam o antígeno de ativação tardia-1, ou 
AAT-1 (marcador de ativação celular crônica). Os linfócitos 
T CD8+ parecem estar implicados no recrutamento de 
neutrófilos e em lesão do parênquima pulmonar. 
MACRÓFAGOS: estão aumentados em número tanto nas 
vias aéreas (grandes e pequenas) como no parênquima 
pulmonar e localizam-se especialmente nos locais com 
destruição alveolar. Macrófagos atuam no processo 
inflamatório por meio da liberação de mediadores, como 
TNF, IL-8 e LTB4, que promovem quimiotaxia de 
neutrófilos. 
 
NEUTRÓFILOS: há aumento de IL-8, TNF, E-seletina e 
ICAM-1 (moléculas de adesão) no epitélio brônquico e nos 
vasos submucosos, que favorecem o acúmulo de 
neutrófilos na luz das vias aéreas; decréscimo de IL-10 
(citocina anti-inflamatória). 
 Em pacientes com DPOC, há aumento de neutrófilos nas 
glândulas submucosas. Elastase de neutrófilos é potente 
secretagogo, podendo contribuir para a hipersecreção 
brônquica. 
Células epiteliais: Células do revestimento brônquico 
também são fonte de mediadores inflamatórios na 
DPOC, incluindo eicosanoides, citocinas e moléculas de 
adesão, entre elas E-selectina, envolvida no 
recrutamento e na adesão de neutrófilos. 
Figura 1. Principais mediadores inflamatórios envolvidos na 
patogênese da doença pulmonar obstrutiva crônica. 
 Fonte: (BOGLIOLO, 2021). 
 
 Outros mediadores inflamatórios participam na 
patogênese da DPOC: 
♥ proteína quimiotática para macrófagos (MCP-1) e 
proteína 1β inflamatória macrofágica (MIP-1β), 
envolvidas no recrutamento de macrófagos; 
♥ fator estimulador de colônias de granulócitos e 
macrófagos (GM-CSF), citocina importante para 
aumentar a sobrevida neutrofílica; 
BRONQUITE CRÔNICA 
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♥ TGF-β e EGF, envolvidos no remodelamento das 
vias aéreas. 
Lesão crônica do epitélio respiratório, com perda 
de células ciliadas e metaplasia mucosa e/ou 
escamosa, além de alterações reológicas do 
muco, comprometem os mecanismos de 
clearance ciliar, o que favorece infecções 
 
ASPECTOS MORFOLÓGICOS 
 Há espessamento da parede da árvore brônquica e 
acúmulo de secreção esbranquiçada, por vezes com 
aspecto purulento. 
 Histologicamente, as grandes vias aéreas apresentam: 
♥ hipersecreção de muco 
♥ hipertrofia das glândulas submucosas 
♥ aumento do número de células caliciformes 
♥ acúmulo de secreção 
 Metaplasia escamosa é frequente nos casos mais 
graves, podendo-se encontrar também alterações 
displásicas do epitélio. Aumento de secreção brônquica 
deve-se à atividade de glândulas da submucosa brônquica 
e de células caliciformes. As glândulas submucosas 
representam cerca de 98% das células produtoras de 
muco e, portanto, são consideradas a principal fonte de 
hipersecreção. 
ÍNDICE DE REID 
 Utilizado para avaliar a existência de hipertrofia 
glandular. Emprega-se o que representa a relação entre 
a espessura do componente glandular e a espessura da 
parede brônquica compreendida entre a membrana basal 
e a cartilagem em corte transversal da via aérea. Para 
não bronquíticos, o índice de Reid varia de 0,14 a 0,36 
(média = 0,26); na bronquite crônica, de 0,41 a 0,79 
(média = 0,59). 
 
 
 
 
 
 
Figura 2. Bronquite crônica. Brônquio de grande calibre apresentando 
acúmulo de secreção na luz (*). Notar ainda bolhas de enfisema. 
 
 Em pulmões normais, as vias aéreas periféricas 
(diâmetro < 2 ou 3 mm) são responsáveis por 25% da 
resistência total das vias aéreas, enquanto na doença 
pulmonar obstrutiva induzida pelo fumo elas são as 
principais responsáveis pela limitação crônica ao fluxo 
aéreo. 
 Em fumantes, as pequenas vias aéreas apresentam 
metaplasia mucosa (substituição de células ciliadaspor 
células mucosas), tampões mucosos, infiltrado 
inflamatório de mononucleares e fibrose da parede 
bronquiolar. Acúmulo de macrófagos pigmentados intra-
alveolares associadas a alterações da parede bronquiolar 
caracterizam a bronquiolite respiratória do fumante. 
 
 
 
 
 
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Figura 3. Bronquiolite respiratória do fumante. Fibrose discreta e 
tortuosidade da parede de bronquíolo e acúmulo de macrófagos 
pigmentados na luz. Notar ainda antracose e infiltrado inflamatório 
mononuclear na parede bronquiolar. 
 
 
 
♥ Tabagismo 
♥ Poluição indoor (principalmente a partir de 
combustíveis da biomassa) 
♥ Alérgenos variados 
♥ Agentes ocupacionais 
♥ Estados pós-infecciosos 
♥ Doenças genéticas (como deficiência de α1-
antitripsina) 
♥ Dieta e estados nutricionais (provável). 
 
 
 
 Enfisema pulmonar é definido como aumento anormal e 
permanente do tamanho dos ácinos pulmonares associado 
a destruição dos septos alveolares, sem fibrose evidente. 
De acordo com a distribuição anatômica das lesões, o 
enfisema é classificado em quatro tipos: 
♥ Centroacinar 
♥ Centrolobular 
♥ Panacinar 
♥ Panlobular 
♥ Parasseptal 
♥ Irregular 
Figura 4. A. Representação de um ácino pulmonar. B. O conjunto de 
ácinos adjacentes forma um lóbulo pulmonar, que fica delimitado por 
septo de tecido conjuntivo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fatores de risco 
ENFISEMA PULMONAR 
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Enfisema centroacinar ou centrolobular 
 Associado ao tabagismo e à bronquite crônica, a porção 
central do ácino pulmonar, junto ao bronquíolo respiratório, 
está acometida, poupando os alvéolos distais; as lesões 
usualmente contêm grande quantidade de pigmento 
antracótico. 
. 
Enfisema panacinar ou Panlobular 
 Indivíduos com EPA têm alta complacência pulmonar e 
baixa pressão de recolhimento elástico em altos volumes. 
Está associado à deficiência da α1-antitriprisina, todo o 
ácino está aumentado, tornando difícil a distinção entre 
alvéolos e ductos alveolares. As lesões são mais graves 
nas bases pulmonares. 
 
Enfisema parasseptal ou acinar 
 Acomete a porção distal do ácino, nas regiões 
adjacentes à pleura e ao longo dos septos interlobulares. 
Caracteristicamente, é mais comum nas regiões 
superiores do pulmão e surge em áreas adjacentes a 
fibrose, cicatrizes ou atelectasia. Este enfisema é 
causa frequente de pneumotórax espontâneo em 
indivíduos jovens. 
 
 
 
Enfisema irregular ou paracicatricial 
 Envolve o ácino de forma irregular e associa-se a 
cicatrizes de inflamações antigas. Em um mesmo indivíduo, 
pode coexistir mais de um tipo anatômico de enfisema. 
 
 
 
 
 
 
 
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ETIOPATOGENIA 
 O enfisema resulta de desbalanço entre proteases e 
antiproteases, com predomínio de proteases, o que 
causa destruição de septos alveolares. As principais fontes 
de enzimas proteolíticas no trato respiratório baixo são 
neutrófilos e macrófagos alveolares (PRESENTES EM > 
NÚMERO EM PULMÕES DE FUMANTES). 
 
 
♥ Neutrófilos liberam -> serino-elastase no pulmão 
de fumantes. 
♥ Macrófagos alveolares -> fonte de 
metaloelastases. 
♥ Em fumantes, macrófagos alveolares acumulam-
se nas regiões centroacinares, que são os 
locais preferenciais de lesão enfisematosa. 
♥ No fluido que reveste o epitélio respiratório-> 
contém -> anti-leucoprotease, α1-macroglobulina 
e a antiprotease (α1-antitripsina/α1-AT) -> 
ausência-> causa-> enfisema. 
 
 
 
 
FATORES INDIVIDUAIS 
♥ Predisposição genética (deficiência da enzima 
α1-AT) 
♥ Asma e hiper-reatividade brônquica 
♥ Prematuridade 
♥ Infecções respiratórias recorrentes 
 
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EXPOSIÇÃO A PRODUTOS QUÍMICOS 
♥ Tabagismo ativo ou passivo 
♥ Exposição à fumaça decorrente de queima de 
biomassa (lenha, biocombustíveis) 
♥ Exposição ocupacional 
♥ Material particulado da poluição ambiental 
 São os principais envolvidos na gênese do enfisema. No 
parênquima pulmonar de fumantes, encontra-se maior 
número de neutrófilos e macrófagos alveolares. 
Efeitos do tabagismo no sistema respiratório 
(1) Redução na motilidade ciliar. 
(2) Aumento do número de células caliciformes. 
(3) Hipertrofia das células mucosas. 
(4) Inflamação das paredes brônquicas. 
(5) Indução de broncoconstrição. 
(6) Redução na atividade macrofágica. 
(7) Favorecimento de infecções respiratórias. 
(8) Redução na produção de surfactante. 
(9) Inibição da atividade antiprotease. 
(10) Destruição das paredes alveolares. 
(11) Redução do calibre das pequenas vias 
respiratórias. 
 O fumo estimula a liberação de elastase por neutrófilos 
e aumenta a atividade proteolítica de elastases de 
macrófagos. Além de agredirem diretamente os 
componentes da matriz extracelular, radicais livres de O2 
reduzem a eficiência do sistema anti-protease, por 
inibirem a ação da α1-AT. Sem a atividade desta, enzimas 
proteolíticas liberadas por qualquer motivo não são 
inativadas e atuam sobre os tecidos, causando destruição 
parenquimatosa. O fumo, portanto, atua por aumentar 
as proteases e por reduzir a atividade de ant-iproteases. 
 A obstrução das vias aéreas na DPOC relaciona-se com: 
♥ Estreitamentos das pequenas vias aéreas por 
inflamação e fibrose (bronquiolite), que 
aumentam a resistência ao fluxo aéreo. 
♥ Perda do ancoramento (suporte) alveolar 
(DESTRUIÇÃO DAS PAREDES ALVEOLARES) e da 
força de recolhimento elástico (enfisema), que 
causa fechamento precoce das pequenas vias 
aéreas durante a expiração. 
♥ Acúmulo de muco. 
 
Figura 10. Principais fatores responsáveis pela 
limitação ao fluxo de ar na doença pulmonar 
obstrutiva crônica. 
 
 
ASPECTOS MORFOLÓLOGICOS 
 Os pulmões são aumentados de volume e suas 
margens anteriores se aproximam. Nas margens e no 
ápice, podem existir bolhas, às vezes volumosas.O órgão 
é pálido (contém pouco sangue) e se torna quase 
completamente inelástico. 
 
 
 
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 Na superfície de corte, veem-se cavidades resultantes 
da dilatação dos espaços aéreos distais. 
 De acordo com a localização das lesões nos ácinos 
pulmonares é que se faz a classificação do enfisema em 
centroacinar, panacinar, parasseptal e irregular. 
 O tórax fica fixado em posição inspiratória, com 
aumento do diâmetro anteroposterior (tórax em tonel). 
As costelas acham-se levantadas, os espaços intercostais 
estão alargados e a cúpula diafragmática encontra-se 
abaixada, em posição inspiratória. 
 Os achados microscópicos principais são: 
Destruição da parede de bronquíolos e alvéolos, que resulta 
em: 
(1) dilatação permanente de alvéolos, sacos e ductos 
alveolares, formando cavidades de 1 mm ou mais. 
(2) perda do componente elástico, que resulta em 
diminuição da expiraçãoe aumento do ar residual. 
(3) redução do leito capilar pulmonar 
 
Obstrução de bronquíolos 
(1) estenoses, deformações e tortuosidades de 
bronquíolos, por perda do ancoramento (suporte) 
alveolar na parede bronquiolar. 
(2) aumento de muco nos bronquíolos, que é pouco 
fluido, denso, consistente e forma tampões 
capazes de obstruir a luz. 
(3) bronquiolite e bronquite. 
 
 
 
 
 
 
FISIOPATOLOGIA 
 Ocorre alterações da função respiratória e da 
circulação pulmonar. 
Insuficiência respiratória: 
Resulta de: 
(1) redução do fluxo aéreo, sobretudo na expiração, 
por causa da obstrução de bronquíolos e da 
diminuição da elasticidade pulmonar causada pela 
perda do componente elástico dos septos 
alveolares; 
(2) dificuldade de acesso do ar inspirado às paredes 
alveolares, pelo aumento do ar residual; 
(3) redução da superfície de trocas pela destruição 
dos septos alveolares. 
 
 
 
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Hipertensão pulmonar: 
 Resulta de: 
(1) vasoconstrição arteriolar decorrente de hipóxia e 
hipercapnia; 
(2) redução do leito capilar, por destruição septal; 
(3) compressão dos capilares septais por aumento do 
ar residual. 
 
SINAIS E SINTOMAS 
 Os sintomas da DPOC são lentamente progressivos e, nos 
estágios iniciais da doença, quase imperceptíveis. 
♥ tosse crônica matinal, seca ou com 
expectoração. (tipo PP, pinker puffer [magro]), a 
tosse é mais seca. Nos bronquíticos (tipo BB, blue 
bloater [gordo]) é produtiva. 
♥ dispneia (aos esforços maiores, se agrava lenta 
e progressivamente). 
♥ taquipneia 
 As síndromes clínicas clássicas da DPOC são a síndrome 
pulmonar de hiperaeração e a síndrome brônquica 
obstrutiva. Porém, nos pacientes com DPOC leve e 
moderada, essas síndromes podem estar ausentes, e o 
exame clínico pode apresentar-se normal. 
 Nos pacientes mais graves, pode-se encontrar, ao 
exame clínico: 
♥ tórax em tonel 
♥ hipersonoridade à percussão 
♥ tempo expiratório prolongado 
♥ frêmito toracovocal 
♥ murmúrio vesicular diminuídos 
♥ roncos 
♥ sibilos 
♥ estertores 
Os pacientes graves podem evoluir para: 
♥ cor pulmonale com turgência jugular 
♥ edema de membros inferiores 
♥ hepatomegalia 
♥ hiperfonese da 2ª bulha no foco pulmonar 
 
 
Os pacientes com DPOC são classificados em dois tipos: 
♥ Enfisematoso (pink puffer ou soprador 
rosado). 
♥ Bronquítico crônico (blue bloater [BB], 
pletórico cianótico). 
 
 A maioria dos pacientes apresenta uma combinação 
desses dois tipos, mas seu reconhecimento ajuda no 
entendimento da fisiopatologia da doença e, por vezes, na 
terapêutica empregada. 
 
DIAGNÓSTICO 
♥ Idade ≥ 40 anos 
♥ Tabagismo atual ou passado 
♥ Tabagismo passivo ou exposição a fumaças 
nocivas (p. ex., combustão de lenha) 
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♥ Espirometria: VEF1 (VOLUME EXPIRATÓRIO 
FORÇADO N0 1º MINUTO) /CVF (CAPACIDADE 
VITAL FORÇADA) ≤ 0,70. 
♥ Anamnese: 
 Avaliar a existência de comorbidades é mandatório na 
DPOC; hipertensão arterial, dislipidemias, síndrome 
metabólica, depressão, catarata, osteoporose e câncer de 
pulmão são as mais frequentes. 
As doenças cardiovasculares são a principal causa de 
morte em pacientes com DPOC 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 Compreendem avaliação funcional, exames de imagem, 
exames histopatológicos, avaliação de inflamação e de 
qualidade devida. 
ESPIROMETRIA (avaliação funcional): A espirometria 
é indispensável para o diagnóstico da DPOC. A obstrução ao 
fluxo respiratório é caracterizada pela relação VEF1/CVF 
abaixo de 0,70 ou do valor normal para idade e altura, 
após administração de broncodilatador. Indica a gravidade 
da obstrução ao fluxo respiratório de acordo com valores 
de VEF1. 
OXIMETRIA DE PULSO E GASOMETRIA: A oximetria de pulso 
avalia a saturação de oxigênio (SpO2) e deve ser realizada 
em todos os pacientes com DPOC. A gasometria arterial 
só é solicitada se a SpO2 for inferior a 92% ou naquelas 
pessoas com VEF1 inferior a 35% em relação ao previsto. 
TESTES DE EXERCÍCIO: Os testes de exercício, como o 
de caminhada de 6 minutos (TC6), são importantes para 
a orientação de atividades físicas e para realização de 
reabilitação pulmonar. 
POLISSONOGRAFIA: A investigação de apneia do sono 
com a polissonografia em pacientes com DPOC pode ser 
útil para o diagnóstico da síndrome de sobreposição das 
duas doenças. 
EXAMES DE IMAGEM: 
Radiografia simples do tórax, na DPOC, deve ser realizada 
tanto para fazer o diagnóstico diferencial com outras 
doenças quanto para diagnosticar as doenças relacionadas. 
 
Nos estágios mais avançados, a radiografia de tórax deve 
ser em duas incidências: posteroanterior e lateral 
esquerda. Ela pode mostrar pobreza vascular e 
hiperinsuflação pulmonar, além de bolhas parenquimatosas. 
Tomografia computadorizada pode demonstrar a 
existência e o tipo de enfisema (panlobular, centrolobular, 
perilobular), além da eventual ocorrência de 
bronquiectasias, bolhas e perfusão em mosaico, indicando 
obstrução em pequenas vias respiratórias. 
 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
Objetivo: Reduzir número de exacerbações, melhorar 
sintomatologia e aumentar a qualidade de vida. 
BRONCODILATADORES: 
Atuam na musculatura lisa dos brônquios, melhorando o 
VEF1 e reduzindo a hiperinsuflação pulmonar: 
BETA 2-AGONISTA: Atuam nos receptores adrenérgicos 
provocando aumento do AMPc e relaxamento da 
musculatura lisa. Podem ser de curta, conhecidos por SABA 
(short-acting B2 agonist), ou de longa duração, LABA 
(long-acting B2 agonist). 
ANTI-MUSCARÍNICO: Atuam bloqueando o receptor 
muscarínico (M3) no músculo liso dos brônquios, impedindo 
o efeito broncoconstrictor desse receptor, sendo 
conhecidos por LAMA (long-acting muscarinic antagonist). 
METILXANTINAS: Provável efeito inibidor de 
fosfodiesterase (PD4), provocando broncodilatação. 
AGENTES ANTI-INFLAMATÓRIOS: 
Agentes anti-inflamatórios: Atuam evitando e/ou tratando 
exacerbações. 
CORTICOIDE INALATÓRIO (ICS): Atuam na resposta 
inflamatória local, reduzindo o número de exacerbações. 
Porém, alguns estudos correlacionam com maior risco de 
pneumonia. 
CORTICOIDE ORAL: O uso a longo prazo tem maior 
malefício que benefício, sendo reservado apenas para os 
períodos de exacerbação; 
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INIBIDORES PD4: Os inibidores de fosfodiesterase 
(romiflulaste) atuam na redução da degradação de AMPc, 
reduzindo as exacerbações, estando indicado 
principalmente para os casos graves com exacerbação e 
internação hospitalar prévia, visto ter muitos efeitos 
colaterais e serem pouco toleráveis; 
ANTIBIÓTICO: Os macrolídeos, principalmente 
azitromicina e eritromicina, têm efeito anti-inflamatório 
e estão associados a menor frequência de exacerbações. 
Porém, estão relacionados a um aumento na resistência 
bacteriana; 
MUCOLÍTICO E ANTIOXIDANTES: O uso de N-
acetilcisteína em pacientes não usuários de corticoide 
inalatório foi associado a um menor número de 
exacerbações. Porém, os resultados não são consistentes 
e não há recomendação formal. 
 
 
 A asma, antes considerada doença obstrutiva, foi 
separada como entidade própria na revisão de 2020 da 
Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management 
of COPD (GOLD, 2020). A doença é muito frequente, 
acometendo cercade 7% da população mundial; estima-
se que mais de 300 milhões de pessoas no mundo todo 
sejam afetadas pela doença. 
 A asma é uma doença crônica das vias aéreas de 
condução, geralmente causada por uma reação 
imunológica, marcada por broncoconstrição episódica 
devido ao aumento da sensibilidade das vias aéreas a uma 
variedade de estímulos; inflamação das paredes brônquicas 
e aumento da secreção mucosa. Por outro lado, a asma 
é uma doença de sociedades industrializadas onde a 
maioria das pessoas vive nas cidades. A doença se 
manifesta por episódios recorrentes de sibilância, falta 
de ar, opressão torácica e tosse, particularmente à 
noite ou no início da manhã. Acomete principalmente 
crianças e adolescentes, embora possa comprometer 
também adultos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fatores de risco e estímulos desencadeantes de 
asma 
Fatores endógenos Fatores ambientais 
Predisposição genética 
Atopia 
Hiper-reatividade das vias aéreas 
Sexo 
Etnia 
Obesidade 
Infecções virais nos primeiros 
anos de vida 
Alérgenos do ambiente 
doméstico 
Alérgenos do ambiente externo 
Sensibilizantes ocupacionais 
Tabagismo passivo 
Infecções respiratórias 
Poluição do ar (partículas de 
diesel, óxidos nitrogenados) 
Dieta 
Exposição a umidade e mofo 
Paracetamol 
Desencadeantes 
Alérgenos 
Infecções virais das vias aéreas superiores 
Exercício e hiperventilação 
Ar frio 
Dióxido de enxofre e gases irritantes 
Fármacos (β-bloqueadores, ácido acetilsalicílico) 
Estresse 
Irritantes (aerossóis de uso doméstico, vapores de tintas) 
ASMA 
FATORES DE RISCO 
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A doença é dividida em duas grandes categorias: 
♥ Atópica (evidência de sensibilização a alérgenos e 
ativação imune, geralmente em pacientes com 
rinite alérgica ou eczema). 
♥ Não atópica (asma induzida por medicamentos e 
asma ocupacional; sem evidência de sensibilização 
a alérgenos). 
ASMA ATÓPICA: é o tipo de asma mais comum, e é um 
exemplo clássico de reação hipersensibilidade mediada por 
lgE (tipo I). A doença geralmente começa da infância e é 
desencadeada por alérgenos ambientais, como poeira, 
pólen, escamas de baratas ou de outros animais, e 
alimentos, que mais frequentemente agem em sinergia 
com outros cofatores ambientais pró-inflamatórios, as 
infecções respiratórias virais. Uma história familiar 
positiva para asma é comum, e um teste cutâneo com 
o antígeno agressor nesses pacientes resulta em uma 
reação papuloeritematosa imediata. 
ASMA NÃO ATÓPICA: indivíduos com asma não atópica não 
apresentam evidências de sensibilização a alérgenos, e 
os resultados dos testes cutâneos geralmente são 
negativos. A história familiar positiva para asma é menos 
comum nesses pacientes. As infecções por vírus (p. ex., 
rinovírus, vírus parainfluenza e vírus sincicial respiratório) 
são desencadeadores comuns na asma não atópica. 
Poluentes inalados do ar, como fumaça, dióxido de 
enxofre, ozônio e dióxido de nitrogênio, também podem 
contribuir para a inflamação crônica e a hiper-reatividade 
das vias em alguns casos. 
ASMA INDUZIDA POR FÁRMACOS: a asma sensível à aspirina 
é um tipo incomum, ocorrendo em indivíduos com rinite 
recorrente e pólipos nasais. Esses indivíduos são 
intensamente sensíveis a pequenas doses de aspirina, 
assim como a outros anti-inflamatórios não esteroides, e 
apresentam não apenas crises asmáticas, mas também 
urticária. A aspirina (e outros agentes anti-inflamatórios 
não esteroides) desencadeia a asma nesses pacientes, 
inibindo a via da ciclo-oxigenase do metabolismo do 
ácido araquidônico, levando a uma rápida queda na 
prostaglandina E2. Normalmente, a prostaglandina E2 inibe 
as enzimas que geram os mediadores pró-inflamatórios 
como leucotrienos B4, C4, D4 e E4. 
ASMA OCUPACIONAL: pode ser desencadeada por vapores 
(resinas epóxi, plásticos), poeiras orgânicas e químicas 
(madeira, algodão, platina), gases (tolueno) e outros 
compostos químicos (formaldeído, produtos de penicilina). 
São necessárias apenas quantidades mínimas desses 
compostos químicos para induzir a crise, que geralmente 
ocorre após exposição repetida. 
 
 
 A asma atópica é causada pela resposta de células TH2 
e IgE aos alérgenos ambientais em indivíduos 
geneticamente pré-dispostos. 
Respostas do TH2, IgE e Inflamação: na asma ocorre uma 
resposta exagerada do TH2 aos antígenos ambientais 
normalmente inofensivos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO 
 
PATOGENIA 
 
ITPAC-CZS Alícia Landazuri🦋🦋 APG-SOI 28.0322 S9P2 “Família que Chia” 
 
 
 
 As células TH2 secretam citocinas que promovem uma 
inflamação e estimulam a produção de IgE e outros 
anticorpos pelas células B. Essas citocinas incluem a IL-4, 
que estimula a produção de IgE; IL-5, ativa eosinófilos 
recrutados localmente; e IL-13, que estimula a secreção 
de muco pelas glândulas submucosas brônquicas e 
também promove a produção de IgE por células B. Essas 
células T e células epiteliais secretam quimiocinas que 
recrutam mais células T e eosinófilos, exacerbando a 
reação. A IgE se liga aos receptores Fc nos mastócitos 
submucosos, e a exposição repetida ao alérgeno faz com 
que os mastócitos liberem o conteúdo dos grânulos e 
produzam citocinas e outros mediadores, que 
coletivamente induzem a reação de fase inicial 
(hipersensibilidade imediata) e a reação de fase tardia. 
 
REAÇÃO INICIAL 
 É dominada por broncoconstrição, aumento da 
produção de muco, graus variáveis de vasodilatação e 
aumento da permeabilidade vascular. A broncoconstrição 
é desencadeada pelo estímulo direto de receptores vagais 
subepiteliais (parassimpáticos) através de reflexos 
centrais e locais desencadeados por mediadores 
produzidos por mastócitos e outras células na reação. 
 
 
REAÇÃO TARDIA 
 É dominada pelo recrutamento de leucócitos, 
eosinófilos, neutrófilos e mais células T. As células TH17 
(produtoras do IL-17), que recrutam neutrófilos. 
 Muitos mediadores produzidos por leucócitos e células 
epiteliais foram implicados na resposta asmática. A longa 
lista de “suspeitos” na asma aguda pode ser ordenada com 
base na eficácia clínica da intervenção farmacológica com 
antagonistas de mediadores específicos. 
FIG. Muitas células e mediadores estão envolvidos na 
asma e produzem vários efeitos nas vias aéreas. HRVA, 
hiper-reatividade das vias aéreas; PAF, fator de ativação 
plaquetária. 
 
Grupo 1: 
♥ Leucotrienos C4, D4 e E4 causam -> 
broncoconstrição prolongada e aumento da 
permeabilidade vascular e aumento da secreção 
de muco. 
♥ Acetilcolina -> nervos parassimpáticos 
intrapulmonares -> causa a constrição da 
musculatura lisa das vias aéreas pelo estímulo 
direto aos receptores muscarínicos. 
Grupo 2: 
♥ Histamina -> broncoconstritor. 
♥ Prostaglandina D2 -> estimula-> broncoconstrição 
e vasodilatação. 
♥ Fator ativador de plaquetas -> agregação 
plaquetária -> liberação de serotonina de seus 
grânulos. 
 
 
 
ITPAC-CZS Alícia Landazuri🦋🦋 APG-SOI 28.0322 S9P2 “Família que Chia” 
 
Grupo 3: 
♥ Compreende os “suspeitos” para os quais 
antagonistas ou inibidores específicos não 
estão disponíveis ou ainda não foram 
suficientemente estudados. São as vias de 
transdução do sinal IL-13/IL-4, IL-1, TNF, IL-6, 
quimiocinas (p. ex., eotaxina, também conhecida 
como CCL11), neuropeptídios, óxido nítrico, 
bradicininae endotelinas. 
SUSCETIBILIDADE GENÉTICA 
♥ Um locus de suscetibilidade à asma está localizado 
no cromossomo 5q, próximo ao grupo de genes 
que codificam as citocinas IL-3, IL-4, IL-5, IL-9 e 
IL-13 e o receptor de IL-4. Entre os genes desse 
grupo, os polimorfismos no gene IL13 exibem as 
associações mais fortes e mais consistentes 
com a asma ou doenças alérgicas. 
♥ Alelos do HLA classe II ->associados ->anticorpos 
IgE contra-> antígenos (como o pólen de 
tanaceto, erva-de-santiago). 
♥ Polimorfismo nos genes decodificadores de 
ADAM33 (metaloproteinase) -> aumento da 
proliferação das células musculares lisas, 
brônquios e fibroblastos -> leva a hiper-
reatividade brônquica e a fibrose subepitelial. 
♥ Variantes dos genes dos receptores β2 -
adrenérgicos-> diferenças da hiper-
responsividade. 
♥ O aumento dos níveis séricos e a expressão 
pulmonar de YKL-40 (uma glicoproteína 
semelhante à quitinase expressa e secretada por 
uma variedade de células) -> se correlaciona a 
gravidade da doença, remodelagem da via aérea 
e queda da função pulmonar. 
FATORES AMBIENTAIS 
♥ Ambientes industrializados contêm muitos 
poluentes aerotransportados que podem servir 
como alérgenos para iniciar a resposta TH2. 
♥ As infecções em si não são uma causa ou gatilho 
da asma, mas crianças jovens com sensibilização 
a alérgenos aéreos, que desenvolvem infecções 
virais do trato respiratório inferior (rinovírus tipo 
C, vírus sincicial respiratório), têm de 10 a 30 
vezes mais risco de desenvolver asma 
persistente e/ou severa. Tanto infecções virais 
como bacterianas estão associadas a 
exacerbações agudas da doença. 
MORFOLOGIA 
 O achado macroscópico mais notável é a oclusão de 
brônquios e bronquíolos por tampões mucosos espessos 
e pegajosos, que geralmente contêm epitélio descamado. 
Um achado característico no escarro ou no lavado 
broncoalveolar são as espirais de Curschmann, que podem 
resultar da extrusão de tampões mucosos dos ductos de 
glândulas mucosas subepiteliais ou bronquíolos.Também 
estão presentes muitos eosinófilos e cristais de 
Charcot-Leyden, compostos por uma proteína 
eosinofílica chamada galectina-10. Outros achados 
histológicos característicos da asma, chamados 
coletivamente de “remodelagem das vias aéreas”, incluem: 
♥ Espessamento das paredes das vias aéreas. 
♥ Fibrose abaixo da membrana basal (devido à 
deposição de colágeno tipos I e III). 
♥ Aumento da vascularização 
♥ Aumento do tamanho das glândulas submucosas e 
no número de células calciformes das vias aéreas. 
♥ Hipertrofia e/ou hiperplasia do músculo da parede 
brônquica. 
FIG. Brônquio de um paciente asmático exibindo hiperplasia das células 
calciformes (cabeça da seta verde), fibrose da membrana sub-basal 
(cabeça da seta preta), inflamação eosinofílica (cabeça da seta 
amarela) e hipertrofia muscular (cabeça da seta azul). 
 
 
 
 
ITPAC-CZS Alícia Landazuri🦋🦋 APG-SOI 28.0322 S9P2 “Família que Chia” 
 
 
 
Quadro clássico: 
♥ Sibilância, dispneia, opressão torácica e tosse, 
que variam de intensidade e ao longo do tempo. 
 Os sintomas podem ser precipitados ou agravados por 
fatores como infecções virais, exposição ambiental a 
alergênios ou irritantes, variações climáticas, exercício e 
estresse. 
Quadro 2. Fenótipos da asma com base na resposta 
inflamatória. 
 
0EXAME FÍSICO: 
Pode ser normal, mas os achados mais comuns são: 
♥ sibilância (expiração forçada) 
♥ tosse seca intermitente 
Durante as exacerbações da asma, pode haver: 
♥ sibilância expiratória 
♥ taquipneia 
♥ hipóxia 
♥ tempo expiratório prolongado 
♥ diminuição do murmúrio vesicular em alguns 
campos pulmonares 
♥ estertores crepitantes (ou subcrepitantes) 
♥ roncos (ocorrem por excesso de muco e de 
exsudato inflamatório nas vias aéreas) 
Nas exacerbações graves há maior grau de obstrução das 
vias aéreas, gerando: 
♥ sibilos inspiratórios e expiratórios 
♥ aumento do tempo expiratório 
♥ pouca entrada de ar 
♥ retrações de fúrcula e intercostais 
♥ batimento de asa de nariz e uso da musculatura 
acessória 
♥ desaparecimento dos sibilos é um sinal de 
gravidade que pode ocorrer em situações 
extremas e indica a entrada de ar ruim nas vias 
aéreas, causada pela obstrução. 
 
 
♥ pneumomediastino 
♥ pneumotórax 
♥ pneumopericárdio 
♥ pneumonia 
♥ rolhas de muco (impactação mucoide) 
♥ atelectasia 
♥ pneumonia 
♥ aspergilose broncopulmonar alérgica (ABP) 
♥ Síndrome de Churg-Strauss 
♥ pneumonia eosinofílica 
 
 
 O diagnóstico de asma é clínico, muitas vezes, um 
desafio. Os sinais e sintomas são inespecíficos e não há 
um exame complementar exclusivo. É fundamental que 
haja a combinação da história clínica, exame físico, 
reversibilidade da obstrução e variabilidade do fluxo de ar, 
assim como alguns marcadores como eosinofilia e IgE. 
ESPIROMETRIA: o objetivo é demonstrar a limitação ao 
fluxo aéreo e a reversibilidade por prova broncodilatadora, 
o que caracteriza a asma. 
Atenção! Uma espirometria normal não exclui o diagnóstico 
de asma. Além disso, a prova broncodilatadora nem sempre 
será positiva, principalmente nos pacientes em uso de 
medicação. 
Alterações esperadas: 
♥ Índice de Tiffeneau (VEF1/CVF) < 70%. 
SINAIS E SINTOMAS 
DIAGNÓSTICO 
COMPLICAÇÕES CLÍNICAS 
ITPAC-CZS Alícia Landazuri🦋🦋 APG-SOI 28.0322 S9P2 “Família que Chia” 
 
♥ Volume expiratório forçado no 1º segundo (VEF1) 
< 80%; 
♥ Prova broncodilatadora positiva (aumento em 200 
mL e 12% na VEF1 ou em 350 mL na CVF após 
broncodilatador - 400 microgramas de 
Salbutamol). 
PROVA BRONCODILATADORA: pode ser utilizada para 
aumentar a sensibilidade da espirometria, fazendo uso da 
Metacolina como broncoconstritor e observando a queda 
na VEF1 após sua administração. Se a queda for superior 
a 20%, a prova é positiva. 
 No entanto, o teste é pouco específico, podendo ser 
positivo também na rinite alérgica, DPOC, bronquiectasia e 
fibrose cística (condições não asmáticas também 
caracterizadas por hiper-responsividade). 
MONITORIZAÇÃO DO PEAK FLOW: (PEF): indicado como 
alternativa no diagnóstico da asma, mas principalmente 
para monitorização terapêutica, podendo comparar 
evolutivamente a PEF e durante episódios de crise ou na 
presença de potenciais alérgenos. Representa a 
variabilidade do fluxo aéreo durante o dia, sendo 
compatível com asma uma variação > 20% durante o dia. 
HEMOGRAMA: embora não seja necessária para o 
diagnóstico, a presença de eosinofilia > 4% (300-400 
cel/microlitro) corrobora o diagnóstico. 
RADIOGRAFIA DE TÓRAX: exame de imagem indicado para 
avaliação inicial de pacientes com suspeita de asma, 
podendo revelar complicações ou causas alternativas de 
sibilância. 
IMUNOGLOBULINA E: indicado para pacientes com 
diagnóstico de asma e necessidade de definição de 
fenótipo. Não é necessário para todos os pacientes, sendo 
indicado principalmente para os quadros graves. 
TESTE DE ALERGIA (PRICK TEST): útil para definir os 
possíveis alérgenos causadores da alergia e exacerbação 
da asma. Não é definidor para o diagnóstico de atopia, mas 
contribui para o diagnóstico. A correlação entre gatilho e 
crise deve ser mais pela história clínica do que pelo teste 
em si. 
TOMOGRAFIA DE TÓRAX: não está indicada para a avaliação 
diagnóstica inicial. Pode ser útil em pacientes com sintomas 
recorrentes e em suspeita de complicações, como 
bronquiectasias e aspergilose broncopulmonar alérgica. 
FRAÇÃO EXPIRADA DE ÓXIDO NÍTRICO (FeNO): mensura a 
quantidade de NO liberado. Reflete o metabolismo dos 
eosinofílicos. A presença de valores elevados sugere um 
tipo de resposta Th2. Não édefinidor de asma, mas auxilia 
na definição do fenótipo nos casos graves. 
 
 
PORTO, Celmo C. Semiologia Médica, 8ª edição. Rio de 
Janeiro: Grupo GEN, 2019. 9788527734998. Disponível em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/978852
7734998/. Acesso em: 13 mai. 2022. 
FILHO, Geraldo B. Bogliolo - Patologia. Rio de Janeiro: Grupo 
GEN 2021. 9788527738378. Disponível em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/978852
7738378/. Acesso em: 13 mai. 2022. 
SANTAMARIA, Francesca; BORRELLI, Melissa; BARALDI, 
Eugênio. GINA 2021: as peças que faltavam no quebra-
cabeça da asma infantil. The Lancet Respiratory 
Medicine, v. 9, n. 10, pág. e98, 2021. 
J L.; FAUCI, Anthony S.; KASPER, Dennis L.; et al. Medicina 
interna de Harrison - 2 volumes. Porto Alegre: Grupo A, 
2019. 9788580556346. Disponível em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/978858
0556346/. Acesso em: 13 mai. 2022. 
UNICAMP. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Disponível 
em: https://anatpat.unicamp.br/lamresp10.html. Acesso em: 
13 mai. 2022. 
 
REFERÊNCIAS 
https://anatpat.unicamp.br/lamresp10.html