USP SP 21

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USP-SP
2021
	
1)
 B
	QUESTÃO 
Paciente de 49 anos com antecedente de doença do refluxo gastroesofágico. Endoscopia digestiva alta demonstra esofagite Los Angeles C e hérnia de hiato por deslizamento com 4cm de extensão. Ao exame físico abdominal, sem dor à palpação ou visceromegalias palpáveis. IMC: 24,9kg/m2. Após uso de omeprazol em dose otimizada, apresenta importante melhora dos sintomas, apesar de alguns episódios de disfagia. Com relação ao caso, assinale a melhor alternativa: 
(A)  O tratamento cirúrgico do refluxo gastroesofágico pode ser proposto após realizar estudo radiológico contrastado de esôfago, estômago e duodeno. 
(B)  O tratamento cirúrgico do refluxo gastroesofágico pode ser proposto após realizar estudo radiológico contrastado de esôfago, estômago e duodeno e manometria esofágica. 
(C)  O tratamento cirúrgico do refluxo gastroesofágico pode ser proposto sem necessidade de mais exames complementares. 
(D)  O tratamento cirúrgico está contraindicado, já que o paciente teve melhora dos sintomas após tratamento medicamentoso. 
	Paciente adulto , com hérnia de hiato e DRGE sintomático com melhora com IBP, IMC 24 e LA C tem indicação cirurgica , e antes disso paciente tem que fazer estudos pra planejamento cirúrgico e precirurgicos : EED para avaliar estenoses , hérnia de hiato ou retrações ,Manometria para ver o tipo de plicatura que precisaria e se tem alguma outra doença associada (esclerodermia ) e inclusive EDA (45-55 anos tem indicação ).
Indicações cirúrgicas na DRGE : refretarios IBP / recorrente /complicações ( SM4 ,barret , LA C e D) ,sintomas atípicos , <40anos, jovens 
Obs : neste paciente não precisamos fazer PHmetria pois paciente já tem diagnostico por ter EDA com esofagite LA C 
	2)
C
	Paciente em investigação de megaesôfago chagásico apresenta estudo radiológico contrastado de esôfago, estômago e duodeno com ondas terciárias e diâmetro máximo do esôfago de 5cm. Manometria mostra aperistalse esofágica. Qual o melhor tratamento nesse momento? 
(A)  Esofagectomia em 3 campos. 
(B)  Tratamento medicamentoso. 
(C)  Cardiomiotomia com fundoplicatura. 
(D)  Esofagectomia transhiatal.
	EED : ondas terciarias ,bico de pássaro no EEI , atraso do esvaziamento esofagiano e contrações esofágicas não peristálticas são características de ACALASIA 
Classificação de Mascarenhas :
4 - 7- 10
Grau 1 : < 4cm Dilatacao por EDA
Grau 2 : 4-7 cm dilatação por EDA ou cardiomiotomia a heller 
Grau 3 : 7-10cm POEM ou Cardiomiotomia a heller pinotti 
Grau 4 : >10cm Dolicomegaesofago >Esofagectomia 
	3)
 A 
	Paciente com doença de refluxo gastresofágico, em seguimento de Esôfago de Barrett, apresenta disfagia rapidamente progressiva. Realizada a endoscopia digestiva alta com visualização de lesão de 32cm a 38cm da arcada dentária superior (ADS), sendo a transição esofagogástrica a 40 cm da ADS. Conforme a classificação topográfica de Siewert, como classificar esta lesão? 
(A)  Tipo 1. 
(B)  Tipo 2. 
©  Tipo 3. 
(D)  Lesão não passível de classificação. 
	
Siewert I : +1 ate +5m (4cm la em cima) - esofagectomia subtotal +gastrectomia proximal 
Siewert II : +1 ate – 2cm (3cm no medio )
Siewert III: -2cm ate -5cm (3cm embaxio ) - esofagectomia distal + gastrectomia total 
	4)
D
	Homem, 60 anos, com diagnóstico de carcinoma espinocelular de esôfago médio. Foi submetido a tratamento neoadjuvante com quimio e radioterapia. Realizado re-estadiamento clínico com tomografia de pescoço, tórax, abdome e pelve, negativo para metástases e endoscopia demonstra retração cicatricial em topografia do tumor, com biópsias negativas para neoplasia. Qual a melhor conduta para o caso nesse momento? 
(A)  Novo estadiamento clínico em 6 meses. 
(B)  Ultrassom endoscópico com biópsias seriadas. 
(C)  Radioterapia complementar. 
(D)  Esofagectomia transtorácica com esôfago-gastro anastomose. (outro nome ivor-lewis)
	
Deve ser realizado esofagectomia +Linfadenectomia mesmo com resposta completa a terapia a neoadjuvante (QT e RT) após 5 semanas do termo nas lesões T2-T4a /N1-2
	5)
A
	 Homem, 44 anos, com perda ponderal não quantificada há 6 meses e sensação de empachamento progressivo com vômitos recorrentes. Endoscopia digestiva alta mostra lesão subepitelial a 1cm de piloro, em grande curvatura de antro gástrico. Ultrassom endoscópico demonstra lesão subepitelial de 5cm de diâmetro sugestiva de tumor gastrointestinal estromal (GIST). Tomografia de tórax, abdome e pelve negativas para metástases. Sobre o caso, qual a melhor conduta terapêutica? 
(A) Gastrectomia subtotal com reconstrução em Y de Roux. 
(B) Gastrectomia subtotal com linfadenectomia D2 e reconstrução em Y de Roux.
(C) Gastrectomia em cunha.
(D) Gastrectomia total com linfadenectomia D2 e reconstrução em Y-de-Roux. 
. 
	
GIST em piloro e grande curvatura sem metástase , realizar gastrectomia sem linfadenectomia ,pois se realizar em cunha tem risco de estenose .
	6) 
B
	Mulher, 77 anos, realizou durante consulta de rotina Endoscopia Digestiva Alta que mostrou lesão elevada de 1cm em grande curvatura gástrica. Biópsia de lesão demonstra adenocarcinoma gástrico bem diferenciado. Quais exames devem ser solicitados nesse momento para definir a melhor conduta terapêutica? 
1. (A)  Tomografia de tórax, abdome e pelve. 
2. (B)  Tomografia de tórax, abdome e pelve e ultrassom endoscópico. 
3. (C)  PET-CT de corpo inteiro. 
4. (D)  Não há necessidade de exames adicionais, considerando que se trata de paciente idosa e não será proposto tratamento invasivo para a mesma. 
	Estadiamento de câncer gástrico deve ser feito com TC tórax , abdome e pelve e USG-EDA (para lesões não metastáticas)
	7) 
D 
	Paciente de 58 anos, com antecedente de gastrectomia parcial por úlcera perfurada há 5 anos. Vem ao ambulatório por quadro de dispepsia e regurgitação intensa com resposta inadequada a tratamento clínico com inibidor de bomba de prótons. Endoscopia digestiva alta mostra: esofagite erosiva grave (Classe C de Los Angeles), status pós gastrectomia parcial com reconstrução à Billroth II, lago mucoso bilioso abundante e intenso edema e enantema com erosões em mucosa gástrica principalmente próximo a anastomose gastrojejunal. Sobre o caso, assinale a melhor conduta: 
(A) Totalização de gastrectomia com reconstrução em Y-de- Roux. 
(B) Otimizar tratamento clínico com dose dobrada de inibidor de bomba de prótons. 
(C) Solicitar pH-metria para comprovar o refluxo gastro esofágico. 
(D) Conversão da reconstrução à Billroth II em Y de Roux. 
	Um complicação da reconstrução a B II e o refluxo alcalino , o melhor tratamento seria conversão para Y de Roux
Obs: gastrite alcalina predispõe a Ca gástrico 
	8) 
GABARITO 
	Homem, 29 anos, com queixa de perda ponderal > 10% do peso corpóreo nos últimos 6 meses, empachamento progressivo e anemia sintomática. Endoscopia digestiva alta mostra lesão ulcerada, de 5cm de diâmetro, em grande curvatura de antro gástrico, friável ao toque, ocupando cerca de 50% da circunferência do órgão, cujo exame anatomopatológico da biópsia demonstra adenocarcinoma. Estadiamento clínico demonstra 3 lesões hepáticas de 3cm cada em segmentos II e VI do fígado. Sobre o caso, assinale a melhor alternativa cirúrgica. 
(A)  Gastrectomia subtotal com reconstrução em Y de Roux com linfadenectomia D2 e hepatectomia lateral esquerda. 
(B)  Gastrectomia subtotal com reconstrução em Y de Roux com radioterapia intra-operatória. 
(C)  Gastrectomia subtotal com reconstrução em Y de Roux. 
(D)  Gastroenteroanastomose em Y de Roux. 
	Paciente com Ca de Estomago em grande curvatura ocupando 50% da circunferência e metástase hepática ,sintomático (empachamento + anemia ) o procedimento mais indicado seria uma gastrectomia higiênica pois paciente é jovem e tem status cirúrgico .
Se paciente seria velho semcondições cirúrgicas possivelmente seria passagem de prótese p via EDA. 
	9)
A 
	Paciente de 68 anos com quadro de colúria e acolia fecal há 7 dias. Ultrassonografia de abdome superior demonstrava colecistopatia crônica calculosa e dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas, com cálculo de 1 cm em colédoco distal. Realizada colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com retirada do cálculo após infundibulotomia, cateterização da via biliar principal e introdução de sonda tipo basket. 
No 1o dia após procedimento, paciente evolui com dor em andar superior do abdômen, irradiada para região lombar e vômitos. Ao exame físico apresenta-se ictérico, ++/4+, frequência cardíaca de 120 bpm, temperatura 38oC, dor a palpação de andar superior do abdômen e extenso enfisema de subcutâneo na região cervical. A principal hipótese diagnóstica é: 
(A)  Perfuração duodenal. 
(B)  Pancreatite aguda. 
(C)  Colangite. 
(D)  Sangramento. 
	Complicações de pos CPRE :
Sangramento 
Síndrome de Janela posterior
Pancreatite aguda (mais comum)
Colangite 
	10)
B 
	Paciente de 71 em pos-operatorio de duodenopancreatectomia (há 2 anos) por adenocarcinoma de cabeça de pâncreas. Apresenta-se em unidade de pronto atendimento com quadro de icterícia, colúria e acolia fecal, associado a dor em hipocôndrio direito e febre de até 39oC. Ultrassom de abdome total demonstra lesão sólida em topografia de pâncreas com dilatação de vias biliares intra e extra hepáticas. Qual a melhor conduta para desobstrução das vias biliares nesse momento? 
(A)  Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica. 
(B)  Drenagem transparieto hepática. 
(C)  Laparotomia exploradora com coledocotomia e alocação de dreno de Kehr. 
(D)  Anastomose biliodigestiva em Y-de-Roux. 
	Paciente com colangite e PO de whippel (múltiplas aderências+ biliodigestiva ) pelo quadro neste momento a melhor opção e desobstrução minimamente invasiva
Não e possível fazer CPRE pois tem uma whippel 
	11) 
D
	Durante colecistecomia videolaparoscópica eletiva, foi realizada colangiografia intraoperatória que mostra, após a injeção de contraste, apenas a contrastação da via biliar principal distal ao clipe, com bom esvaziamento de contraste para duodeno, sem identificação de cálculos no interior da via biliar, porém sem contrastar a via biliar intra-hepática ou vesícula biliar. Qual a melhor conduta neste momento do ato operatório? 
(A)  Prosseguir com a colecistectomia, uma vez que via biliar está sem cálculos. 
(B)  Prosseguir com a colecistectomia, uma vez que a via biliar está com bom esvaziamento. 
(C)  Drenar a via biliar com dreno trans-cístico. 
(D)  Rever cuidadosamente as estruturas biliares no campo operatório. 
	Possível lesão iatrogênica do colédoco pois não tem contratação de via biliar acima do clipe . síndrome de mirizzi ?
	12)
C 
	Mulher, 28 anos, com diagnóstico de lesão cística em cauda do pâncreas de 5cm de diâmetro em ultrassonografia de abdome superior de rotina. Solicitada ressonância magnética, com diagnóstico de neoplasia cística mucinosa do pâncreas com diâmetro de 5cm. Qual a melhor conduta? 
(A)  Repetir ressonância magnética em 12 meses. 
(B)  Enucleação. 
(C)  Pancreatectomia distal. 
(D)  Ultrassonografia endoscópica com punção. 
	Cistoadenoma Mucinoso : predomina em região corpo-caudal em mulheres maduras esta associado a estroma ovariano ,quase 100% tem alto risco de malignizacao então tratamento sempre cirúrgico .
	13)
 D
 
	Mulher, 48 anos, assintomática. Fez ultrassom de abdome total que evidenciou lesão cística em lobo hepático direito medindo 9 x 10cm, com paredes finas, sem septos e com conteúdo homogêneo. Foi solicitada ressonância magnética que confirmou lesão cística ocupando o lobo direito, parcialmente exofítica, sem septos. Qual a melhor conduta para essa paciente? 
(A)  Hepatectomia direita. 
(B)  Destelhamento (“unroofing”) por laparoscopia. 
(C)  Alcoolização do cisto. 
(D)  Acompanhamento clínico. 
	 Cisto simples 
Tratamento
· Seguimento: Assintomáticos
· Destelhamento/Marsupialização VLP: Sintomáticos
Diferenciar :
 Cistoadenoma mucinoso :Cisto septado no segmento IV em mulher 40 anos
 Alto risco de malignização = Cirurgia 
 Cisto hidático : USG apresenta Cisto septado com debris e parede calcificada 
TTO: Cirúrgico na maioria dos casos devido ao alto risco de complicações (infecção, rotura, anafilaxia)
Albendazol 800 mg/dia: cistos pequenos ou risco cirúrgico proibitivo
	14)
B 
	Mulher, 32 anos, em uso de anticoncepcional oral há 12 anos, com empachamento pós-prandial, vômitos e perda de peso não aferida há 6 meses. Endoscopia digestiva alta mostrou compressão extrínseca na parede anterior do estômago. Tomografia de abdome com contraste mostrou lesão sugestiva de hemangioma no setor lateral esquerdo do fígado, com diâmetro máximo de 12 cm e compressão da parede gástrica anterior. Qual a melhor conduta para o caso? 
(A)  Solicitar ressonância magnética com contraste hepatoespecífico. 
(B)  Ressecção da lesão hepática. 
(C)  Seguimento clínico e realizar ultrassom de abdome de 
controle em 6 meses. 
(D)  Seguimento clínico e realizar ultrassom de abdome de controle em 12 meses. 
	Paciente com hemangioma hepático com compressão de TGI , sintomática se beneficia de tratamento cirúrgico .
Se paciente estivesse assintomática não seria nem feito acompanhamento ,
	15)
A 
	Homem, 63 anos, com antecedente de cirrose hepática pelo vírus da hepatite B, classificada como Child-Pugh A5, sem sinais de hipertensão portal. Tomografia de abdome total com contraste trifásico demonstrou nódulo único de 3,5 cm de diâmetro em segmentos II/III do fígado, sugestivo de carcinoma hepatocelular. Qual a melhor conduta para tratamento desta lesão? 
(A)  Ressecção do setor lateral esquerdo do fígado. 
(B)  Quimioembolização arterial. 
(C)  Ablação por radiofrequência. 
(D)  Tratamento sistêmico com sorafenibe. 
	Paciente com nódulo hepático e cirrose hepática tem que realizar USG 6/6meses alto risco de Hepatocarcinoma , sendo diagnosticado melhor tratamento é Transplante Hepatico porem não temos pra todos então fazemos uma resseção 
Rever critérios 
	16)
C
	Mulher, 36 anos, em uso de anticoncepcional oral há 8 anos, com diagnóstico de nódulo hepático ao ultrassom. Realizada ressonância nuclear magnética com contraste hepatoespecífico que evidenciou lesão nodular hepática de 2,7 cm em segmento III do fígado, sugestiva de adenoma hepático. O uso do anticoncepcional foi prontamente interrompido sob orientação de seu ginecologista. Com relação à lesão hepática, deve-se: 
(A)  Indicar ressecção cirúrgica (nodulectomia). 
(B)  Indicar ressecção cirúrgica (setorectomia lateral esquerda). 
(C)  Manter seguimento clínico, com exame de imagem de controle em 6 meses. 
(D)  Não há necessidade de seguimento, considerando que paciente suspendeu o uso de anticoncepcional. 
	Paciente jovem com adenoma hepático em uso de ACO oral tem indicação de suspenção de ACO e USG de controle . 
Lembrando que é a única lesão hepática que o crescimento e dependente dos ACO e risco de malignizacao .
	17)
D 
	Paciente de 47 anos, com IMC de 35kg/m2, diabetes tipo 2 há 5 anos, com queixa de dispepsia importante, com melhora parcial após uso de omeprazol em dose otimizada. Endoscopia digestiva alta mostra mucosa esofágica em terço distal de aspecto colunar, com biópsia comprovando metaplasia intestinal sem displasia. Com relação ao tratamento cirúrgico para o caso em questão, assinale a melhor alternativa: 
(A)  Gastrectomia vertical. 
(B)  Hiatoplastia com fundoplicatura total à Nissen. 
(C)  Hiatoplastia com fundoplicatura parcial à Toupet. 
(D)  Gastroplastia com derivação em Y de Roux (Bypass gástrico). 
	Paciente Obeso com DRGE o melhoratratamento seria um By pass gástrico além de perder peso vai melhorar os sintomas de DRGE.
Gastectomia vertical piora os sintomas de DRGE
	18)
A 
	Paciente de 43 anos em pós-operatório tardio de Gastroplastia com derivação em Y de Roux (Bypass gástrico) para tratamento de obesidade. Evoluiu com reganho de 70% do peso perdido no último ano. Estudo radiológico contrastado demonstra gastro- jejuno anastomose em bom aspecto, sem sinais de refluxo gastroesofágico e estômago excluso contrastado. A melhor conduta em relação ao reganho de peso é: 
(A)  Cirurgia revisional com correção de fístula gastro-gástrica. 
(B)  Cirurgia revisional com alongamento de alça alimentar. 
(C)  Cirurgia revisional com conversão para cirurgia de Scopinaro. 
(D)  Não há indicação cirúrgica nesse momento, devendo-se intensificar o acompanhamento multiprofissional. 
	Uma Causa de reganho de peso é a fistula entre o pouch gástrico e estomago excluso o melhor tratamento é cirurgia revisional e correção de fistula . 
Pois não terá melhora com medida dietéticas isoladas . 
	19)
C
	Paciente de 35 anos submetida à Gastroplastia com derivação em Y de Roux (Bypass gástrico) por videolaparoscopia há 2 anos, com boa evolução de perda de peso. Vem apresentando crises de dor abdominal difusa, em cólica, mais intensa em epigástrio e com irradiação dorsal, principalmente pós alimentar, com alguns episódios de diarréia. No atendimento no pronto socorro, realizou exames de radiografia simples do abdômen e ultrassonografia de abdome, os quais não mostraram alterações. 
Qual das alternativas representa o diagnóstico mais provável para o caso clínico? 
(A)  Dor abdominal por úlcera gástrica. 
(B)  Claudicação intestinal. 
(C)  Hérnia interna recorrente. 
(D)  Colite bacteriana recorrente. 
	Complicação pos operatória de by pass gastrico quando não são fechadas as beshas mesentéricas e se apresenta perda de peso .
Dor abdominal intermitente com melhora espontânea principal exame diagnostico TC abdome com contraste
	20)
B
	Paciente em programação de cirurgia bariátrica. Durante preparo para cirurgia, teve perda de 20% de excesso de peso (calculado para IMC ideal de 25km/m2), com IMC atual de 36kg/m2. Tem antecedente de hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia, ambos com tratamento medicamentoso otimizado. Sobre o caso, assinale a melhor conduta: 
(A) A cirurgia bariátrica não deve mais ser realizada considerando que o paciente teve perda de 20% do excesso de peso. 
(B) Deve-se manter conduta cirúrgica proposta inicialmente. 
(C) A cirurgia bariátrica não deve mais ser realizada considerando IMC atual menor que 40kg/m2.
(D) A cirurgia bariátrica deve ser proposta para o paciente em questão apenas se houver reganho de peso a partir desse momento. 
	Critérios de Cirurgia bariátrica :
IMC≥40 
IMC 35-40 + comorbidades 
IMC 30-35 + DM2 refratário 
· Idade máxima de 70 anos
Ter menos de dez anos de diagnóstico de diabetes
Refratariedade ao tratamento atestado por 2 endocrinologistas 
	21)
D 
	Paciente de 48 anos admitido em Unidade de Pronto Atendimento com quadro de dor abdominal de forte intensidade. Radiografia simples de abdome demonstra pneumoperitônio. Durante laparotomia de urgência, foi evidenciada obstrução em alça fechada com perfuração de ceco e lesão neoplásica obstrutiva em reto baixo, a 4cm de borda anal ao toque retal. Qual a melhor conduta a ser tomada durante a cirurgia de urgência? 
(A) Colectomia total com ressecção de lesão primária e ileostomia terminal. 
(B) Rafia de ceco com ileostomia em alça à montante da lesão. 
(C) Colectomia total com ressecção da lesão primária e íleo reto anastomose. 
(D) Colectomia direita com ileostomia à Mikulicz. 
	Colectomia direita e ostomia em doble canho ou duas bocas(transverso e íleo terminal ) seria o melhora tratamento pelo alto índice de deiscência de anastomose pois paciente com peritonite .
	22)
C 
	Paciente com dor anal há 2 anos e sangramento frequente às evacuações. Exame físico revela lesão ulcerada em canal anal com 3,0 cm de diâmetro, dolorosa e friável ao toque retal. Biopsia realizada durante anuscopia confirma diagnóstico de carcinoma espinocelular de canal anal. Estadiamento demonstra ausência de lesões à distância e ressonância de pelve confirma lesão neoplásica restrita ao canal anal. Qual a melhor conduta para o caso nesse momento? 
(A)  Tratamento neoadjuvante com quimio e radioterapia de curta duração seguido de amputação de canal anal com colostomia terminal. 
(B)  Tratamento neoadjuvante com quimio e radioterapia seguido de proctectomia com anastomose coloanal. 
(C)  Tratamento com quimio e radioterapia exclusivas. 
(D)  Imunoterapia exclusiva. 
	CEC de canal anal sem metástase , principal tto e RT e QT exclusiva , lembrar da Dra Angelita . 
Não e como CA esôfago que precisa sim ou sim esofagectomia . 
	23)
B 
	Homem, 56 anos, com dor em fossa ilíaca esquerda há 2 dias, sem febre. Tem antecedente de doença diverticular (confirmada por colonoscopia recente em exame de rotina). Durante atendimento na unidade de pronto atendimento, tomografia de abdome total com contraste endovenoso demonstra apendagite epiplóica em região de fossa ilíaca esquerda, sem outros achados no exame de imagem no contexto de urgência. Com relação ao diagnóstico, qual o melhor tratamento a ser proposto nesse momento? 
(A)  Internação para antibioticoterapia parenteral. 
(B)  Analgesia e anti-inflamatório domiciliar. 
(C)  Antibioticoterapia oral domiciliar. 
(D)  Retossigmoidectomia de urgência. 
	Tratamento de apendangite e analgesia e antiflamatorio domiciliar , se torna cirúrgico se refratatrio a tratamento clinico .
	24)
C
	Paciente gestante de 34 semanas com queixa de dor anal importante. Exame físico demonstra hemorróida externa com trombose, sem sinais de infecção secundária. Toque retal não realizado por dor importante no momento do exame. Sobre o caso, assinale a melhor alternativa: 
(A)  Deve-se propor tratamento clínico e contraindicar parto vaginal. 
(B)  Deve-se propor tratamento cirúrgico e contraindicar parto vaginal. 
(C)  Deve-se propor tratamento clínico e não contraindicar parto vaginal. 
(D)  Deve-se propor tratamento cirúrgico e não contraindicar parto vaginal. 
. 
	Sem critério para contraindicar parto por via vaginal , as doença hemorroidária melhorara apos o parto , pelo momento Tto clinico seria a melhor opção pois se realizamos algum tratamento cirúrgico neste momento podemos induzir parto prematuro . 
	25)
A
	Homem, 24 anos, com diagnóstico de Doença de Crohn. Apresenta nos últimos 6 meses quadro de dor abdominal frequente com sensação de distensão pós-prandial. Já internado por vômitos em outras ocasiões e em acompanhamento clínico em uso de medicação biológica em doses crescentes. Tomografia de abdome mostra espessamento importante em íleo terminal, junto à válvula ileocecal. Qual a melhor conduta para o caso? 
(A)  Ressecção ileocecal com anastomose íleo-cólica. 
(B)  Colectomia direita com ligadura dos vasos íleo-cólicos em sua origem na A. Mesentérica superior. 
(C)  Plastia de válvula ileocecal. 
(D)  Derivação interna com ileotransverso anastomose. 
	Não se debe fazer ressecções extensas pois paciente jovem com D. de Crohn tem alto risco de complicações no futuro e desenvolver Sd. do intestino curto. Nesse caso ileotiflectomia com anastomoe primaria melhor opção . Não se deve ligar artéria mesentérica superior pois e a Principal irrigação do delgado .
	26)
D 
	Homem de 67 anos procura o pronto-socorro com queixa de hiperemia e dor ao redor de ileostomia e parada de eliminação de secreções pela mesma, há 2 dias. Fez cirurgia para tratamento de câncer de cólon há 3 anos, na urgência, quando foi feita a ileostomia terminal. Está livre de doença neoplásica até estemomento, de acordo com a oncologia clínica (sic). O paciente diz ainda que está em preparo para fazer a reconstrução do trânsito intestinal. Ao exame físico, nota-se abaulamento doloroso e hiperemia à volta da ileostomia. Esta apresenta coloração vinhosa e está edemaciada. A bolsa está vazia, não tendo sequer gás. Ao toque, que é muito doloroso, a ileostomia está pérvia, embora pareça estreitada. 
Esta é a foto do abdome do paciente na chegada ao pronto- socorro. 
Em relação ao problema deste paciente, é correto afirmar: 
(A)  Por se tratar de doença neoplásica, a reconstrução do trânsito intestinal, com fechamento da ileostomia, está contraindicada neste momento. 
(B)  O quadro de obstrução intestinal está descartado, visto que a ileostomia está pérvia ao toque. 
(C)  A tomografia de abdome e pelve com contraste descarta com segurança a hipótese de estrangulamento. 
(D)  Deve tratar-se de hérnia paraileostômica, com encarceramento de intestino delgado e sofrimento vascular. 
	 Paciente com quadro de AAO por hérnia paraostomica , não apresenta saída de fezes e flatos há 2 dias , apresenta também abaulamento Periostomia e aparentemente sofrimento de alça pela coloração da ostomia . 
	27)
A
	Em relação à condução deste caso, é correto: 
(A) Deve ser feita cirurgia de urgência e confeccionada nova ileostomia, devido ao quadro de obstrução intestinal. 
(B) No fechamento de ostomias, o uso de tela de material inabsorvível está contraindicado, pelo alto grau de contaminação do campo cirúrgico. 
(C) A reconstrução do trânsito intestinal não deve sequer ser considerada em casos de suspeita de hérnia estrangulada. 
(D) O paciente deve fazer enema opaco e avaliação endoscópica de todo o cólon e da região da ileostomia, antes de se proceder ao tratamento cirúrgico desta complicação. 
	Por apresentar quadro agudo de AAO e comprometimento de irrigação dever ser realizada resseção da alça acometida e confecção de nova ileostomia .
Pode ser condiderada reforço de parede abdominal com tela pelo alto risco de hérnia paraostomica (ler tipos de reforço para hérnia paraostomica ) e também reconstrução do transito se alças viáveis , ausência de peritonite e bom status do paciente .
Contraindicado enema opaco pois corre risco de perfuração e agravamento do quadro clinico 
	28)
C
	Uma mulher de 38 anos vem ao pronto-socorro com queixa de dor abdominal em região epigástrica e hipocôndrio direito há 1 semana. Diz que a dor é de forte intensidade e piora após a alimentação. Nega alteração do hábito intestinal. Há dois dias, vem tendo náuseas e vômitos. Nega cirurgias prévias, outras doenças, uso de medicações, icterícia, colúria ou acolia fecal. Está em bom estado geral, corada, desidratada e anictérica. Tem dor à palpação abdominal profunda, na região do rebordo costal direito, interrompendo a respiração profunda por causa da dor. A ultrassonografia mostra vesícula biliar com parede de espessura normal, com microcálculos e sem dilatação de vias biliares. Qual deve ser a sequência correta para o atendimento desta paciente, além de administrar sintomáticos e fazer hidratação venosa? 
(A)  Dosagem de eletrólitos e pesquisa de coledocolitíase, antes da cirurgia de urgência. 
(B)  Encaminhamento para colecistectomia eletiva. 
(C)  Dosagem de eletrólitos e preparo para colecistectomia por videolaparoscopia, na urgência. 
(D)  Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) antes da colecistectomia, devido à presença de microcálculos 
	 Paciente com quadro de colecistite aguda (Murphy +) com USG normal (lembrar que a USG e operador dependente ) . 
Deve-se dosar Eletrólitos pois paciente apresenta náuseas e vômitos há 2 dias pode ter hipocloremia e hipocalemia . 
Paciente sem icterícia , sem dilatação de vias biliares .
	29)
B 
	O caso seguinte se refere às questões 29 e 30: Uma senhora de 54 anos está em seguimento pré-operatório por hérnia incisional abdominal. Refere diabetes mellitus, apneia do sono, esteatose hepática e dislipidemia. IMC: 37,5 kg/m2. Tabagista. Foi realizada tomografia, onde se observa anel herniário de 9,2 X 7,5 cm e relação volume herniário/cavidade abdominal de 15%. Exames laboratoriais: hemoglobima: 12,5 g/dL, HbA1c: 9,5%, creatinina: 1,5 mg/dL e albumina: 3,1 g/dL. 
Qual é a classificação da hérnia desta paciente e qual é o preparo pré-operatório mais adequado, entre as opções apresentadas? 
(A)  Hérnia moderada. Iniciar protocolo de pneumoperitônio pré- operatório progressivo. Se a espirometria mostrar distúrbio ventilatório, iniciar corticoide 5 dias antes da operação. Suspender o tabagismo desde já. 
(B)  Hérnia grande. Iniciar programa de emagrecimento, ponderando inclusive a oportunidade de fazer gastroplastia para obesidade mórbida. Manter HbA1C < 8% e suspender o tabagismo ao menos 4 semanas antes da operação. 
(C)  Hérnia muito grande. Iniciar CPAP noturno ao menos quatro semanas antes da operação. Fazer protocolo de pneumoperitônio pré-operatório progressivo, além de suspender o tabagismo. 
(D)  Hérnia moderada. Manter HbA1C < 8% e suspender o tabagismo ao menos duas semanas antes da operação. Fazer gastroplastia no mesmo ato operatório da correção da hérnia incisional. 
	Classificação das HIA (Chevrel e Rath) os quais propuseram três parâmetros para classificar as HIA: localização (mediana e lateral), tamanho (considerando que a largura do defeito é mais importante do que a superfície, o comprimento ou tamanho do saco herniário) e o número de recidivas . 
W1 < 5 cm - pequena
W2 5 -10 cm -grande
W3 10 - 15 cm -muito grande 
W4 >15cm -gigante
Tem outra classificação da sociedade Europea
Link do artigo USP aqui leer! 
	30)
	Durante o seguimento pré-operatório, a paciente precisou ser internada no pronto-socorro devido a dor abdominal intensa na região da hérnia, febre e vômitos, havia 2 dias. Foi proposta cirurgia de urgência, identificando-se necrose isquêmica (sem perfuração) de 30 cm de jejuno. Foi feita enterectomia com anastomose primária jejunojejunal. A paciente, apesar da necrose de delgado, ficou estável hemodinamicamente durante toda a operação. Qual é a consideração mais apropriada a respeito da conduta? 
(A) Fechamento provisório do abdome à Barker, por causa da contaminação e para prevenção da síndrome compartimental abdominal; reoperação em 48 a 72 horas, para revisão (second look) e provável fechamento definitivo do abdome, com tela. 
(B) Hernioplastia com fechamento primário da parede abdominal, borda a borda, com pontos separados de fio inabsorvível, reforçando a parede com tela de polipropileno. 
(C) Fechamento primário da parede abdominal, com incisão relaxadora, reforço do fechamento da aponeurose com tela de polipropileno e monitorização da PIA (pressão intra- abdominal) durante a operação e nos primeiros dias de pós- operatório. 
(D) Fechamento da parede abdominal com separação de componentes, sem o uso de tela, por causa da necrose intestinal, e monitorização da PIA (pressão intra-abdominal) durante toda a operação. 
	 Classificada como hérnia incisional encarcerada grande W2 ,<15% do índice de Tanaka , necessário monitorização de PIA alto risco de SCA .
Técnicas para correção de hérnia incisionais :
· Hérnias complexas (defeitos > 10 cm)/Hérnias com perda de domicílio
· 1º) Incisão relaxadora vertical do reto abdominal (Gibson)
· A incisão na bainha anterior permite que os reto abdominais aproximem mais
· 2º) Técnica de separação anterior e posterior de componentes 
· Descolamento da aponeurose anterior e posterior do reto abdominal para aproximar melhor a parede abdominal
· 3º) Viscerorredução: ressecção de vísceras (cólon...)
· TAR: Incisão longitudinal 2 cm lateral a linha semilunar na aponeurose do m. oblíquo externo e transverso bilateralmente
· Permitem a mobilização de até 20 cm para fechamento sem tensão da linha albae colocação de tela sublay