3 - Abordagem Inicial do Paciente com Anemia

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Abordagem Inicial do Paciente com Anemia 
Introdução 
- Definição: Anemia é a diminuição dos glóbulos vermelhos no sangue, causando um 
déficit de oxigenação tecidual 
- É a redução da massa eritrocitária:
• Hemácias < 4.200.000/mcl
• Volume globular < 36%
• Hemoglobina < 12g/dl
- O glóbulo vermelho é a célula mais numerosa no corpo humano 
- Eritropoese:
• Proeritroblasto está sempre na medula
• Eritroblasto e reticulócito estão tanto na medula quando no sangue periférico 
• Reticulócito é uma hemácia muito jovem rica em RNA
• Quanto mais reticulócito no sangue periférico maior a atividade da MO na linhagem 
vermelha 
- A eritropoese depende de uma série de fatores:
• Célula tronco pluripotente íntegra 
• Progenitores (BFUe e CFUe)
• Precursores (Eritroblastos)
• Presença de hormônios como a eritropoietina, a qual é produzida no túbulo renal 
quando a pressão parcial de oxigênio diminui (hipóxia)
• Correta síntese da hemoglobina (depende diretamente da disponibilidade de ferro)
• Duplicação celular (depende do folato e da vitamina B12) 
- Hipotireoidismo e baixa da testosterona/estrógeno também podem fazer anemia. 
- Citocinas também estão envolvidas no processo de diferenciação celular.
Relembrando o Hemograma da Série Vermelha 
- O doente anêmico apresenta nº de hemácias, hemoglobina e hematócrito diminuídos 
Fisiopatogenia das Anemias 
- Mecanismo das anemias:
• Falta de hormônios (ex: eritropoietina, T4, testosterona, etc)
• Redução da vida média das hemácias (vida média normal = 120 dias) —> anemia 
hemolítica: 
• Defeito intrínseco (por falha na MO)
• Defeito extrínseco (ex: anticorpo atacando a hemácia)
• Falta de nutrientes (ex: ferro, folato, vit B12, etc) 
• Deficiência na síntese de Hemoglobina (ex: deficiência de ferro ou doenças 
genética)
• Lesão diretamente na MO (ex: aplasia, displasia, neoplasia, invasão, etc)
- Mecanismos do organismo de adaptação à anemia:
• Aumento da frequência cardíaca
• Aumento do débito cardíaco
• Maior liberação de oxigênio (desvio da curva de dissociação da Hb para a direita)
Quadro Clínico das Anemias 
- A intensidade do quadro clínico depende de:
• Tempo de instalação (súbito ou insidioso)
• Intensidade da anemia 
• Idade do paciente (quanto mais idoso o paciente, mais sintomático ele será)
• Existencia de comorbidades 
- Quadro comum a todas as anemias (não ajudam a definir a etiologia da anemia):
• Redução da resistência à atividade física
• Palidez
• Taquicardia 
VALORES NORMAIS
Homem Mulher Unidade 
Hemácias 4,5 - 6,3 4,0 - 5,5 Milhões/mcl
Hemoglobina 14 - 18 12 - 16 g/dl
Hematócrito 41 - 51 36 - 47 %
VCM 80 - 100 80 - 100 Fentolitros
HCM 27 - 32 27 - 32 Picogramas
CHCM 30 - 36 30 - 36 %
Reticulócitos 0,8 - 2,5 0,8 - 4,1 %
- Sinais e Sintomas específicos para algum tipo de anemia:
• Coiloníquia (“unha em colher”) —> deficiência de ferro
• Queilite angular —> deficiência de ferro 
• Glossite —> deficiência de vitamina B12 e folato (anemia megaloblástica)
• Icterícia —> anemia hemolítica 
• Esplenomegalia —> doenças infiltravas
• Púrpura —> doença da MO (diminuição de hemácias e plaquetas)
• Hemoglobinúria —> hemólise intravascular 
• Insuficiência renal —> déficit de eritropoietina 
• Insuficiência endócrina —> deficiência de T3 e T4
• Distúrbios do paladar —> deficiência de ferro
• Neuropatia periférica —> deficiência de vitamina B12
• Úlcera maleolar —> anemia hemolítica hereditária 
• Acrocrianose —> anemia hemolítica por anticorpo frio
• Emagrecimento —> neoplasia
• Dor óssea —> doença na MO
• Insuficiência hepática 
Diagnóstico Etiológico Através do Hemograma 
- Leucócitos e Plaquetas:
• São úteis para definir se é apenas anemia ou se existem outras citopenias
• Alterações que atingem mais do que os glóbulos vermelhos indicam doença na 
medula óssea 
- Reticulócitos:
• Se os reticulócitos estão aumentados isso indica MO normal (a medula está 
tentando compensar a anemia)
• Logo, a provável causa é hemorragia ou hemólise 
- Morfologia das hemácias:
• Hemácia em forma de foice —> anemia falciforme
• Hemácia em forma de esfera —> esferocitose
• Hemácia em forma de gota —> infiltração da medula óssea 
- Índices hematimétricos:
• Ajudam a separar a anemia em 3 grupos:
• Hipocrômica microcítica 
• Normocrômica normocítica 
• Macrocítica 
Alterações nos Índices Hematimétricos 
- Microcritose: quando VCM < 80
- Normocitose: quando VCM está entre 80 e 100
- Macrocitose: quando VCM > 100
- Hipocromia: quando HCM < 27 e CHCM < 30
Anemias Hipocrômicas Microcíticas 
- 4 hipóteses:
• Anemia ferropriva (mais comum)
• Anemia de Doença Crônica
• Anemia sideroblástica
• Talassemia 
- Iniciar a investigação das anemias hipocrômicas microcíticas avaliando as reservas de 
ferro do paciente:
• Parâmetros:
• Ferro sérico: ferro dissolvido no soro
• Capacidade de transporte do ferro (TIBC): nº da proteína carregadora de ferro
• Índice de saturação (IS): quando da proteína carregadora de ferro está sendo 
utilizada para esse fim 
• Ferritina: indica a reserva de ferro 
Anemia Ferropriva: 
- Parâmetros:
• VCM < 80
• CHCM < 30 
• Hemácias bem claras (pouca hemoglobina) 
• RDW (variação do tamanho da hemácia) aumentado 
- Cronologia da deficiência de ferro:

1. Esgotam-se as reservas de ferro 
2. Redução do Fe sérico
3. A n e m i a n o r m o c r ô m i c a e 
normocítica
4. Anemia hipocrômica
5. Anemia hipocrômica e microcítica
6. Língua despapilada 
7. Coi loníquia, d is fagia e p ica 
(alteração do apetite) 

- Causas da deficiência de Ferro: 
• Perda crônica de pequenas quantidades de sangue: 
• Principal causa!
• Ocorre por perda gastro-intestinal e na menstruação (raramente a deficiência de 
ferro tem causa alimentar) 
• Má-absorção: 
• Comum em cirurgias bariátricas 
• Demanda aumentada: 
• Na gestação ou na adolescência (“estirão do crescimento”)
• Ingesta inadequada: 
• Ocorre apenas em desnutrição grave 
• Raramente é causa única 
Anemia de Doença Crônica:
- Apresenta o mesmo mecanismo de doenças inflamatórias, infecciosas e neoplásicas
- Geralmente são anemias normocrômicas e normocíticas 
- Podem ser discretamente hipocrômicas
- Não é uma anemia grave (Hb > 9g/dl)
- Ferro sérico pode estar discretamente diminuído (pode confundir com anemia 
ferropriva). No entanto, a ferritina é normal ou elevada (não há deficiência de ferro)
- Fisiopatogenia:
- Citocinas inflamatórias:
- Inter leucina 6 estimula a síntese da hepcidina
- Hepcidina é um hormônio sintetizado pelo fígado que atrapalha a absorção do 
ferro
- Dessa forma, o ferro fica aprisionado no local de reserva (macrófagos), 
diminuindo a oferta de ferro para a síntese do HEME
- Além disso, a hepcidina também diminui a absorção de ferro propriamente dita 
Anemia Sideroblástica:
- Há um acúmulo excessivo de ferro
- É possível visualizar grânulos de ferro na MO e no 
eritroblasto 
- No entanto, esse ferro não está sendo utilizado para 
sintetizar o HEME (há um defeito na síntese do 
HEME) 
- O ferro medular aumentado por não utilização leva ao aparecimento do “sideroblasto 
em anel” (eritroblasto com ferro ao redor do núcleo)
- É uma anemia refratária 
- Existem duas formas de anemia sideroblástica:
• Forma adquirida: 
• É a mais comum
• É uma forma de mielodisplasia (doença na MO) 
• Forma hereditária: 
• Praticamente exclusiva de crianças 
Talassemia: 
- A hemoglobina é formada por duas partes:
• HEME (contém ferro)
• Globinas (4 cadeias) 
- Existem 4 tipos de globinas: alfa, beta, delta e gama
- Existem 3 hemoglobinas normais (A1, A2 e Fetal). Sendo que 
nessas 3 hemoglobinas sempre 2 cadeias de globinas serão alfas 
- As talassemias podem ser falta de cadeia alfa ou falta de cadeia 
beta (por erro genético): 
• Déficit total de cadeia alfa: incompatível com a vida (pois não sintetiza nenhuma 
hemoglobina)
• Déficit parcial de cadeia alfa
• Déficit parcial de cadeia beta 
- Hemograma:• RDW está normal 
• Presença de “hemácia em alvo” (podócito)
- 2 tipos de beta-talassemia:
1. Beta-talassemia Minor:
• Anemia muito discreta
• Hipocromia e microcitose intensas 
2. Beta-talassemia Major: 
• Anemia grave
• Diagnostica nos primeiros meses de vida
• Cursa com esplenomegalia
• Doente é dependente de transfusão para o resto da vida
Anemias Macrocíticas 
- Parâmetro: VCM > 100 fl
- Primeira conduta: Dosar vitamina B12 e ácido fólico (uma vez que a principal causa de 
anemia macrocítica é a deficiência de um desses componentes) 
- Causas:
• Anemia megaloblástica (deficiência de B12 ou folato) - principal causa! 
• Mielodisplasia
• Aplasia de MO
• Doença hepática
• Quimioterapia
• Hipotireoidismo
• Reticulocitose/Pseudo-macrocitose (o VCM estará elevado pois há muito 
reticulócito, que é uma célula muito maior que a hemácia) 
Anemia Megaloblástica: 
- Ocorre por deficiência de folato ou deficiência de vitamina B12 
- Hemograma: Quanto maior o VCM, maior a probabilidade se ser megaloblástica 
- Causas de deficiência de vitamina B12:
• Principal causa —> Defeito na absorção:
• Na maioria dos casos o defeito na absorção da vit B12 ocorre por anemia 
perniciosa:
• Anemia perniciosa é uma doença auto imune em que o indivíduo apresenta 
auto anticorpo anti-célula parietal
• Causa atrofia gástrica e deficiência do fator intrínseco 
• Na ausência do fator intrínseco a vitamina B12 não consegue ser absorvida
• Características: Anemia macrocitica, neuropatia periférica e glossite 
- Causas de deficiência de folato:
• Desnutrição 
• Consumo aumentado (gestação, hemólise, etc)
• Má-absorção (é mais raro e pode ocorrer por doença celíaca) 
• Quadro hematológico é idêntico ou da anemia perniciosa, porém há ausência de 
quadro neurológico 
• O quadro gastro-intestinal é mais intenso do que na perniciosa 
Anemias Normocíticas e Normocrômicas 
- Anemia com o maior nº possível de causas, possuindo diagnóstico mais difícil 
- Primeira conduta:
• Dosar reticulócitos: 
• Se aumentados: 
• MO esta boa, então ou é hemólise ou é pós-hemorragias volumosas 
• Se normais ou diminuídos: 
• Se MO saudável:
• Doença sistêmica comprometendo hematopoese (ex: Anemia de Doença 
Crônica, IRA, hipotireoidismo, etc)
• Se doença na MO:
• Doente irá apresentar anemia + alterações das plaquetas ou leucócitos 
Anemias Hemolíticas: 
- Tríade clássica da anemia hemolítica = anemia normo normo + icterícia + 
esplenomegalia 
- Icterícia ocorre as custas de bilirrubina indireta (doença antes do fígado) 
- A anemia hemolítica gera um grande estímulo para a MO produzir hemácia (isso 
acarreta em crescimento da própria medula óssea)
- Hemograma:
• Reticulocitose (pode apresentar pseudo macrocitose) 
• Hemoglobinúria 
- Urina: 
• Hemosiderinúria (hemoglobina na urina) —> indica que a hemácia foi lesada, 
liberando sua hemoglobina 
- 2 tipos:
1. Hereditárias (Congênitas): 
• Defeito intrínseco das hemácias
• Pode ocorrer por:
• Defeito de membrana (ex: esferocitose hereditária)
• Defeito enzimático (ex: deficiência de piruvato-kinase e G-6-PD)
• Defeito na hemoglobina (ex: talassemias e anemias falciformes) 
2. Adquiridas: 
• Hemácias normais 
• Defeito extrínseco à hemácia (ex: invasão da hemácia pelo plasmodium da 
malária)
- Características clínicas:

• História familiar presente
• Alteração óssea pela expansão da 
MO
• Lit íase bi l iar (por excesso de 
bilirrubina)
• Úlcera maleolar 
• Crises aplásticas
• Deficiência de folato

- Esferocitose Hereditária:
• Doença autossômica dominantes
• Há um defeito na proteína estrutural espectrina, fazendo com que a hemácia 
adquiria um formato de esfera
• Essa hemácia em forma de esfera (esferócito) é incapaz de ultrapassar a polpa 
vermelha do baço (o baço vê o esferócito como uma hemácia velha e o destrói)
- Deficiência de G-6-PD:
• Hemólise induzida por agentes oxidantes (ex: infecção, DM, drogas, etc) 
• Causa crises graves e súbitas de hemólise 
• Elemento característico: Corpúsculos de Heinz 
- Anemia Falciforme:
• Ocorre quando há uma hemoglobina anômala (hemoglobina S). Isso leva a 
alteração do formato da hemácia (formato de foice) 
• A hemoglobina S altera totalmente o funcionamento da hemácia, levando a crises 
de hemólise e crises vaso-oclusivas (obstrui a microcirculação)
• Mais característico da raça negra
• Úlcera maleolar de difícil cicatrização é característico 
• Essas crises vaso-oclusivas causam:
• Dor óssea
• Infartos no baço, fígado e pulmão 
- Anemia Hemolítica Adquirida:
• 4 causas:
• Auto-Imune: 
• Maior parte 
• Presença de auto anti-corpos dirigidos a algum antígeno da membrana da 
hemácia 
• 2 tipos de anti-corpos:
• Anticorpos quentes: IgG (a hemácia é destruída pelo baço)
• Anticorpos frios: IgM (hemácia é destruída pelo sistema complemento)
• Teste de Coombs Direto positivo: mostra anticorpo ligado na hemácia 
• Fragmentação da hemácia: 
• Ocorre por trauma mecânico sobre as hemácias (ex: pacientes que 
realizaram cirurgia de troca valvar no coração)
• Pode ocorrer também por doenças graves que causam deposição de fibrina 
na microcirculação (ex: hipertensão maligna, eclâmpsia, coagulação 
intravascular disseminada, etc) 
• Infecção:
• Principalmente por malária (plasmódio destrói a hemácia)
• Hemoglobinúria Paroxística Noturna: 
• A hemácia é hemolisada durante a noite (A primeira urina do dia é escura)
• É um defeito intrínseco na célula tronco 
• Causa anemia hemolítica intravascular crônica 
Anemia Normo-Normo Não Hemolítica com MO doente:
- Os reticulócitos não estão aumentados 
- Ocorre por comprometimento da medula óssea (paciente irá apresenta alterações 
nas outras séries):
• Aplasia
• Leucemias
• Mieloma
• Mielodisplasia
• Invasão de medula (ex: metástase de carcinoma, tuberculose, fibrose)
- Classicamente há baixa das 3 séries (pancitopenia)
- Quando há invasão da medula óssea, o hemograma irá mostrar:
• Quadro Leuco-Eritroblástico = formas imaturas da linhagem vermelha (ex: 
eritroblasto) e da linhagem branca (ex: metamielócito) no sangue periférico 
• Dacriócitos (“Células em gota”)
Anemia Normo-Normo Não Hemolítica com MO normal:
- Os reticulócitos também não estão aumentados 
- Causas:
• IRC
• Hipotireoidismo
• Hipogonadismo
• Insuficiência hepática
• Anemia de Doença Crônica (natureza inflamatória, infecciosa ou maligna)