Fisiopatologia das Anemias

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Fisiopatologia das Anemias
Autor: Vinícius Ferreira Rende | Graduando de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia
✅ Introdução Hematopoese
As anemias são achados frequentes no cotidiano médico independente da 
especialidade, dessa forma, é necessário ter uma visão geral sobre as principais 
anemias e seu tratamento.
Hematopoese fetal
As células do sangue surgem no saco vitelino na 3ª semana do desenvolvimento 
embrionário. A partir dai, essas células irão migrar para o fígado e posterioemente para 
a medula óssea no 4º mês de gestação. 
A partir dessa migração, haverá o início da produção de leucócitos, plaqueras e 
eritrócitos. 
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Hematopoese
Na hematopoese temos uma célula tronco hematopoiética que irá dar origem apenas às 
células sanguíneas. Essas células possuem capacidade de se autorreplicar e 
diferenciar. 
As células tronco hematopoiética são as que podem ser doadas para transplante de medula.
As células pluripotentes podem se transformar em células do sistema mielóide ou 
linfóide, dando origem as mais diferentes células do sangue periférico.
 
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Estrutura da hemoglobina
O eritroblasto dentro da medula óssea perde seu núcleo, libera o reticulócito no sangue 
periférico que irá perder o RNA e se transformar na hemácia madura. 
Obs.: o eritroblasto usualmente não é encontrado no sangue periférico.
As hemácias possuem a hemoglobina que é composta por duas cadeias betas e duas 
cadeias alfa + um grupamento heme com ferro. O ferro é um elemento que confere a 
capacidade de doar e receber elétrons, sendo fundamental para o transporte de 
oxigênio.
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Introdução Anemias
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A anemia resulta quando a meia vida dos eritrócitos diminui para menos de 110 dias 
sem o aumento compensatório na produção dos reticulócitos ou quando a produção de 
eritrócitos é menor que a destruição fisiológica.
Em adultos sadios, cerca de 1% dos eritrócitos são produzidos e destruídos diariamente, 
circulando por aproximadamente 110 a 120 dias. Além disso, os reticulócitos degradam seu RNA 
residual e diminuem de tamanho em 1 a 2 dias depois que estão na circulação.
Etiologias das anemias
Diminuição da produção reticulocitária
Deficiência de ferro, cobalamina e folato
Diminuição de eritropoietina
Aumento da apoptose dos eritroblastos
Defeitos intrínsecos no progenitor eritróide: hipoplasia ou displasia
Alteração da medula óssea por invasão neoplásica ou fibrose
Diminuição da meia vida eritrocitária 
Sangramento 
Hemólise
� Avaliação do paciente
A anemia está presente em diversas patologias, é fundamental sempre avaliar a história 
clínica do paciente, realizar um bom exame físico e solicitar um hemograma com 
reticulócitos.
Exame físico
O exame físico é fundamental na avaliação da anemia, existem alguns sinais com maior 
e/ou menor sensibilidade:
Palidez mãos, face e conjuntiva: sensibilidade 19 a 70%
Icterícia: bilirrubina 2,5 (detectada em 58%) e bilirrubina 3,1 (detectada em 68%)
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Sinais e sintomas
Os sinais e sintomas da anemia dependem do grau de anemia, da velocidade que 
ocorreu e da demanda de oxigênio pelo paciente.
A sintomatologia também irá depender da demanda do paciente por oxigênio para suas atividades 
física.
Obs.: a indicação de transfussão é clínica, não existe indicação relacionada ao valor de 
Hb.
Alguns fatores que causam a sintomatologia são:
Diminuição da oxigenação tecidual
Hipovolemia em sangramentos agudos
🚨 Fisiopatologia
A anemia é uma redução no número de hemácias circulantes, levando a uma hipóxia. 
Definição de anemia
Sexo masculino: Hb<13,5
Sexo feminino: Hb<12 
Existem situações especiais como anemia dilucional da gravidez (houve um aumento de líquidos) 
e altas atitudes.
Classificação das anemias
Morfológica
Leva em consideração o tamanho do eritrócito e a resposta reticulocitária.
Cinética
Leva em consideração o medanismo que causou a anemia, havendo algo que atrapalhe 
o equilíbrio entre a produção, destruição e perda de hemácias. 
Mecanismos compensatórias
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Nos eritrócitos
Aumento do 2,3 DPG que faz com que haja uma liberação mais rápida do oxigênio 
nos tecidos
No coração
Aumento do débito cardíaco para fazer com que as hemácias circulem mais 
rapidamente
Sistema vascular periférico
Redistribuição do sangue a partir de vasoconstrição periférica
Anemia por diminuição da produção
Deficiência de nutrientes: vitamina B12, ácido fólico e ferro (déficit alimentar, perda 
sanguínea e outros)
Alterações da medula óssea: anemia aplástica, aplasia pura da série vermelha, 
mielodisplasias e infiltração da medula óssea (tumor ou infeção)
Supressão de medula óssea: drogas, quimioterapia e radioterapia
Deficiência de hormônios que estimulam a produção de hemáricas: eritropoetina, 
hipotireoidismo e hipogonadismo
Anemia de doença crônica: associado a processos infecciosos, inflamatórios e 
neoplásicos
Secreção de eritropoetina
Quando o sangue passa no rim com baixa concentração de O2, o fígado entende que é 
necessário aumentar a quantidade de eritropetina para aumentar a produção de 
eritroblastos. Na IRC haverá uma menor procução de eritropoetina.
Anemias por aumento da destruição
Anemias hemolíticas hereditárias: esferocitose (hemácia menor com maior 
concentração de hemoglobina), anemia falciforme e talassemia (pode-se ter alfa ou 
beta talassemia, uma redução da cadeia beta gera hipocromia e uma alta produção 
de cadeia alfa)
As hemácias precisam ter a capacidade de se modelar para adaptar aos vasos sanguíneos.
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Anemia hemolítica adquirida; anemia hemolítica autoimune, púrpura 
trombocitopênica trombótica (formam-se microtrombos dentro dos vasos que 
formam espículas que irão destuir as hemácias) e malária
🚨 Anemias Hemolíticas
São um grupo de doenças onde se tem a menor sobrevida das hemácias devido a 
destruição prematura dessas e a incapacidade da medula de compensar com o aumento 
da produção.
Essas anemias podem ser classificadas como hereditárias ou adquiridas, agudas ou crônicas e 
leves ou graves.
As anemias hemolíticas podem ocorrer devido a:
defeito intrínseco da hemácia (intracorpuscular) ou extrínseca (extracorpuscular)
destruição imune ou não imunológica
hemólise intravascular ou extravascular 
Defeitos intrínsecos
A grande maioria são defeitos genéticos, podendo ser:
Defeitos na estrutura e função da hemoglobina
Hemoglobinopatias: anemia falciforme e talassemia
Defeitos na membrana/citoesqueleto 
Esferocitose / eliptose / estomatocitose
Defeitos no citoplasma / metabólicos
Deficiência de G6PD e piruvato quinase
Causa extracorpuscular
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A hemácia é normal, porém é destruída por causas mecânicas, imunológicas, 
infecciosas ou metabólicas, podendo ser:
Anticorpos contra hemácias
AHAI
Anemia hemolítica autoimune 
Reação transfusional hemolítica aguda
Drogas
Outros
Hiperesplenismo
Mecânicas: valvas cardíacas metálicas e PTT
Malária
Causa intra e extravascular
Intravascular
PTT
Reação transfusional
Malátia
Hemoglobinúria
Urina escura
Extravascular
SMF
AHAI
Congênitas
Anemia falciforme
Talassemias
Na anemia hemolítica pode haver redução de hemácias e hemoglobina, aumento de DHL e 
bilirrubina indireta aumentada. Na PTT haverá alterações neurológicas.
Achados laboratoriais
Aumento de reticulócitos
Aumento bilirrubina indireta
Coombs direto
Aumento de DHL
Diminuição de haptoglobina
Esfregaço de sangue
Reticulócitos podem estar aumentados quando se tem sangramento recente, tratamento de anemias 
ferropriva ou megaloblásticas.
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Tratamento da anemia hemolítica
O tratamento de anemias hemolíticas autoimunes podem ser tratadas com:
Corticóide (prednisona) 1-2 mg/kg - - - por 3 semanas e depois iniciar desmame
Anticorpos monoclonais anti CD20 e outros imunossupressores
Obs.: existem anemias comanticorpos frios (IgM) e anemias por anticorpos quentes 
(IgG). As anemias por IgM não respondem tão bem ao tratamento.
😓 Anemias Por Perda
É a causa mais comum de anemia, nos EUA e Europa a deficiência de ferro é sempre 
quase devido a perda de sangue. Essa perda pode ser por trauma, melena, 
hematêmese, aumento do fluxo menstrual e outros.
Motivos de perda sanguínea
Sangramentos oculto
Úlcera gástrica / carcinoma 
Doença diverticular dos cólons
Doença hemorroidária
Sangramento induzido
Exames repetidos
Perda durante hemodiálise
Excessiva doação
🎈 Anemia Megaloblástica
É uma anemia com macroovalócitos (hemácias com VCM > 100). Há uma hiperplasia do 
setor eritróide com morfologia anormal.
Isso ocorre devido um efeito na formação do DNA por deficiência de vitamina B12 ou 
folato. 
Vitamina B12 → cobalamina; folato é a vitamina encontrada na natureza e o ácido fólico é a 
forma sintética.
Obs.: o eritroblasto será destruído dentro da própria medula óssea.
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Deficiência de B12
Os sere humanos consomem vitamina B12 a partir de produtos animais, essa dieta 
fornece cerca de 5 a 7 microgramas por dia, sendo a necessidade em torno de 6 a 9. 
Entretanto, o fígado possui altos estoques de B12, dessa forma, mesmo sem ingestão 
de B12, demora-se anos para o desenvolvimento de anemia megaloblástica. 
Absorção de cobalamina
Ocorre a ingesta, a partir disso, a pepsina do estômago irá fazer a liberação da 
cobalamina das proteínas alimentares. A partir das proteases pancreáticas, haverá a 
liberação do grupamento R da cobalamina. 
A secreção do fator intrínseco pelas células parietais gástricas faz com que o fator 
intrínseco se ligue a cobalamina e a integridade do íleo com os receptores de FI-Cbl 
permite a ligação desses.
Cobalamina e síntese de DNA
A transformação de ácido metilmalônico em succionil-CoA depende da vitamina B12 
como cofator.
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Obs.: CH3-THF (folato).
Causas da deficiência de B12
Anemia perniciosa
Autoanticorpos contra fator intrínseco: bloqueiam a ligação da cobalamina ao gator 
intrínseco e impedem a ligação desse complexo aos receptores ileais
Gastrite crônica atrófica
Diminuição do fator intrínseco
Gastrectomia e gastrite
Ausência de acidez gástrica e pepsina diminuem a liberacão de cobalamina dos 
alimentos
Alterações intestinais
Doença de Crohn
Ileíte por TB
Drogas
Omeprazol 
Metformina
Causas de deficiência de folato
Diminuição da ingesta
Alcoolismo
Aumento da demanda
Gravidez
Anemia hemolítica
Drogas
Trimetropim
Pirimetamina
Metrotrexato
Fenitoína
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Manifestações clínica
Apenas a deficiência de B12 leva ao quadro neurológico, uma vez que é importante para 
a formação da bainha de mielina. O paciente pode apresentar:
Neuropatia simétrica
Acometimento dos MMII
Parestesias
Ataxia e perda da sensação de posição
🗣 Anemia Ferropriva
A maior parte do ferro está na hemoglobina, mas está presente em proteínas, no plasma 
ligado à transferrina e na forma de ferritina como forma de estoque no fígado, baço e 
medula.
O ferro é ingerido na dieta e absorvido no duodeno, sendo a grande maioria utilizada 
para produção da hemoglobina.
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Deficiência absoluta de ferro
Os estoques na medula óssea e sistema mononuclear fagocitário no fígado e baço estão 
ausentes, portanto o ferro está indisponível para eritropoiese normal ou aumentada.
Causas de deficiência
Perda sanguínea
Diminuição da absorção
Alimentação 
Medicamento
Uso de eritropoetina
Cirurgia gástrica
Inicialmente na deficiência de ferro, há uma depleção dos estoques, depois uma baixa 
de ferritina mas sem anemia e posteriormente uma anemia. 
Obs.: anemia microcítica e hipocrômica, pensa-se inicialmente em anemia ferropriva, 
depois talassemia e anemia de doença crônica em estágio final. Deve-se fazer perfil do 
ferro.
Deficiência funcional de ferro
Baixa disponibilidade de ferro para a eritropoiese mesmo com estoque normal ou 
aumentada. Nesses casos, pode-se ser em pacientes com insuficiência renal e 
neoplasias ou anemia de doença crônica.
Nos pacientes com anemia de doença crônica, a hepcidina bloqueia a liberação de ferro dos 
estoques para a circulação.
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A hepcidina é sintetizada no fígado, que é absorvida no duodeno e armazenado como 
ferritina. Quando se há doença crônica, ocorre o aumento da hepcidina que se liga a 
ferroportina e inibe a liberação do ferro. Na doença crônica a ferritina estará alta e o 
ferro sérico baixo.
Na hemocromatose há uma mutação da DMT-1 que faz com que haja uma maior 
absorção de ferro no organismo. 
Obs.: anemia ferropriva trata com reposição de ferro, enquanto anemia de doença 
crônica trata-se a base. A reposição de ferro irá de acordo com a tolerância do paciente 
e de acordo com ferro elementar.
Ferro endovenoso não é muito utilizado, deve-se tentar inicialmente VO, uma indicação é 
pacientes com bariátrica.