tuberculose histopatologia e imagem

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Julia S Crescencio P5
TUBERCULOSE
Agente: Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch)
Transmissão: aerossóis
Riscos: pobreza, doenças debilitantes (*AIDS),
imunossupressores
Localização: segmentos apicais e posteriores dos lobos
superiores e segmentos apicais dos lobos inferiores
(bactéria aeróbica)
A infecção pelo M. tuberculosis deve ser
diferenciada da doença ativa. Em pessoas saudáveis, a
tuberculose primária é assintomática, apesar de poder
causar febre e derrame pleural. Geralmente, a única
evidência da infecção é um nódulo pequeno e
fibrocalcificado no local. Organismos viáveis podem
permanecer latentes, se as defesas forem diminuídas e
houver reativação, ou se houver uma nova infecção,
surge a tuberculose secundária, transmissível e
arriscada.
Fisiopatologia
Componentes na parede do bacilo: lipídios
(ativa monócitos e macrófagos, que se transformam em
células epitelióides e células gigantes multinucleadas);
proteínas (conferem sensibilização ao bacilo e
contribuem para a formação de células epitelióides e
células gigantes); carboidratos (responsáveis pela
reação neutrofílica).
Reação exsudativa: Macrófagos e neutrófilos
atraídos pela fração de carboidrato da bactéria são a
primeira linha de defesa. Eles entram nos macrófagos
alveolares pela fagocitose mediada por receptores,
incluindo a lectina ligada à manose e o CR3. O M.
tuberculosis inibe a maturação do fagossomo e
bloqueia a formação do fagolisossoma (por meio da
inibição da acidificação e de aumento de Ca++ no
citoplasma), permitindo que a bactéria se multiplica de
forma descontrolada dentro do macrófago. Em alguns
indivíduos, geralmente imunossuprimidos, a liberação
de substâncias pelos neutrófilos (subst. oxidantes,
elastases), origina um foco de alveolite aguda com
necrose de alvéolos, exsudação de fibrina, neutrófilos
degenerados e grande número de bacilos viáveis.
Reação produtiva: células apresentadoras de
antígeno liberam IL-12, que estimula linfócitos Th1, os
quais induzem resposta cutânea à tuberculina e liberam
citocinas (*IFN-y) para ativar macrófagos. Os
macrófagos ativados liberam mais citocinas e
quimiocinas e se transformam em células epitelióides e
células gigantes multinucleadas. Isso resulta na
destruição do bacilo e formação de granuloma (com
células gigantes e necrose caseosa no centro,
rodeadas por células epitelioides e com linfocitos,
macrofagos e poucos plasmocitos na periferia).
Tuberculose produtiva. Granuloma com células gigantes e escassa necrose
caseosa central
Reação produtivo-caseosa: macrófagos, células
epitelióides e linfócitos T destroem os bacilos nos
granulomas (↑ bacilos e hipersensibilidade, ↑ extensão
da necrose caseosa). Macrófagos com bacilos viáveis no
citoplasma podem sofrer apoptose, deixando os bacilos
retidos nos corpos apoptóticos. A apoptose é um
mecanismo que isola o microrganismo e impede sua
proliferação, já a necrose (por linfócitos T citotóxicos),
facilita a disseminação do agente.
Tuberculose produtivo-caseosa. Granuloma com células gigantes e necrose
caseosa central.
Reação de cicatrização: com a morte dos
bacilos ou com o controle da multiplicação, o granuloma
segue o curso natural de reparação, que é sua
colagenização, entrando em processo de cicatrização,
hialinização e calcificação.
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Tuberculose. Coloração de Ziehl-Neelsen mostra numerosos bacilos
álcool-ácido resistentes.
Resumindo a fisiopatologia
Entrada nos macrófagos ➝ bloqueio do fagolisossoma
➝ replicação nos macrófagos➝ APCs liberam IL-12➝
resposta Th1 após 3 semanas➝ produção de IFN-y➝
ativação dos macrófagos ➝ se diferenciam em
histiocitos epitelioides ➝ agregam-se para formar
células gigantes e granulomas ➝ destruição dos
bacilos ➝ necrose caseosa
Tuberculose primária
Primo-infecção mais comum em crianças. A
reação inflamatória inicial e os granulomas recebem o
nome de nódulo de Ghon. A partir desse foco primário,
os bacilos alcançam os vasos linfáticos e os linfonodos
hilares, onde promovem a mesma reação (linfadenite
granulomatosa). O conjunto do nódulo de Ghon +
linfadenite é chamado de complexo primário ou
complexo de Ghon (ou complexo de Ranke na
imagem).
O complexo primário pode ser curado, o que
ocorre na maioria dos casos, com a destruição ou
controle da multiplicação dos microrganismos e pelo
processo reparativo de cicatrização e calcificação. Isso
deixa uma pequena cicatriz significando que o indivíduo
entrou em contato mas não desenvolveu a doença. Em
algumas pessoas, os bacilos podem permanecer
latentes nesses locais sem provocar lesões. Ao sofrer
queda de suas defesas, os microrganismos voltam a se
multiplicar e originam a doença (tuberculose
secundária).
O complexo primário pode não ser curado e
gerar a doença quando os bacilos persistirem nos
tecidos, multiplicando-se e disseminando-se para os
próprios pulmões (via aérea) ou para outros órgãos
(via hematogênica). Isso se chama tuberculose primária
progressiva, que se apresenta como pneumonia
caseosa ou tuberculose miliar, ambas graves.
● Pneumonia caseosa: disseminação dos bacilos
para os alvéolos adjacentes através dos poros
de Khon
● Tuberculose miliar: penetração de bacilos nos
vasos sanguíneos, que são levados a outros
pontos no pulmão e a outros órgãos (fígado,
baço, rins, meninges, medula óssea)
Tuberculose secundária
Ocorre por reativação ou reinfecção
● Apical: a secundária afeta primeiramente os
ápices, podendo causar lesões fibrocaseosas
● Ácino-nodosa: a partir da lesão apical ou
reativação primária pode haver disseminação
via aérea dos bacilos, formando lesões
peribrônquicas. Nesse caso, a inflamação
compromete ácinos inteiros
● Cavernosa: quando ocorre necrose extensa, o
material necrótico se liquefaz e é drenado por
um brônquio e expelido, dando origem a
cavitações conhecidas como cavernas
tuberculosas
● Miliar: tal como na primária
Tuberculose miliar. Múltiplos granulomas.
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Aspectos clínicos
Primária: doença clinicamente significativa em
5% das pessoas. A maioria é contida mas uma minoria
pode ser progressiva. Esta se assemelha a uma
pneumonia bacteriana aguda, com consolidação do
lóbulo, adenopatia hilar e derrame pleural. A
disseminação linfo-hematogênica pode desenvolver
meningite tuberculosa e tuberculose miliar.
Secundária: geralmente deriva de reativação de
uma infecção latente (⤵ defesa) mas pode resultar de
reinfecção. Classicamente envolve o ápice dos lobos
superiores de um ou ambos os pulmões. A cavitação
ocorre prontamente, e a erosão das cavidades para
dentro de uma via aérea é uma importante fonte de
infecção porque a pessoa agora tosse escarro que
contém bactérias.
● Pode ser assintomática
● Manifestações usualmente de início insidioso
● Sintomas sistêmicos relacionados com citocinas
liberadas: mal-estar, anorexia, perda de peso e
febre
○ A febre comumente é baixa e no final da
tarde
○ Suor noturno
● Com o envolvimento pulmonar progressivo,
aumenta a quantidade de escarro, primeiro
mucóide e depois purulento
● Hemoptise pode ocorrer em metade dos casos
● Dor pleurítica pode resultar da extensão da
infecção para as superfícies pleurais
● Extrapulmonar: salpingite, meningite, doença de
Pott (dor nas costas pelo comprometimento das
vértebras)
Diagnóstico: cultura do escarro
Morfologia
Tuberculose pulmonar primária, complexo de Ghon. O foco
branco-acinzentado do parênquima está sob a pleura na parte inferior do
lobo superior (seta vermelha). Linfonodos hilares com caseificação são
vistos do lado esquerdo (seta azul)
Tubérculo característico em pequeno aumento (A) e em grande aumento (B)
mostra caseificação central granular circundada por células epitelióides e
células gigantes multinucleadas. Esta é a resposta usual em pessoas que
tenham desenvolvido imunidade mediada por células ao organismo. Detalhe:
Raros organismos (em vermelho) positivos acidorresistentes. C,
Ocasionalmente, mesmo em pacientes imunocompetentes, granulomas
tuberculosos podem não mostrar caseificação central; portanto,
independentemente da presença ou ausência da necrosecaseosa, o uso de
coloração especial para organismos acidorresistentes é indicado quando os
granulomas estão presentes. D, Neste espécime de um paciente
imunodeprimido, lençóis de macrófagos espumosos repletos de
micobactérias podem ser vistos (coloração acidorresistente).
Os locais de envolvimento são marcados por
uma reação inflamatória granulomatosa que forma
tubérculos caseosos ou não caseosos. Os granulomas
usualmente são contidos por uma orla fibloblástrica
pontuada por linfócitos. Células gigantes
multinucleadas estão presentes nos granulomas.
Pessoas imunocomprometidas não formam granulomas
característicos e seus macrófagos contêm muitos
bacilos.
IMAGEM
Doença infectocontagiosa crônica caracterizada
pelo comprometimento da imunidade mediada por
células. Acomete qualquer órgão, mas principalmente o
pulmão
● Diag. diferencial: pneumonia bacteriana,
histoplasmose pulmonar crônica, aspergilose
pulmonar crônica
● 10% dos que tiveram contato desenvolvem a
doença. 5% desses desenvolve a primária e 5%
a secundária
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Foco de Ghon -> conduta expectante (não necessita de
tratamento)
Complexo de ranke (foco pulmonar + foco linfonodal).
Pode calcificar
● Diag. diferencial: metástase de tumores ósseos
também podem se calcificar, mas se
apresentam em forma múltipla.
Complexo de ranke - opacidade
Complexo de ranke calcificado
Tuberculose primária
● Crianças
● Irritabilidade, inapetência, febre, tosse, dispneia
-> clínica inespecífica, com características de
uma gripe comum
● Em imunossuprimidos pode haver febre alta,
toxemia e prostração acentuada
● Sinal de trevo na TC: 3 ou mais lóbulos
preenchidos confluem
Sinal do trevo
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Raio X
● Principal exame
● Em 15% não há alterações
TC
● Complementa nos casos de grande suspeita
com radiografia normal
Achados
● Opacidades parenquimatosas - complexo de
Ranke
● Linfonodomegalias: principal manifestação. Além
do tamanho, também analisar se há calcificação
e como está a gordura ao redor
● Atelectasia
● Doença miliar difusa (melhor visto na TC)
● Derrame pleural - manifestação tardia
Opacidades reticulonodulares e calcificação peri-hilar
Cavidade com paredes espessadas (gás dentro)
● CAVITY (cancer, abscessos, vasculites,
inflamação/infecção/idiopáticos,
trauma/tuberculose, young)
Árvore em brotamento: ocupação dos alvéolos
indicando disseminação endobrônquica
Linfonodomegalias. Mediastino aumentado
● Diag. diferencial: crianças que não tiveram
regressão do timo ainda. Nesses casos, não há
irregularidades.
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Linfonodos aumentados e hipodensos na TC: significa
necrose caseosa
Atelectasia: perda volumétrica do pulmão - elevação da
cúpula, estruturas da linha média são puxadas para o
lado acometido
Padrão miliar
● Disseminação por todo o parênquima forma
micronódulos simétricos
● Pode estar presente na primária e na secundária
Tuberculose secundária
Na disseminação broncogênica, o conteúdo
necrótico liquefeito é liberado nas vias respiratórias,
resultando em lesões satélites dentro dos pulmões
(cavitações).
Na disseminação hematogênica pode haver
comprometimento dos vasos sanguíneos e formação de
pseudoaneurismas de Rasmussen, causando
hemoptise.
Além disso, pode haver estenoses de vias
aéreas, pneumotórax e empiema.
Clínica: inapetência, febre vespertina, sudorese,
perda de peso, tosse, escarros sanguíneos e dor
torácica.
Achados
● Opacidades heterogêneas comprometendo mais
de um lobo
● Cavidade e disseminação broncogênica
● Ausência de linfonodomegalias mediastinais
● Envolvimento pleural pode ocorrer em até 25%
dos casos
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Seta -> redução da transparência; Reconstrução na TC
mostra consolidação no local com sinal de árvore em
brotamento (círculo)
Perda da arquitetura; pode ser apenas uma sequela
depois do tratamento, com áreas de fibrose e perda do
padrão normal
Forma pneumônica: opacidades que comprometem a
quase totalidade de um lobo pulmonar, podendo ser
confundida com pneumonias bacterianas
Tuberculoma: opacidade de aspecto nodular,
arredondadas ou ovaladas, com limites precisos e
bordas nítidas. Com maior frequência nos lobos
superiores e geralmente são lesões únicas.
● Diag. diferencial para nódulo pulmonar solitário:
câncer, pneumonia fúngica
Padrão clássico com cavitação com paredes
espessadas (seta); TC com áreas de consolidação e um
pouco de vidro fosco
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TC de alta resolução (TCAR)
● Estudo do parênquima de 1/1mm
● Nódulos centrolobulares e padrão de árvore em
brotamento (opacidades nodulares ramificadas)
● Nódulos do espaço aéreo ou acinares
● Áreas de consolidação lobar ou opacidades em
vidro fosco
● Cavidades
Complicações
● Mais comuns: colonização fúngica (‘’bola
fúngica’’) e bronquiectasias
● Complicações vasculares mais comuns da
secundária: arterite e trombose de artérias
brônquicas e pulmonares, pseudoaneurisma
Bola fúngica (*) cavidade hiperdensa, móvel
Bronquiectasia (círculo): brônquio (hipo) mais calibroso
do que os vasos (hiper)
Obs.: o abscesso é diferente da bola fúngica porque tem
nível dentro
Formas crônicas fibrosantes: a fibrose deforma o
conteúdo torácico - ‘’tísica fibrosa’’