4- Princípios de cirurgia e manobras cirúrgicas fundamentais

Prévia do material em texto

PRINCÍPIOS DE CIRURGIA E MANOBRAS CIRÚRGICAS FUNDAMENTAIS
É o conjunto de processos para a realização de determinado ato operatório, constituindo-se de movimentos executados manualmente ou através de instrumentos e aparelhos.
A decisão de realizar a cirurgia deve ser o final de várias etapas diagnósticas, já que o a cirurgia faz parte de uma etapa terapêutica realizada através de procedimentos cirúrgicos. 
Manobras cirúrgicas fundamentais: Diérese, exérese, hemostasia e síntese.
Necessidades básicas da cirurgia: 
1- Visibilidade: acesso adequado, iluminação suficiente e campo cirúrgico limpo. 
2- Técnica asséptica (biossegurança adequada e respeitada).
3- Auxílio: “é extremamente difícil se realizar uma boa cirurgia com auxílio deficiente”. 
DIÉRESE: 
Conjunto de manobras destinadas a separar os tecidos os tecidos orgânicos, alcançando áreas anatômicas de interesse do cirurgião. Etapa na qual se realiza incisão (quando corta) e divulsão (quando separa) de tecidos com a finalidade de promover via de acesso adequado para manipulação da área anatômica de interesse cirúrgico.
-Incisão: Manobra cirúrgica cujo objetivo é separar os tecidos por meio de uma lâmina de bisturi.
Princípios de qualquer incisão: lâmina afiada, corte firme e contínuo (linear), bisturi perpendicular ao tecido e planejamento. Introduzir o bisturi perpendicular, caminhar a 45° pela incisão planejada e sair do tecido em 90° novamente (as pontas da incisão não serão biseladas dessa forma, o que favorece a cicatrização e evita formação de queloides e necrose). VI = 90°/45°/90°. 
A incisão pode ser feita a partir de: 
Bisturi elétrico: melhor controle do sangramento, praticidade e agilidade. O paciente segura um aparelho para fechar o circuito, nenhum metal deve estar em contato com o paciente. Promove melhor hemostasia pela cauterização dos vasos. Utilizado somente na hipoderme para evitar cicatrizes indesejáveis. 
Bisturi a laser: pouco invasivo, menos traumático, ↑ hemostasia, poucos hematomas, curto tempo de tratamento.
Bisturi convencional: utiliza o cabo 3 ou 7 com, principalmente, as lâminas 15 e 15C.
Empunhadura: em forma de caneta (mais delicado, movimento fino, apoio em 3 pontos) ou de arco de violino (mais força e pressão, não utilizada em retalhos intrabucais). Montagem e desmontagem: nunca segurar na parte cortante (abaixo dessa área) com o porta agulha e introduzir paralelamente no cabo seguindo a canaleta. Conjunto de incisões formam um retalho.
Características da incisão
1) Conhecimento anatômico da região: evitar lesões de nervos, vasos, freios, bridas ou outras estruturas
2) Incisão ampla: boa exposição e acesso ao campo operatório, mas não podem ser desnecessariamente extensas
3) Irrigação/vascularização adequada: o retalho deve permanecer bem irrigado, o que ajuda na cicatrização e evita necrose por deficiência circulatória. As incisões devem ser convergentes para o ápice do retalho (ou divergentes para a base. E a base (x) deve ser maior que a altura (y), incluindo mais vasos sanguíneos no retalho, para que o sangue chegue até a papila. A incisão relaxante deve começar na base da papila e terminar no fundo do vestíbulo, sem envolver a papila para ter tecido para suturar sem deformar a papila (se fizer no meio do dente causa recessão gengival).
4) Nitidez: incisão linear e regular, com ausência de linhas secundárias, favorecendo o reparo sem deformidades.
5) Repousar sobre osso sadio: o retalho não é feito em cima da lesão, deve ser maior que ela para conseguir reposicionar esse retalho e não ocorrer deiscência da sutura ou invaginação por falta de suporte.
6) Acompanhar linhas da face: para incisões extraorais, acompanhar as Linhas de Langer (linhas e rugas da face) o que diminui a cicatriz e favorece o efeito estético.
Classificação das incisões: (1) de acordo com a forma geométrica (trapezoidal, quadrangular, triangular, semicircular, Y/duplo Y); (2) número de angulações (monoangular, biangular); (3) nomenclatura segundo o autor. 
- Incisão em envelope: inserir o bisturi intrasucular até encontrar a resistência da crista óssea e realiza uma incisão mucoperiosteal (retalho de espessura total), afastando também o periósteo. Um envelope vestibular é indicado para pequenos deslocamentos. O envelope palatino/lingual é o único retalho que pode ser feito, nunca fazer uma relaxante. Tamanho mínimo: dois dentes para anterior e um dente para posterior.
Para enxergar melhor, o retalho em envelope pode ser aumentado, deixando a artéria palatina ou nervo lingual protegidos dentro do retalho. Em rebordo edêntulo, também é em envelope. Mínimo de dois dentes para anterior e um para posterior, máximo toda a arcada. 
- Retalho em L, Neumann ou triangular: incisão no rebordo ou intrasucular, seguida de um relaxamento parapapilar (oblíquo, ao lado da papila, deixando-a íntegra para suturar depois, respeitando a irrigação adequada). É monoangular. Tem como indicações cirurgia parendodôntica, enucleações de lesões e exodontias. Pode ser utilizado em qualquer área em vestibular (atenção somente ao nervo mentoniano, que seria a exceção). Tamanho mínimo de um dente para posterior e um dente para anterior da área a ser operada.
Na mandíbula tem particularidade, devido ao sentido do osso mandibular, a incisão deve acompanhar o sentido do ramo da mandíbula, ou seja deve ficar mais de vestibular para lingual. Palpar essa inclinação e incisionar de acordo com ela sobre o rebordo, depois intrasulcular e por fim, a relaxante. É uma incisão angulada para fugir do nervo lingual. 
UMA NOVA OBSERVAÃO SOBRE A RELAXANTE: NÃO COLOCAR ELA ENTRE CANINO E LATERAL, ESTENDER MAIS PARA POSTERIOR
- Trapézio, quadrangular ou Novak Peter: maior visibilidade, retalho em 2 ângulos, mucoperiosteal. Incisão no rebordo ou intra-sulcular e duas incisões relaxantes parapilares. Não fazer a relaxante na região de incisivos pois não traz resultado estético (prolonga a intra-sulcular). Mínimo de um dente para posterior e um dente para anterior. Indicado para lesões císticas, cirurgias parendodônticas, exodontias múltiplas.
- Keen ou sulco gengivo-labial: regiões em que a lesão ou dente está longe dos dentes erupcionados, mais profundamente localizada no osso, geralmente acima ou abaixo dos ápices radiculares, no fundo de vestíbulo (sem envolver a papila). Deve ser feita na mucosa alveolar livre e não na gengiva inserida. Pode ser mais reta ou semilunar. Casos em que se for fazer trapézio ou L o retalho ficaria muito alto, então não é necessário. Na mandíbula pode ser utilizada na cirurgia de mentoplastia. 
- Retalho em Y ou duplo Y: exclusiva para o palato: incisão reta na rafe palatina com duas relaxantes curtas, formando um Y na região mais anterior (muito cuidado com sua posição devido a artéria palatina). Para maior acesso pode realizar essas relaxantes na posterior. Indicado para remoção de tórus palatino.
- Incisão de Wassmund: forma trapezoidal e 2mm acima da gengiva inserida (alta e biangular). Parece a Kenn, mas com duas relaxantes, indicado para lesões císticas, cirurgias parendodônticas e na presença de próteses.
- Semilunar ou incisão de Partsch: em formado de meia lua acima da junção mucogengival. Não deve ser feita na gengiva inserida, boa para acesso ao ápice radicular em lesões periapicais.
- Divulsão: Manobra cirúrgica cujo objetivo é separar os tecidos, sem incisioná-los ou cortá-los. É feita por camadas anatômicas (mais comumente mucosa e submucosa). Pode ser feita com molt ou sindesmótomo (descolamento mucoperiosteal) ou pinça mosquito ou hemostática e tesoura de “Metzembaum”(tesoura romba, procedimento chamado de divulsão de tecidos moles). Segue-se o plano de dissecção ou de clivagem. Também é utilizada para drenagem.
EXÉRESE: 
Manobra cirúrgica pela qual se faz a remoção total ou parcial de um órgão ou tecido. Tipos: ostectomia (inclui odontossecção), curetagem (tecido mole), avulsão dental (exodontia por luxação) e biópsias. 
Osteotomia é o corte de tecido ósseo sem a sua eliminação. Já a ostectomia é corte e remoçãode tecido ósseo. Seccionamento dental, também chamada de odontossecção, é indicada para dentes inclusos e anomalias radiculares. 
-Instrumentos: turbinas de alta e baixa rotação (uso de refrigeração externa, como água ou soro), brocas, pinça goiva (osteótomo), curetas, cinzéis, elevadores, limas, broca esférica número 6 e Zecrya.
Ostectomia: utiliza-se alveolótomo e lima para osso (regularizar o osso). A ostectomia com instrumentos rotatórios 
Odontossecção: corte do dente para separação das raízes, com broca Zecrya (somente usar no máximo a altura da parte ativa da broca) ou peça reta. Cuidado com a cortical palatina e lingual.
Curetagem: remoção de tecidos patológicos no interior dos tecidos ósseos, complementação do tratamento da loja óssea. Perigo de danos a estruturas vásculo-nervosas: somente curetar o fundo do alvéolo se tiver uma lesão vista radiograficamente, mas sempre curetar as paredes laterais para retirar o tecido do capuz pericoronário em dentes inclusos para evitar a ocorrência de cistos e tumores. No 3°MI, no fundo passa o canal mandibular (cuidado).
HEMOSTASIA: 
Manobra cirúrgica destinada a prevenir ou interromper o sangramento, facilitado o tempo operatório e a cicatrização.
 -MANOBRAS: 
1) Temporárias: compressão com gaze (até 10 min), durante e após. Pinçagem: identificar o vaso e obliterar a luz desse vaso com pinça hemostática. Aprisionando as extremidades do vaso se lesado. Pode ser simples ou acompanhada de ligadura. 
2) Definitivas: Ligaduras (obliterar as duas saídas do vaso por meio de fios de sutura, feita geralmente em vasos mais calibrosos. O vaso tem seu ciclo sanguíneo perdido, mas os tecidos são abastecidos pela circulação colateral). Oclusão da luz do vaso geralmente utiliza-se fios reabsorvíveis. Caso seja necessário seccionar uma artéria, inicialmente fazemos duas ligaduras e cortamos o vaso entre elas. Também pode ser feita por termocoagulação (cauterizar a extremidade do vaso).
3) Interferem na coagulação: produtos farmacêuticos podem ser aplicados no alvéolo caso o sangramento seja intraósseo ou pode ser injetado intravenosamente, Aumentam o processo de coagulação e auxuluam a formação do coágulo.
	SUBSTÂNCIAS HEMOSTÁTICAS:	
a) Esponja de fibrina (Hemospon®): Esponja hemostática de colágeno liofilizado de origem bovina. Absorvível, estéril e sem contraindicações. Cria uma malha absorvível no interior do alvéolo, funcionando como tampão hemostático. Características da esponja de fibrina: Moles, brancos, flexíveis, não-friáveis, altamente reabsorvível (14 a 16 dias), capaz de segurar várias vezes o seu peso de fluido, promove agregação plaquetária.
b) Esponja de gelatina absorvível(Gelfoam®): De uso hospitalar
c) Celulose oxidada regenerada (Surgicel®): Substância hemostática reabsorvível. Quando em contato com tecidos fluidos forma um coágulo artificial produzindo hemostasia local. Forma de gaze ou algodão, quando umedecida com sangue se torna pegajosa, compressão/expansão/aderência no local (massa gelatinosa) e eficaz associada a trombina.
d) Cera óssea: hemostático cirúrgico feito a partir da mistura de cera alvejada de abelha (80%) e palmitato de isopropila (20%). Rápida hemostasia dos tecidos. Reabsorção lenta, ideal para canais vasculares localizados no osso. 
e) Drogas hemostáticas: Para pacientes com comprometimento sistêmico com manifestações hemorrágicas. São substâncias endovenosas que atuam nos fatores de coagulação e promovem a coagulação sanguínea.
- Fitomenadiona (vitamina K / Kanakion®): ação mais potente e prolongada; promove biossíntese dos fatores dos fatores II, VII, IX e X da coagulação. Posologia de 2,5 a 25mg. Repetir no pós-operatório se necessário. Frasco/ampola: 1ml/10mg. 
- Antiplasmínicos (ácido tranexâmico / Transamin®): antifibrinolíticos (impedem a formação de plasmina), alteração no TP e TTPA, podem provocar trombos. Profilaxia ou tratamento de hemorragia pós-cirúrgicas e hemofílicos. Posologia 25mg/Kg 3 a 4 vezes por dia.
Métodos de prevenção em hemostasia: Cirurgia atraumática; eliminação do tecido de granulação/espiculas ósseas; remoção de restos necróticos de coágulo avaliação da área cirúrgica; sutura adequada (coágulo). 
SÍNTESE: 
Manobra que visa reposicionar as estruturas anatômicas que foram rompidas ou interrompidas durante o ato cirúrgico. Funções: imobilização da ferida; manter bordos aproximados; redução dos espaços anatômicos mortos (ficam com sange, gerando hematoma que pode servir como meio de cultura para bactérias); estabilização do coágulo. 
Materiais e instrumentais para sutura: fio de sutura e agulha (material), pinça, porta-agulha e tesoura (instrumental).
- Agulha cirúrgica: Agulhas isolada. Agulhas prensadas no fio (menor trauma). Pode ter tamanhos e formas diferentes. Geralmente usamos a ½ círculo. A apreensão da agulha deve ser na metade ou a 2/3 posteriores da agulha. Manuseio do porta agulha: Transfixa uma borda de tecido, depois a outra e depois se retira agulha.
- Características do fio ideal: adequada resistência tênsil, fácil manuseio, provocar pouca/nenhuma reação tecidual, não causar infecção, manter as bordas da ferida coaptadas, resistente ao meio, boa segurança no nó, baixo custo.
- Classificação dos fios:
a) Permanência: absorvível: indicados para paciente com dificuldade de remoção ou planos internos, não absorvível
b) Origem: orgânicos: animal, vegetal, sintéticos, metálicos
c) Número de filamentos: nylon é monofilamentar e menos flexível, mas é mais biologicamente aceito; seda é multifilamentar e mais flexível, mas adere mais sujidades.
PRINCÍPIOS DA SUTURA: 
(1) Agulha perpendicular; (2) não exercer força excessiva na introdução da agulha; (3) a tensão sobre o fio deve ser leve, mas suficiente (sem isquemia do tecido); (4) número de suturas limitado ao fechamento da ferida; (5) pontos equidistantes; (6) sutura plano a plano (evitar espaço morto, que entrara sangue e depois será um sitio de infecção); (7) o nó deve ficar preferencialmente lateral a ferida (nunca em cima) e por vestibular; (8) na presença de retalhos com relaxantes, os primeiros pontos a serem feitos são nos ângulos, para se ter referência; (9) bordas da ferida devem estar niveladas (nem invertidas, evertidas ou desniveladas). 
*Em caso de incisões que tenham ângulos, inicialmente faremos o primeiro pronto no ângulo, depois seguimos fazendo o ponto de forma equidistante. 
CLASSIFICAÇÃO E TIPO DAS SUTURAS:
Quanto a localização podem ser superficiais ou profundas, quanto a disposição dos fios podem ser continuas (mais rápido, mas se perder, perde tudo) ou interrompidas/isoladas (se perder, perde só um).
Dentre as isoladas pode ser: simples, U vertical (começar pela vestibular e nó fica por vestibular), U horizontal e em X. A sutura continua pode ser simples, festonada e U horizontal. Ainda há a sutura intradérmica (mais plástica).
REMOÇÃO DA SUTURA: 5 a 7 dias, antissepsia prévia com clorexidina, evitar contaminação no trajeto (cortar o fio mais rente ao tecido e puxar).