Imitanciometria, Timpanometria e Reflexo Acústico

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Imitanciometria 
A imitanciometria é um procedimento comumente realizado na prática clínica, sendo composta pela timpanometria e pela medida do reflexo acústico.
Timpanometria é a medida da variação da imitância acústica do sistema auditivo em função da variação de pressão introduzida no meato acústico externo. Para a obtenção desta medida, certa quantidade de energia acústica (normalmente um tom de 226 Hz) é introduzida no meato acústico externo (MAE), por um alto-falante localizado na sonda. A intensidade deste tom é monitorada por um microfone, localizado também nesta mesma sonda. Para que essa medida seja alcançada é necessária a vedação hermética do meato acústico externo, através de uma oliva de látex. 
Um sistema de pressão faz variar a pressão de ar dentro do meato acústico externo, de tal forma que a membrana timpânica seja submetida a vários graus de “compressão”, que resultam em mudança em seu estado de mobilidade. As alterações na mobilidade da membrana timpânica provocam variação na absorção do tom introduzido. Essa variação de absorção é um indicativo da quantidade de energia sonora que consegue transpor a membrana timpânica e atingir a orelha média.
A admitância é calculada com base nestas medidas. Desde que o nível de pressão sonora do tom da sonda dentro do meato acústico externo varia em função da mobilidade do sistema tímpano-ossicular, é possível o registro dessas variações de mobilidade em função da pressão. O registro gráfico é feito no sentido horizontal (eixo do x) em função da variação de pressão e, no sentido vertical (eixo do y) em função da mobilidade ou da Admitância (Y) do conjunto tímpano-ossicular. A mobilidade máxima (pico de admitância) ocorre quando a pressão é igual em ambos os lados da membrana timpânica. A representação gráfica destes resultados é conhecida como timpanograma.
O registro da mobilidade do sistema tímpano-ossicular, quando submetido a variações de pressão, será diferente conforme a própria mobilidade. Por exemplo, sistemas com maior mobilidade irão gerar curvas com maior amplitude. Assim a forma da curva timpanométrica traz importantes informações sobre o estado mecânico da orelha média. As principais curvas descritas para medidas em admitância, com sonda grave (220 ou 226 Hz) são as seguintes: 
Tipo A: curva normal caracterizada por um pico de máxima admitância à baixa pressão no MAE (–100 a + 50 decapascals – daPa) 
Tipo As: caracterizada por um pico de máxima admitância à baixa pressão, mas com amplitude reduzida. Curva presente em condições de aumento de rigidez do sistema 
Tipo C: curva caracterizada por pico de máxima admitância deslocado para pressão negativa, compatível com disfunção da tuba auditiva 
Tipo B: curva plana caracterizada por ausência de pico de máxima admitância; encontrada em casos de presença de líquido no espaço da orelha média 
Tipo Ad: curva aberta, presente em condições de diminuição de rigidez do sistema. Segundo vários autores, é compatível com disjunção de cadeia ossicular 
Tipo D: curva com duplo pico de máxima admitância.
Reflexo acústico
Diversas teorias buscaram explicar as funções dos músculos da orelha média, mas as quatro maiores delas são a teoria da proteção-controle de intensidade, a teoria da fixação da cadeia ossicular, a teoria da acomodação e seleção de frequência e a teoria da regulação da pressão labiríntica. 
O arco reflexo estapédio-coclear (Figura 12.1) é uma atividade exercida basicamente pelo tronco encefálico. Estruturas aí localizadas, em específico os núcleos cocleares e o complexo olivar superior, desempenham atividades envolvidas no processamento auditivo das informações. Na presença de alterações dos núcleos cocleares, podem ocorrer alterações do reflexo acústico e consequentemente, falhas nas habilidades envolvidas no processamento auditivo. Para que ocorra o arco reflexo estapédio-coclear é necessária a integridade das vias auditivas aferentes, de associação e eferentes.
As medidas do reflexo acústico podem ser obtidas em duas condições de teste, ipsilateral ou contralateral. Quando o estímulo acústico é apresentado na orelha direita e realizamos a medida da imitância acústica na orelha esquerda, estamos nos referindo à medida do reflexo acústico contralateral direito. Já quando o sinal ativador é apresentado para a mesma orelha, na qual estão sendo realizadas as medidas da imitância acústica, realiza-se a medida do reflexo acústico na condição ipsilateral. Quando não há mudanças na imitância acústica da orelha que recebe a sonda durante a apresentação do sinal ativador (pela própria sonda ou fone), considera-se o reflexo acústico “ausente”. Diversas são as possibilidades para a ausência do reflexo acústico contralateral quando o sinal ativador ocorre para a orelha direita.
Embora haja uma tendência em conferir ao reflexo acústico do músculo estapédio o papel principal de “protetor da orelha interna”, sua alta complexidade neural aliada a novas linhas de raciocínio surgidas de estudos clínicos e experimentais atribuiu a este outras funções que não só a protetora. Resumidamente, o reflexo acústico seria importante na separação do sinal auditivo de outros ruídos internos (do próprio corpo) ou do ambiente, no controle da atenuação das frequências graves dos sons da fala, favorecendo a percepção dos sons de frequência aguda (efeito antimascaramento), na atenuação dos sons vocalizados e no reconhecimento da fala para fortes intensidades.
O estudo do reflexo acústico apresenta uma ampla aplicação clínica, pois além de ser utilizado para avaliação das condições da orelha média, também pode ser aplicado para a obtenção de informações sobre o funcionamento da via auditiva. Estes estudos permitem a avaliação funcional das vias auditivas eferentes, das habilidades auditivas do processamento auditivo e sua análise contribui no processo intracirúrgico do implante coclear. O reflexo acústico é uma contração involuntária dos músculos da orelha média em resposta a um estímulo sonoro e pode ser investigado tanto por seu limiar quanto pela sua latência. Seu limiar é definido pela menor intensidade de um estímulo acústico, capaz de causar mínima alteração mensurável na admitância da orelha média. Essa contração é bilateral e simultânea, podendo ser captada contra ou ipsilateralmente, e em geral é pesquisada nas frequências de 500, 1 kHz, 2 kHz, 4 kHz e para o ruído de banda larga.
Geralmente o limiar do reflexo acústico estaria entre 80 e 85 dBNA e sua presença poderia ser observada com estimulação por sons de 70 a 90 dBNS. 
Quando comparado aos limiares obtidos na audiometria tonal, o limiar do reflexo acústico em pacientes com perda auditiva neurossensorial pode sugerir a presença do recrutamento auditivo (diferença igual ou inferior a 60 dB entre os limiares do reflexo acústico contralateral e o limiar tonal da mesma frequência), característica esta específica da perda auditiva neurossensorial.
 Nas perdas auditivas neurossensoriais leves e moderadas, ou seja, com limiares de até 60 dB, há 90% de probabilidade da ocorrência de reflexo acústico. Em perdas auditivas neurossensoriais com limiares superiores a 60 dB, há menor probabilidade de obtenção do reflexo acústico, porém ainda é possível sua ocorrência nas perdas auditivas com limiares de 85 dB (probabilidade de ocorrência de 50%). Em casos de perdas auditivas superiores a 100 dB, a ausência de reflexo acústico é esperada.
Correlacionar os limiares do reflexo acústico para os tons puros com o limiar do ruído de banda larga pode confirmar a normalidade da audição ou a presença da perda auditiva, juntamente com os demais exames audiológicos. A elevação do limiar ou ausência do reflexo acústico diante de um sistema tímpano-ossicular íntegro pode ser sugestiva da necessidade da avaliação do processamento auditivo central.