PPM III - ABCDE do Trauma - ATLS

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PPM III - ATLS
TRAUMA
	É uma lesão caracterizada por alterações estruturais ou por desequilíbrio fisiológico. Geram traumas, exposições agudas a várias formas de energias como: mecânica, elétrica, térmica, química ou radioativa.
	No Brasil, o trauma ocupa o terceiro lugar no ranking de causas de morte.
Distribuição da mortalidade global por causa de lesões. "De outros"categoria inclui sufocação, asfixia, choque, animais e mordidas peçonhentas, hipotermia e hipertermia, bem como desastres. Dados da Global Burden of Disease, 2004. Reproduzido com permissão de Injuries and Violence: The Facts. Geneva: World Health. Organization Department of Injuries and Violence Prevention; 2010.
 Politrauma: é caracterizado por lesões em dois ou mais sistemas de órgãos, ex. tórax, abdômen, ossos longos, cranioencefálico, e pelo menos um deve representar risco vital ao doente.
 20-30% dos óbitos ocorrem por falta de atendimento hospitalar e pré-hospitalar integrado.
 Mortes – distribuição trimodal:
· Segundos a minutos do evento (50%) prevenção. Ex: laceração da aorta (traumatismo cardíaco), lesão da medula espinhal e tronco cerebral (apneia).
· Minutos a horas (30%) Golden hour. Ex: hemorragia (ruptura esplênica, laceração hepática, fraturas pélvicas), hemopneumotórax e hematomas epidural e subdural.
· Várias horas a semanas do acidente Cuidados durante as fases. Ex: sepse, disfunção sistêmica de múltiplos órgãos.
AVALIAÇÃO INICIAL
1. Preparação
2. Triagem
3. Exame primário
4. Reanimação
5. Medidas auxiliares aos itens 3 e 4
6. Exame secundário
7. Medidas auxiliares ao item 6
8. Reavaliação e monitoração contínuas após reanimação
9. Cuidados definitivos
1. Preparação
- AMBIENTE PRÉ-HOSPITALAR:
· Comunicar a transferência.
· Sinalizar a via pública.
· Remover ao hospital mais próximo.
- AMBIENTE HOSPITALAR:
· Na equipe deve haver 1 líder.
· Sala de trauma e seus equipamentos devem estar organizados.
· Proteção da equipe deve ser visada; utilizar EPI’S.
2. Triagem
- CLASSIFICAÇÃO DOS PACIENTES. Obs: depende do tipo de tratamento e dos recursos disponíveis.
- MÚLTIPLAS VÍTIMAS. Devem ser encaminhadas a um hospital adequado, onde serão atendidos primeiramente os pacientes com maior risco de vida.
- DESASTRES. O número de vítimas e a gravidade ultrapassam a capacidade de atendimento e de recursos, nesse caso, deve-se optar por atender os pacientes que possuem maiores chances de sobreviver.
3. Exame primário
A- Vias aéreas e proteção da coluna vertebral: possui prioridade no exame primário.
	No trauma fechado, deve-se imobilizar a coluna cervical (APH), para isso, utilizar colar cervical rígido e prancha longa. Assim, evita-se o comprometimento fatal da medula espinhal alta. Ex: colisão de veículo em alta velocidade. O trauma cervical ocorre mais em homens jovens entre 15 e 35 anos ou acima dos 65 anos.
	Caso necessite de intubação orotraqueal, o paciente já deve estar com o colar cervical, o qual deve ser colocado aberto sob o pescoço anteriormente e continuamente estabilizado manualmente. Não deve esquecer-se dos coxins laterais de cabeça. Dados: 80% dos óbitos por trauma cervical são por luxação do atlas-occipital, fraturas C1-C2, fratura de Hangman (avulsão de arcos de C2 e fratura de C2 sobre C3); segunda mais comum é associada a fraturas de crânio e mandíbula.
· Luxação atlanto-occipital: movimentos de flexão e extensão são comprometidos; a maioria das mortes é por apneia; síndrome do bebê sacudido.
· Fratura de Hangman: lesão em hiperextensão que resulta em fratura bilateral das pars interaticulares do axis; estiramento horizontal do disco intervertebral de C2-C3; subluzação anterior de C2 em C3.
No ambiente hospitalar o colar cervical deve ser retirado se o Glasgow for igual a 15 e o paciente não tiver dores cervicais, não estiver sobre o efeito de drogas ou álcool e seu exame neurológico der normal. Haverá necessidade de avaliação radiológica da coluna se o paciente tiver mais de 65 anos, se apresentar parestesia em extremidades, se tiver sido vítima de um trauma perigoso - como queda de uma altura superior a 1 metro, sobrecarga sobre a cabeça, colisão em veículo motorizado (podendo ser de caráter recreacional) e colisão de bicicleta – e/ou se for incapaz de realizar movimento rotacional de 45° do pescoço.
Remoção de capacete. Remover um capacete adequadamente é um procedimento para duas pessoas. Enquanto uma pessoa restringe o movimento da coluna cervical, (A), a segunda pessoa expande o capacete lateralmente, e então remove o capacete (B), garantindo que ele passe de uma maneira limpa pelo nariz e pelo occipital. Depois que o capacete é removido, a primeira pessoa suporta o peso da cabeça do paciente (C) e a segunda pessoa assume a restrição do movimento da coluna cervical.
O paciente deve ser retirado da prancha o quanto antes. Para isso, pelo menos quatro pessoas são necessárias, já que uma pessoa deve fica imobilizando a cabeça do paciente e outras duas devem se posicionar ao longo do corpo do paciente para poder controlar os membros e o corpo, tal que esses profissionais fiquem do lado direito do paciente. A quarta pessoa fica responsável por remover a plancha e examinar as costas. Uma vez removida a prancha, três pessoas retornam o paciente à posição decúbito dorsal, mantendo o alinhamento da coluna.
Obs: pacientes sem prejuízo na fonação dificilmente terão obstrução das vias aéreas. Por isso, utilizar somente a máscara facial de oxigênio 11l/min.
	O comprometimento clínico das vias aéreas pode ser de forma súbita ou progressiva; por agitação (hipóxia); por letargia (hipercapnia - presença de doses excessivas de dióxido de carbono no sangue).
	Se houver rebaixamento no nível de consciência deve-se realizar uma das seguintes manobras: Chin-lift (elevação do queixo) ou Jaw-thrust (tração da mandíbula), sendo que para realizar ambas é imprescindível que a coluna cervical esteja sempre estabilizada.
	A inspeção da via aérea deve ocorrer na procura de corpos estranhos. Caso haja vômitos intensos deve-se lateralizar o corpo em bloco. Deve-se verificar também se há o acúmulo de saliva e sangue obstruindo a passagem de ar, podendo ser visualizado através do uso de um laringoscópio e succionado se necessário.
	Pacientes com necessidade de via aérea definitiva – devido à apneia, ou por proteção das vias aéreas inferiores contra aspiração de sangue, ou conteúdo gástrico ou por comprometimento iminente das vias aéreas (lesão por inalação; fraturas faciais; convulsões reentrantes), ou por trauma cranioencefálico (TCE) necessitando de hiperventilação, ou por incapacidade de manter oxigenação adequada com máscara. Os principais métodos de acesso da via aérea são:
 Intubação endotraqueal
· Intubação orotraqueal (preferencial)
· Intubação nasotraqueal
 Via aérea cirúrgica
· Cricotireoidostomia cirúrgica
· Traqueostomia
- INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
	Deve ser realizada com cuidado, a fim de evitar o agravamento de potencial da lesão na medula cervical. Necessita de um auxiliar retificando a coluna cervical.
	Sequência rápida: deve-se utilizar um método anestésico que permita a realização da intubação de uma forma rápida e não traumática (anestésico de ação rápida e bloqueador neuromuscular). É necessário o controle rápido da via aérea, mas não se esquecer do reflexo do vômito (o objetivo é de deixa-lo intacto). Deve-se realizar a pré-oxigenação do paciente, hiperventilando-o, deixando sua satO2 em 100%. É recomendado que se faça uma pressão sobre a cartilagem cricoide. Obs: a hiperextensão da coluna cervical não é necessária
	Manobras de compressão laríngea externa:
Manobra de Selick – Pressionar a cartilagem cricoide, comprimindo o esôfago sobre a quarta vértebra cervical.
Manobra de Burp – pressão na cartilagem tireoide para trás, para cima e para a direita.
INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL
	Ela é menos empregada na prática. Pode causar necrose por pressão do tubo nas partes moles e sinusite. É contraindicado em casos de apneia e em trauma de face.
	Sinal de guaxinim é um indicativo de trauma de face
	Em vias aéreas dedifícil acesso, pode-se usar o videolaringoscópio para auxiliar no procedimento. Pode-se também usar um combitubo (tubo esôfago-traqueal) quando no atendimento pré-hospitalar (APH) há dificuldade de acessar à via aérea, pois sua parte distal oclui o esôfago – através de um balonete insuflado – e sua parte proximal fica posicionada na laringe. Há também o introdutor de tubo traqueal de Eschmann, utilizado como guia para a intubação traqueal (Bougie/Gum Elastic Bougie). Por fim, há a máscara laríngea. Obs: a máscara laríngea e o combitubo não são considerados definitivos.
ACESSO CIRÚGICO
	Principais indicações:
· Trauma maxilofacial extenso (fragmentos dentários e muita secreção e sangue na via aérea) 
· Presença de distorção anatômica resultante de trauma no pescoço 
· Incapacidade de visualização das cordas vocais (acúmulo de sangue e secreções ou pelo edema da via aérea)
B- Boa ventilação e respiração
	Todas as vítimas de trauma devem receber O2, através de uma máscara facial ou um tubo endotraqueal. É necessário oximetria de pulso e eletrocardiografia contínua. Há também a ventilação mecânica, mas essa não pode ser realizada caso haja lesão grave na parede torácica, diminuição do drive respiratório ou em casos de hipoxemia com infiltrado do parênquima.
C- Circulação com controle de hemorragias
	Deve ser realizada uma avaliação hemodinâmica. Após isso, caso haja instabilidade, deve-se realizar a reposição volêmica com acessos periféricos. Mas na ausência desses acessos pode ser utilizada a técnica de Seldinger (veia femoral, jugular interna ou subclávia) ou a dissecção da veia safena. Na coleta de amostra de sangue para avaliação laboratorial deve ser investigado o BHCG (em mulheres na manacme – período fértil), a gasometria venosa, a dosagem de lactato e o teste toxicológico.
	Em crianças, deve-se priorizar tentar utilizar agulhar intra-ósseas antes da obtenção de um acesso central. Pode ser acessado três dedos distante da tuberosidade tibial e não pode ser realizado em locais de fraturas ou infecções, pois há risco de osteomielite.
ATENÇÃO! – Todo politraumatizado em choque é portador, até segunda ordem, de choque hipovolêmico hemorrágico.
	No atendimento pré-hospitalar em pacientes com hemorragia extensa é necessário controlar a perda sanguínea através da compressão da ferida e dos curativos compressivos.
	Em sangramentos continuado deve ser abordado somente em centro cirúrgico, pois evita abordagens às cegas na sala de emergência.
Obs: o torniquete voltou a ser empregado no APH.
Transfusão sanguínea: a resolução 1.201/80 do Conselho Federal de Medicina estabelece que, se houver recusa de permir a transfusão sanguínea, o médico, obedecendo o Código de Ética Médica, deve agir da seguinte forma:
· Se não houver iminente perigo de vida, respeitará a vontade do paciente ou dos responsáveis;
· Se houver iminente perigo de vida, praticará transfusão mesmo sem consentimento do paciente ou de seus responsáveis.
D- Disfunção neurológica
	Um exame neurológico rápido deve ser realizado através da escala de Glasgow, da observação das pupilas e da observação das extremidades. Obs: Condições como hipoxemia, hipotensão e uso de álcool ou drogas podem rebaixar o nível de consciência. 
E- Exposição total do paciente
	A vítima é despida e examinada rapidamente dos pés à cabeça, assim, podem ser reveladas lesões em região dorsal, em períneo e traumas penetrantes. O paciente deve ser aquecido com cobertores térmicos e a temperatura da sala de reanimação deve estar adequada.
REANIMAÇÃO
	O exame primário tem que ser interrompido temporariamente caso haja parada cardíaca, para realizar a reanimação.
Medidas auxiliares a reanimação:
Exame secundário (da cabeça aos pés) e História
	É realizado em pacientes com tendência à normalização de suas funções vitais. É feito a história clínica e o exame físico detalhado, além de uma avaliação neurológica detalhada. Radiografias e exames complementares necessários.
MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME SECUNDÁRIO
Obs: apenas para pacientes estáveis.
Reavaliação
	Deve ocorrer constantemente, pois o estado do paciente pode se agravar. Ex. reavaliar sinais vitais e diurese horária.
Tratamento definitivo
	Transporte para Hospitais de Referência, caso necessário
 Procedimentos definitivos: reconstruções intestinais; craniotomia com drenagem de hematomas e correções de fraturas.
TCE
Cirurgia para controle de danos:
Morte encefálica
	 O diagnóstico deve ser inquestionável, pois envolve aspectos emocionais da família do doente e aspectos éticos e médico-legais.
	CMF resolução 2.173/17:
· Presença de lesão cerebral conhecida, irreversível e capaz de ocasionar morte encefálica. 
· Ausência de condições tratáveis que possam confundir o diagnóstico de ME.
· Tratamento e observação pelo mínimo de 6 horas.
· Temperatura corporal > 35 °C. 
· SaO2 > 94% 
· PA sistólica >/= 100 mmHg ou PAM >/= 65 mmHg
Dois médicos diferentes, indicados pela direção técnica do hospital, devem atestar a morte encefálica. Esses não podem fazer parte da equipe de transplante. O teste de apneia deve ser realizado por 1 médico.
Teste de apneia: 
· Ventilação com O2 a 100% por 10 minutos;
· Desconectar do respirador mecânico;
· Cateter traqueal de O2 a um fluxo 6 litros/minuto;
· Ausência de movimentos respiratórios por 10 minutos ou PaCO2 > 55 mmHg;
Exames complementares podem ser feitos para reafirmar o diagnóstico de morte encefálica, como: angiografia cerebral, doppler transcraniano e eletroencefalograma.
https://www.editorasanar.com.br/blog/resumo-pratico-abcde-trauma-atendimento-primeiros-socorros-paciente-enfermagem-xabcde-atualizacao