ATENDIMENTO AO POLITRAUMATIZADO

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ATENDIMENTO AO POLITRAUMATIZADO
Paciente politraumatizado ou vítima de lesões multissistemicas é considerado aquele que apresenta lesões em dois ou mais sistemas de órgãos (tórax, abdome, trauma cranioencefálico, fraturas de ossos longos), é necessário que apenas uma, ou o conjunto destas lesões, represente um risco vital para o doente.
EPIDEMIOLOGIA
Segundo a OMS, acidentes de trânsito são responsáveis por mais de 1,25 milhão de mortes por ano e são a principal causa de morte na faixa etária entre 15-29 anos. As taxas de morte na faixa etária de 15 – 29 anos.
Estima-se que 49% das vítimas de acidentes de trânsito sejam pedestres, ciclistas ou motociclistas, por isso a importância de reconhecer o tipo de trauma que o paciente sofreu.
As mortes determinadas pelos traumas ocorrem em três períodos de tempos distintos:
1. Dentro de segundos a minutos do evento (50% dos óbitos): as causas mais comuns são laceração de aorta, traumatismo cardíaco e lesões da medula espinhal e ao tronco cerebral. Geralmente os traumas são graves, levando o paciente ao óbito.
2. Dentro de minutos a horas do acidente (30% dos óbitos): com hemorragia, ocasionada por diversas condições como ruptura esplênica, lacerações hepáticas, fraturas pélvicas, hemopneumotórax, hematomas subdural e epidural. Esse momento é considerado a hora de ouro, caso as medidas apropriadas sejam tomadas, aumentam a probabilidade de sobrevivência.
3. Dias ou semanas após o acidente (20% dos óbitos): ocorre sepse, disfunção sistêmica de múltiplos órgãos, como principais causas.
FASES DO ATENDIMENTO
O atendimento geralmente inicia no ambiente pré-
hospitalar, ainda no local da ocorrência são realizados procedimentos iniciais, como garantir a segurança do local, realizar a triagem, descontaminação do paciente, avaliação secundária, se possível, comunicar o hospital do quadro do paciente e transporte seguro da vítima até o hospital de referência.
A escala mais utilizada para estratificar as vítimas segundo a gravidade é a START (Simple Triage And Rapid Treatment), utiliza como parâmetros clínicos a capacidade de locomoção, respiração, enchimento capilar e nível de consciência.
Também cabe a equipe pré-hospitalar determinar as zonas do trauma:
· Zona quente: epicentro do acidente, deve ser evitado o excesso de pessoas e recursos, devido ao alto risco de novo eventos adversos.
· Morna:região segura mais próxima do evento onde se deve montar o posto médico avançado para tratamento incial das vítimas mais graves.
· Fria: região mais segura onde se concentra a maior parte dos recursos humanos e materiais para o atendimento.
Devem ser avaliados os recursos humanos e estruturais e se estão disponíveis para atender a todos. Quando o número de vítimas excede a capacidade de atendimento (eventos de grande porte), aquelas com maior chance de sobreviver são atendidas prioritariamente. Quando o número de vitimas não excede a capacidade de atendimento, os pacientes com maior risco e mais graves são atendidos primeiro.
Segurança do local – triagem do paciente (avaliar a gravidade) – manutenção de vias aéreas – estabilização da coluna cervical – controle de hemorragias – imobilização para transporte – comunicar o hospital da transferência do paciente – Transporte seguro
A fase hospitalar, consiste no preparo da emergência, os profissionais que vão prestar atendimento, eleger o líder da equipe, organizar a sala de reanimação e equipamentos.
AVALIAÇÃO INICIAL
· Exame primário e reanimação: ABCDE do trauma
· Medidas auxiliares á avaliação primária: monitorização não invasiva, sondagens urinária e gástrica, radiografias e procedimentos diagnósticos.
· Exame secundário e história: AMPLA, exame físico.
· Medidas auxiliares ao exame secundário: radiografias, exames diagnósticos.
· Reavaliação e monitorização contínua: monitorização dos sinais vitais, registro de todas as etapas do atendimento no prontuário. Escalas do trauma (RTS, ISS, TRISS).
· Cuidados definitivos
Resumo: o atendimento ao politraumatizado é dividido em etapas: a primeira é o exame primário, que consiste no ABCDE do trauma (A – vias aéreas e coluna cervical; B – respiração; C – avaliação do estado circulatório; D – definição do estado neurológico; E – exposição); cada etapa do exame primário deve contemplar as medidas auxiliares de reanimação e não se deve passar para a próxima etapa, sem resolver a que está sendo abordada. Com o paciente estável, inicia-se a segunda etapa, que é o exame secundário, com uma história clínica denominada AMPLA (Alergias, medicamentos, passado médico/ gestação, líquidos e alimentos ingeridos, ambiente do trauma) e exame físico minucioso. Como o paciente está estável, devem ser realizados exames complementares necessários. Após os exames primários e secundários, estabelecem-se as reais necessidades da vítima traumatizada e encaminhamento para tratamento definitivo.
EXAME PRIMÁRIO E REANIMAÇÃO
O atendimento do paciente vítima de trauma na sala de emergência, se inicia pela avaliação primária, que segue a ordem do ATLS, o ABCDE do trauma:
A – Airway: Avaliação das vias aéreas com restrição da mobilidade da coluna cervical 
B – Breathing: ventilação e respiração
C – Circulation: circulação com controle da hemorragia
D – Disability: avaliação neurológica
E – Exposure and environment: exposição e controle do ambiente
A - Avaliação das vias aéreas com restrição da mobilidade da coluna cervical:
O primeiro passo no atendimento é avaliar a perviedade das vias aéreas, mantendo a precaução com a mobilidade da coluna cervical. Deve-se procurar por causas de obstrução das vias aéreas, como a presença de corpos estranhos, fraturas de mandíbula, face ou laringe.
Além disso, é importante que as secreções da cavidade oral sejam aspiradas, evitando uma possível obstrução. Uma causa comum de obstrução de vias aéreas em pacientes inconscientes é a queda da língua. Pode -se realizar as manobras de elevação do mento e tração mandibular na tentativa de sanar essa obstrução. Uma canula orofaríngea pode ser útil como mecanismo temporário, desde que não tenha reflexo de vomito presente.
- Para avaliar se existe ou não obstrução, pode ser solicitado que o paciente fale seu nome e idade.
O comprometimento das vias aéreas pode se manifestar de forma súbita ou progressiva (agitação, hipóxia, letargia e hipercapnia), além de respiração ruidosa e roncos.
A estabilização das vias aéreas é realizada por meio da elevação do queixo ( A - chin lift) e anteriorização da mandíbula ( B - Jaw thrust), devem ser feitas imediatamente, sempre com proteção da coluna cervical.
Existem alguns pacientes que é indicado um acesso definitivo as vias aéreas, por meio de intubação endotraqueal (orotraqueal e nasotraqueal) ou via aérea cirúrgica (cricotireoidostomia ou traqueostomia):
- Apneia
- Proteção de vias aéreas inferiores contra aspiração de sangue ou conteúdo gástrico
- Comprometimento iminente das vias aéreas (lesão por inalação, fraturas faciais, convulsões reentrantes).
- TCE necessitando de hiperventilação.
- Incapacidade de manter a oxigenação adequada com ventilação sob máscara.
Obs: a intubação assistida por droga é um método anestésico que permite a intubação rápida e não traumática, podem ser usados anestésicos de ação rápida (etomidato) e bloqueadores neuromusculares (succinilcolina). A intubação nasotraqueal é contraindicada em casos de apneia e traumas de face.
A restrição da mobilidade cervical pode ser obtida por meio do colar cervical e prancha longa rígida, com coxins laterais para a fixação da cabeça. Se houver necessidade de realizar intubação endotraqueal ou cricotireoidostomia o colar deve ser aberto e um segundo operador deve realizar a estabilização manual da coluna cervical. Um dispositivo importante no manejo da via aérea na sala de emergência é o bougie.
Além da intubação, se possível, deve ser realizado um exame neurológico sumário, incluindo a avaliação do nível de consciência, utilizando a escala de coma de Glasgow, resposta pupilar e resposta motora e sensitiva nos quatromembros.
B – Ventilação e respiração:
Após a obtenção de uma via aérea pérvia, o próximo passo é garantir uma ventilação adequada. Identificar fatores que interferem na boa ventilação e oxigenação, ou seja, pulmões, caixa torácica e diafragma. A inspeção deve ser com o intuito de buscar a turgência jugular e desvio da traqueia, deve-se realizar a ausculta e palpação de toda a caixa torácica. Os indivíduos sem prejuízo na fonação dificilmente apresentarão obstrução significativa das vias aéreas, neste caso pode apenas ser administrado oxigênio, sob máscara facial a 11 L/min, deve ser medida continuamente a saturação por meio de um oxímetro de pulso.
C – Circulação com controle de hemorragia
A avaliação hemodinâmica baseia-se em parâmetros clínicos, como frequência cardíaca, pressão arterial, diurese e nível de consciência. As hemorragias externas devem ser identificadas e controladas por compressão direta. A reposição volêmica deve ser precoce, devem ser inseridos dois cateteres de grosso calibre nas veias periféricas, com coleta de amostra de sangue para tipagem, prova cruzada, B-HCG, gasometria arterial (avaliação da quantidade de ventilação). Após devem ser infundidos fluidos com soluções de cristaloides aquecidas, dando preferencia para o ringer lactato. O volume infundido depende da quantidade de sangue que foi perdido, geralmente iniciando com 1 L nos adultos e 20 mL/Kg nas crianças; a temperatura ideal é de 39ºC, evitando hipotermia. Nos casos de sangramentos intracavitários (principalmente hemorragias abdominais) a reposição volêmica pode ser insuficiente, sendo necessário realizar a cirurgia.
Deve ser avaliada a perfusão periférica, pulsos e a capacidade do paciente manter um bom nível de consciência. Um paciente com boa perfusão periférica raramente estará em choque hipovolêmico, assim como um pulso periférico rápido e fino ou ausente é um sinal indicativo de choque hipovolêmico. A pressão arterial e monitorização eletrocardiográfica devem ser instaladas.
Recomenda-se que sejam instalados dois acessos venosos periféricos de grosso calibre; na impossibilidade deve-se tentar acesso intra-ósseo, acesso venoso central e flebomotima. Devem ser coletados os níveis séricos de hemoglobina e hematócrito, INR, tipagem sanguínea, lactato e gasometria arterial e B-HCG em mulheres em idade fértil.
Devem ser administrados 1000 ml de solução isotônica aquecida, se o paciente não responder á esta medida inicial, deve- se iniciar transfusão sanguínea imediatamente.
Todo sangramento visível deve ser contido, a primeira medida para interromper o sangramento externo é a compressão direta, se não puder ser controlado com curativo compressivo, deve ser realizado um torniquete. Outras fontes de hemorragia interna devem ser identificadas através do exame físico e exames complementares (FAST, radiografia de tórax, radiografia de pelve). Os locais mais comuns de hemorragia são: tórax, abdome, retoperitonio, pelve e ossos longos.
FAST: avaliação ultrassonográfica estendida direcionada para o trauma, tem como objetivo buscar pelo tamponamento cardíaco, hemotórax e líquido livre na cavidade abdominal.
Pacientes que devem receber transfusão maciça (presença de 2 ou mais critérios):
· Mecanismo penetrante
· Pressão arterial sistólica < 90 mmHg
· Frequência cardíaca > 120 bpm
· FAST positivo
D – Exame neurológico
Após a avaliação das vias aéreas, respiração e circulação, deve iniciar o exame neurológico. Tem como objetivo determinar o nível de consciência, avaliação pupilar (tamanho e reação a luz, sinais de lateralização), e nível de trauma raquimedular se ele estiver presente.
Condições como hipoxemia, hipotensão e uso de drogas podem levar ao rebaixamento do nível de consciência no paciente com lesões multissistemicas. Após ser excluídas essas causas, as alterações no exame devem ser atribuídas a traumatismo do sistema nervoso central.
Deve ser realizado a escala de coma de Glasgow, para avaliar o nível de consciência. A pontuação mínima é 3, a máxima é 15, o paciente comatoso apresenta escore menor ou igual a 8. Se não for possível realizar nenhuma destes parâmetros deve ser colocado NT – não testado.
Quando existe rebaixamento dos níveis de consciência, é necessário revisar vias aéreas, ventilação, oxigenação e perfusão, pois estas alterações nas funções vitais podem comprometer o nível de consciência. Todo paciente em coma, tem inicação de via aérea definitiva. 
E – Exposição com controle do ambiente:
Durante a fase inicial o paciente deve ser despido para avaliação do dorso, períneo e extremidades. É importante adotar medidas necessárias para a prevenção da hipotermia, como utilização de cobertores, mantas térmicas e fluidos aquecidos.
MEDIDAS AUXILIARES Á AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
· Monitorização não invasiva: todos os politraumatizados, durante a avaliação inicial, devem ser monitorizados com o traçado eletrocardiográfico e saturação de oxigênio com o oxímetro de pulso. A gasometria pode ser avaliada na amostra de sangue colhida no exame primário. Deve ser feita a avaliação da pressão arterial.
· Sondagens urinária e gástrica: a diurese é o principal parâmetro para avaliação da resposta á expansão volêmica. A sondagem vesical, deve ser realizada em todos os traumatizados, exceto na suspeita de lesão uretral, equimose perineal, sangue no escroto ou fratura pélvica. A passagem de sonda gástrica está indicada para aqueles com ventilação mecânica ou com trauma abdominal. A sonda nasogástrica é contraindicada para os pacientes em ventilação mecânica ou trauma abdominal. A sonda nasogástrica está contraindicada nos casos de fratura da base do crânio e lâmina crivosa. Deve se optar pela sonda orogástrica, nos casos de hematoma periorbital bilateral (sinal do guaxinim), saída de sangue pelo líquor pelo tímpano ou hematoma da mastoide (sinal de Battle).
· Radiografias e procedimentos diagnósticos: as radiografias de avaliação inicial são as radiografias de bacia e tórax na incidência anteroposterior, desde que não interrompam a reanimação. A ultrassonografia de abdômen direcionada ao trauma (FAST) e o lavado peritoneal diagnóstico pode ser usado na avaliação de pacientes chocados que precisam da pesquisa de sangramento intraperitoneal. Tomografia e outros exames, devem ser feitos, quando houver indicação, após a estabilização completa.
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
· História: deve incluir o mecanismo do trauma, presença ou ausência de outras vítimas no local e os dados colhidos pela equipe de resgate pré-hospitalar, dados que podem fornecer informações importantes a cerca da cinemática do trauma e sua gravidade.
AMPLA
A – Alergias
M – Medicamentos
P – Passado médico, gestação 
L – Líquidos e sólidos ingeridos
 A – Ambiente do trauma.
· Exame físico: deve ser realizado de forma completa, percorrendo todos os segmentos.
Com o paciente estável respiratória e hemodinamicamente é possível realizar os exames complementares necessários para diagnóstico das lesões traumáticas específicas.
REAVALIAÇÃO E MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA
O paciente politraumatizado deve ser avaliado constantemente, devem ser monitorados os sinais vitais, diurese horária, oximetria de pulso, gasometria arterial e quantificação do CO2 (pacientes intubados).
Após o término das avaliações a vítima do trauma deve ser encaminhada para o tratamento específico de suas lesões. A transferência não deve ser retardada pela realização de exames diagnósticos e nenhum politraumatizado deve ser transportado sem a presença de um médico. O registro no prontuário de todas as etapas do atendimento, alterações clínicas e resultados de exames devem ser realizados pelo médico que conduziu o caso. Evidencias forenses, como projéteis de arma de fogo, devem ser comunicadas e entregues as autoridades responsáveis.
Escalas de trauma:
RTS – índice fisiológico que considera as funções vitais do paciente, é calculado com base nos valores do ECG, Pressão arterial sistólica e frequência respiratória.
ISS – índice anatômico, que considera lesões existentes nos váriossegmentos do corpo.
TRISS – associa os valores do RTS e ISS, considerando ainda a idade do paciente, mecanismo do trauma, se contuso ou penetrante.
TRAUMA ABDOMINAL
ANATOMIA DO ABDOME
· Abdome anterior: área entre os arcos costais, superiormente, ligamentos inguinais e sínfise púbica, inferiormente e as linhas axilares anteriores, lateralmente.
· Transição toracoabdominal: área localizada abaixo da linha transmamilar, anteriormente a linha infraescapular, posteriormente e arcos costais, superiormente. Estas áreas estão protegidas pelos ossos do tórax, incluindo o diafragma, fígado, baço e estomago.
· Flanco: área localizada na região posterior e tem como limites as linhas axilares posteriores, as pontas das escápulas e as cristas ilíacas. O flanco e o dorso contêm órgãos retroperitoneais, lesões nestes órgãos são difíceis de serem diagnosticadas, devido a dificuldade do exame físico adequado.
· Cavidade pélvica: limitada pelos ossos pélvicos, consistindo na parte inferior dos espaços retro e intraperitoneal. Nesta região estão localizados a bexiga, vasos ilíacos e órgãos reprodutores femininos. A perda de sangue pode ser muito significativa nessa região e ocorrer a partir de qualquer ferimento nos órgãos intrapélvicos ou na parte óssea.
A ruptura de uma víscera oca, sangramento de um órgão sólido e sangramento pélvico podem não ser facilmente diagnósticados, levando a uma demora no atendimento adequado e consequentemente uma morte precoce por hemorragia ou morte tardia por lesão visceral. 
CLASSIFICAÇÃO
Trauma fechado ou contusão abdominal
Os órgãos mais acometidos são o baço, fígado e intestino delgado. Os traumas automobilísticos representam 60% dos traumatismos abdominais fechados.
Compreende por lesões de compressão, esmagamento, cisalhamento ou desaceleração. A compressão e o esmagamento, produzem lesões diretas em órgãos parenquimatosos, deformando órgãos sólidos e vísceras ocas, podendo levar a ruptura, com hemorragia e peritonite. O cisilhamento, ocorre quando forças em direções opostas aplicadas no mesmo órgão produzem lesões, ocorre o esmagamento dos órgãos. A desaceleração súbita, também afeta os órgãos, porque diferentes estruturas desaceleram em velocidades diferentes, levando ao incisilhamento. Esse tipo de lesões, ocasionam as lacerações de fígado e baço, lesões do mesentério e intestino delgado. 
· Diretos: Por exemplo, às lesões por impacto contra o cinto de segurança nos acidentes. 
· Indiretos: São de especial conseqüência às lesões por mecanismo de aceleração/ desaceleração também nos acidentes de trânsito. Este tipo de trauma, também conhecido como contusão do abdômen, ocorre quando há transferência de energia cinética, através de práticas esportivas, agressões, ondas de choque provocadas por explosões em acidentes de trabalho, choque contra equipamentos de recreação infantil (balanças, gangorras).
Trauma Abdominal Aberto
· Penetrantes: Afetam o peritônio, comunicando a cavidade abdominal com o exterior. É quando ocorre solução de continuidade, ou seja, a penetração da parede abdominal por objetos, projéteis, armas brancas, ou a ruptura da parede abdominal provocada por esmagamentos. A penetração limita-se à parede do abdômen sem provocar lesões internas.
· Perfurantes: Quando há envolvimento visceral (de víscera oca ou maciça). É quando o objeto que penetrar na cavidade abdominal atingir alguma víscera , lesando órgãos e estruturas. Lembrar sempre que o projétil de arma de fogo ou a arma branca podem lesar estruturas do tórax associadas ao abdômen.
Ferimentos por arma branca atravessam as estruturas abdominais adjacentes e geralmente envolvem fígado, intestino delgado, diafragma e cólon.
Ferimentos por arma de fogo podem causar lesões intrabdominais adicionais devido sua trajetória, do efeito de cavitação e da possível fragmentação do projétil. Os órgãos mais acometidos são intestino delgado, cólon, fígado e estruturas vasculares abdominais.
QUADRO CLÍNICO
A dor abdominal, sintoma mais evidente e freqüente nas vítimas deste trauma, é causada tanto pelo trauma direto na parede abdominal, como pela irritação na membrana que recobre a cavidade abdominal e suas estruturas (peritônio), em virtude da presença de sangue ou conteúdo das vísceras ocas que extravasam ao se romperem. 
A dor da irritação peritonial é difusa, não corresponde o local do trauma ou à estrutura intra-abdominal lesada. Exemplificando: uma lesão de baço, causada por colisão de veículo, provoca sangramento intra-abdominal; a vítima manifesta não somente dor o local do trauma, como também em todo o abdômen, devido à irritação que esse sangue extravasado provoca no peritônio.
A dor geralmente se faz acompanhar de rigidez da parede abdominal, chamada de "abdômen em tábua", sintoma involuntário presente mesmo nas vítimas inconscientes. 
O choque hipovolêmico desencadeado pela perda de sangue geralmente acompanha o trauma abdominal em vários graus de intensidade, dependendo da quantidade de sangue perdida e da rapidez da perda. Muitas vezes, os sinais e sintomas do choque, como palidez, sudorese fria, pulso rápido e fino ou ausente, cianose de extremidades, hipotensão arterial, são os únicos sinais do trauma abdominal, visto muitas vítimas estarem inconscientes, com sangramento invisível.
A lesão de órgãos ocos faz com que sejam eliminados enzimas digestivas e alimentos (lesão no estômago e jejuno), fezes e bactérias intestinais (lesão no íleo e cólon), urina (lesão na bexiga) ou bile (lesão na vesícula biliar). A lesão de um órgão oco poderá apresentar clínica de dor abdominal e irritação peritoneal (peritonite) observada no exame físico ou será assintomática, diagnosticada em métodos de imagem.
DIAGNÓSTICO
· História:
Informações a respeito da velocidade do veículo, tipo de colisão, a intrusão de partes do veículo no compartimento de passageiros, dispositivos de contensão, acionamento de airbags, posição do doente no veículo e condições dos passageiros, se possível. Determinar a altura da queda.
Pacientes com traumas penetrantes devem ser obtidas informações: tempo da lesão, tipo de arma, distancia do agressor, número de feridas, volume de sangue perdido na cena.
· Exame físico:
Inspeção – ausculta – percussão – palpação
Inspeção: o paciente deve estar completamente despido, permitindo a inspeção completa. O abdome anterior e posterior, parte inferior do tórax e períneo, devem ser inspecionados á procura de abrasões e contusões pelos dispositivos de contenção (cinto de segurança), de laceração, feridas penetrantes, corpos estranhos, evisceração de órgãos. 
O flanco, escroto e área perineal devem ser inspecionados rapidamente á procura de sangue no meato uretral, de edemas, hematomas, laceração de eríneo, reto ou nádegas, sugerindo fratura exposta. 
Após a inspeção o paciente deve ser coberto, com o intuito de evitar a hipotermia. 
Ausculta: deve ser usada para pesquisar a presença ou ausência de ruídos hidroaéreos, pneumoperitoneo (hipertimpanismo e/ou sinal de Jobert positivo) e sinais de peritonite pela palpação. A avaliação hemodinâmica é muito importante para definição da conduta.
Percussão e palpação: causa um leve movimento no peritoneo, podendo provocar sinais de irritação peritoneal, com defesa involuntária da parede abdominal. A palpação diferencia a dor superficial e profunda. A palpação da próstata deslocadacranialmente é sinal de fratura pélvica importante. 
Deve ser realizada uma leve pressão sobre as cristas ilíacas com o intuito de avaliar a instabilidades mecanica da pelve. 
A identificação de anormalidades neurológicas ou feridas abertas no flanco, no períneo e no reto podem ser evidencias de instabilidade do anel pélvico. A presença de sangue no meato uretral sugere fortemete uma lesão uretral. A presença de equimose ou hematoma no escroto ou no períneo é sugestivo de lesão uretral. 
Suspeita-se de peritonite quando, à palpação do abdome, existem dor à descompressão e presença de defesa voluntária ou involuntária. Redução ou ausência dos ruídos hidroaéreospodem ocorrer, em decorrência de íleo por presença de sangue ou conteúdo do trato gastrointestinal na cavidade abdominal.
EXAMES DIAGNÓSTICOS
· Exames laboratoriais: amostras de sangue e urina podem ser coletadas, além de tipagem sanguínea, dosagens de hemoglobina, hematócrito, leucócitos, eletrólito, uréia, creatinina, lactato, amilase e B-HCG. Além de gasometria arterial.
· Lavado peritoneal: consiste em uma pequena incisão infraumbilical, com abertura da aponeurose e colocação de um cateter ou sonda dentro da cavidade abdominal, pela qual é infundido soro fisiológico aquecido. Em caso de refluxo de sangue não coagulável ou material entérico, diz-se que o exame é positivo. O LPD, é um método empregado para avaliar a presença de lesões e vísceras abdominais que não possuem indicação cirúrgica de imediato, pode ser usado em indivíduos não responsivos e/ou hipotensos, comatosos com lesões multissistemicas, chocados.
O exame LPD é positivo se houver: 
• aspiração de bile, fezes, alimentos ou mais de 10 ml de sangue; 
• presença de fibras alimentares; 
• presença de bactérias coradas pelo gram; 
• mais de 500 leucócitos; 
• mais de 100 mil hemácias.
· Ultrassonografia abdominal (FAST): pode ser realizada no paciente instável, na sala de emergência, com o objetivo de pesquisar sangue na cavidade; não é invasiva e pode ser repetida se necessário. Pode estar comprometida a análise em pacientes obesos, com enfisema subcutâneo ou cirurgias prévias. O FAST substitui o LPD em casos de pacientes hemodinamicamente instáveis.
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A sondagem gástrica é útil para o esvaziamento do conteúdo gástrico, principalmente em gestantes, crianças e pacientes obesos, diminuindo o risco de aspiração e sangramento digestivo. A sondagem vesical para descompressão da bexiga e avaliação da hematúria (exame do períneo deve ser realizado previamente).
Investigação em pacientes estáveis ou estabilizados após reanimação inicial:
Os exames que podem ser feitos complementam ou confirmam as suspeitas diagnósticas: TC, exames contrastados (cistografia) e endoscopia digestiva alta (EDA).
· Raio X: tem pouca aplicabilidade no diagnóstico do trauma abdominal. No trauma contuso, pode revelar pneumoperitoneo, quando há lesão de víscera oca e apagamento do psoas em lesões retoperitoneais. 
Nos traumatismos penentrantes, é útil para localizar os projéteis e determinar seu trajeto, além de avaliar a presença de hemotórax ou pneumotórax nos ferimentos de transição toracoabdominal e pneumoperitoneo. Em ferimentos por projéteis de arma de fogo a radiografia simples de perfil, pode ser útil para avaliar o trajeto e localizar o projétil, indicando ou não penetração na cavidade, desde que haja estabilidade hemodinâmica. Exames contrastados como uretrocistografia e urografia excretora são úteis para a avaliação de lesões do sistema geniturinário.
Uma radiografia do tórax em PA, é recomendada na avaliação dos doentes com traumas fechados multissistemicos. Se estiver estável hemodinamicamente e tem trauma penetrante acima do umbigo ou uma lesão toracoabdominal suspeita, pode ser solicitado um raio X de tórax em posição ortostática para excluir a presença de hemotórax.
· Tomografia: exame mais específico e não invasivo, deve ser realizado apenas em pacientes hemodinamicamente estáveis, sem indicação de laparotomia de urgência. As contraindicações são instabilidade hemodinâmica, alergia ao contraste iodado, não colaboração do paciente e demora na disponibilidade do recurso.
 
· Endoscopia digestiva alta (EDA): esta indicada para avaliação de esôfago distal, estomago e duodeno. A porção do esôfago distal se encontra intra-abdominal o restante do esôfago intratorácico. 
TRATAMENTO
Conduta:
Medidas a serem tomadas pelos socorristas para minimizar os danos do estado de choque em decorrência do trauma abdominal: 
● Desobstruir as vias aéreas permitindo boa ventilação.
● Ministrar oxigênio a 12 ou 15 litros por minuto. 
● Elevar os membros inferiores (posição de choque). 
● Aquecer a vítima evitando a hipotermia, que agrava o estado de choque. 
● Controlar hemorragias externas de ferimentos ou imobilizar fraturas de ossos longos, como fêmur e úmero, da maneira mais rápida possível, sem retardar o transporte, para minimizar perdas adicionais de sangue. 
● A calça antichoque, se disponível e com autorização do médico regulador e supervisão do médico de intervencionista, pode, em algumas situações, minimizar o estado de choque. Em caso de evisceração (saída de vísceras por ferimentos abdominais), limpar essas vísceras de detritos grosseiros com soro fisiológico e cobri-Ias com plástico esterilizado próprio para esse fim ou com compressas úmidas a fim de isolá-las do meio ambiente
Indicação de cirurgia:
Pacientes com hipotensão, peritonite ou evisceração, ao exame físico não necessitam de exames complementares para indicação de cirurgia.
A cirurgia no trauma abdominal é a abordagem por completo do abdome, a fim de não deixar passar lesões.
As indicações de cirurgia (laparotomia exploradora) são:
 • peritonite ao exame físico; 
• presença de evisceração; 
• presença de ar na cavidade abdominal na tomografia (pneumoperitônio ou pneumoretroperitônio); 
• instabilidade hemodinâmica com FAST positivo a despeito da reanimação volêmica adequada; 
• LPD positivo; 
• instabilidade hemodinâmica com FAST negativo, com descarte de todos os demais locais de sangramento (tórax, bacia, extremidades e externo), restando o retroperitônio como causa do sangramento; 
• trauma penetrante do abdome por FPAF; 
• trauma penetrante do abdome por FAB que tenha penetrado a cavidade abdominal.
Entre os pacientes submetidos a intervenção cirúrgica com laparotomia exploradora, há um grupo que representa os pacientes mais graves, aos quais devemos indicar uma estratégia cirúrgica mais agressiva. Essa estratégia cirúrgica é denominada cirurgia de controle de danos (ou damage control). A cirurgia de controle de danos está indicada quando há presença da tríade letal, composta por coagulopatia, hipotermia e acidose.
Na cirurgia inicial (1ª fase), as medidas a serem tomadas são as mais rápidas, com o objetivo de cessar o sangramento e a contaminação gastrintestinal. Dessa forma, são feitas ressecções e ligaduras sem reconstrução, como esplenectomia e nefrectomia, ligadura de veia cava, tamponamento de fígado, ligadura de aorta associada a bypass vascular, ligadura de intestino delgado ou cólon e estômago. O abdômen é fechado com estratégia de fechamento temporário denominada peritoneostomia. 
A segunda fase (reanimação), deve ser realizada em unidade de terapia intensiva (UTI) e visa ser agressiva. O objetivo dessa fase é a correção do equilíbrio ácido-base, dos distúrbios hidroeletrolíticos e da tríade letal, restaurando a homeostase. Deve-se ter cuidado com a reposição de cristaloide para não originar edemas e piorar o prognóstico do paciente. 
Na terceira fase (reabordagem cirúrgica), o paciente já está com as reservas equilibradas, então é possível adotar medidas definitivas com relação a cada órgão, por exemplo. Em caso de ligadura de aorta com bypass vascular, poderá ser colocada prótese definitiva. Em caso de ligadura de intestino delgado e cólon, poderá ser ressecado adequadamente e realizado anastomose ou exteriorizado na forma de estomias, entre outras. O fechamento da cavidade poderá ser realizado, atentando para o risco de síndrome compartimental abdominal. 
A quarta fase é a recuperação cirúrgica propriamente dita.
· O tratamento não operatório (TNO) é uma modalidade terapêutica que consiste na abordagem não cirúrgica de vísceras parenquimatosas (fígado, baço e rim). São necessários um diagnóstico preciso dessas lesões, uma propedêutica armda e um protocolo rígido.