Micoses superficiais

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MICOSES SUPERFICIAIS
· Todas as micoses são causadas por fungos, e as micoses superficiais não são exceções.
· Localizam-se na epiderme e/ou anexos. Podem chegar até a derme e a órgãos mais profundos, mas isso não é muito comum. 
· Contágio: dependendo da micose, podemos pegar na terra (fungos geofílicos) ou na água. Também temos a transmissão inter-humana, que é frequente.
· Temos a transmissão entre humanos com água parada em vestiários que são compartilhados.
· As micoses superficiais são classificadas em 4 grupamentos:
· Ceratofitoses.
· Dermatofitoses.
· Dermatomicoses – não vamos abordar. 
· Candidíases - as candidíases provocam micoses superficiais em pacientes com boa imunidade. Em imunodeprimidos, podem provocar casos graves de doenças sistêmicas, com prejuízos importantes. Elas são dadas junto com as micoses superficiais pois estamos considerando a presença em organismos hígidos (saudáveis). Então, consideramos a candidíase como micose superficial.
CERATOFITOSES
· São essencialmente micoses superficiais.
· Os fungos ou cogumelos habitam a queratina da pele e dos pelos sem provocar fenômenos de sensibilidade. Eles se nutrem da queratina da pele.
PITIRÍASE VERSICOLOR
· Está presente em todo o planeta. É detectado em todo lugar.
· Atinge todo tipo de população e todo tipo de raça.
· Homens e mulheres são igualmente afetados. Então, também não ocorre a distinção de sexo. 
· Todas as peles podem ser afetadas pela pitiríase versicolor. 
· Casos infantis são bem raros.
· É causada por uma gama de fungos. O mais famoso é a Malassezia furfur, embora não seja o mais frequente (Malassezia globosa).
· A Malassezia furfur é saprófita e é a única que faz parte da pele, do nosso organismo.
· É importante saber que não pegamos a micose de praia na praia, apenas percebemos ela quando vamos pegar sol, já que o local onde está instalado essa micose não vai ser bronzeado, se destacando do restante. 
· Por tradição, o nome ficou como micose de praia. Mas, não pegamos na praia!!!
· Etiologia: fungos do gênero Malassezia com 9 espécies.
· Dermatis.
· Equi.
· Furfur – a mais famosa.
· Globosa – a mais frequente.
· Obtusa.
· Pachydermis.
· Restricta.
· Slooffiae.
· Sympodialis – também é uma das mais frequentes. 
· A Malassezia furfur, como todas as outras (com exceção da Pachydermatis), precisam de óleo de oliva no meio de cultura. Se não tiver óleo de oliva, ela não cresce. 
· A diferenciação das espécies se faz por morfologia e requerimento nutricional em cultura.
· Aspecto ultraestrutural.
· Reação em cadeia da polimerase.
· A Malassezia furfur é o principal agente por tradição. Ela é uma levedura saprófita do couro cabeludo e também está presente em pele glabra rica em glândulas sebáceas.
· Incidência baixa entre casais (7,5%) – mostra a importância da genética. Não basta você ter o fungo ali presente. Tem que ter alguma pré-disposição imunológica que permita a proliferação desenfreada do fungo. 
· É um quadro muito frequente!!!!
· Aparece principalmente no dorso e nos membros superiores, mas pode aparecer em todo o corpo. Raramente afeta a face!!
· As recidivas são muito frequentes.
· Geralmente, a pessoa começa a ter por volta da adolescência, quando a testosterona sobe. Com isso, a pessoa começa a ter produção de sebo, de gordura na pele, que é um meio de cultura para esse fungo. Dessa forma, ele começa a se proliferar e fazer com que as micoses aconteçam. 
· As lesões são arredondas e começam a surgir ao redor dos pelos (estruturas pilossebáceas – lipofilia). Elas podem se confluir e formar grandes lesões. 
· Podem formar máculas enormes, dificultado a diferenciação da pele normal e da pele micótica. 
· Pode haver prurido – é raro. 
· Lipofilia: mais frequente na metade superior do tronco e MMSS, mas pode estar presente em todo o tegumento. 
· O fungo precisa dessa gordura da pele para se proliferar. 
· Sinal de Zireli: é aquele sinal em que fazemos um estiramento na pele que aparenta estar normal. Ao fazer isso, onde houver lesão, a pele vai soltar uma “farinha” fininha, que é conhecida como descamação furfurácea. Quando vemos uma mancha e fazemos esse sinal, percebemos que a descamação é clarinha. 
· Sinal da unha (ou de Besnier): passa a unha ou a tampa de caneta bic na lesão. Quando fazemos isso, também percebemos a mesma descamação da lesão. 
· A pitiríase versicolor recebe esse nome porque ela muda de cor. Ela pode apresentar manchas hipocrômicas, hipercrômicas e até manchas eritematosas. 
· Hipercromia: percebemos um aumento do tamanho dos melanossomos, alteração na distribuição dos melanossomos e incremento na multiplicação dos melanossomos na epiderme. Tem uma modificação de pigmento. De alguma forma, o fungo mexe com a produção de melanina. 
· Hipocromia: o fungo consegue, através da produção de ácido dicarboxílico, inibir o mecanismo de produção de melanina (reação dopa-tirosinase). É o mais frequente, com consequente queda na produção da melanina. Às vezes, conseguimos perceber as duas alterações (hiper e hipocromia) no mesmo paciente. 
· Eritema: de alguma forma, o fungo consegue despertar uma reação inflamatória do organismo. 
· Como já falamos, as recidivas costumam ser frequentes e anuais. Conforme os anos vão passando, ela vai melhorando. 
· Mais comum em diabéticos. Tudo que depende de imunidade, o diabetes tem prejuízo. Então, qualquer micose superficial vai ser mais frequente no diabético. 
· Também é mais comum em pacientes que fazem uso prolongado de antibióticos e corticoides, uma vez que eles influenciam na imunidade. 
· Pacientes diabéticos, imunodeprimidos e acamados há muito tempo podem apresentar pápulas e pústulas foliculares no pescoço, no tronco e nos MMII. 
· Em pacientes com AIDS, pode haver lesões disseminadas e febre alta. 
· Diagnóstico diferencial: foliculite bacteriana, foliculite por Demodex spp e acne medicamentosa. 
· Tratamento: anti-fúngicos tópicos e sistêmicos.
· Se a lesão é pequena, podemos tratar só com creme e alertar o paciente que isso pode aparecer no corpo todo.
· O tratamento completo sempre passa por xampu anticaspa, antimicótico tópico (spray, creme) e antimicóticos sistêmicos (fluconazol, cetoconazol e itraconazol). 
· O itraconazol é o menos indicado. Costuma funcionar muito pouco (funciona em 1, mas não funciona em 10). Ele aboliu isso, mas os livros ainda o trazem como tratamento.
· Nos pacientes que têm recidiva, precisamos avisar que o tratamento cura a micose que está lá, mas nada impede que ela possa voltar. Se esses pacientes não usarem os medicamentos corretamente, as chances de recidiva aumentam. 
· Diagnóstico: Exame direto pela fita gomada ou por raspado onde vemos pseudohifas curvas, curtas e grossas e elementos leveduriformes (blastoconídeos) agrupados em forma de cacho de uvas ou espaguete com almôndegas.
· Pode ser feito no próprio consultório de forma rápida – pega um pedaço de fita adesiva transparente. Cola e descola na mancha, cola na lâmina e leva ao microscópio. 
· Imagem 1: aparência característica da pitiríase versicolor. Se passa o dedo firmemente sobre essa lesão, observamos uma descamação fina brotando da pele. 
· Imagem 2: pele ressecada com hiper e hipocromia. 
· Imagem 3: pode fazer diagnóstico diferencial com dermatite seborreica. Perguntamos se o paciente tem todo ano. Se ele tiver, fechamos o diagnóstico em pitiríase versicolor. Se o paciente voltar falando que não melhorou, é porque é DERMATITE SEBORREICA!!
· Temos que ter cuidado na hora de procurar os sinais se o paciente tiver suado, tiver passado óleo na pele e se paciente tiver se esfregado no banho. Caso ele tenha feito alguma dessas ações, ele pode já ter removido as escamas ou impedir essa descamação.
· Imagem 5: Essas manchas lembram muito as manchas causadas pelo sol.
 
 
MALASSEZIOSE
· Doença sistêmica causada por leveduras do gênero Malassezia. 
· São raras causas de fungemia e septicemia tanto em imunodeprimidos quanto em crianças de baixo peso.
· Ocorre por contaminação de cateter de alimentação lipídica.
· A febre é o sintoma mais comum comafecção de coração e pulmão mais comumente.
· É raríssimo, mas pode acontecer. 
· OBS: ele colocou só pra chamar a nossa atenção de que isso pode acontecer. 
TINEA NIGRA
· Etiologia: Hortaea werneckii e Stenella araguata. 
· Mais comum em crianças do sexo feminino.
· Predomina em climas tropicais e subtropicais.
· Clínica: mancha enegrecida de pequena dimensão. 
· Geralmente palmar e mais raramente, plantar ou borda dos dedos. 
· Uma ou poucas lesões que podem coalescer, formando uma lesão hipercrômica de crescimento relativamente rápido.
· Geralmente são assintomáticas. 
· É uma micose que se cura muito facilmente. 
· É raro em adultos. 
· Dermatoscopia: espículas finas, superficiais e pigmentadas, formando um aspecto reticulado que não segue as linhas naturais da região palmar. 
· Pela dermatoscopia, também conseguimos diferenciar do melanoma. 
· O importante dessas micoses é que elas fazem diagnóstico diferencial com melanoma. Se fez o diagnóstico de Tinea nigra e o tratamento não foi eficaz, deve-se fazer uma biópsia para saber se é melanoma. 
· Outro ponto para diferenciar do melanoma é a relação entre o tamanho e o tempo em que essa mancha cresceu. Se apareceu, por exemplo, há alguns dias e está grande, é mais indicativo para micose. 
 
 
DERMATOFITOSES 
· Dermatofitose é um termo consagrado. Trata-se de um grupo de fungos que em vida parasitária vive à custa da queratina da pele, dos pelos e das unhas. 
· Formado pelos fungos dos gêneros Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton. 
· As características morfológicas, fisiológicas e antigênicas se relacionam entre si.
· São as tineas ou tinhas (sinônimo). Também chamada de dermatofitoses.
· Não é muito legal usar tinha corporis porque lembra o verbo.
· Das mais de 40 espécies, 30 delas são patogênicas para o ser humano. 
· Têm distribuição universal.
· Maior prevalência nas zonas tropical e intertropical com clima quente e úmido.
· Peculiaridades regionais: T soudanense é mais presente na África e T. concentricum está mais presente na Ásia, América Central e no Brasil. 
· A mesma espécie pode provocar quadros clínicos diferentes. 
· Por exemplo: o fungo T. tonsurans pode provocar micose no couro cabeludo na criança e micose no corpo de um adulto. No adulto, é mais difícil ter micose no couro cabeludo. 
· A tinea do couro cabeludo é quase exclusiva da infância, cedendo após a puberdade (exceto a tinea do couro cabeludo causada pelo T. schoenleinii).
· As oncomicoses são mais frequentes nos idosos (micose das unhas).
· O T. rubrum é o agente mais frequente e pode provocar todos os quadros clínicos, além de ser o mais difícil de tratar. 
· Etiopatogenia: esses fungos possuem 2 fases – a fase do parasitismo (sexuada) e a fase assexuada.
· Na fase sexuada, eles estão dispersos no ambiente.
· O gênero Nanizzia, quando parasita o ser humano, vira Microsporum e o gênero Arthroderma vira Trichophyton.
· Algumas espécies do gênero Microsporum:
· M. audouinii (couro cabeludo).
· M. canis (couro cabeludo e pele glabra).
· M. ferrugineum e o M. gypseum (couro cabeludo e tronco) e em pacientes imunodeprimidos (também as unhas). 
· Espécies do gênero Trichophyton:
· T. rubrum (produz todos os quadros clínicos e é difícil de tratar).
· T. schoenleinii (poupa apenas as dobras naturais, as mãos e os pés).
· T. Yaounedi (exclusivamente no couro cabeludo).
· T. soudanense.
· T. Megninii.
· T. mentagrophytes: variedade interdigitale – antropofílico e a variedade mentagrophytes – zoofílico (fungo que vem do animal).
· O gênero Epidermophyton só tem uma espécie patogênica para o homem: o E. floccosum. 
· Tem preferência pelas dobras e pelos pés, podendo chegar ao tronco e 
às unhas. Não acomete a barba e o couro cabeludo.
· Quando o ser humano se infecta por um fungo geofílico (da terra) ou zoofílico, ele tem uma reação muito forte, com muito prurido e um incomodo muito grande. Mas, esses casos são mais fáceis de tratar. Quando temos o ser humano se infectando com uma variedade antropofílica, a resposta inflamatória é menor, assim como o prurido e o incômodo. Mas, a resistência ao tratamento é maior nesses casos.
· Dermatófilos antropofílicos muito bem adaptados ao ser humano: T. rubrum, T. concentricum, T. schoenleinii e outros. 
· Os fungos zoofílicos: M. canis, T. verrucosum, T. mentagrophytes var. mentagrophytes.
· Fungos geofílicos: M. gypseum.
· As manifestações clínicas dependem da hipersensibilidade celular (linfócitos T) e da virulência das espécies. 
· A alfa-2 macroglobulinas e a transferrina insaturada funcionam como fatores fungistáticos séricos, que impedem a penetração dos dermatófitios no nosso organismo, mantendo o seu parasitismo apenas na epiderme. 
· Pacientes que usam corticoide por tempo demasiado podem ter graves consequências, então temos que tomar cuidado. 
DERMATOFITOSE DO CORPO OU TINEA CORPORIS
· Evolui com lesões eritemato-escamosas, circinadas (semicírculos nas bordas), isoladas ou confluentes, uma ou várias, com crescimento centrífugo.
· Locais comuns: face, pescoço e braços.
· Pode começar com uma pápula e evoluir. 
· A lesão vai crescendo de forma centrífuga, com lesões descamativas centrais, e se torna mais ativa nas bordas. O fungo consome a ceratina no centro da lesão e ele vai abrindo a lesão, para buscar mais. 
· A tendência do centro da lesão é ficar curado. 
· A ceratina se recompondo no centro da lesão, pode ocorrer a reinoculação do fungo e começar de novo no centro, formando lesões concêntricas. 
· Imagem 1: no centro da lesão, a pele já está se reconstruindo. As bordas são levemente elevadas. 
· Imagem 2: lesão mais típica. Ao perguntar para o paciente como que começou, ele vai informar que começou pequeno e foi aumentando. 
· A coceira só não está presente quando o paciente está usando um creme com corticoide, que mascara a lesão e o prurido. 
· Imagem 4: um quadro que é muito comum é a sicose da barba. Temos pústulas centradas por pelos na barba. Muito prurido. Quadro crônico. Se achar alguma coisa característica, entra com antifúngico e melhora. 
· Imagem 6: tinea das mãos. Diagnóstico diferencial com dermatite de contato. 
 
 
DERMATOFITOSE CRURIS OU TINEA CRURIS
· É quando ocorre na região inguinal. 
· Lesão eritemato-escamosa a partir da prega inguinal. 
· Avança sobre a coxa com borda nítida, marginada. 
· Pode invadir o períneo e propagar-se pelas nádegas. 
· Muito prurido. 
· A liquenificação é frequente. 
· Polpa a bolsa escrotal. 
· Em muitos casos, o paciente só procura um médico quando a lesão já está muito extensa, e as roupas já não escondem mais. 
· Imagem 3 e 4: são resultados do uso contínuo dessas medicações que aliviam o prurido. Essas manchas que surgem ficam para sempre. 
 
 
DERMATOFITOSE PEDIS OU TINEA PEDIS
· 3 formas: eczematoide (simula eczema), intertriginosa e descamativa. 
· Forma eczematoide:
· Com vesículas plantares e digitais geralmente causadas pelo T. mentagrophytes var. mentagrophytes. 
· Vesículas e muito prurido. 
· A forma intertriginosa é causada pelo T. mentagrophytes var. interdigitale (o pé de atleta). Caracteriza-se por fissuras e maceração. 
· Essa forma é muito comum!!!
· OBS: esse var significa variedade. 
· A forma descamativa é pouco pruriginosa. Pode ocorrer em toda a região plantar. Pode apresentar-se na forma de mocassim (simulando o sapato). 
· O T. rubrum é o agente. 
· Imagem 1 e 2: forma eczematoide. 
· Esses quadros podem ser ocasionados por psoríase, sífilis secundária ou até mesmo disidrose. 
 
DERMATOFITOSE IMBRICADA OU TINEA IMBRICADA
· Se apresenta com lesões escamosas em círculos concêntricos, muito pruriginosas e muito extensas ocorrem no MT e na Amazônia. 
· O agente etiológico é o T. concentricum. 
· É muito comum na polinésia, e no Brasil, recebeu o nome de “chimberê”.
DERMATOFITOSE UNGUEAL (TINEA UNGUEUM) OU ONCOMICOSE
· Lesões destrutivas e esfarinhentas das unhas, iniciando pela borda livre (maioria das vezes), de cor branco-amarelada, como marfim velho. 
· Ceratose subungueal geralmente está presente.
· 71% causadas pelo T. rubrum.· 20% causadas pelo T. mentagrophytes var. interdigitale, E. floccosum e T. tonsurans.
· O descolamento da unha é lento. Nunca se faz da noite para o dia. Geralmente, ela começa a descolar pelas bordas livres e vai crescendo durante anos. 
· Temos 3 tipos de onicomicose:
· Distal – ocorre nas bordas livres. 
· Proximal – próximas a raiz da unha. Nesses casos, temos que pensar nos pacientes imunodeprimidos. 
· Superficial
· A unha vai se espessando, ficando grossa. 
· Ocorre uma ceratose embaixo das unhas. 
· Quando descola até a metade, podemos fazer o tratamento tópico. Quando passa da metade da unha, tem que entrar com medicamentos via oral. 
· As unhas ficam muito feias, o que afeta a autoestima da pessoa.
· Perda da coloração da unha. 
· O exame pode ser feito com raspagem das unhas e envio das amostras para o laboratório. 
· Imagem 4: tem fungos e bactérias (Pseudomonas).
· As lesões da unha demandam um tratamento mais demorado. 
 
TINEA INCÓGNITA 
· São causadas pelo uso indevido de corticoterapia. 
· As lesões clínicas são incaracterísticas, dificultando o diagnóstico. 
· Não coça, não tem os aspectos da lesão. 
· Não coça porque o indivíduo estava usando medicamentos. 
· Faz biópsia e depois trata a micose. 
· O corticoide, em alguns casos, deixa a pele muito próxima ao normal. Mas, mesmo assim, vai fazendo as estrias etc. 
 
CANDIDÍASE
· Micose produzida essencialmente pela Candida albicans (80% dos casos).
· Ela pode comprometer a pele, mucosas e unhas. 
· Quando afeta outros órgãos já não se pode mais classificá-la como micose superficial.
· Quando afeta outras áreas, demonstra uma imunossupressão importante. 
· Distribuição universal – convive com a gente no TGI, na orofaringe, na pele. 
· Frequente nos recém-natos, podendo incidir em adultos e idosos. 
· Muito comum em profissões que lidam com água.
· A candidíase esofagiana e de vias respiratórias superiores são marcadoras da AIDS.
· A Candida albicans é saprófita do tubo gastrointestinal, na orofaringe (50%), na mucosa vaginal (25%) e em grávidas (30%).
· É comum vermos grávidas se queixando de candidíase vaginal. 
· Condições favoráveis para a candidíase:
· Modificações fisiológicas (gravidez, aumento de glicídios vaginais).
· Endocrinopatias: diabetes.
· Uso prolongado de antibióticos ou corticoides.
· Umidade prolongada (profissional, fraldas).
· Tratamento: antifúngicos. 
· Uma criança com candidíase oral, tratamos com Nistatina oral. 
· Uma criança com candidíase nas dobrinhas e na área das fraldas, tratamos com Nistatina em creme.
· Imagem 1: enduto esbranquiçado que vai soltando os pedaços. A criança pode não sentir nada ou pode se incomodar. Nessa idade, é normal e não significa imunossupressão. É um caso de candidíase oral. 
· Imagem 2: candidíase das dobras. Gera uma placa eritematosa que vai crescendo, cheia de lesões satélites em torno da placa. Sem tendência a cura centra. 
· A tinea não tem lesões satélites.
· Imagem 3: eritema no fundo das dobras. A mancha avermelhada com o fundo limpo, é característico da dermatite das fraldas. 
· Imagem 4: candidíase vaginal. A coceira é insuportável. 
· Imagem 5: candidíase genital. 
· Imagem 6: candidíase intertriginosa (nas obras).
· Imagem 7: candidíase na AIDS.