Cefaleias Primárias: Tipos, Diagnóstico e Tratamento

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MÓDULO III 
Tutoria 7 
Referências: 
CURRENT Neurologia – Diagnóstico e Tratamento 
Tratado de neurologia da academia brasileira de neurologia 
Guia de medicina ambulatorial e hospitalar da UNIFESP – Neurologia 
Cefaleia por uso excessivo de medicamentos: uma revisão de literatura - Ariane 
Maria Fonseca Miranda 
Classificação internacional das cefaleias – 3° Edição 2014 
 
1- Analisar as cefaleias primárias conforme seu tipo, classificação, 
fisiopatologia, sinais e sintomas, diagnóstico e tratamento 
Cefaleia primária: se caracterizam pela ausência de anormalidades identificáveis aos 
exames complementares habituais ou em outras estruturas do organismo. Padrão 
agudo recorrente e crônico não progressivo. 
Cefaleia secundária: são deceorrentes de lesões identificadas no segmento cefálico 
ou de afecções sistêmicas. Padrão agudo emergente e crônico progressivo. 
 
Anamnese 
 momento e circunstância da instalação 
 horário e velocidade de início 
 intensidade e caráter da dor 
 duração do ataque individual 
 localização e irradiação da dor 
 frequência das crises 
 ocorrência de sintomas neurológicos e físicos gerais que precedem e/ou 
acompanham a dor 
 variações sazonais 
 progressão dos sintomas 
 fatores de desencadeamento e piora 
 tratamentos atuais e prévios 
 evidência sobre abuso de analgésicos, de ergóticos e de cafeína 
 história familiar de cefaleia 
 correlação da cefaleia com o sono, profissão, problemas emocionais 
 impacto da cefaleia nas atividades de vida diária 
 
Exame físico 
O exame físico geral e o neurológico costumam ser normais nos doentes com 
cefaleia primária. De rotina, devem ser observados: 
 sinais vitais 
 febre 
 rigidez nucal 
 evidências de traumatismo 
 sinais neurológicos focais, especialmente as alterações da motricidade 
ocular e acuidade visual 
 exame de fundo de olho 
 exame de LCR (em casos de cefaleia de inicio súbito, acompanhadas de 
infecção, suspeita de sangramento ou processos inflamatórios) 
 
› ENXAQUECA/MIGRÂNEA 
• Distúrbio neurobiológico com base gênica, que pode estar ligado a alterações do 
sistema nervoso e ativação do sistema trigêmino-vascular. 
• É a causa mais comum de cefaleia incapacitante. 
• Pode ter uma origem genética. 
• É caracterizado por ataques de dor de cabeça e sinais e sintomas psíquicos, 
clínicos e neurológicos 
• Acomete 3 vezes mais mulheres que homens (M18% H6%), com incidência mais 
alta na faixa etária de 25 a 55 anos. 
• A enxaqueca pose se apresentar com aura (20%) ou sem aura (80%). 
• A aura da enxaqueca dura cerca de 5 a 60 minutos, podendo ser abrupta (menor 
que 5min) ou prolongada (maior que 60min). 
• Cefaléia, náusea e/ou fotofobia seguem os sintomas neurológicos da aura. 
• A cefaléia persiste por 4 a 72 horas, mas pode estar completamente ausente. 
• A maior característica da enxaqueca é a piora da cefaleia com o exercício físico. 
Diagnóstico 
a. Pelo menos 5 ataques que preenchem os critérios B e D 
b. Cefaleia que dura de 4 a 72 horas (sem tratamento ou com tratamento 
ineficaz) 
c. Cefaleia com pelo menos 2 das seguintes características: 
 localização unilateral 
 caráter pulsátil 
 intensidade moderada ou forte 
 exacerbada por atividades físicas rotineiras 
d. Durante a cefaleia, pelo menos 1 dos seguintes: 
 náusea e/ou vômitos 
 fotofobia e fonofobia 
e. Não atribuída a outro transtorno 
 
*Estado de mal enxaquecoso: crise que dura mais de 72h ou mais de 1 crise com 
perídio de acalmia menor de 4h 
 
Pode sintomas premonitórios: hiperatividade, depressão, irritabilidade, bocejos, 
déficit de memória, desejos de certos alimentos, hiperosmia e sonolência durando 
horas ou dias. 
Pode haver aura que podem ser: 
- visuais (escotomoas, hemianopsias) 
- sensitivas ferais (parestesias, hipersensibilidade ao toque) 
- anormalidades da linguagem (disfasias) 
- déficits motores unilaterais (paresias) 
Fatores desencadeantes: estresse emocional, alimentos, medicamentos, substancias 
inaladas, estímulos luminosos, problemas do sono, fadiga, jejum 
Fisiopatologia 
• Existe uma teoria chamada Teoria Vascular da Enxaqueca, que explica que os 
sintomas da enxaqueca são causados por hiperemia e isquemia. 
• Do ponto de vista biológico, indivíduos com enxaqueca possuem um córtex 
hiperexcitável, o que justifica as auras e as comorbidades psicológicas mais comuns. 
• A dor parece estar relacionada com a sensibilização das terminações nervosas 
perivasculares (dilatação dos vasos meníngeos), com ativação e sensibilização do 
sistema trigeminal central 
• A liberação de neuropeptídios leva a inflamação neurogênica dos vasos 
meníngeos e à ativação das fibras sensitivas trigeminais. 
Quadro Clínico 
As crises podem ser bilaterais e não pulsáteis. 
• Pode ocorrer dor cervical unilateral. 
• Presenta de lacrimejamento e rinorreia secundários. 
• A frequência das crises e o grau de incapacidade são maiores na enxaqueca sem 
aura do que na com aura 
• Dor latejante ou pultátil, unilateral alternante. 
• Hiperperceptividade cortical aos estímulos ambientais, como fotofobia, fonofobia, 
osmofobia, cinesiofobia são manifestações frequentemente relatadas. OBS: Os 
quadros de enxaqueca com aura podem ser confundidos com AVE. 
Tratamento 
É importante limitar o uso excessivo de analgésicos para 2 vezes/semana 
TRATAMENTO ABORTIVO 
 Crise leve: analgésicos, antieméticos 
 Crise moderada: anti-inflamatórios não hormonais, ergotamina, triptano 
 Crise forte: triptano, sumatriptano + AINN, clorpromazina, dipirona, 
dexametasona 
*Os triptanos não podem ser utilizados na prevenção e deve-se limitar o uso a 9 
dias/mês 
TRATAMENTO PREVENTIVO 
O tratamento preventivo deve ser instituído quando: 
a. A frequência de crises for maior que 2 ou 3 por mês 
b. A enxaqueca interferir nas rotinas do paciente, apesar do tratamento 
agudo 
c. Há contraindicação, falha, efeitos adversos ou uso excessivo da terapia 
aguda 
d. O paciente prefere 
Deve ser baseado na eliminação de fatores desencadeantes 
 Betabloqueadores (propranolol, metoprolol, atenolol) 
 Antagonistas da serotonina (metisergida, pizotifeno) 
 Bloqueadores de canais de cálcio (flunarizina, verapamil) 
 Antidepressivos tricíclicos (amirtriptilina, nortriptilina) 
 Antiepilépticos (topiramato, valproato de sódio, gabapentina) 
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 
 Repouso 
 Horas de sono adequadas 
 Relaxamento físico e mental 
 Massagens 
 Compressas 
 Acupuntura 
 
› CEFALEIA TENSIONAL 
Diagnóstico 
Frequente: 
a. Pelo menos 10 crises que ocorrem menos que 1 dia/mês em média e 
preenchem os critérios de B a D 
b. Cefaleia que dura de 30 min a 7 dias 
c. A cefaleia tem pelo menos 2 das seguintes características: 
 Localização bilateral 
 Caráter em pressão/aperto 
 Intensidade fraca ou moderada 
 Não é agravada por atividade física rotineira 
d. Ambos os seguintes critérios: 
 Ausência de náusea ou vomito 
 Fotofobia ou fonofobia 
e. Não atribuída a outro transtorno 
Crônica: 
a. Cefaleia que ocorre em 15 dias/mês ou mais, em média durante mais de 3 
meses e preenchendo os critérios B a D 
b. A cefaleia dura horas ou pode ser continua 
c. A cefaleia tem 2 das seguintes características: 
 Localização bilateral 
 Caráter em pressão/aperto 
 Intensidade fraca ou moderada 
 Não é agravada por atividade física rotineira 
d. Ambos os seguintes critérios: 
 Não mais que 1 dos seguintes sintomas: fotofobia, fonofobia ou náusea 
leve 
 Nem náusea moderada ou intensa, nem vômitos 
e. Não atribuída a outros transtornos 
 
Há também associação de dolorimento muscular (frontal, temporal masseter, 
pterigoideo, esternocleidomastoideo, esplênio e trapézio) 
Fisiopatologia 
Mecanismos miogênicos, neurais supraespinhais, químicos vasculares psicogênicos 
Tratamento 
 Crises leves: dipirona, paracetamol (isolado ou associado à cafeína) 
 Crisesmoderadas: AINH 
 Crises crônicas: uso de analgésicos é contraindicado, pois pode induzir ao 
uso excessivo. Amirtriptilina e nortriptilina como preventivos 
 
› CEFALEIA EM SALVAS 
Diagnóstico 
Acomete principalmente homens 
a. Pelo menos 5 crises preenchendo critérios B a D 
b. Dor forte ou muito forte (excruciante), unilateral, supraorbitária e/ou 
temporal com duração de 15 minutos a 3 horas 
c. Um ou os 2 critérios seguintes: 
 Pelo menos 1 dos seguintes sintomas ipsilaterais à cefaleia: hiperemia 
conjuntival e/ou lacrimejo, congestão nasal ou rinorreia, edema da 
pálpebra, sudorese facial e da região frontal, rubor facial e da região 
frontal, sensação de ouvido cheio, miose e/ou ptose 
 Sensação de inquietação ou agitação 
d. As crises tem uma frequencia de 1 a cada 2 dias à 8 por dia 
e. Não atribuída a outro transtorno 
As crises ocorrem em séries, durando semanas ou meses (períodos de salva) 
separadas por períodos de remissão que duram geralmente meses ou anos. 
Podem ser provocadas por álcool, histamina e nitroglicerina. 
Fisiopatologia 
Disfunção no hipotálamo (núcleo supraquiasmático), com alterações nos ritmos de 
secreção circadiana de melatonina, cortisol, testosterona, etc. Essa disfunção atuaria 
como gatilho para ativação do sistema vascular trigeminal. 
Tratamento 
TRATAMENTO ABORTIVO 
 Ergóticos antes de dormir 
 Inalação de oxigênio durante 10 min é útil 
 Sumatriptano na forma de spray nasal 
 DHE injetável 
TRATAMENTO PREVENTIVO 
 Verapamil 
 Carbonato de lítio 
 Corticosteroides 
 Valproato de sódio 
 Ergotamina 
 Metisergida 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
 Termocoagulação por radiofrequência 
 Microcrompessão com balão do gânglio trigeminal 
 Injeções de glicerol 
 
2- Identificar os sinais de alarme da cefaleia 
 
• Esses sinais são utilizados na investigação diagnóstica das cefaleias. 
• A cefaleia pode ser definida como uma sensação sensorial e emocional 
desagradável, associada a danos ou lesões teciduais. 
• Engloba dados essenciais para o raciocínio clínico e diagnóstico da cefaleia. • 
Pode-se afirmar que são os dados iniciais, sem os quais não se pode cogitar 
qualquer hipótese. • Esses dados devem ser colhidos com extrema qualidade, o 
médico deve usar toda a sua experiência na prática clínica, deve motivar e ensinar 
ao paciente como ele pode ajudar com boa observação e descrição dos diversos 
aspectos dos sinais e sintomas relacionados. 
• A investigação diagnóstica nas cefaleias primárias deve ser balizada por sinais de 
alerta ou red flags. 
• O tratamento adequado é escolhido, baseando-se no diagnóstico, na frequência 
e duração da dor, na intensidade, na eficácia dos tratamentos, preferencialmente 
comprovada por ensaios clínicos, na presença de comorbidades e associações, na 
preferência do paciente e nos eventos adversos e simplicidade posológica. 
• A literatura consagra a avaliação da intensidade da dor de cabeça em três níveis 
ou graus, de acordo com a competência que a dor de cabeça tem para interferir 
nas atividades do paciente, sejam as do trabalho, estudo, lazer etc. 
• No nível leve ou grau 1, o paciente exerce normalmente as atividades; no nível 
moderada ou grau 2, a dor interfere nas atividades; e no nível forte ou grau 3, a dor 
é incapacitante. 
• Não raro pode referir-se ao grau 4, também chamado nível excruciante, nesse, o 
paciente, levado pela dor, além de incapacitado para suas atividades normais, passa 
a atuar diversamente com agitação, golpes na cabeça etc. 
• Os fatores de risco expostos no quadro abaixo devem ser indagados no grupo de 
faixa etária abaixo de 15 anos, por serem frequentes na enxaqueca desse grupo. 
• Esses sinais são utilizados na investigação diagnóstica das cefaleias. 
• A cefaleia pode ser definida como uma sensação sensorial e emocional 
desagradável, associada a danos ou lesões teciduais. 
• Engloba dados essenciais para o raciocínio clínico e diagnóstico da cefaleia. 
• Pode-se afirmar que são os dados iniciais, sem os quais não se pode cogitar 
qualquer hipótese. 
• Esses dados devem ser colhidos com extrema qualidade, o médico deve usar toda 
a sua experiência na prática clínica, deve motivar e ensinar ao paciente como ele 
pode ajudar com boa observação e descrição dos diversos aspectos dos sinais e 
sintomas relacionados. 
• A investigação diagnóstica nas cefaleias primárias deve ser balizada por sinais de 
alerta ou red flags. 
• O tratamento adequado é escolhido, baseando-se no diagnóstico, na frequência 
e duração da dor, na intensidade, na eficácia dos tratamentos, preferencialmente 
comprovada por ensaios clínicos, na presença de comorbidades e associações, na 
preferência do paciente e nos eventos adversos e simplicidade posológica. 
• A literatura consagra a avaliação da intensidade da dor de cabeça em três níveis 
ou graus, de acordo com a competência que a dor de cabeça tem para interferir 
nas atividades do paciente, sejam as do trabalho, estudo, lazer etc. 
• No nível leve ou grau 1, o paciente exerce normalmente as atividades; no nível 
moderada ou grau 2, a dor interfere nas atividades; e no nível forte ou grau 3, a dor 
é incapacitante. 
• Não raro pode referir-se ao grau 4, também chamado nível excruciante, nesse, o 
paciente, levado pela dor, além de incapacitado para suas atividades normais, passa 
a atuar diversamente com agitação, golpes na cabeça etc. 
• Os fatores de risco expostos no quadro abaixo devem ser indagados no grupo de 
faixa etária abaixo de 15 anos, por serem frequentes na enxaqueca desse grupo. 
Sinais de alarme: 
 Primeira ou pior cefaleia evidenciada pelo doente 
 Cefaleia de inicio recente 
 Cefaleia iniciada após os 50 anos 
 Cefaleia associada a traumatismos cranianos 
 Cefaleia com intensidade e frequência progressivas 
 Cefaleia em doentes com câncer, AIDS, coagulopatias 
 Cefaleia em doentes com alteração da consciência e/ou exame neurológico 
anormal 
 Cefaleia de esforço 
 Cefaleia associadas à febre e/ou doenças sistêmicas 
 Cefaleia com evidencia de rigidez de nuca e/ou outros sinais meníngeos 
 Cefaleia em doentes com convulsões, mesmo antigas 
 
3- Descrever a cefaleia causada pelo abuso de analgésicos 
› CEFALEIA ATRIBUÍDA A UMA SUBSTÂNCIA OU À SUA RETIRADA 
Ocorre pelo uso abusivo de: 
 analgésicos 
 ergotamínicos 
 triptanos 
 opióides 
 cafeína 
 álcool 
 CO 
 cocaína 
 cannabis 
 histamina 
O uso excessivo dessas substâncias pode causar distúrbios autonômicos 
(hipertensão arterial, disfunções circulatórias, miose), gastrointestinais e 
psicológicos (distúrbios comportamentais, insônia, tremores). 
Diagnóstico 
a. Cefaleia presente em >15 dias por mês, preenchendo os critérios C e D 
b. Uso regular, por mais de 3 meses, de uma ou mais drogas para aliviar 
cefaleias 
c. A cefaleia se desenvolveu ou piorou com o uso excessivo da medicação 
d. A cefaleia melhora ou retorna ao seu padrão anterior após 2 meses de 
suspensão da droga 
Tratamento 
 Desintoxicação da medicação usada de forma abusiva (evitar suspensão 
abrupta para bloquear efeito rebote) 
 Instituir medicação profilática potente (antidepressivos e antiepilépticos) 
 Suporte psicológico, pois é elevada a associação com comorbidades 
psiquiátricas (depressão, histeria, TOC) 
 
O DIÁRIO DA DOR 
 
 
CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DAS CEFALEIAS 
 
CEFALEIAS PRIMÁRIAS CEFALEIAS SECUNDÁRIAS 
Enxaqueca Cefaleia atribuída à trauma craniano 
e/ou cervical 
Cefaleia tipo tensão Cefaleia atribuída à doença vascular 
craniana ou cervical 
Cefaleia em salvas/trigêmino-
autonômicas 
Cefaleia atribuída à doença 
intracraniana não vascular 
Outras cefaleias primárias 
(idiopática em facadas, da tosse, do 
esforço físico, associada à atividade 
sexual, hípnica, em trovoada, por 
compressão extrínseca, por estímulo 
frio, numular) 
Cefaleia atribuída ao uso de substância 
química/drogas/medicamentosou à 
supressão 
Cefaleia atribuída à infecção 
Cefaleia atribuída à transtornos da 
homeostase 
Cefaleia atribuída ao transtorno de 
ossos cranianos, pescoço, olhos, 
ouvidos, nariz, seios da face, dentes, 
boca, ATM 
Cefaleia atribuída à transtorno 
psiquiátrico 
 
*Há, ainda, as neuropatias craninanas dolorosas, outras dores faciais e outras 
cefaleias