Asma: Características e Fatores de Risco

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PNEUMOLOGIA: DOENÇAS PULMONARES OBSTRUTIVAS 
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Asma 
 A asma é uma doença inflamatória crônica das 
vias aéreas inferiores, que apresenta surtos de 
broncoespasmos reversíveis, caracterizando as crises 
asmáticas. As principais características dessas doença 
serão analisadas a seguir. 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 Uma das características da maioria dos asmáticos 
é de ter uma atopia (síndrome idiopática que causa 
uma predisposição às doenças alérgenas). Nesses 
indivíduos, predomina a asma alérgica, que é 
desencadeada por alérgenos, como pólen, ácaros e 
pelos de animais. 
 O início da doença pode ocorrer em qualquer 
idade, mas o pico de início é aos 3 anos de idade, 
sendo que nessa faixa etária predomina o quadro em 
meninos. Na fase adulta, o predomínio é igual entre 
os sexos. 
 Em muitos casos, a doença se inicia na infância e 
some na adolescência, podendo se recidivar na vida 
adulta. 
 
Fenótipos 
 A asma é uma doença extremamente 
heterogênea, podendo ser dividia em alguns 
fenótipos, mas isso não é muito utilizado 
clinicamente, pois não altera a conduta terapêutica. 
Os principais fenótipos são: 
• Asma alérgica (extrínseca): é a mais prevalente na 
população (>80%); tem início na infância e 
apresenta histórico familiar e pessoal de atopia, 
como crises alérgicas à medicamento e rinites. 
Trata-se de uma inflamação eosinofilica 
(predomínio de infiltração de eosinófilos na 
parede dos bronquíolos) e com resposta 
excelente ao uso de corticoides. 
OBS! Os sintomas devido à resposta inflamatória 
podem iniciar rapidamente com o contato com 
alérgenos (resposta asmática imediata) ou apenas 
horas depois do contato (resposta asmática 
tardia). 
• Asma não alérgica (intrínseca): tem início mais 
tardia (com frequência maior em mulheres 
adultas); não está associado a atopia; tem padrão 
inflamatório neutrofílico, podendo apresentar 
eosinófilos ou até estar sem celularidade 
(paucigranulocítica). Tem baixa resposta ao uso de 
corticoides. 
• Asma com obstrução de via aérea fixa: qualquer 
tipo de asma que tenha longa duração e 
tratamento inadequado. Ocorre após 
remodelamento das vias aéreas com a inflamação 
crônica, criando uma perda irreversível da função 
pulmonar. 
• Asma obesidade: o aumento do IMC está 
relacionado com o aumento da prevalência de 
asma (não se sabe o motivo). 
 
Fatores de risco para a asma 
• Atopia: o sistema imune do indivíduo está mais 
propenso à síntese de IgE após a exposição ao 
alérgeno (proteases não humanas). Os IgE 
formados ficam ligados à superfície de mastócitos 
na mucosa, o contato com o alérgeno promove 
degranulação da célula, causando a 
broncoconstrição e inflamação da via aérea 
inferior. 
• Genética: a asma tem uma herança poligênica, 
que está relacionada principalmente com o 
favorecimento da resposta imune com Th2 (calma 
que vamos explicar o que é esse Th2). 
• Alérgenos: o maior contato com alérgenos causa 
maior risco 
• Ocupação: algumas profissões têm mais contatos 
com alérgenos específicos; é a chamada asma 
ocupacional. 
• Obesidade: restrição mecânica do pulmão e fator 
metabólito (secreção de adipocinas pró-
inflamatórias) 
 
OBS! Alguns possíveis fatores de risco para a asma 
que ainda não foram confirmados são: 
• Infecções: acredita-se que poucas infecções na 
infância favorece o indivíduo a ter uma resposta 
imune que tende à ativação dos linfócitos Th2 
(hipótese da higiene). De maneira análoga, ela 
especial que infecções no início da vida está 
relacionado à mudança no sistema imune para 
uma resposta Th1. Essa teoria explica o porquê de 
países mais ricos tem maiores prevalências de 
asma na população. 
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• Dieta:  vit. C, D e E, além de  selênio, magnésio 
e ômega 3 na dieta possa favorecer o indivíduo a 
ter asma. 
• Poluição 
 
 
Fatores desencadeantes 
• Alérgenos 
• Infecções virais: a mucosa dos asmáticos 
apresenta menos interferons, o que os deixa 
susceptíveis a infecções virais, o que desencadeia 
uma resposta broncoconstritora. 
• Fármacos: betabloqueadores (cria um 
desequilíbrio entre sistema colinérgico e 
adrenérgico) e AAS. 
• Dieta: uso de aditivos industrializados na 
alimentação, como o metabissulfito, que cria 
gases no estômago, os quais são inalados e 
desencadeiam a crise asmática. 
• Exercícios físicos: hiperventilação desidrata a 
mucosa respiratória, aumentando a sua 
osmolaridade, o que estimula a degranulação de 
mastócitos. 
• Mudança de clima 
• Poluição 
• Hormônios 
o Asma catamenia: crise asmática pré-
menstrual relacionada à  dos níveis de 
progesterona na mulher 
o Hipo/hipertireoidismo é um fator 
desencadeante para a asma. 
• Doença do refluxo gastroesofágico: essa doença é 
mais frequente em asmáticos pois os 
broncodilatadores relaxam o esfíncter esofagiano 
inferior. 
• Estresse. 
 
PATOGENIA 
Patologia 
 No exame patológico das vias aéreas inferiores 
na asma podemos verificar as seguintes principais 
alterações: 
• Inflamação crônica das vias aéreas inferiores: 
mediado por linfócitos Th2, eosinófilos e 
mastócitos; causa hiper-reatividade brônquica. 
• Inflamação persistente leva ao remodelamento 
brônquico (quando sem tratamento adequado): 
o ocorre deposição de colágeno na membrana 
basal; 
o a mucosa fica com áreas de desnudamento 
epitelial devido ao descolamento celular (isso 
expõe as terminação nervosas que podem 
mediar ainda + reflexos broncoconstritores). 
o Ocorre neoangiogênese e vasodilatação com 
com  da permeabilidade capilar e edema 
local → parede fica espessa e hipertrófica 
o Ocorre hiperplasia e hipertrofia das células 
caliciformes → produzem mais muco que 
obstruem a passagem do ar. 
o Há fibrose subepitelial 
 
OBS! Respostas Th1 e Th2 
 Existem duas respostas principais do organismo 
à patógenos ou alérgenos, podendo ser mediado 
por linfócitos Th1 ou Th2. Tais linfócitos vão 
diferenciar nos seguintes quesitos: 
• Linfócitos Th1: secretam IL-1, IL-6 e TNF-alfa, os 
quais estimulam a produção de IgM e IgG pelos 
linfócitos B, além de atraírem neutrófilos e 
macrófagos para efetivamente destruir o 
patógenos, bem como criam uma memória 
imunológica. 
• Linfócitos Th2: secretam IL-4, IL-5 e IL-13, fazem a 
ativação de eosinófilos e estimulam os linfócitos B 
a liberarem IgE (tais substâncias se ligam a 
mastócitos e basófilos, tornando-os 
hipersensíveis). Tais fatores criam as síndromes 
alérgicas. 
 Portanto, em indivíduos com maior tendência à 
resposta Th2, temos que essas células causam 3 
problemas nas vias respiratórias inferiores (que 
causam a asma): 
• Causam maior degranulação de mastócitos ao 
estimularem a secreção de IgE pelos linfócitos B 
• Induzem um a hipersensibilidade de tipo IV 
através da produção de IL-13, que provoca 
hiperplasia das células caliciformes, aumento da 
produção de muco e hiper-responsividade do 
músculo liso 
• Recrutam eosinófilos através da produção de IL-5, 
bem como GM-CSF e IL-4. Essas citocinas 
induzem a proliferação e a liberação de 
eosinófilos da medula óssea e promovem a sua 
sobrevida na circulação e nos tecidos. 
 A causa do predomínio de linfócitos Th2 sob os 
Th1 em certos indivíduos ainda não está bem 
explicado, mas sabe-se que existem fatores 
genéticos e ambientais envolvidos. Uma das teorias, 
“a hipótese da higiene” formula que a exposição 
diminuída no início da vida a micróbios que 
desencadeiam respostas dos linfócitos TH1, contribui 
para o desenvolvimento de asma e outras doenças 
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alérgicas em indivíduos suscetíveis (por meio de 
maior ativação dos linfócitos Th2. 
 
Fisiopatologia 
1. Inflamação das vias aéreas inferiores 
2. Hiper-responsividade de mm. lisa brônquica e 
edema local,  da secreção mucosa, 
broncoconstrição parassimpática. 
3.  do calibre das vias aéreas inferiores 
4.  da resistência do ar → ar fica mais difícil de ser 
expirado, ficando preso no pulmão. 
5. Dispneia 
 
 Algumas informações adicionais são relevantes:• A obstrução das vias aéreas ocorre difusamente 
no pulmão, mas não de maneira homogênea 
• O principal parâmetro para avaliar a alteração da 
asma é o VEF1: 
o  o VEF1 
o  VEF1/CVF (índice de Tiffeneau): fica < 0,75-
0,8 em adultos; < 0,9 em crianças 
o  o pico de fluxo expiratório (PFE) 
• A asma raramente evolui para uma insuficiência 
respiratória aguda. Em alguns casos, pode ocorrer 
uma crise asmática fatal devido à formação de um 
bolo mucoso que obstrui todo o brônquio. 
• Gasometria do paciente se apresentará com 
hipocapnia, devido à hiperventilação. Em casos 
mais graves, haverá uma hipercapnia, devido ao 
processo de fadiga progressiva do mm. 
respiratórios. Crises ainda mais graves cursam 
com hipoxemia, devido à pouca circulação de ar 
pelos pulmões (SatO2). 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Dispneia e aperto no tórax 
• Sibilos: devido ao menor calibre das vias aéreas 
• Tosse:  calibre das VA, hipersecreção de muco, 
hiper-responsividade neuronal com a inflamação 
• Taquipneia e taquicardia 
• Pulso paradoxal 
• Hipoxemia 
• Alteração da espirometria:  VEF1,  VEF1/CVF, 
 PFE,  CPT,  CRF, VR 
 
MANEJO DA ASMA 
Diagnóstico 
 O diagnóstico em crianças com idade maior que 
6 anos envolve dois fatores: clínica compatível + 
demonstração objetiva de obstrução variável e 
reversível do fluxo expiratório. 
 As clínicas que podem sugerir asma estão 
listadas na imagem a seguir: 
 
 
 Já para demonstração objetiva da obstrução de 
via aérea pode ser feita da seguinte maneira: 
• VEF1/CVF < 0,75 a 0,8 em adultos ou < 0,9 em 
crianças. 
• Prova broncodilatadora → feito de manhã com a 
administração de um agonistas β-2-adrenérgico 
inalatório de curta duração (salbutamol). Principal 
característica da asma, que tem uma 
broncoconstrição reversível 
o Adultos:  VEF1 > 12% e > 200 ml em relação 
ao basal 
o Crianças:  VEF1 > 12% do previsto 
 
• Variação diária média do Pico de Fluxo Expiratório 
(PFE) → Essa variação deve ser feita medindo 2 
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valores de PFE (manhã e noite) e aplicando a 
seguinte fórmula: 
 
[PFEmáximo – PFEmínimo]/média dos dois valores x 100. 
 
Faz-se isso diariamente por 1-2 semanas e em 
seguida realiza-se uma média ponderada de 
todos os valores obtidos. 
o Adultos: variação média do PFE > 10% 
o Crianças: variação média do PFE > 13% 
 
• Teste de provocação brônquica: ocorre queda do 
VEF1 >ou= 20% do basal após inalação de 
metacolina ou histamina ou queda do VEF1 ≥ 15% 
do basal após protocolos padronizados de 
hiperventilação, nebulização com salina 
hipertônica ou manitol → é realizado em 
indivíduos que não apresentam alteração da 
espirometria no momento da avaliação. 
 
 Para tais análises, o principal método de escolha 
é a espirometria. 
 
OBS! Em infecções virais e exarcebações graves da 
asma o broncoespasmo pode ficar irreversível, 
dando um falso-negativo nos exames objetivos. 
Nesses casos, devemos seguir om o tratamento com 
glicocorticoide sistêmico e demais medidas cabíveis, 
repetindo os testes respiratórios após 1-2 semanas. 
 
 Outros exames complementares que podem ser 
úteis (mas nem tanto) para o diagnóstico da asma 
são: 
• Teste para alergia (prick teste): são testes cutâneos 
de exposição à alérgenos que medem os níveis de 
IgE. Podem ser úteis apenas para diagnosticar um 
fator alérgeno que pode desencadear a asma, 
mas lembre-se que nem toda asma é alérgica. 
• Raio-x: podem mostrar complicações da asma 
(pneumotórax, pneumonia e etc) e hiperinsuflação 
pulmonar (retificação das cúpulas diafragmáticas 
e aumento dos espaços intercostais) 
• Medida da fração de óxido nítrico exalado (FENO): 
tem correlação com os eosinófilos no trato 
respiratório, mas lembre-se que nem toda asma 
tem infiltrado principal por eosinófilos e que 
quase todas as inflamações de via aérea pode 
aumento essa medida. 
 
Asma ocupacional 
 É a asma relacionada ao trabalho, iniciando os 
sintomas na vida adulta. Geralmente é precedida por 
rinite alérgica ocupacional. O paciente relata melhora 
do quadro alérgico em férias e feriados... 
 O diagnóstico precoce é muito importante, já 
que a manutenção do mesmo trabalho por mais de 6 
meses faz o paciente desenvolver um 
remodelamento brônquico, trazendo sequelas 
irreversíveis. 
 
Avaliação da asma 
 Na avaliação do paciente com asma, devemos 
analisar dois aspectos principais: (1) grau de controle 
dos sintomas e (2) risco de eventos adversos futuros. 
 Para avaliar o primeiro quesito podemos fazer 4 
perguntas, levando em conta o período das últimas 4 
semanas: 
• Houve sintomas diurnos mais de 2x na semanas? 
• Houve despertar noturno por causa da asma? 
• Houve necessidade de medicação de resgate 
mais de 2x/semana 
• Houve alguma limitação nas atividades por causa 
da asma 
 
 
 Os principais fatores de risco futuro para a 
exacerbação de asma são: 
• Estar com a asma não controlada 
• Uso excessivo de SABA (>1 frasco/mês) 
• Uso inadequado de CI: não prescrito, má adesão, 
uso incorreto do inalador; 
• VEF1 < 60% do previsto; 
• Persistência de hiper-reatividade brônquica 
significativa (aumento de VEF1 > 12% do basal e > 
200 ml pós-BD); 
• Problemas psicossociais ou socioeconômicos 
importantes; 
• Exposições continuadas: tabagismo, 
alérgenos/agentes irritantes (ex.: asma 
ocupacional); 
• Comorbidades: obesidade, rinossinusite crônica, 
alergia alimentar; 
• Eosinofilia persistente (no sangue ou escarro); 
• FENO elevada; 
• Gravidez; 
• Uma ou mais exacerbações graves nos últimos 12 
meses; 
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• Intubação traqueal ou internação em CTI por 
causa da asma a qualquer tempo. 
 
 Já os fatores de risco de desenvolver obstrução 
fixa ao fluxo respiratório são: 
• Parto prematuro, baixo peso ao nascer ou ganho 
excessivo de peso durante a infância. 
• Ausência de uso de CI. 
• Exposições continuadas: tabagismo, 
alérgenos/agentes irritantes (ex.: asma 
ocupacional). 
• VEF1 inicial muito reduzido. 
• Hipersecreção crônica de muco. 
• Eosinofilia (no sangue ou escarro). 
 
Gravidade da asma 
 A asma pode ser classificada em: 
• Leve: asma controlada com os passos 1 ou 2 da 
escada terapêutica. Fique tranquilo que vamos 
demonstrar o que são esses passos; 
• Moderada: controlada com o passo 3 da escada 
terapêutica 
• Grave: passos 4 ou 5 da escada terapêutica ou que 
continua sem controle a despeito destes 
 
OBS! Antes de julgar a gravidade da asma, devemos 
certificar alguns parâmetros: 
• Avalie a técnica de utilização do inalador 
• Avalie a adesão do paciente ao tratamento 
• Considere explicações alternativas para os 
sintomas respiratórios: como doenças cardíacas, 
rinossinusite, ansiedade, apneia do sono, falta de 
condicionamento físico e etc. 
• Investigue exposição continuada a alérgenos ou 
irritantes. 
 
 
Terapias de controle 
 O tratamento crônico da asma possui dois 
objetivos principais: 
• Supressão dos sintomas → dá  qualidade de vida 
• Diminuição do riscos futuros →  risco de 
exacerbação e evita remodelação pulmonar. 
 
 
 A terapia pode ser dividida em medidas 
farmacológicas ou não. A farmacológica se enquadra 
em 3 categorias: 
• De controle → Diária, faz a  da inflamação das 
vias aéreas inferiores;  sintomas e riscos futuros; 
principal droga: Corticoide inalatório. 
• De resgate → conter eventuais exacerbações; 
principal droga: Agonista β-2-adrenérgico de curta 
duração. 
• Adicionais para portadores de asma grave e 
refratária → para refratários da terapia de controle 
com dose máxima; é individual para cada um. 
 
 A estratégia terapêutica da asma constitui uma 
escada, em que se observa a resposta clínica do 
paciente e assim, se decide subir ou descer a escada 
(aumentar ou diminui a eficácia do tratamento). Essa 
escada é dividida em 5 passos (para indivíduos > 6 
anos): 
 
 Já o tratamento de resgate é dividido de acordo 
com a faixa etária do paciente: 
• >ou= a 12 anos: corticoideinalatório + LABA em 
dose baixa 
• Demais pacientes e 2ª opção para pacientes com 
idade >ou= a 12 anos: SABA conforme a 
necessidade 
 
 É válido ressaltar que portadores de asma e rinite 
alérgica sensíveis aos ácaros da poeira domiciliar 
pode-se lançar mão da imunoterapia sublingual, 
desde que o VEF1 seja > 70% e o paciente continue 
tendo crises a despeito do uso de CI. 
 Além disso, deve-se saber que todo portador de 
asma deve receber informações sobre a sua doença 
e o tratamento, incluindo um plano escrito de 
automanejo sobre como procede em casos de crise 
asmática. Deve-se ainda tratar as eventuais 
comorbidades que possam contribuir com os 
sintomas da asma. 
 Para saber em que passo iniciar o tratamento 
controle da asma, devemos analisar a seguinte 
tabela: 
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 Como já dito, uma vez iniciado, o tratamento de 
controle deve ser reavaliado após um período de 2-3 
meses (ou antes, caso haja urgência clínica), sendo 
então ajustado de acordo com a resposta obtida. 
 
Condutas adicionais em situações específicas 
• Obesidade: perda ponderal melhora os sintomas 
e facilita o controle da asma. 
• Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE): deve 
ser tratada quando houver sintomas, como 
qualquer outro paciente. 
• Rinossinusite e polipose nasal: a rinossinusite se 
caracteriza por inflamação das vias aéreas 
superiores, podendo ser por causa alérgica ou 
não. Na forma alérgica, é comum o surgimento de 
pólipos intranasais. A rinossinusite crônica 
acompanhada de polipose nasal se associa a 
quadros mais graves de asma. Portadores de 
rinossinusite devem ser tratados com corticoide 
tópico intranasal, independentemente do 
tratamento da asma (isto é, o paciente usa 
corticoide nasal + inalatório). 
• Asma induzida por exercícios: A hiperventilação 
associada ao exercício é um importante 
deflagrador e broncoconstrição em asmáticos. 
o Se o paciente não apresenta fatores de risco 
para exacerbação: profilaxia pré-exercício com 
SABA inalatório 
o Se há fatores de risco: mínimo CI regular + 
SABA de resgate. 
• Gravidez: tende a piorar no 2º trimestre de 
gravidez; as crises devem ser tratadas 
agressivamente com SABA inalatório e 
suplementação de O2, a fim de evitar hipóxia fetal. 
Não se deve parar o tratamento de asma em um 
paciente que iniciará a gestação. 
 
Tratamento das exacerbações 
 Exacerbações da asma são episódios de piora 
progressiva dos sintomas e da função pulmonar em 
relação ao estado prévio do paciente importantes o 
bastante a ponto de justificar mudanças imediatas na 
conduta terapêutica. 
 É importante que todo indivíduo com asma seja 
avaliado quanto os fatores de risco ara a asma fatal, 
que são: 
• História de crise "quase fatal" com necessidade de 
intubação traqueal e ventilação mecânica. 
• História de alergia alimentar (anafilaxia). 
• Internação hospitalar ou visita à emergência 
devido à asma no último ano. 
• Uso atual ou recente de corticoide sistêmico 
(marcador de gravidade da crise atual). 
• Não utilização de corticoide inalatório. 
• Uso excessivo de SABA (> 1 frasco/mês). 
• Doença psiquiátrica ou problemas psicossociais. 
• Má adesão terapêutica 
 
Tratamento ambulatorial 
 Ocorre quando o paciente chega à consulta com 
sinais e sintomas de exacerbação, sem que haja 
necessidade para encaminhamento a hospital. 
 Alguns critérios para a transferência do 
consultório para a emergência são: 
• Agitação, confusão ou sonolência 
• Tórax silencioso 
• Só pronuncia palavras isoladas 
• Uso de mm acessórios 
• FR > 30 irpm 
• FC > 120 bpm 
• SatO2 < 90% 
• PFE < 50% do basal 
 
 Em casos ambulatórias, então, podemos utilizar 
a seguinte tabela: 
 
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Tratamento no serviço de emergência 
 Crises graves de asma vão ser avaliados na 
emergência. A gravidade da crise pode ser 
determinada com anamnese + ex. físico, com ênfase 
nos sinais vitais. 
 É ideal que analisemos a espirometria do 
paciente antes de iniciar o tratamento (ver de acordo 
com o PFE e o VEF1). 
 A sua conduta perante ao paciente deve seguir a 
sequência dessa tabela.