Endometriose tutoria 3 - MD2 - P4

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Tutori� 3 .
Endometri�� .
Objetiv�:
1- Compreender a endometriose(conceito, epidemiologia, etiopatogenia-teorias,
quadro clínico).
2- Entender os fatores de risco (associados à modernidade).
3- Elucidar o diagnóstico (diagnóstico diferencial) e as condutas terapêuticas.
Anotaçõe� pessoai�:
Objetivo 1: Compreender a endometriose (conceito, epidemiologia,
etiopatogenia-teorias-, quadro clínico).
- O útero possui 3 camadas: endométrio, miométrio e membrana serosa.
- A endometriose é a ocorrência de tecido endometrial (glândulas e estroma) fora do
útero.
- Os locais mais frequentes de implantação são as vísceras pélvicas e o peritônio.
- O aspecto varia de algumas lesões mínimas em órgãos pélvicos a grandes cistos
endometrióticos ovarianos, os quais distorcem a anatomia tubo-ovariana e extensas
aderências que acometem o intestino, a bexiga e o ureter.
- Células estromais endometriais também produzem aromatase mesmo fora do
seu sítio “normal”, resultando em uma produção local de estrogênio.
> Processo inflamatório é recorrente com alternância cíclica devido ao pico de
estrogênio. O estrogênio, apesar disso, se mantém em altos níveis por conta da
aromatase.
- O tecido endometrial fora do seu local habitual, por funcionar da mesma forma, se
tornará proliferativo, secretor e esfacelado, como se estivesse dentro do útero. Com
essas flutuações vêm concentrações variadas de citocinas e moléculas de
prostaglandina. Isso faz com que as citocinas e as prostaglandinas, que são
moléculas sinalizadoras para a criação de uma resposta inflamatória, gerem
uma inflamação na área de implantação endometriótica.
Endometriose extrapélvica: .
- Deve-se suspeitar de endometriose extrapélvica quando há sintomas de dor ou
massa palpável fora da pelve com padrão cíclico, embora muitas vezes seja
assintomática.
- Acometimento do sistema intestinal (em especial do cólon e do reto) é o local
mais comum de doença extrapélvica e pode causar dor no abdome e nas costas,
distensão abdominal, enterorragia/hematoquezia (eliminação do sangue vivo pelo
ânus) cíclica, constipação intestinal e obstrução.
- A endometriose é mais frequente nas porções mais inferiores (caudais) da pelve –
ovários, fundo de saco anterior e posterior, ligamentos uterossacros, parte posterior
do útero e parte posterior dos ligamentos largos.
- Endometriose pulmonar: pode manifestar-se como pneumotórax, hemotórax ou
hemoptise durante a menstruação (fase folicular).
- Endometriose umbilical: quando a paciente tiver massa palpável e dor cíclica na
cicatriz umbilical.
Adenomiose: .
- Presença de tecido endometrial no miométrio.
- Instalados no local errado, esses fragmentos de endométrio se inflamam durante a
menstruação, podendo levar a aumento importante do sangramento menstrual e a
cólicas menstruais relevantes.
- Níveis aumentados de mediadores inflamatórios, especialmente prostaglandinas
E2.
- Grande dificuldade diagnóstica (por muitos anos restringia-se a achados clínicos e
peças cirúrgicas de histerectomia).
- Escoamento dificultoso podendo formar um cisto devido ao acúmulo de sangue ou
resquícios celulares.
- Espessamento do miométrio que pode atingir a cavidade uterina, podendo
comprimir a região e atrapalhar a gravidez.
Endometrioma: .
- Lesões císticas decorrentes da endometriose presentes nos ovários.
- Comumente chamados de cistos de chocolate.
- Complicações hormonais e reprodutivas.
Epidemiologia: .
- Predominante nas mulheres em idade reprodutiva, embora também seja descrita
em adolescentes e nas mulheres pós-menopausa em terapia de reposição
hormonal.
- Rara antes da menarca, e tende a diminuir depois da menopausa.
- Todos os grupos étnicos e sociais.
- Prevalência de aproximadamente 10%.
- Há alta prevalência de endometriose (de 20 a 90%) em mulheres com dor pélvica
ou infertilidade.
- Naquelas com infertilidade sem causa aparente ou sem dor (ciclo regular, parceiro
com espermograma normal), a prevalência de endometriose é de até 50%. Em
mulheres assintomáticas submetidas a ligadura tubária (mulheres com fertilidade
comprovada), a prevalência varia de 3 a 43%.
- As lesões na endometriose mínima ou leve podem ser mais bem pesquisadas
durante cirurgia em paciente sintomática que em paciente assintomática durante
esterilização tubária.
- O interesse e a experiência do cirurgião são importantes, visto que há grande
variação no aspecto dos implantes sutis de endometriose, dos cistos e das
aderências.
- A maioria dos estudos de avaliação da prevalência de endometriose nas mulheres
em idade reprodutiva não apresenta confirmação histológica.
OBS!: Pode estar associado a câncer de endométrio ou leiomioma uterino.
Etiopatogenia: .
- Três teorias mais importantes foram propostas para explicar a histogênese da
endometriose, são elas:
1- Transplante ectópico de tecido endometrial.
2- Metaplasia celômica.
3- Teoria da indução.
- Importante destacar que nenhuma dessas teorias explica a etiopatogenia da
endometriose sozinha em todos os casos.
1- Teoria do transplante ectópico de tecido endometrial: .
- Suposição de que a endometriose é causada pela semeadura ou implantação de
células endometriais por regurgitação trans tubária durante a menstruação.
- Teoria mais antiga e mais aceita. (artigo do NCBI)
- As lesões da endometriose profunda originam-se de maneira intraperitoneal, e não
extraperitoneal.
- Dados clínicos e experimentais sólidos apoiam tal hipótese.
- A endometriose ovariana pode ser causada por menstruação retrógrada ou por
fluxo linfático do útero para o ovário; a metaplasia e o sangramento de algum corpo
lúteo podem ser essenciais no surgimento de certos endometriomas.
- A menstruação retrógrada ocorre em 70 a 90% das mulheres e pode ser mais
comum em mulheres com endometriose que naquelas sem a doença.
- A evidência de células endometriais no líquido peritoneal, indicativa de
menstruação retrógrada, é descrita em 59 a 79% das mulheres durante a
menstruação ou no início da fase folicular.
- As mulheres com menores intervalos entre as menstruações e maior duração do
fluxo menstrual são mais propensas a apresentarem menstruação retrógrada e
- A teoria do refluxo menstrual combinada a uma movimentação (fluxo) de
líquido peritoneal em sentido horário explica tanto a localização predominante da
endometriose no lado esquerdo da pelve (as células endometriais refluídas
implantam-se com mais facilidade próximo ao retossigmoide) como a maior
frequência da endometriose diafragmática no lado direito (as células endometriais
refluídas implantam-se no ligamento falciforme).
- Aliada às evidências do desenvolvimento e da evolução espontânea de
endometriose em macacas, respalda a noção de que a endometriose começa como
uma doença peritoneal e que os três diferentes fenótipos e localizações de
endometriose (peritoneal, ovariana e profunda) representam uma doença
homogênea contínua com uma única origem (i. e., endométrio regurgitado), em
vez de três doenças diferentes, como defendem alguns pesquisadores.
- Endometriose extrapélvica: resulta de disseminação vascular ou linfática de células
endometriais para muitos locais – ginecológicos (vulva, vagina, colo) e não
ginecológicos. Estes últimos incluem intestino (apêndice, reto, cólon sigmóide,
intestino delgado, sacos herniários), pulmões e cavidade pleural, bem como pele
(cicatriz de episiotomia ou outras cicatrizes cirúrgicas, região inguinal, membros,
umbigo), linfonodos, nervos e encéfalo.
2- Metaplasia celômica: .
- O epitélio celomático é totipotente, com capacidade de originar outros tecidos,
como o endométrio, miométrio, tuba uterina e endocérvice, e na vida intra-uterina
deu origem ao epitélio germinativo ovariano e ao endométrio. Deveria, portanto,
permanecer no peritônio pélvico,porém com seu potencial de se metaplasiarem em
endométrio, pode gerar focos de endometriose.
- O epitélio celomático, que na vida intra-uterina deu origem ao epitélio germinativo
ovariano e ao endométrio, permaneceram no peritônio pélvico, com potencial de se
metaplasia rem em endométrio, surgindo assim focos de endometriose.- Essa teoria sugere que as lesões de endometriose podem originar-se diretamente
mediante um processo de diferenciação metaplásica induzida por ativação de um
alelo oncogênico.
- Endometriose em homens.
3- Teoria da indução: .
- Extensão da teoria de metaplasia celômica.
- Propõe que um fator bioquímico endógeno (indefinido) seja capaz de induzir a
transformação de células peritoneais indiferenciadas em tecido endometrial.
4- Teoria da disseminação linfática ou hematogênica: .
- Fragmentos de endométrio ao penetrar em vasos linfáticos e sanguíneos
justificariam focos de endometriose encontrados nos vasos linfáticos e na pleura.
5- Teoria da extensão direta: .
- A capacidade "invasiva" do endométrio na espessura uterina justificaria os
achados de adenomiose.
6- Teoria da disseminação iatrogênica: .
- A implantação de focos de endometriose ocorreria necessariamente, por implante,
no decurso de operações por via abdominal (cesariana, histerectomia). Focos
endometrióticos em coto de ceco, pós-apendicectomia, seriam melhor explicados
pela metaplasia celômica.
7- Teoria da menstruação em neonatos: .
- Sangramento uterino neonatal, na vigência de queda da estimulação dos
hormônios maternos. O sangramento sofre refluxo pelas tubas uterinas, e as células
endometriais escapam e se implantam na cavidade peritoneal, permanecendo
assintomáticas e quiescentes até a menarca.
(FONTE: Jaleko)
8- Teoria das alterações genéticas ou epigenéticas: .
- Predisposição genética e exposição a determinados fatores ambientais que
levariam ao início da doença nas diversas formas, independente de como houve a
implantação primordial das células.
Quadro clínico: .
- Pode haver fibrose. Sítio inflamado que cicatrizou e gerou aderência. Pode
disfuncionar alguns órgãos e sítios circunvizinhos.
- Condição clínica:
- A endometriose pode ser assintomática, mesmo em mulheres com idade mais
avançada
1- Menorragia/metromenorragia: sangramento menstrual abundante.
2- Cólicas.
3- Dor pélvica.
> Dismenorréia com começo após anos da menarca.
4- Dispareunia (especialmente no período pré-menstrual): dor associada à relação
sexual.
5- Sintomas gastrointestinais importantes: dor, náuseas, vômito, saciedade precoce,
meteorismo e distensão abdominal, bem como alteração dos hábitos intestinais.
6- Infertilidade.
➔ Maior prevalência de endometriose em mulheres subférteis (33%) que em
mulheres de fertilidade comprovada (4%)
➔ Cistos endometrióticos do ovário que afetam negativamente a taxa de
ovulação espontânea.
➔ Isso se dá por conta das alterações anatômicas (o útero pode mudar de lugar
por conta das aderências) e hormonais que a endometriose causa.
7- Anormalidades endócrinas:
- Anovulação;
- Desenvolvimento anormal do folículo com comprometimento do seu crescimento;
- Redução dos níveis circulantes de E2 durante a fase pré-ovulatória;
- Perturbação dos padrões de pico de hormônio luteinizante (LH);
- Hiperprolactinemia.
> Resultado das alterações hormonais que inviabilizam o seguimento da gestação, e
não a gestação em si. Além disso, pode acontecer o acometimento das trompas e
diminuição do número de óvulos.
- Lesões endometrióticas:
- A avaliação laparoscópica baseou-se no aspecto visual do implante suspeito de
endometriose peritoneal,no qual foi analisado e dividido em grupos, são eles:
1- Grupo V - lesões vermelhas.
2- Grupo N - lesões negras.
3- Grupo B - lesões brancas.
- Os parâmetros histológicos estudados para essas lesões foram: profundidade da
lesão, presença de hemossiderina no estroma, vascularização estromal e presença
de fibrose no estroma.
OBS!: A hemossiderina é um pigmento resultante da destruição da hemoglobina
(pigmento que confere a cor vermelha às hemácias), sendo consequência do
depósito em excesso de ferro (forma de armazenamento do ferro), causador da cor
negra na lesão.
Estadiamento: .
Objetivo 2: Entender os fatores de risco (associados à
modernidade).
Fatores de risco: .
- Infertilidade.
- Cabelo ruivo.
- Menarca em idade precoce.
- Ciclos menstruais mais curtos.
- Hipermenorréia.
- Nuliparidade.
> De acordo com artigo da Scielo (2010, Bellelis): “não é possível a determinação da
nuliparidade como fator de risco para a doença ou se pacientes portadoras de
endometriose têm uma maior dificuldade em engravida”. Já o Tratado de
Ginecologia traz a nuliparidade como fator de risco para endometriose.
- Anomalias do ducto de Müller: par de ductos do embrião que descem a partir da
porção lateral da crista urogenital até à iminência Mülleriana, no seio urogenital
primitivo.
- Peso ao nascimento (menos de 3,2 kg).
- Paciente ter nascido de gestação múltipla.
- Exposição ao dietilestilbestrol (DES).
- Endometriose em parente de primeiro grau.
- Estatura elevada.
- Exposição à dioxina ou a bifenis policlorados (BPC).
- Alimentação rica em gordura e carne vermelha e cirurgias ou tratamento clínico
prévios de endometriose.
- “Colo puntiforme” estão sob maior risco de endometriose, embora sejam
necessários outros estudos para que se confirme essa observação.
OBS!: A endometriose está relacionada ao estresse a partir da ativação do eixo
hipotálamo-hipófise-adrenal, por meio de um estímulo no Sistema Nervoso, que
funciona da seguinte forma: o sistema nervoso manda uma mensagem para o
hipotálamo, para que a hipófise trabalhe de forma acentuada, fazendo com que a
adrenal aumente a quantidade de produção de glicocorticóides, que são substâncias
imunossupressoras, que aumentam o cortisol. O aumento do cortisol gera a
diminuição das células T (CD8 e CD4) e diminuição das células NK.
Consequentemente, haverá uma diminuição na quantidade da serotonina e
noradrenalina, e aumento da norepinefrina e epinefrina.
➔ Todos esses fatores geram a diminuição da citotoxicidade celular contra as
células endometriais, gerando a endometriose.
➔ Pacientes com transplantes renais submetidas a tratamentos
imunossupressores possuem fertilidade em casos de endometriose,
mostrando possível relação entre essa terapia e melhora da endometriose. ->
células endometriais viáveis no líquido peritoneal podem ser alvo de células
NK ou macrófagos.
➔ Associação a um estado de inflamação peritoneal subclínica, caracterizado
por aumento do volume de líquido peritoneal, aumento da concentração de
leucócitos no líquido peritoneal (sobretudo de macrófagos em estado de
ativação aumentado) e aumento das citocinas inflamatórias, dos fatores de
crescimento e das substâncias promotoras de angiogênese.
OBS!: Existem pessoas que possuem maior predisposição genética (relação com
os genes MMP2 e VEGF) para angiogênese. Isso contribui para a continuação do
tecido endometrial fora do corpo e consequentemente da endometriose, visto que o
tecido irá receber nutrição. Não necessariamente pode relacionar.
- Fatores de proteção contra a endometriose:
- Multiparidade.
- Lactação.
- Exposição intrauterina ao tabaco.
> O tabaco possui um efeito anti-estrogênico (bloqueio da produção ou utilização
de estrogênios, ou inibição dos seus efeitos).
➔ O tabagismo geral reduziu significativamente a estimativa do risco de
diagnóstico de endometriose em 70%.
➔ Mulheres não fumantes, a exposição intrauterina ao tabagismo esteve
igualmente associada ao risco de endometriose, com redução do diagnóstico
em 78%.
➔ Mulheres que eram fumantes atuais, a exposição intrauterina reduziu
significativamente o risco de endometriose em 95%.
- Aumento do índice de massa corporal (IMC).
- Aumento da razão cintura-quadril.
- Exercício e alimentação rica em hortaliças e frutas.
Objetivo 3: Elucidar o diagnóstico (diagnóstico diferencial) e as
condutas terapêuticas:
- Avaliação dos sintomas clínicos:
- Diagnósticos diferenciais: Doença Inflamatória Pélvica; Síndrome do intestino
irritável; Cistite intersticial; Adenomiose; Tumores Ovarianos; Doença diverticular;
Câncer de cólon.
- Exames laboratoriais:
- Não existe exame de sangue específico para identificação da endometriose.
- O principal objetivo do exame seria incluir todas as mulherescom possível
endometriose ou outra doença pélvica tratável por cirurgia.
- Marcador tumoral CA-125, que se altera nos casos mais avançados da doença.
> O aumento do Ca-125 está relacionado aos endometriomas ovarianos e ao
volume das lesões profundas.
- Exames de imagem:
1- Ultrassonografia:
- Não é possível a visualização da endometriose peritoneal por técnicas de imagem.
Mas, a USG facilita o diagnóstico de exclusão de endometrioma ovariano.
- USG transvaginal ou transretal tem alta sensibilidade e especificidade para o
diagnóstico de endometrioma ovariano.
- O cisto endometriótico apresenta-se ecogênico.
- A USG transvaginal pode auxiliar no diagnóstico de nódulos de endometriose com
diâmetro de 1 cm na bexiga ou no reto.
2- Tomografia Computadorizada (TC).
3- Ressonância Magnética (RM).
- 2 e 3 oferecem informações complementares, mas não devem ser usados como
diagnóstico primário.
3- Visualização por laparoscopia:
- A cavidade pélvica e abdominal deve ser investigada de maneira sistemática à
procura de endometriose.
Tratamento: .
- Prevenção:
- Não existem estratégias de prevenção da endometriose com êxito em todos os
casos.
- Atividade aeróbica desde a juventude.
- Não há evidências suficientes de que o uso de contraceptivos orais (CO) ofereça
proteção contra o surgimento de endometriose.
- Tratamento:
- Tratamento individualizado analisando os sintomas específicos de cada paciente.
- Dor: conduta multidisciplinar com participação de uma clínica de dor e
aconselhamento no início do tratamento. É aconselhável usar uma conduta menos
invasiva e menos dispendiosa que seja eficaz.
- Tratamento clínico:
- Analgésicos.
- Contraceptivos orais: os ACO mais antigos, de primeira e segunda geração, foram
eficazes na diminuição da dor. Os mais recentes, de primeira geração, não
obtiveram informações suficientes.
> Podem ser administrados por três ciclos de maneira contínua com um período de
interrupção (regime estendido) ou continuamente para que se reduza o número de
períodos menstruais ou os suprima por completo (nível de evidência).
> O estrogênio estimula o crescimento da endometriose, o objetivo da terapia
hormonal é inibir a síntese de estrogênio e, assim, induzir a atrofia de implantes
endometriais ectópicos ou interromper o ciclo de estimulação e sangramento.
- Suplementos de tiamina ou vitamina E, estimulação nervosa transcutânea de alta
frequência, calor local e o fitoterápico toki-shakuyakusan.
- Tratamento cirúrgico:
> Dependendo da intensidade da doença, o diagnóstico e a retirada da
endometriose devem ser simultâneos durante a cirurgia, desde que tenha sido
obtido consentimento pré-operatório.
> O objetivo da cirurgia é excisar todas as lesões endometrióticas visíveis e
aderências associadas – lesões peritoneais, cistos ovarianos, endometriose
retovaginal profunda –, bem como reestabelecer a anatomia normal.
> A laparoscopia é uma técnica que, além de poder ser usada na maioria das
mulheres, diminui o custo, a morbidade e a possibilidade de recorrência de
aderências no período pós-operatório.
> A laparotomia deve ser reservada a pacientes com doença avançada que não
podem ser submetidas a procedimento laparoscópico e àquelas nas quais não é
necessário preservar a fertilidade.