Sepse - resumo

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Sepse 
É uma sindrome clinica generalizada na qual ocorre disfunções 
biológicas, fisiológicas e bioquímicas em uma pessoa. 
Caracteriza-se por ser uma disfunção orgânica secundaria a 
uma resposta desregulada a uma hospedeiro a uma infecção 
que representa possível risco à vida. É um quadro que ainda 
possui uma alta mortalidade. 
Os critérios de sepse só consideram as categorias: infecção, 
sepse e choque séptico. Este último é um quadro clínico 
determinado por uma anormalidade circulatória/metabólica 
secundária à sepse que necessita de vasopressor para 
manter a PAM acima de 65mmHg após a infusão adequada de 
fluidos e nível sérico de lactato acima de 2mmol/L. 
Uma das suas principais causas é a pneumonia ou infecções 
de foco pulmonar, seguido de infecções abdominais, 
hematológicas e trato genitourinário. Há etapas desde o inicio 
da infecção por estes e outros microrganismos até a 
instalação de quadro séptico. 
 Invasão de locais do corpo humano 
 Recrutamento de células imunes (macrófagos, 
principalmente) 
 Reconhecimento, ligação, fagocitose e destruição 
do invasor 
o Nessa etapa ocorrem a liberação de 
citocinas pró-inflamatórias para o recrutamento de 
mais células inflamatórias 
A sepse ocorre quando há liberação dos mediadores pró-
inflamatórios sem controle, excedendo os limites do ambiente 
local , culminando em uma resposta generalizada à infecção. 
Existe também a predisposição genética do indivíduo. 
A disfunção orgânica ocorre principalmente por dois motivos: 
a redução da oferta de oxigênio aos tecidos e lesão tecidual, 
esta ultima pode ser decorrente da própria oferta de 
oxigênio, quanto por mecanismos de disfunção mitocondrial e 
apoptose. Na homeostase inflamatória, ocorrem alterações 
no sistema de coagulação com predomínio das funções pró-
coagulantes, podendo gerar trombose na microcirculação, 
hiperperfusãe e, consequentemente, disfunção orgânica. 
A apresentação de um quadro séptico não possui um padrão 
em todos os pacientes. Geralmente dependem do sitio inicial de 
infecção, idade e condições prévias de saúde do paciente e do 
germe causador da sepse. 
De modo geral, os pacientes com sepse apresentam 
taquicardia, febre e leucocitose. Pancreatite e síndrome do 
desconforto respiratório são algumas condições que podem 
ser apresentadas inicialmente. 
Diminuição do enchimento capilar, cianose ou livedo podem 
indicar choque. Sinais adicionais de hiperperfusão incluem o 
estado mental alterado, obnubilação (estado letárgico) ou 
inquietação, oligúria/anúria, íleo paralitico ou ausência de ruídos 
aéreos. 
É de suma importância perguntar se o paciente possui alguma 
comorbidade: Doença renal crônica e insuficiência cardíaca nos 
indicam que a ressuscitação com fluidos não poderá ser 
vigorosa. 
Achados que independem da etiologia da sepse 
 
 
Os exames laboratoriais, em casos de sepse, são muito 
inespecíficos, podem variar de acordo com a etiologia do 
quadro infeccioso, ou seja, não existe exame especifico para o 
diagnostico de sepse. 
Os exames laboratoriais recomendados para determinar o 
foco infeccioso bom como acompanhar a evolução dos 
pacientes inclui: lactato, hemograma, proteína C-reativa, 
função renal, enzimas hepáticas e coagulação sanguínea. 
 
 
O paciente pode se apresentar com hiperglicemia, o que 
sugere a ação de hormônios contrarreguladores como 
epinefrina, cortisol, glucagon. A leucopenia é mais frequente 
em infecções graves. A sepse pode cursar com CIVD 
(coagulação intravascular disseminada) – é um processo 
patológico onde o sangue começa a coagular pelo corpo todo. 
A saturação venosa central de Oixigênio (SvcO2) encontra-se 
< 70%, quando o paciente está com taquicardia, na tentativa 
de compensar o choque. Esse aumento do DC faz com que o 
sangue circule mais rápido pela microcirculação, o que implica 
que as células terão menos tempo para trocar O2 com o 
sangue. A gasometria arterial geralmente mostra uma alcalose 
respiratória, inicialmente, em função da hiperventilação. 
O diagnostico de Sepse só pode ser feito quando há um ganho 
de 2 ou mais pontos no escore SOFA, mas este exige a 
utilização de parâmetros laboratoriais mais rebuscado. Dessa 
forma, na emergência, o qSOFA pode ser utilizado: 
 
 
Tabela !. Escore SOFA 
 
Os criterios do SIRS podem ser utilizados como método de 
triagem para pacientes com suspeita de infecção, isto porque 
os critérios de SIRS se mostraram mais sensívcis e com 
melhor predição de mortalidade do que os critérios qSOFA e 
SOFA. 
 
Escore SIRS 
 
Fluxograma para pacientes com suspeita de sepse 
 
O manejo do paciente com sepse tem como objetivos 
principais: diagnostico precoce da sepse, atendimento em sala 
de mergência, monitorização não invasiva, suporte de O2 (se 
necessário), antibioticoterapia precoce e adequada, acesso 
venoso periférico e central, ressucitação volêmica, utilização 
de vasopressores. Os esforços no tratament da sepse são 
para evitar disfunção orgânica, as quais podemos citar: 
 
Para pacientes que se apresentem sépticos e com sinais de 
má perfusão, a reposição volêmica com cristaloides 30mL/Kg 
nas primeiras 3 horas está indicada. A rapida e adequada 
reposição volêmica bloqueia o ciclo vicioso do choque e diminui a 
necessidade de vasopressores. A ressuscitação volêmica deve 
ser administrada em bolus. A resposta clinica e hemodinâmica 
e a presença de edema pulmonar devem ser avaliadas antes 
e após cada bolus. 
A avaliação do estado hemodinamico deve ser feita com 
monitoração da FC, da PA, exame cardiovascular, tempo de 
enchimento capilar e avaliação de pele e mucosas. O objetivo 
dessa conduta é manter a PAM ≥ 65mmHg com o uso de 
vasopressores (noradrenalina) se necessário. A adrenalina 
deve ser usada em veia periférica calibrosa, como a jugular 
externa e ante cubital, mas não em veias distais ou de 
membros inferiores. 
A antibioticoterapia deve ser iniciada de imediato (antes da 
primeira hora após o atendimento do paciente), 
preferencialmente após coletad de hemoculturas. A cada hora 
de atraso a mortalidade aumenta em 4%. Os germes mais 
frequentes causadores de sepse são: Escherichia coli, 
Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus 
Pneumoniae. As principais recomendações para o manejo da 
antibioticoterapia são: 
 
 
A transfusão de hemácias deve ser reservada para 
pacientes que estejam com Hb < 7g/dL. É recomendado 
manter a glicemia < 180mg/dL. Em casos de necessidade de 
intubação, a indução rápida na sequência deve esr feita com 
quetamina e etomidado. 
É importante também considerar a necesidade de profilaxia 
de úlcera de estresse em pacientes com ventilação mecãnica 
por mais de 48h, coagulopatias ou choque. A profilaxia de 
trombose venosa profunda (TVP) deve ser aventada com 
Enoxaparina 40mg SC, 1x/dia ou heparina 5000 U, SC, 2 ou 
3x/dia ou ainda profilaxia mecânica com compressão 
pneumática intermitente.