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Aspectos clínicos e radiográficos das lesões endoperiodontais¹
Alyssa Gabriely Lopes Rodrigues2
Lídia Neves de Araújo ²
Ândria Milano; David Farias; Ana Graziela Ribeiro;³
Erica Valois; Adriana Vaz e Tatiana Valois³
Resumo
As lesões endoperio são manifestações entre o tecido periodontal e a polpa dentária. A
classificação da doença periodontal foi revisada para que o termo lesões endo -periodontais
(LEP) tenha sido usado para descrever lesões originadas de diferentes níveis de produtos
inflamatórios periodontais e pulpares. Este dano pode ser originado de uma infecção pulpar
e periodontal.
O sucesso do tratamento depende do diagnóstico correto das lesões. Com isso, CD precisa
utilizar exames radiográficos e avaliação clínica para que não haja dúvidas sobre a patologia
que acomete o paciente. Tais procedimentos incluem: anamnese, exame clínico, exame
visual de tecidos moles e duros, exploração dentária e periodontal, palpação, movimentação
dentária, percussão, exame microbiológico, fístula e testes de sensibilidade endodôntica, E
se for o caso, cirurgia de exposição.
Para fazer isso, os dentistas devem entender a anatomia e a etiologia das lesões, que
podem envolver atividade fúngica, viral ou bacteriana iatrogênica. O prognóstico dependerá
de fatores como a etiologia primária e a resposta do hospedeiro. Portanto, as lesões
endoperio requerem conhecimento clínico e de imagem para estabelecer diagnóstico e
tratamento adequados.
O objetivo deste trabalho foi evidenciar acerca dos aspectos clínicos e
radiográficos de lesões endoperiodontais, Foi realizada uma pesquisa descritiva com análise
de literatura e procedimento bibliográfico sobre lesões endoperiodontais. no
desenvolvimento desse estudo fez-se necessário utilizar obras bibliográficas, artigos com
base no Google a acadêmico, periódicos SciELO e outros. Relacionados ao tema, sobre
¹Paper apresentado à disciplina de pré-clínica integrada II, do Centro Universitário Unidade de Ensino
Superior Dom Bosco - UNDB.
²Alunas do 5º período do Curso de odontologia, da UNDB.
³ Professor Especialista, Mestre ou Doutor, Orientador.
2
diagnóstico, condutas, e possíveis tratamentos, a fim de auxiliar o cirurgião dentista nesse
tipo de atendimento odontológico.
Palavras-chave: Aspectos clínicos. Lesão Endo-periodontal. Radiografias; Polpa.
Periodonto.
1 INTRODUÇÃO
A proposta das doenças endoperiodontais foi incluída pela Associação
Americana de Periodontia (AAP) uma vez que, várias situações clínicas que não poderão
ser enquadradas dentro das periodontites do adulto, necrosante ou como infestação de
doença sistêmica. O termo lesão endoperiodontal (LEP) ou endoperio é usado para
descrever lesões cujos produtos inflamatórios são encontrados tanto em periodonto quanto
na polpa. A vista disso, é sabido que o periodonto se comunica com a polpa através de
algumas vias, desta forma, essas vias podem estar envolvidas na disseminação da infecção
por para o periodonto e vice-versa; com isso, essa comunicação das lesões endodônticas e
periodontais pode dificultar o diagnóstico e o plano de tratamento.Dado o exposto, quais as
características clínicas de lesões endo periodontais e qual a melhor alternativa de
tratamento nesses casos?
A vista disso, a doença periodontal é caracterizada por inflamação progressiva
causada por placa bacteriana, seguida de cálculo (Nath & Raveedran, 2011). O controle do
biofilme é essencial e relevante para todos para evitar problemas no tecido dentário de
suporte (Harvey, 2017).
A doença endodôntica pode causar necrose do conteúdo pulpar e atingir o
tecido. As doenças endodônticas geralmente ocorrem sob a ação de microrganismos devido
a cáries, fraturas dentárias, traumas ortodônticos e lesões intraperiodontais. Portanto, o
tratamento endodôntico deve ser apontado, visando obter a saúde periapical e manter um
estado saudável da cavidade oral (Jhajharia et al., 2015).
As lesões Endoperiodontais podem ser definidas como alterações patológicas
que atingem tanto a polpa quanto os tecidos periodontais. No entanto, o próprio termo
endoperio não distingue a origem das lesões, que podem surgir na polpa e no tecido
periodontal. O sucesso do tratamento dessas lesões dependerá do diagnóstico, que é
bastante difícil. (Lambetti PLR, 2000).
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A doença pulpar pode desempenhar um papel significativo no início, na
progressão e na cura da doença periodontal e, por outro lado, a doença periodontal pode ser
o agente causador da patologia pulpar. Isto é possível uma vez que o tecido pulpar e o
periodonto estão inter-relacionados. O forame apical e os canais acessórios podem
transmitir a infecção endodôntica para o periodonto e vice-versa (Sartori, 2002).
O diagnóstico vai variar de acordo com o conhecimento do Cirurgião- Dentista
acerca de exames, avaliações e testes que serão efetuados para descobrir qual a patologia
que está acometendo o paciente. Alguns exames que são considerados importantes para
estabelecer um correto diagnóstico e diferenciação de cada lesão endo- periodontal:
Anamnese, exames clínico, radiográfico, exame visual de tecidos moles e duros, sondagem
dental e periodontal, palpação, mobilidade dentária, percussão, exame microbiológico,
testes para rastreamento de fístula e sensibilidade pulpar, e em casos de dúvida, exposição
cirúrgica e teste de anestesia. O prognóstico vem na sequência do diagnóstico e antes do
tratamento propriamente dito. Ele é fundamental para servir de parâmetro acerca do curso
em que a lesão endoperiodontal pode seguir. Portanto, o diagnóstico e o prognóstico são
essenciais para um adequado tratamento das lesões endo-periodontais. (GAMBIM, D.
J.;2019).
Um aspecto radiográfico encontrado nas lesões endodônticas primárias são
diversos níveis de perda óssea, uma radiolucência na região apical e a imagem não sendo
apenas escura, tendo uma área acinzentada visível (Simon et al., 2013). E ainda, após o
tratamento endodôntico finalizado, deve-se fazer um acompanhamento radiográfico, de um
ano pelo menos, para verificar o reestabelecimento dos aspectos radiográficos originais e a
cura da lesão (Jivoinovici et al., 2014).
Com isso, o objetivo desse trabalho é evidenciar os Aspectos clínicos e
radiográficos das lesões endo periodontais e de como afeta a vida dos pacientes, onde
pretende-se apresentar a relação dos aspectos clínicos e radiográficos das lesões endo-
periodontais, para facilitar ao diagnóstico clínico e entender a importância de uma
abordagem interdisciplinar no tratamento dessas lesões.
2 METODOLOGIA
No desenvolvimento deste estudo fez-se necessário utilizar obras bibliográficas, artigos com
base no Google a acadêmico, periódicos SciELO. A elaboração tem como base a pesquisa,
consulta e análise de materiais sobre lesões endo periodontais. Sua elaboração tem como
foco principal estudar aspectos clínicos, radiográficos, assim como o tratamento mais
adequado para lesões endoperiodontais. após consulta foram observados os descritores:
4
doenças periodontais, doenças da polpa dentária, polpa dentária, tecido periapical, , dental
pulp diseases, dental pulp, periapical tissue, utilizou-se, assim, publicações nos idiomas
português e inglês. As publicações utilizadas no presente trabalho datam entre 2000 e 2021.
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO:
As lesões endo-periodontais são consideradas alterações pulpares e/ ou
periodontais de difícil diagnóstico e tratamento clínico. Diante disso, o diagnóstico clínico
destas patologias pode variar de acordo com o conhecimento do profissional
Cirurgião-Dentista acerca dessas lesões (Gambin & Leal, 2019). Sabe-se que sua origem
está relacionada a diferentes alterações patológicas nos tecidos pulpares e/ou periodonto
(Rotstein, 2017). Outras etiologias que podem ser citadas são a presença de corpos
estranhos, traumas dentários, iatrogênicas (perfuração radicular, excesso de obturação de
canais, medicações intracanais e fratura vertical de raiz), reabsorções radiculares e
malformações de desenvolvimento(Sousa et al., 2018).
De acordo Simon et al. (2013) a doença endo-periodontal se divide da seguinte
forma: 1) lesão endodôntica primária; 2) lesão periodontal primária; 3) lesão endodôntica
primária com comprometimento periodontal secundário; 4) lesão periodontal com
comprometimento endodôntico secundário; 5) lesão verdadeira combinada e cada uma com
um aspecto radiográfico diferente. O correto diagnóstico clínico e a correta classificação das
lesões endoperiodontais são de fundamental importância para a escolha de um correto
tratamento e compete ao CD o conhecimento específico dessas patologias. Um adequado
diagnóstico pode ser de difícil realização, principalmente se informações da evolução do
quadro não estiverem acessíveis, como radiografias e fichas clínicas.
Com isso, é necessário conhecer a origem da lesão endoperiodontal, visto que, o
prognóstico e a terapêutica estão diretamente relacionados com a origem da lesão. Uma vez
que o tratamento dessas lesões depende de um correto diagnóstico, que é feito através da
anamnese e de técnicas utilizadas que inclui: exame radiográfico, sondagem diagnóstica,
teste de vitalidade e exposição cirúrgica. Também podem ser utilizados a palpação,
percussão, exame visual, transiluminação de fibra óptica e mobilidade. O tratamento dessas
lesões é de acordo com a origem endodôntica ou periodontal, visto que, o tratamento e o
prognóstico de cada tipo de lesão variam de acordo com o tipo. De forma geral, espera-se
que a lesão por parte da infecção do canal radicular seja posicionada após o tratamento
endodôntico apropriado e a lesão causada pela infecção periodontal tem a solução após a
terapêutica periodontal (CASTRO et al., 2011).
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O termo lesão endoperiodontal (LEP) ou lesão endoperio tem sido utilizada para descrever
os processos inflamatórios que não pertencem apenas as classificações de lesões
endodônticas ou periodontais, e sim nas duas classificações , uma vez que são
encontrados nos dois tecidos em diferentes níveis. Com isso, a fim de de diminuir a
dificuldade de diagnóstico dessa lesões alguns autores apresentaram classificações sendo a
de Simon et al (1972), a mais usada por se basear nos fatores etiológicos e na forma de
disseminação, além do tratamento e prognóstico; sendo dividida em: lesões primariamente
endodônticas, lesões primariamente endodônticas com envolvimento periodontal
secundário, lesões primariamente periodontais, lesões primariamente periodontais com
envolvimento endodôntico secundário e lesões combinadas verdadeiras. (SIMON et al.,
2013; BORGES; MAZIERO, 2021)
Nas lesões primariamente endodônticas tem a perda dos tecidos de suporte periodontais
devido o extravasamento da polpa necrótica pelo forame apical, canal lateral ou canais
acessórios presentes na área de furca. É dolorosa, entretanto, dificilmente observada
radiograficamente. Quando essa lesão evolui de forma negativa, é tida como uma lesão
periodontal verdadeira de natureza crônica, classificada como primariamente endodônticas
com envolvimento periodontal secundário. A polpa ainda é vital nas lesões primariamente
periodontais, a presença de dor é nula ou mínima e de forma geral há presença de bolsa
periodontal. Caso a lesão periodontal crônica impeça ou atrapalhe o suprimento de sangue
para a polpa, gerando a degeneração pulpar, a lesão passa a ser primariamente periodontal
com envolvimento endodôntico secundário. As lesões articuladas verdadeiras são vistas
pela presença de inflamações ou infecções independentes nos tecidos pulpares e
periodontais na fase inicial seguida pela união por entre as vias de comunicação (PINTO,
2018; BORGES; MAZIERO, 2021).
Mafra (2014) traz a classificação relacionada com a patologia, dividida em: lesão endo-perio,
a infecção começa pulpar e se estende para a cavidade bucal através dos tecidos
periodontais, podendo ser através do ligamento periodontal, osso alveolar, canais acessórios
especialmente em área furcal, gerando bolsa periodontal profunda clinicamente observada
até o ápice dental; lesão perio-endo, a exposição radicular torna a região sujeita a infecções
bacterianas, e através do forame apical essas bactérias invadem a polpa, levando a necrose
pulpar, ou pulpite crônica caso os microrganismos se localizem nos túbulos dentinários; e a
lesão combinada, onde é observado no dente focos de infecção no tecido pulpar e
periodontal simultaneamente, porém de maneira separado. A vista disso, Bonaccorso e
Tripe (2014) ainda apresenta uma nova classificação, sendo: Classe 1, lesões induzidas por
placa bacteriana de forma coroa/ápice; Classe 2, lesões periodontais com causa pulpar
vindas do forame apical; Classe 3, associação entre lesões periodontais verdadeiras e
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lesões endodônticas. O autor ainda apresenta a Classe 4, como classificação momentânea
para casos onde os exames clínicos e radiológicos não são assertivos sobre a inicio da
lesão com finalidade de facilitar o diagnóstico.
Além dessas, outra classificação amplamente aplicada é de Weine (1995), fundamentada na
origem da doença, para determinação do tratamento e diagnostico; divide as lesões
endoperio em classes. Sendo elas: Classe I- os sintomas clínicos e radiográficos indicam
patologia periodontal, mas provocada por inflamação pulpar; Classe II- dentes em totalidade
com doença periodontal conjunta de doença pulpar ou periapical; Classe III - dentes com
doença periodontal, sem lesão pulpar e necessidade de tratamento endodôntico; e Classe IV
- sintomas clínicos e radiográficos sugerem patologia endodôntica, entretanto apresentam
apenas doença periodontal (BORGES; MAZIERO, 2021).
De acordo com os aspectos morfológicos e foi vista a seguinte classificação: Classe I, lesão
apical marginal, podendo ser só de origem periodontal, associado endodôntico-periodontal
ou somente endodôntica; Classe II, lesão periodontal com causa unicamente endodôntica,
com fistula na margem gengival e profundidade de sondagem normal, oscilando de acordo
com a existência de ponte óssea, ponte óssea acima de defeito após cirurgia e defeito apical
com deiscência óssea (BORGES; MAZIERO, 2021).
Nos aspectos clínicos e radiográficos tem-se : na Lesão endodôntica primária polpa
necrótica, lesão periapical com drenagem pelo ligamento periodontal e bactérias
endodônticas ativas presentes; nO periodonto pode ser observado alguns processos
inflamatórios. E no aspecto radiográfico das lesões endodônticas primárias é observado
níveis de perda óssea, região apical radiolúcida e a imagem não sendo apenas escura,
tendo uma área acinzentada visível. A Lesão Endodôntica primária com envolvimento
periodontal secundário é observada após um período de tempo se a lesão endodôntica
primária supurativa não for tratada, logo, quando essa lesão não é tratada será necessário
uma intervenção endodôntico e periodontal; no aspecto clínico pode haver dor, formação de
bolsa, exsudato purulento, inchaço e mobilidade dentária e no radiográfico é identificado a
região periapical e lateral à raiz radiolúcida (GAMBIN; CECCHIN, 2018)
Na lesão periodontal primária é observado clinicamente a presença de doença periodontal,
com vitalidade pulpar, progressiva no sentido apical, mais larga na margem gengival, com ou
sem trauma oclusal presente, com biofilme, cálculo e as bolsas periodontais são mais
proeminentes. É visível na radiografia o avanço da doença periodontal até o
estabelecimento de defeitos ósseos ao longo do dente, nas áreas de furcas e laterais à raiz.
Quando se trata de lesão periodontal primária com envolvimento endodôntico secundário é
identificado no aspecto clínico presença de periodontites com bactérias periodontais típicas
7
e combinação de uma lesão endodôntica presente com necrose pulpar. E no radiográfico
tem-se dificuldade diferenciar das lesões endodônticas primárias com envolvimento
periodontal secundário, entretanto, é possível que haja uma comunicação periodontal e
pulpar devido a presença de algum canal acessório ou atépelo ápice dental; logo é
necessário um detalhamento maior durante a avaliação clínica (Simon et al., 2013; Rotstein,
2017).
Ademais, as lesões verdadeiras combinadas são caracterizadas como lesões periodontais e
endodônticas que se manifestam de forma independente e após se associam. Clinicamente
é visto realização de lesão de furca em molares, oscilando de acordo com a gravidade, o
envolvimento periapical e periodontal por meio de alguma comunicação em comum. No
exame radiográfico é possível identificar e lesão periapical com defeito ósseo irregular na
superfície radicular e na região alveolar estreita faixa de osso sadio, podendo ser de forma
vertical ao eixo dental (Simon et al., 2013).
a vista disso, é fundamental um diagnóstico correto através de uma anamnese efetiva
usando as técnicas odontológicas de maior frequência, como exame radiográfico e visual,
sondagem periodontal, testes de vitalidade pulpar, palpação, percussão e mobilidade,
rastreamento de fístulas, exposição cirúrgica. Além disso, também pode utilizar variedade de
testes para o diagnóstico diferencial, pois, um teste não é suficiente para se obter resultados
conclusivos. A vista disso, um exame clínico deve ser completo e conter uma anamnese
detalhada seguida de exames físicos intra e extraorais. Logo, a anamnese é fundamental no
diagnóstico das lesões endoperiodontais, visto que, o cirurgião-dentista através de sinais e
sintomas do paciente o tipo de dor, a origem e evolução da doença (CASTRO et al, 2011).
Somado a isso, o exame visual, como a sondagem e os testes de vitalidade pulpar são
importantes para determinar a origem e classificação, através de sinais envolvendo a
necrose pulpar ou periodontal. Sinais como inflamação, exsudação, presença de fístulas,
restaurações extensas, trincas dentais, presença de cálculo, biofilme, gengivite, periodontite
são fundamentais para essa diferenciação (BASÍLIO et al, 2020).
Os testes de vitalidade pulpar e a sondagem são importantes para o diagnóstico diferencial
e facilitam na classificação, visto que, por meio desses exames são descartadas
possibilidades de diagnóstico das lesões endoperiodontais de acordo com os resultados,
visando a classificação mais adequada possível para a lesão. No caso de positivo para o
teste de vitalidade pulpar, descarta-se a origem endodôntica e seguido de sondagem, o
diagnóstico é baseado a partir da presença ou não de bolsas periodontais, lesões de furca,
inflamações nos tecidos periodontais. Somado a isso,o exame de sondagem pode ser
utilizado tanto para o diagnóstico, rastreamentos de fístulas na região do ligamento
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periodontal, quanto para o prognóstico. A presença de uma única bolsa periodontal sem
doença periodontal combinada indica a presença de fratura radicular vertical ou origem
endodôntica da lesão (CASTRO et al 2011; BASÍLIO et al 2020).
Ademais, é indicado diferentes métodos de testes, principalmente em casos sem diagnostico
conclusivos. Além disso, é importante, para ter um parâmetro das alterações, a comparação
em dentes vizinhos e homólogos nos testes térmicos e de percussão vertical e horizontal
(BORGES; MAZIERO, 2021). Dentre exames que podem auxiliar nesse diagnostico, é
possível citar tomografia computadorizada de feixe cônico (TCCB), pois apresenta a
vantagem de ser tridimensional, entretanto a radiografias periapicais são as mais utilizado
pelos cirurgiões-dentistas pois são mais fáceis de acesso e apresentam menor custo
comparado às TCCB. Nelas é possível observar tecidos periodontais e dentais (MARQUES
et al., 2020). Para o diagnóstico diferencial de lesões pulpares, deve ser analisada a história
clínica do paciente, principalmente as que podem evoluir para necrose pulpar, como
restaurações profundas, infiltrações, traumas, desgastes dentários severos. Atendente-se a
dor aguda latejante, edemas localizados, tumefações que envolvem planos faciais, com vias
de drenagem pela mucosa, gengiva e sulco gengival. Perda óssea situada nas regiões de
crista e furca, e mobilidade dentária em estágios agudos. (PINTO, 2018).
Para um diagnóstico efetivo, o cirurgião dentista deve observar a vitalidade pulpar e a
progressão da doença periodontal; quando há perda de sensibilidade pulpar, há uma
dificuldade de entender se a lesão é endodôntica primária ou periodontal primária. Se
houver colapso periodontal ao redor de um dente não vital ou com tratamento endodôntico
prévio, a infecção dos canais radiculares deve ser considerada e o tratamento ou
retratamento endodôntico está valido. Em dente vital com doença periodontal com
sintomatologia pulpar que não seja necrose, o tratamento periodontal será o eleito. Dentes
com relação periodontal primário são tratados com terapia periodontal básica de início.
Lesões pulpares primárias, juntas com manifestações periodontais secundárias, podem ser
tratadas com obturação do canal radicular apenas. Desta forma, quando a etiologia das
lesões é pulpar, o tratamento endodôntico está indicado pois, essa classificação de lesão
apresenta melhora após a desinfecção e o selamento do sistema de canais radiculares Para
as lesões combinadas verdadeiras o prognóstico oscila mais do que em casos de doença
endodôntico-periodontais, logo, é necessário a remoção de fatores etiológicos e prevenir de
fatores que podem afetar os respectivos processos da doença em geral, portanto, a terapia
endodôntica é eficaz e o que é de causa endodôntica irá cicatrizar. Por outro lado, quando
não a cicatrização completa, o tratamento periodontal deve ser realizado após o período de
cicatrização endodôntica. A recuperação e cicatrização estarão sujeitas a resposta de cada
indivíduo (GONÇALVES; MALIZIA; ROCHA, 2017).
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4 CONCLUSÃO
Conclui-se que a doença periodontal requer um diagnóstico clínico e por imagem adequado
para estabelecer o tratamento correto. tornando essencial a obtenção de conhecimento
nessa área em específico pelo cirurgião para que possa ter um bom diagnóstico e manejo
em casos de lesões endoperiodontais, a fim de auxiliar no tratamento e bom prognóstico.
Portanto, é ideal que os profissionais competentes e responsáveis estejam aptos e tenham o
conhecimento necessário acerca do tema.
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