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Eduarda Gonzalez 
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Anemia ferropriva 
A diminuição de ferro é a deficiência nutricional mais comum e é a causa mais frequente de anemia, ela 
ocorre quando acaba o estoque de ferro (demora anos pra isso acontecer). 
Teste de nível de ferritina é o mais usado para identificação específica de anemia ferropriva (menor que 
15), além de poder ter a concentração de ferro sérico diminuída, saturação da transferrina diminuída. 
Teste padrão ouro: coloração de perls. 
Epidemiologia da anemia ferropriva: 2% homens e 10% mulheres 
Sintomas: geofagia, hábito de comer gelo, hélice angular, esplenomegalia leve, alterações de unha… 
Causas de anemia ferropriva: perda crônica ou aguda, hemólise intravascular, diminuição da ingestão 
de ferro ou aumento da necessidade (gravidez), mas absorção (doença celíaca …) 
Anemia ferropriva: interpretação da ferritina: 
Fase 1: -Doenças hepáticas 
• Processos infecciosos e inflamatórios 
• <12ug/L são fortes indicadores de depleção das reservas de ferro em crianças menores de 5 
anos. 
• <15ug/L para crianças entre 5 e 12 anos. 
 
Fase 2: Diminuição do ferro 
• Aumento da capacidade total de ligação do ferro à transferrina –TIBC (>250-390ug/dl). 
• Diminuição da saturação da transferrina (ferro sérico/ TIBC) VR: 16% a 50%. 
ZPP: redução na disponibilidade do ferro resulta no excesso de protoporfirina livre dentro da célula. O 
zinco substitui o ferro no anel de protoporfirina IX, formando ZPP. 
 
Uma unidade de 300 mL de concentrado de hemácias promove o aumento de aproximadamente 1 g/dL 
na hemoglobina (Hb). Uma resposta não satisfatória, principalmente em pacientes críticos, requer 
investigação adicional para perda sanguínea (sangramento ou hemólise) em curso. 
 
Tratamento 
Investigar alimentação inadequada, mulheres multíparas ou com hipermenorreia. 
Quando possível, a doença de base deve ser tratada. 
Para reposição das reservas de ferro, o sulfato ferroso (300 mg de sulfato ferroso contém 60 mg de 
ferro elementar), administrado oralmente. A dose que deve ser utilizada é de 150 a 200 mg de ferro 
elementar (2 a 4 cps/dia), preferencialmente em horário afastado das refeições. Com essa conduta, os 
níveis de hemoglobina começam a aumentar por volta do quinto dia. 
Ácidos elevam a absorção, mas produtos como chá, café, cereais, leite, ovo e medicamentos que 
diminuem a acidez estomacal reduzem a sua absorção. 
Os principais efeitos adversos são desconforto abdominal, náusea/vômito, diarreia e constipação. 
Havendo esses efeitos, reduzir a dose e/ou administrar junto com as refeições. 
A transfusão com concentrado de hemácias deve ser considerada para pacientes com hemoglobina 
entre 7 a 8 g/dL, de acordo com a perda sanguínea, doença cardiopulmonar subjacente ou estado 
clínico. 
 
 Eduarda Gonzalez 
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Anemia de Doença Crônica 
Anemia Normocítica (VCM 80-100) 
Diagnostico diferencial: Anemia por doença crônica, anemia da doença renal crônica, hemólise, perda 
sanguínea aguda, anemia aplásica, aplasia eritroides, infiltração da medula óssea, endocrinopatias. 
Diagnostico diferencial entre a anemia crônica e a ferropriva pode ser difícil. 
É a 2ª mais comum, se inicia dois meses após o início da doença que ativa o sistema 
imunológico/inflamatório (esta associada a diversas condições como doenças infecciosas, 
inflamatórias e neoplásicas ou também pode estar associada a outras condições, como trauma, diabetes 
melito. Sua prevalência aumenta com a idade. 
Intensidade de leve a moderada, com níveis de hemoglobina (Hgb) entre 7 e 11g/dL. Outros achados 
característicos incluem ferro (Fe) sérico baixo, depósitos de Fe aumentados e diminuição da capacidade 
total de ligação de ferro, é tipicamente normocítica, normocrômica e hipoproliferativa. 
A anemia da doença crônica ocorre quando existe uma incapacidade do organismo em aumentar a 
produção de eritrócitos em situações em que ocorre uma diminuição da sobrevida dos eritrócitos. Na 
anemia da doença crítica, essa destruição é mais rápida, o que justifica sua instalação relativamente 
rápida. 
Várias alterações concorrem para o aparecimento da anemia em doenças crônicas, como metabolismo 
anormal do Fe com redução da absorção de Fe pelo trato gastrintestinal e retenção de Fe nos 
macrófagos. A gravidade da anemia é proporcionalmente relacionada à severidade dos sintomas da 
doença associada como febre, perda de peso e debilidade geral. Outro fator importante é o aumento da 
destruição de eritrócitos, nesses pacientes, por ativação de fatores dependentes do hospedeiro. 
Existe, ainda, uma diminuição relativa na produção de eritropoietina, diferentemente do que ocorre na 
maioria das anemias. As citocinas liberadas por inflamação apresentam um papel cada vez mais 
conhecido nesses casos; dentre elas, destacam-se a interleucina 1 (IL-1) e a interleucina 6 (IL-6), além 
do fator de necrose tumoral a (TNFa). Essas citocinas podem desencadear uma cascata, incluindo a 
secreção de interferon (INF) por linfócitos T. 
O papel da hepcidina na patogênese da anemia de doença crônica também é relativamente bem 
definido. Essa proteína tem um papel fundamental no metabolismo do Fe, inibindo a sua absorção pelos 
enterócitos e interrompendo a sua liberação pelos macrófagos; a proteína tem sua produção estimulada 
pelas citocinas pró-inflamatórias, justificando a sua atuação nesse tipo de anemia. 
A IL-6, em particular, interfere bastante na produção da hepcidina. É necessário o tempo de 1 a 2 meses 
de infecção sustentada para ocorrer a anemia, depois do qual um novo balanço é estabelecido entre a 
produção e a destruição de células vermelhas até que os níveis de Hgb se tornem estáveis. 
Também é característica da anemia da doença crônica uma leve diminuição da vida das hemácias, 
embora o papel dessa alteração na fisiopatologia pareça ser de menor importância. A vida média das 
células vermelhas, nessas condições, é reduzida em 20 a 30%, também por ação das citocinas; a resposta 
da medula óssea é diminuída, em relação tanto à eritropoetina quanto a outros estímulos; parte desse 
efeito parece ser mediado por supressão medular pela IL-1. 
Uma forma aguda da anemia da doença crônica pode ocorrer após algum evento agudo como 
infarto do miocárdio, trauma ou sepse grave, que apresenta, laboratorialmente, muitas das 
características vistas na anemia de doença crônica; os pacientes apresentam níveis altos de hepcidina, 
mas, principalmente, uma elevação significativa da IL-6, que se correlaciona com a diminuição rápida 
dos níveis de Hgb, maiores que a velocidade esperada na forma habitual da anemia. 
 
 Eduarda Gonzalez 
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Etiologia 
• São etiologias dessa anemia infecções crônicas (p. ex., tuberculose, endocardite, 
osteomielite, Aids, etc.), neoplasias, doenças reumáticas inflamatórias (p. ex., artrites 
reumatoides, lúpus eritematoso sistêmico, sarcoidose, vasculite, doença inflamatória 
intestinal), doença hepática crônica, insuficiência cardíaca congestiva, trauma grave, 
diabetes melito. 
 
Patogênese 
• Em caso de anemia de doença crônica, há uma diminuição da produção de hemácias pela 
medula óssea, ao mesmo tempo em que a meia-vida dessas células está reduzida. Os 
mecanismos que ocorrem são diversos: deficiência absoluta ou relativa de eritropoietina e 
bloqueio da absorção e utilização de ferro (acúmulo no sistema reticuloendotelial). As 
citocinas inflamatórias (IL-1, IL-6, TNF-alfa e IF-gama) produzidas pelos macrófagos e os 
linfócitos ativados são os responsáveis por essas alterações no metabolismo do ferro. Uma 
proteína de fase aguda recentemente identificada, a hepcidina, produzida no fígado, 
bloqueia a absorção de ferro no intestino e impede a liberação do ferro pelos macrófagos 
para o consumo na eritropoiese, induzindo um estado de hipoferremia. 
 
Alterações no hemograma em caso de anemia de doença crônica 
Essa anemia geralmente não é grave (Hb 10-11 g/ dL), com VCM normal (normocítica) ou baixo 
(microcítica).Ela é considerada hipoproliferativa, pois os reticulócitos estão diminuídos ou normais, e 
o RDW apresenta-se normal ou um pouco diminuído. 
 
Alterações laboratoriais 
Os níveis de ferro sérico estão baixos, e os da ferritina podem estar normais ou elevados. A 
saturação de transferrina pode estar normal ou diminuída, e a capacidade ferropéxica é baixa. A 
dosagem de outras proteínas de fase aguda, como velocidade de sedimentação globular, fibrinogênio 
plasmático e proteína C-reativa, encontra-se elevada. No exame da medula, os macrófagos apresentam-
se com uma quantidade normal ou elevada de ferro. 
 
Tratamento 
O tratamento dessa anemia é direcionado à causa básica. 
As indicações para a utilização de eritropoietina são anemia nas seguintes condições: doença renal em 
estágio final, malignidades não mieloides em quimioterapia e Aids. 
Alguns pacientes podem responder a altas doses de eritropoietina exógena, especialmente os que 
apresentam níveis séricos de eritropoietina menores do que 500 um/mL, e à reposição de ferro. A 
administração de ferro para pacientes com Anemia de doença crônica (ADC) é contestada, mas deve ser 
utilizada quando houver deficiência e uma resposta insatisfatória à eritropoietina exógena devido à 
deficiência funcional de ferro. A resposta é avaliada pelo aumento de, pelo menos, 1 g/dL nos níveis de 
hemoglobina nas primeiras duas a quatro semanas de tratamento. Para evitar os efeitos adversos da 
eritropoietina, como hipertensão arterial sistêmica, devem-se manter os níveis de hemoglobina 
menores do que 12 g/ dL. O objetivo é manter a saturação de transferrina acima de 20% e a ferritina 
acima de 100 ng/dL. 
 
 
 
 
 Eduarda Gonzalez 
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Anemia da doença renal crônica 
A doença renal crônica se refere a lesão renal com função ainda preservada ou condições em que já foi 
substituído por tecido fibroso, que é irreversível. 
A anemia da doença renal crônica (DRC) pode ser observada quando os valores da filtração 
glomerular se apresentam inferiores a 70 mL/min e 50 mL/min em homens e mulheres, 
respectivamente, e agrava-se paralelamente à redução desse marcador de função renal. Por isso, essa 
anemia ocorre mais frequentemente nos estágios avançados da DRC. 
 
Epidemiologia 
A anemia é um fator de risco modificável para doença cardiovascular. Além disso, alguns estudos 
indicam que a anemia parece ser um fator de risco independente para a progressão da DRC. Os possíveis 
mecanismos pelos quais a anemia pode piorar a função renal parecem estar relacionados à hipoxia e ao 
aumento do estresse oxidativo no tecido renal. 
 
Alterações no hemograma em caso de anemia da doença renal crônica 
A anemia geralmente é grave (Hb < 10 g/dL), com valores de VCM normais (normocítica). Ela é 
considerada hipoproliferativa, pois os reticulócitos estão diminuídos ou normais. O RDW é normal ou 
um pouco diminuído. 
A anemia da doença renal crônica é multifatorial e tem como fator mais importante a deficiência 
na produção de eritropoietina. Tem como característica ser normocítica e normocrômica com redução 
da massa eritrocitária. Outros fatores que contribuem para anemia são deficiência de ferro, diminuição 
do tempo de meia-vida das hemácias ocasionado por produtos urêmicos, hemólise e perda crônica 
ocasionados durante o procedimento dialítico, além de perdas insensíveis no trato gastrintestinal. 
A dosagem de ferro sérico é baixo, e a de ferritina pode estar normal ou elevada. A saturação de 
transferrina geralmente está diminuída, e a capacidade ferropéxica é baixa. 
 
Patogênese 
A principal causa de anemia em caso de DRC é a diminuição de produção de eritropoietina pelos 
fibroblastos peritubulares do córtex renal. Outros fatores também podem contribuir para a ocorrência 
de anemia nessa população, tais como deficiência de ferro, perdas sanguíneas, deficiência de vitamina 
B12 e folato, hiperparatireoidismo e inflamação. 
 
 
 Eduarda Gonzalez 
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 Sinais e sintomas 
Se não tratada, a anemia da DRC está associada a diversas anormalidades fisiológicas, incluindo 
aumento no débito cardíaco, hipertrofia ventricular, angina, insuficiência cardíaca congestiva, 
diminuição da acuidade mental e cognitiva. 
 
Tratamento 
Estando a saturação de transferrina menor do que 20% e/ou os níveis de ferritina sérica menores 
do que 100 ng/mL, deve-se iniciar suplementação com ferro. Nas fases iniciais da DRC, há resposta 
satisfatória à reposição oral de ferro; entretanto, se ocorrer intolerância ou não houver resposta, este 
deve ser administrado por via intravenosa (sacarato de hidróxido de ferro III), sendo essa a via de 
administração para indivíduos em diálise. 
Os níveis-alvo para os pacientes em tratamento conservador e em diálise são hematócrito de 33 a 
35% e hemoglobina de 11 a 12 g/dL. A saturação da transferrina deve ser mantida superior a 20%, e os 
níveis de ferritina sérica iguais ou superiores a 100 ng/dL. 
 
Anemia macrocitica: VCM 100 ou mais. 
Diagnostico diferencial para anemia megaloblástica: def de B12 e folato, doença hepática, alcoolismo, 
síndrome mielodisplásica e drogas. 
 
Anemia megaloblástica 
A anemia megaloblástica envolve as condições em que a síntese de DNA das células da medula óssea 
está limitada pela interferência no metabolismo da vitamina B12 e do ácido fólico, que são importantes 
cofatores para a síntese do DNA. 
 
Patogênese e etiologia 
A vitamina B12, obtida por meio de alimentos de origem animal, precisa estar ligada ao fator intrínseco, 
um peptídeo secretado pelas células 
gástricas parietais, para que seja absorvida 
no íleo terminal. São necessários mais de 
três anos de consumo sem reposição para 
que a deficiência se desenvolva, porque tem 
muito armazenado no fígado. 
O ácido fólico advém principalmente das 
frutas cítricas e dos vegetais folhosos 
verdes. Os estoques dessa substância são 
suficientes para dois a três meses sem seu 
consumo. Como ambas as substancias 
podem ser obtidas por meio da dieta, as 
principais causas dessa anemia são as 
etiologias com deficiência 
nutricional/absortiva. 
Na deficiência de folato teremos alteração de crescimento e da maturação das células que tem rápido 
crescimento como as células da medula óssea. 
Etiologia: Dentre as principais causas temos: 
 1) Deficiência de cobalamina; 2) Deficiência de folato; 3) Drogas; 4) Outras causas como leucemia. 
 
 Eduarda Gonzalez 
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Alterações hematológicas na anemia megaloblástica 
A presença de VCM > 130 fL é um forte indicativo da presença de anemia megaloblástica. A avaliação 
da medula óssea revela formas megaloblásticas (macrovalócitos) e diferenças no grau de maturação 
entre o núcleo e o citoplasma das células. O citoplasma cresce, mas o núcleo não se divide, dando o 
aspecto dos eritrócitos megaloblásticos. No sangue periférico, identificam-se neutrófilos 
hipersegmentados (com 5 ou 6 lóbulos). 
O hematócrito entre 10 e 15%, podendo ocorrer também sangramentos, quando se instala 
plaquetopenia associada, tipicamente a anemia tem desenvolvimento lento e o número de reticulócitos 
tanto relativo como absoluto é diminuído. O estado megaloblástico produz mudanças nas mucosas, 
levando à glossite, assim como outros distúrbios gastrointestinais inespecíficos, como anorexia e 
diarreia. 
O VCM é quase sempre aumentado, pode estar até 140, com frequência o esfregaço revela 
hipersegmentação de neutrófilos, pode ocorrer neutropenia com valores menores do que 1000 
cels/mm3 e trombocitopenia com valores menores que 50.000 céls/mm3. São critérios para considerar 
o esfregaço como tendo hipersegmentação: 
 
1-pelo menos 1 netrófilo com 6 ou mais loboso 
2-5% ou mais com 5 ou mais lobos 
3-aumento do número médio de lobos (media 3,4 lobos) 
4-Acentuada variação de tamanho entre os neutrófilos 
 
Apesar de reticulócitos normais ou baixos, vários outros achados que ocorrem em anemias hemolíticas, 
como aumento de LDH, bilirrubina indireta,diminuição de haptoglobina. O ferro sérico pode estar 
aumentado. 
A medula óssea destes pacientes costuma ser hiperplásica com eritropoiese marcadamente ineficaz, 
eritrócitos megaloblásticos com núcleos abertos e citoplasma maduro são também evidentes. Podem 
ocorrer ainda metamielócitos gigantes e bastões. No sangue periférico encontramos macro-ovalocitose, 
ocasionais corpúsculos de Howell-jolly, neutrófilos hipersegmentados com grau variável de 
neutropenia e plaquetopenia. 
Absorção da vitamina B12: 
As cobalaminas são liberadas do alimento para luz gástrica pela combinação de ácido clorídrico e 
pepsina, onde são levados pelo carreador R. No duodeno os complexos R-Cobalamina são digeridos por 
proteases pancreáticas liberando novamente as cobalaminas que desta vez são ligadas as moléculas de 
fator intrínseco (FI) que são resistentes à protease. O FI originalmente secretado nas células parietais 
gástricas. Os complexos IF-Cobalamina migram para o intestino delgado aonde chegam ao íleo e são 
transportadas para células epiteliais por receptores específicos para este complexo, as cobalaminas 
agora ligadas às transcobalaminas, principalmente a transcobalamina II são levadas a circulação porta 
e estocadas no fígado. 
As transcobalaminas são as proteínas de transporte de vitamina B12, e até o momento foram 
identificados três tipos: I, II e III, cada um com um local de síntese diferente, variações na estrutura de 
glicoproteínas e, no caso da Transcobalamina III, com capacidade de ser captada apenas no fígado. A 
transcobalamina I e III é produzida por macrófagos e monócitos, aproximadamente 90% da B12 
plasmática circula ligada às transcobalaminas, porém apenas a transcobalamina II tem a capacidade de 
transportar a vitamina B12 para o interior das células por endocitose, sendo posteriormente degradada 
reduzida e convertida por suas coenzimas: metilcobalamina e adenosilcobalamina. O fígado contém 
entre 2.000 e 5.000mg de Vitamina B12 estocada, e desde que a perda diária de B12 seja entre 3 e 5mg, 
a carência pode levar mais de três anos para se estabelecer após a instalação de um bloqueio de 
absorção. 
 
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Sinais e sintomas 
Coloração amarelo-esverdeada da pele, glossite (língua lisa, típica da anemia megaloblástica), 
alterações neurológicas (somente em caso de deficiência de vitamina B12) e queilite angular. A anemia 
megaloblástica pode estar associada a outras doenças autoimunes, como vitiligo, hipotireoidismo e 
síndrome endócrina poliglandular. Havendo suspeita de anemia perniciosa, a realização de endoscopia 
digestiva alta com biópsia é essencial para evidenciar atrofia gástrica. 
 
Diagnóstico 
As dosagens de ácido fólico e B12 são de grande utilidade. 
Elas podem estar normais mesmo existindo deficiência de 
tais vitaminas. 
No caso da infecção pelo HIV, podem estar baixas, porém 
sem constituírem-se causa da anemia. Classicamente, 
havendo deficiência de vitamina B12, os níveis séricos 
dessa vitamina apresentam-se baixos (< 100 pg/mL), e os 
de folato sérico, elevados. A medida de folato eritrocitário 
é preferível (< 150 ng/mL), pois o folato sérico pode 
apresentar variações de acordo com as refeições. 
Achados laboratoriais da anemia megaloblástica são 
bilirrubina indireta aumentada (hemólise intramedular), 
LDH elevado, evidenciando a hemólise intramedular e 
ferro sérico elevados. 
 
 Tratamento 
Deve-se realizar reposição de vitamina B12 e ácido fólico quando houver deficiência. Nos casos de 
deficiência na absorção de vitamina B12, esta deve ser administrada via parenteral. 
A dose de ácido fólico é de 1 a 5 mg, uma vez ao dia. A quantidade de reticulócitos começa a aumentar 
em torno do quinto ao sétimo dia de reposição, e o quadro hematológico é normalizado em até dois 
meses. Havendo dúvida quanto ao diagnóstico carencial, deve-se repor vitamina B12, pois doses altas 
de ácido fólico podem até corrigir a anemia, mas os sintomas neurológicos não desaparecem e podem 
até piorar.