Síndromes tóxicas

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Distúrbios toxicológicos, 25.05.22, semana 02.
· ACON
Síndromes tóxicas
É uma ferramenta em casos que não se sabe qual é o agente tóxico.
Síndrome colinérgica aguda
É muito frequente no dia a dia da toxicologia.
· Neurotransmissão da acetilcolina
Neurônio pré-sináptico: estímulo, despolarização, influxo de cálcio que empurra as vesículas cheias de acetilcolina para a extremidade da membrana pré-sináptica, onde irá ocorrer ruptura e extravasamento para a fenda sináptica. Fisiologicamente a acetilcolina vai se acoplar ao seu receptor colinérgico e se perpetua no SNC.
Na síndrome colinérgica aguda, agentes tóxicos bloqueiam a ação da enzima acetilcolinesterase (degrada acetilcolina em colina reutilizada pelo neurônio pré-sináptico e acetato), com o bloqueio, há acúmulo da acetilcolina na fenda sináptica, o que faz com que haja hiperestimulação dos receptores colinérgicos.
Os sintomas colinérgicos são causados pela atividade excessiva da acetilcolina, porém, variam de acordo com o receptor estimulado: muscarínico, nicotínico e colinérgico central.
· Agentes causadores
- Chumbinho (agrotóxico de uso agrícola, ilegalmente como raticida); É um inseticida do grupo carbamatos
- Inseticidas organofosforados: paration, paraoxon, malation e ecotiofato;
- Medicamentos: neostigmina, fiostigmina;
- Ciguatoxina (peixe marinho).
· Fibras, receptores e locais afetados
· Sintomatologia marcante
- Miose;
- Bradicardia;
- Acúmulo de secreções;
- Fasciculação muscular.
O vômito é um sinal marcante. Paciente molhado, bradicárdico e hipotenso.
· Sinais e sintomas muscarínicos
- Sistema respiratório: hipersecreção brônquica, rinorreia, broncoespasmo, dispneia, cianose.
- Trato gastrintestinal: náuseas, vômitos, diarreia, tenesmo, dor e cólicas abdominais, incontinência fecal.
- Glândulas exócrinas: sialorreia, sudorese, lacrimejamento.
- Sistema cardiovascular: bradicardia, hipotensão.
- Olhos: miose, visão turva, hiperemia conjuntival.
Não é obrigatório ter todos os sintomas, é dependente da dose. 
Ocorre aumento da atividade parassimpática. Paciente pode evoluir à óbito. Usar atropina
· Sinais e sintomas nicotínicos 
- Músculo esquelético: fasciculações, fraqueza muscular, cãibras, paralisia, tremores. 
- Sistema cardiovascular: taquicardia, hipertensão, palidez.
Paciente pode começar com quadro nicotínico, mas como a predominância no corpo humano é muscarínico, o paciente pode evoluir com efeitos muscarínicos. Não evolui à óbito.
· Sinais e sintomas do SNC
- Cefaleia, ansiedade, inquietude, apatia.
- Labilidade emocional.
- Insônia ou sonolência, voz pastosa.
- Tremor, ataxia, incoordenação de marcha.
- Confusão mental, fraqueza, torpor.
- Convulsões e coma nos casos graves.
· Tratamento
- Descontaminação: LG e LA. Se tempo hábil, sempre que tiver LA na mão, prioridade a ele, múltiplas doses, pode manter em 48 horas, a partir da terceira dose, usar catártico. PODE SER FEITO LA + ATROPINA AO MESMO TEMPO, É MELHOR.
- Sintomático e suporte.
- Antagonista: atropina (OF e carbamatos). efeito muscarínico cardiorrespiratório, pode levar à óbito. Atua por competição e de forma contrária da Ach, melhora FC, resseca secreção pulmonar e eleva PA.
- Antídoto: pralidoxima (contrathion – OF). NÃO tem na prática
· Sulfato de atropina (atropina)
Ação: inibe competitivamente os efeitos muscarínicos da Ach. Atua no receptor.
Apresentação: ampola de 1ml contendo 0,25mg/ml ou 0,5mg/ml.
Via: EV, endotraqueal ou IM.
Dose: adulto 2-5 mg IV, dobrar a dose entre 5 a 10 minutos até reverter sinais muscarínicos.
Criança 0,02-0,05mg/kg até reverter sinais muscarínicos.
Teste diagnóstico: 0,25 a 1mg.
Atropinização efetiva: ressecamento da secreção e aumento da FC.
OF: doses mais elevadas/maior tempo. Corrigir cianose (taquiarritmia). Taquicardia não é contraindicação.
Síndrome anticolinérgica
Agentes tóxicos que vão promover o antagonismo da acetilcolina nos receptores muscarínicos.
Grande exemplo: atropina. Atua por competição, só pode usar em efeito muscarínico
· Principais agentes
· Medicamentos
- Alcaloides beladonados: atropina.
- Antiespasmódicos: hioscina, escopolamina. Princípios ativos do buscopam
- Cicloplégicos: ciclopentolato, tropicamida. Colírios oftálmicos 
- Anti-histamínicos: dimenidrinato, prometazina. Antialérgico 
- Anti-parkinsonismo: biperideno, amantidina, triexifenidil.
- Anti-psicóticos: clorpromazina, quetiapina.
- Tricíclicos: amitriptilina, nortriptilina.
- Miorrelaxantes: ciclobenzaprina.
· Plantas tóxicas
- Alcaloides beladonados: atropina, hioscina, hiosciamina, escopolamina.
- Alcaloides anticolinérgicos: atropa belladonna (chá usado para alucinação), brugmansia spp, cestrum spp, datura spp, hyoscyamus niger, solanum spp, derivados tropânicos (alcaloides de solanáceas).
· Sinais e sintomas
- Ocular: pupilas dilatadas não reativas, diplopia, fotofobia, visão embaçada, aumento da pressão intraocular.
- Pele e mucosas: quente e seca, rubor facial, hipertermia, língua, lábios e gargantas secas, dificuldade de deglutição.
- TGI: diminuição.
· Tratamento
- Descontaminação: LG e LA. Overdose e tempo hábil
- Sintomáticos e suporte.
Medidas físicas: hipertermia.
Sedação: agitação. Diazepam 5-10mg adulto (máx 30 mg total) e crianças 0,25-0,4mg/kg (máx 5mg < 5 anos e 10mg > 5 anos).
Sondagem vesical: bexigoma.
- Antídoto: fisostigmina (não disponível). Adultos 1-2mg, podendo repetir em 40 min. Criança 0,5mg, podendo repetir em 40min.
Síndrome metemoglobinemia tóxica
É causada por agentes tóxicos que vão promover a oxidação do Fe2+ da hemoglobina, passando, então, para a forma Fe3+ metemoglobina. Gera um aumento de afinidade de O2, desvia a curva de dissociação Hb para esquerda e reduz Hb livre para transporte.
Na clínica os sinais e sintomas são relacionados à hipóxia.
· Mecanismos de redução da MHB
- Oxidação (antioxidantes): glutationa e ácido ascórbico.
- Redução sistema redutase: NADP (95%) e NADH (5%).
- VN 1%.
- Causas: hereditários: hemoglobina M, déficit NADH-redutase. Idade < RN até 4 meses. Fatores adquiridos.
· Principais agentes
- Anestésicos locais e tópicos.
- Sulfonamidas e sulfonas.
- Dapsona.
- Anilina.
- Cloroquina.
- Fenazopiridina.
- Nitroprussiato de sódio.
- Nitritos/nitratos: diarreias bactérias, solo e água contaminados.
- Antineoplásico.
- Metoclopramida.
- Paracetamol.
· Diagnóstico com base nos níveis sanguíneos e sintomas
Diagnóstico diferencial: emergências cardiopatas.
· Diagnóstico
· Quando suspeitar?
Tem O2 circulando, mas o problema é no transporte.
Cianose central + baixa leitura de saturação ao oxímetro de pulso.
Excluir causas cardiopulmonares.
Gasometria mostra: PaO2 alta + SaO2 normal (valores bem acima daqueles indicados pelo oxímetro de pulso).
Gasometria arterial: na hora de colher o sangue já observa o sangue mais escurecido, achocolatado, já sendo um sinal. Na leitura da gasometria PaO2 aumentada e Sat02 normal ou elevada. Para confirmar dosa a metemoglobina no sangue.
- Oxímetro de pulso: mede absorção de luz de acordo com o comprimento de onda emitido (diferentes nos diversos tipos de hemoglobina).
MH redução do cálculo de saturação.
Suspender oxímetro após o diagnóstico.
· Tratamento
Medidas de descontaminação, se necessário.
< 30% resolução espontânea em 24-72 horas.
- Antídoto: azul de metileno 1%. Atua reduzindo o Fe3+, assintomático ou pouco sintoma aguarda até 72 horas.
> 30% ou MhB 20% fortemente sintomático.
Via: EV.
Melhora em 154 in.
Complicação: hemólise, cianose.
Pode ser repetido.
Síndrome narcótica
Não é frequente, mas é importante porque as substâncias (principalmente, semi-sintéticas) muito usadas no tratamento de dor aguda.
· Definição
Opiáceos: são substâncias (alcalóides) derivados do ópio, como a morfina e algumas semi-sintéticas como a codeína.
Opióide: são todas as drogas naturais ou sintéticas com propriedades semelhantes à morfina, incluindo peptídeos endógenos.
Analgésicos e anestéticos.
· Mecanismo de ação dos receptores
Receptores acoplados a proteína G agem inibindo a adenilil ciclase reduz AMPc provocam abertura dos canaisde K e inibem os de Ca na membrana hiperpolarizam e reduzem a excitabilidade, propagação potencial de ação e liberação neurotransmissor.
Efeito global: inibitório.
· Classificação
· Derivados naturais
- Ópio;
- Tintura de ópio;
- Morfina e codeína;
- Papaverina.
· Derivados semi-sintéticos
- Heroína;
- Elixir paregórico;
- Antidiarréicos (difenoxilato e loperamida).
· Derivados sintéticos
Usados principalmente em dor aguda após cirurgia de grande porte.
- Meperidina;
- Metadona;
- Fentanil;
- Propoxifeno, pentazocina.
· Antagonistas
- Naltrexona e naloxona.
· Sintomatologia marcante – tríade 
- Miose puntiforme bilateral;
- Depressão respiratória;
- Depressão neurológica.
· Sintomas
- Depressão respiratória: hipoventilação, apneia;
- Depressão neurológica: sonolência, torpor e coma; Convulsões se intoxicação por morfina, meperidina e propoxifeno
- Distúrbios psíquicos e sensoriais; Euforia e disforia
- Miose puntiforme bilateral;
- Calor, rubor facial ou prurido (liberação histamina);
- Náusea, vômito; Retardo do esvaziamento gástrico e constipação
- Hipotensão arterial, taqui ou bradicardia, arritmia;
- Rabdomiólise, IRA.
· Tratamento
- Sintomático e suporte.
- LG + LA, se necessário.
- Antagonista: naloxone.
Naloxone: 1ml/0,4mg.
Antagonista puro dos narcóticos – receptores do SNC
- Adultos: 0,4 a 2mg.
- Crianças: 0,03mg/kg, EV.
Repetir em intervalos de minutos, se necessário.
Dose máxima: 20 mg.
Pode ser utilizado mesmo na dúvida.
Síndrome extrapiramidal
Diagnóstico diferencial de outras patologias neurológicas.
· Definição
É uma síndrome de alta frequência.
Pode ser por tentativa de suicídio, uso terapêutico com efeito adverso.
Atua no aparelho locomotor.
· Relaxamento e contração muscular
Há duas vias no corpo estriado: 
- Via dopaminérgica: relaxamento. Inibe
- Via colinérgica: contratura. Estimula
Fisiologicamente, a via está em equilíbrio ação muscular normal.
Na síndrome extrapiramidal, por meio do agente tóxico, vai ocorrer o bloqueio dos receptores dopaminérgicos. Hiperatividade colinérgica com contração da musculatura 
· Principais agentes
- Fenotiazínicos:
Clorpromazina: sedação, manifestações anticolinérgicas e autonômicas (distúrbios extrapiramidais menos expressivos). Não significa que toda vez que for exposto, vai apresentar, tem o potencial.
Tioridazina, trigluoperazina e flufenazina.
- Butirofenonas: halopedirol.
- Antieméticos: metoclopramida e bromoprida.
· Sintomatologia marcante
- Crise oculógira;
- Distorção facial;
- Hipertonia;
- Espasmos musculares;
- Parkinsonismo.
Um único sinal/sintoma diagnóstico.
· Sintomas
· Distonias
- Crise oculógira;
- Espasmos de mandíbula e garganta, espasmo ou protusão de lábios e língua;
- Distorções faciais, caretas, tics, movimentos mastigatórios;
- Torcicolo, opistótono, contrações musculares dos membros superiores, postura bizarra.
Diagnósticos diferenciais: tétano, difteria, meningite.
· Parkinsonismo
- Face de máscara;
- Fala lenta e monótona;
- Rigidez, catatonia (pode ser a única manifestação, paciente fica na posição que você colocar), gesticulação diminuída;
- Postura bizarra, tremores;
- Movimentos de rolar os dedos;
- Oscilações rítmicas das extremidades.
· Acatisia
Pouco frequente em crianças. Muito frequentes em adultos que iniciaram o uso de haldol.
- Desejo incoercível de se movimentar;
- Incapacidade de permanecer sentado;
- Movimento das pernas e sacudidas de joelho quando em posição sentada;
- Ansiedade.
· Tratamento
- Descontaminação.
- Sintomáticos e suporte.
- Biperideno: 0,04mg/kg IM. Atua como antagonista, via oral não resolve, se não tiver parenteral, fazer alternativa
Alternativas benzodiazepínico. Ação de relaxamento muscular.
A síndrome extrapiramidal pode ocorrer até 24 horas após a última exposição.
Síndrome serotoninérgica
· Definição
Neurotransmissor regula: humor, sono, atividade sexual, apetite, função neuroendócrina, temperatura corporal. Atua na hemostasia, excitação muscular lisa, controle cardíaco, respiratório e motor.
Síndrome clínica resultante da estimulação excessiva de receptores serotoninérgicos centrais e periféricos.
A depressão é uma doença frequente e uma das formas de tratar é usar medicamentos que atuam nos receptores de serotonina. Auge dos medicamentos com envolvimento da serotonina
· Causas
- Iatrogenia;
- Interação medicamentosa; Duas ou mais substâncias que aumentem a quantidade de serotonina
- Intoxicação;
- Reação adversa.
O diagnóstico é clínico.
· Tríade
Mudanças do estado mental, funções motoras e autonômicas.
· Principais agentes
- Inibição da monoaminoxidase (MAO);
- Estimulação do receptor pós-sináptico da serotonina: dietilamida do ácido lisérgico (LSD);
- Aumento da resposta pós-sináptica à estimulação causada pela serotonina: lítio.
· Espectro das manifestações clínicas
· Diagnóstico clínico
História com uso de dois ou mais moduladores da serotonina.
É de difícil diagnóstico, por isso, é importante a história positiva.
· Tratamento
Suspensão imediata do agente causal se for em dose terapêutica.
Descontaminação gastrintestinal. Se overdose e tempo hábil
Suporte respiratório e hemodinâmico.
Monitorização cardíaca.
Bloqueadores inespecíficos dos receptors 5-HT: ciproheptadina, clorpromazina, propranonol e metisergide.
Tratamento sintomático: 
Convulsão ou rigidez muscular Diazepam.
Hipertermia medidas físicas.
HÁ e taquicardia nitroprussiato, esmolol.
Síndrome simpatomimética = adrenérgica
Relativamente frequente devido às drogas de abuso, principalmente, cocaína e ecstasy. 
· Definição
Anorexígenos, estimulante, alucinógenos.
É determinada por agentes que promovem estimulação da atividade simpática através de:
- Aumento da liberação de catecolaminas (anfetaminas);
- Bloqueio da recaptação (cocaína);
- Interferência no metabolismo (inibidores da MAO);
- Estimulação direta de receptor (adrenalina).
Basicamente os efeitos são no SNC e cardiovascular.
· Principais agentes
- Anfetaminas; Caminhoneiros
- Ecstasy;
- Cocaína;
- Teofilina;
- Descongestionantes nasais; No frio é frequente o uso, nafasolina sintomatologia diferente: hipotermia, braquicardia, hipotensão, mais comum em crianças
- Efedrina, pseudoefedrina;
- Cafeína. Quando usada como estimulantes
· Sinais e sintomas
- Midríase;
- Hipertermia;
- Agitação psicomotora;
- Alucinações, delirium;
- Paranóia;
- Sudorese;
- Palpitação, dor precordial;
- Taquicardia, arritmias nos casos graves;
- Hipertensão arterial (ou hipotensão nos casos graves);
- Tremores, convulsões;
- Rigidez muscular, rabdomiólise, lesão renal.
OBS.: cocaína: há pessoas que são mulas, ou seja, fazem o transporte da droga, ingerem vários sacos contendo a droga, se houver ruptura, é uma urgência com necessidade de laparotomia de urgência.
· Tratamento
Descontaminação gastrintestinal.
Suporte ventilatório e hemodinâmico.
Monitorização cardíaca.
Tratamento sintomático:
- Agitação ou convulsão Diazepam.
- Hipertensão evitar betabloqueadores (provocam hipertensão paradoxal e aumenta a vasoconstrição coronariana).
- Taquicardia lidocaína, bicarbonato de sódio.
- Angina nitratos, bloqueador de canais de cálcio.
Monitorização prolongada de sinais vitais (casos de IAM: conduta padrão, exceto quanto aos betabloqueadores).
Body packers: SNG: CA, irritação intestinal.
Síndrome neuroléptica maligna
Relação somente com antipsicóticos, baixa incidência.
· Definição
Grave desordem neurológica, na maioria das vezes causada por uma reação adversa a medicamentos antipsicóticos.
· Mecanismo de ação
Bloqueio no receptor dopaminérgico.
· Sintomas
Sintomas podem progredir rapidamente e atingir seu pico em menos de 03 dias.
Podem durar de 08 horas a vários dias.
Sintomas musculares são provavelmente pelo bloqueio dopaminérgico.
Podem ocorrer também: diaforese, aumento da temperatura corporal > 38ºC, agitação, delírio e rigidez muscular.
· Diagnóstico
- Sinais e sintomas;
- História de uso de antipsicótico;
- Aumento CPK. Dosar
· Tratamento
Suspensão imediata do agente causal.
Medidas de descontaminação, se necessário.
Antídoto: Dantrolene. Bloqueiaa liberação de cálcio do retículo sarcoplasmático das células musculares levando ao relaxamento muscular.
Sintomático e suporte.
Hipertermia maligna
· Definição
Síndrome genética autossômica dominante causada por alguns anestésicos (especialmente inalatórios).
- Halotano;
- Enflurano;
- Isoflurano;
- Succinilcolina
· Mecanismo de ação
Envolvimento do gene do receptor de rianodina, no braço longo do cromossomo 19.
· Sinais e sintomas
- Hipermetabolismo;
- Taquipneia;
- Taquicardia;
- Rigidez muscular;
- Cianose;
- Acidose metabólica.
· Diagnóstico
Biópsia muscular.
· Tratamento
Suspensão imediata do agente causal.
Antídoto: dantrole. Bloqueia a liberação de cálcio do retículo sarcoplasmático das células musculares levando ao relaxamento muscular.
Sintomático e suporte.
· Diagnósticos diferenciais