Tuberculose: Introdução, Transmissão, Diagnóstico e Tratamento

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TUBERCULOSE
Introdução
● Doença grave com alta taxa de mortalidade, se não tratada
adequadamente.
● Notificação obrigatória
● Em geral, afeta os pulmões, mas pode acometer outros
órgãos em até ⅓ dos casos.
● Estima-se que ⅓ da população mundial seja infectada pelo
bacilo da TB (5% a 10% doença ativa)
O complexo M. Tuberculosis
● Bacilo imóvel não esporulado
● Ácido-álcool resistente
● Parasita intracelular
● Crescimento lento→ Até começar a ter a doença demora
● Dormência por longo tempo
Transmissão Aerógena
Foco (Forma pulmonar // Bacilífera (BAAR+) // Vigor da tosse) →
Contato (Proximidade//Continuidade// Ambiente)
Gotícula → Núcleo de Wells
Patogenia
Infecção =/ Doença ativa
5 a 10% → Fatores do hospedeiro: faixa etária, etnia, status
imunológico. Fatores do Microorganismo: carga total de bacilos,
virulência da cepa.
90% → Calcificação dos bacilos, nódulo calcificado. (Complexo de
Ranke)
Imunidade natural: sistema mucociliar
Imunidade adquirida: mediada por celular macrófagos,
linfócitos T.
TB Pleural
Forma mais comum da TB extrapulmonar
Sintomas constitucionais (febre, sudorese, falta de peso) podem
acompanhar o quadro clínico.
Subagudo
Líquido pleural: exsudato linfocitário
ADA (adenosina desaminase >40 U/L permite diagnóstico de TB
pleural no nosso meio - países de alta prevalência) sem a
identificação da
Mesoteliócitos <5%
BAAR + <5% dos casos
Cultura positiva <15% dos casos
● Escarro induzido positivo em 40% dos casos mesmo em
pacientes sem alterações visíveis nos campos pulmonares.
Busca ativa
Identificar precocemente pessoas que tossem (Sintomático
Respiratório - SR), ou seja, pessoas que tossem por mais de 3
semanas.
Descoberta precoce de casos que eliminam bacilo por via respiratória.
Interrupção da cadeia de transmissão da TB
Quadro Clínico
Tosse + Sintomas Constitucionais (Tosse, Febre, Falta de apetite,
Emagrecimento, Sudorese Noturna). Pode ter hemoptoicos, caso a
cavitação leve a lesão do vaso.
Radiografia de Tórax
Grande importância na investigação da tuberculose
Diferentes achados radiológicos
Doença ativa x passado?
Para todos os pacientes com suspeita de tuberculose pulmonar ou
extrapulmonar
Até 15% dos casos de tuberculose pulmonar podem ter RX normal =
imunodeprimidos.
Região mais acometida na TB pós-primária (secundária): Lobos
superiores e região posterior dos lobos superiores, região inferior do
lobo superior.
Tuberculose Miliar
Opacidade retículo-micronodulares difusas decorrentes da
disseminação hematogênica do M. Tuberculosis para parênquima
pulmonar e representa acometimento do interstício pulmonar,
indicando doença disseminada.
Pode estar associada a TB no SNC
Mais frequente em imunossuprimidos
Forma muito grave, porém com baixa positividade dos exames de
escarro.
#Importante: Baciloscopia (BAAR) e Teste Rápido Moelcular-TB
BAAR
● Diagnóstico de casos novos e retratamento
● Controle do tratamento da TB. Solicita 2-3 meses depois.
● Simples
● Existe há mais de 100 anos
TRM-TB
● Diagnóstico de casos novos
● Diagnóstico de resistência à rifampicina
● Detecta DNA do M. Tuberculosis → Não avalia o tratamento
● Tempo de execução: 2h no laboratório
● Rendimento superior ao BAAR.
PPD NÃO É PARA DIAGNÓSTICA TB
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
Baciloscopia: É a pesquisa de BAAR em esfregaços de amostras
● Escarro
● Lavados brônquicos e broncoalveolar
● Urina e outros líquidos
● Secreção ganglionares
Identifica a maioria dos casos bacilíferos
Permite avaliar sucesso ou falência do tratamento
Execução rápida, fácil e de baixo custo.
A baciloscopia é OBRIGATÓRIA na TB pulmonar porque identificar a
maioria dos casos bacilíferos, que são as fontes mais importantes de
transmissão da doença.
Cultura
Crescimento: M. Tuberculosis, em torno de 28o dias de incubação
Nos casos pulmonares com baciloscopia negativa a cultura do
escarro pode aumentar em até 30% o diagnóstico bacteriológico da
doença.
Indicações dos testes de sensibilidade:
● Locais com TRM TB: todos os casos positivos
● Locais sem TRM TB: solicitado junto com BAAR para
investigação diagnóstica.
Tratamento
A terapia medicamentosa reduz a mortalidade e o período de
transmissibilidade, além de poder ser usada para prevenir a evolução
de pessoas infectadas até a doença.
TB tem cura!!7
Princípios Gerais
3 Regras Básicas do Tratamento do TB
Associação medicamentosa
● Objetivo: proteção cruzada para evitar a resistência bacilar
Regime prolongado e bifásico
● Fase de ataque: redução da população bacilar
● Fase de manutenção - eliminação de persistentes
● Fase inicial → 2 meses (para reduzir a população de bacilos
e consequente risco de transmissibilidade)
● Fase de manutenção → 4 meses (Para eliminar os bacilos
persistentes)
Tratamento regular (adesão)
● Proteção da resistência adquirida
● Garantia de cura duradoura da doença
Tratamento
Casos novos de TB ou retratamento em adultos e adolescentes
(>10 anos de idade): todas as apresentações clínicas (pulmonares e
extrapulmonares), exceto a forma meningoencefálica e osteoarticular
Rifampicina = R // Isoniazida= H // Pirazinamida= Z // Etambutol = E
Esquema básico: 2RIPE/4RI
Caso novo ou virgem de tratamento (VT): paciente nunca
submetido ao tratamento anti TB ou realização de tratamento por
menos de 30 dias.
Retratamento: paciente que já fez o tratamento anti TB por mais de
30 dias e que e que necessite de novo tratamento após abandono ou
por recidiva (após cura ou tratamento completo)
Falência terapêutica: paciente que apresenta persistência de
baciloscopia de escarro positiva ao final do tratamento; paciente que
inicialmente apresentavam baciloscopia fortemente positiva (++ ou
+++) e mantém essa positiva até o quarto mês de tratamento; e
paciente com baciloscopia inicialmente positiva, seguida de
negativação e nova positividade, por dois meses consecutivos, a
partir de quarto mês de tratamento.
Reações Adversas
A maioria dos pacientes completo o tratamento sem qualquer reação
adversa relevante
Estudos mostram que a concorrência de reações adversas “menores”
varia de 5-26%
Nesses casos, não há a necessidade de interrupção ou substituição
do EB
Complicações
Isoniazida → Neuropatia periférica = piridoxina (Vit B6)
Rifampicina → Urina avermelhada
Pirazinamida → Hiperuricemia // Estreptomicina // Ototoxicidade,
nefrotoxicidade
Etambutol → Alterações visuais
Dispepsia
● Tomar fármacos após desejum
● Associar IBP/Procinético
Hepatoxicidade
● Suspender até redução de transaminases (até 2xLSN)
● Reintrodução dos fármacos progressiva, a cada semana →
R/E - I - P
Fatores de risco para ocorrência de reações adversas maiores
● Idade (a partir da quarta década)
● Dependência química ao álcool (ingestão diária de álcool >
80g)
● Desnutrição (perda de mais de 15% do peso)
● História de doença hepática prévia
● Coinfecção pelo vírus HIV
Infecção Latente da TB
A ILTB ocorre quando uma pessoa se encontra infectada pela bacilo
que permanece viável sem causar doença no organismo.
As pessoas infectadas, em geral, permanecem saudáveis por muitos
com imunidade variável à doença.
O tratamento da ILTB NÃO induz resistência. O risco de induzir
resistência só existe se a TB ativa não foi afastada.
#CaiNaProva
● Nunca iniciar o tratamento para ILTB sem antes afastar
doença ativa
○ Exame bacteriológico + RX de tórax em
sintomáticos
○ RX tórax em assintomáticos