Tuberculose

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Tuberculose
As micobactérias tuberculosas são um
complexo, são divididas em 7:
M. tuberculosis; M. bovis; M. africanum;
M. canetti; M. pinnipedi; M. capra.
As características são:
crescimento lento- tratamento
deve ser prolongado, pois
fármacos atuam apenas na
replicação
BBAR- bacilos álcool
resistentes, coloração
avermelhada, confundida com
gram negativo, elas são álcool
resistente devido a parede
celular ser rica em lipídios
Populações intra e extracelular,
por tudo isso é de difícil
tratamento
Epidemiologia:
o brasil todo é potencialmente de
risco, porém devemos ver as
vulnerabilidades.
ex: moradores de ruas , pessoas
vivendo com HIV, indígenas e
pessoas privadas da liberdade
Transmissão; paciente bacilíferos
(tuberculose pulmonar e laríngea
com baciloscopia positiva)
dissemina por aerossol
Outras doenças que apresentam a
mesma via de transmissão:
★ sarampo
★ varicela
★ zoster disseminado
Fisiopatologia:
1- paciente com contato com paciente
bacilífero, através do aerosol esses
bacilíferos são fagocitados pelos
macrófagos intraalveolares
2- os macrofágos tentam conter essa
infecção através da produção citocinas
IL6 e IFNF alfa, quando bem sucedido, se
forma granulomas, que é formado por
necrose caseosa (vai depender da
resposta imune celular efetiva), isso
3- contém Nódulo de Ghon, nódulo
calcificado em periferia e também pode
formar alguma linfonodomegalia, como a
peri-hilar.
a partir daí temos três destinos possíveis
para o nosso paciente:
➢ Cura: os macrofagos alveolares
deu conta em liquidar esses
bacilos, ou seja, MORTE DE
BACILOS.
➢ Disseminação por via: TB pós-
primária precoce hematogênica.
EM CRIANÇA, quando não foi
vacinada e tem contato,
disseminação familiar.
➢ Latência clínica: não curou, ou
seja, não matou os bacilos, está
vivo dentro dos macrofágos,
granulomas, passível de
reativação.
Reativação:
preocupante em reativar em
pacientes portadores de HIV,
imunossuprimidos por
corticosteróides e anti-TNF
tem que fazer scremming e
tratamento de tuberculose latente,
são de risco e contactantes
domiciliares
na população adulta geral é difícil,
menos de 10%, é mais com
contato
Tuberculose latente:
● não tem manifestações clínicas
● bacilos intramacrofágicos viáveis
● como investigar:
❖ dois exames que fala se teve
contato prévio, não é para
diagnóstico Tb ativa
PPD > igual 5mm IGRA
aplica em
um dia e lê com
72 hora
Uma única visita
médica
reação cruzada
com MNT e BCG,
(após 10 anos,
1%)
sem reação
cruzada
menos
recomendado em
caso de
imunossupressão
mais
recomendado
PPD: especificidade 97%/ sensibilidade
77%, podemos ter TB latente com PPD
negativo
Reação de hipersensibilidade tardia:
1. Quem tem risco de reativar (PVHIV,
imunossuprimidos, alterações
radiológicas) PPD ≥ 5 mm;
2. Contactante domiciliar/profissionais da
saúde PPD ≥ 10 mm.
OBS: No caso de contactante domiciliar
ou profissional da saúde se negativo,
repetir o teste em 6-8 semanas.
IGRA: mede produção de IFN mediante
estimulação com antígenos de TB; •
Preferível, em teoria, se BCG prévia (há
< 5 anos).
Tratamento de TB latente:
isoniazida 300 mg/dia por 9 meses (180-
270 doses) + piridoxina
A associação deve ser feita para
prevenir neuropatia periférica.
Alternativas:
• Rifapentina + isoniazida semanal/
3 meses;
• Rifampicina + isoniazida diária/ 3
meses;
• Rifampicina diária/ 4-6 meses
(120 doses).
OBS.: Para pessoas soropositivas para
HIV e contactante domiciliar de outra
pessoa bacilífera, deve-se realizar o
tratamento para TB latente,
independentemente do resultado do PPD.
Tuberculose pulmonar:
Sintomático respiratório: toda e qualquer
tosse por mais de três semanas
Devido a sua alta prevalência deve
suspeitar, principalmente, paciente com
vulnerabilidade social
Classicamente, as principais formas são:
➔ a primária, mais comum em
crianças, primeiro contato,
➔ a pós-primária (ou secundária): :
adolescentes, adultos,
➔ e a miliar; mais grave
TB miliar:
● Possui disseminação
hematogênica; ver micronódulos.
“milhos”
● Não costuma ter hemocultura
positiva;
● Pode fazer quadro séptico;
● Atinge virtualmente qualquer
órgão;
o Diagnóstico: LBA, biópsia;
o Tratamento não difere.
Sintomas clássicos:
➢ Febre vespertina;
➢ perda ponderal;
➢ sudorese noturna;
➢ escarro hemoptoico;
➢ tosse produtiva.
Sintomas não clássico:
Síndromes abdominais agudas
(inflamatórias, obstrutivas e perfurativas);
Sinais neurológico focal;
Amaurose;
Linfonodopatias;
Hepatoesplenomegalia;
Escrofuloderma;
Lesão pustulosa;
Espondilodiscite;
Implante peritoneal;
Dor crônica;
Uveíte;
Síndrome confusional;
Síndrome medular;
Mielite transversa;
Síndromes compressivas;
Febre de origem indeterminada; §
Osteomielite;
Convulsão.
❖ Diagnóstico:
três exames específicos:
pBAAR GeneXpert
(TRM) teste
rápido
molecular
Culturas
pesquisa
direta no
escarro de
BAAR
específica
para M.
tuberculosis
crescimento
em meio
sólido ou
líquido
coletar 2
amostras e
primeiro
escarro da
manhã (tem
muito
acúmulo de
secreção),
para
aumentar a
positividade
Rápido,
muito
sensível
único que
permite
identificação
de espécie e
teste de
sensibilidade
a
antimicrobia
nos
fácil
execução,
barato,
controle de
cura
detecta
inclusive
material
genético
morto de
tratamento
passado
pode
demorar até
45 dias
examinador-
dependente,
detecta
somente
casos
bacilíferos
gene- avalia
resistência à
rifampicina
padrão ouro
Pacientes imunossuprimidos:
Granuloma negativo porém, pBAAR
positivo
Imunocompetente: granuloma + e pBAAR
Todo paciente sintomático respiratório,
realizar; baciloscopia pBAAR + TRM
(GeneXpert) + cultura TS
TRM em caso de reinfecção: erro mais
comum
pBAAR positivo e GeneXpert negativo:
fazer cultura para começar tratamento.
Além disso, o diagnóstico é feito por
critérios:
clínico- epidemiológico
clínico- radiológico
Radiografia:
Infinidade de padrões radiológicos;
O mais comum é o que consta a
presença de cavernas com paredes
espessadas; Com presença de vidro
fosco perilesional,
atelectasias,disseminação endobrônquica
extensa, micronódulos
Tratamento:
● Fase intensiva: 2 meses de RIPE
(Rifampicina, Isoniazida,
pirazinamida, etambutol), sempre;
● Fase de manutenção: RI;
(rifampicina, isoniazida)
A depender do peso:
< 35 kg 2 cps;
35-50 kg 3 cps;
50-70 kg 4 cps;
> 70 kg 5 cps.
Nome dos medicamentos: Rifampicina,
Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol
Básico: RIPE/2 meses > RI/4 meses; o
Por que tão longo e com tantas drogas?
★ Crescimento lento;
★ Diferente penetração dos fármacos
em sítios com bacilos ativos;
★ Nas cavernas: O2 + pH neutro +
nutrientes = crescimento rápido
(RIPE)
★ Nos granulomas: sem O2 + pH
neutro = crescimento leno (RIP)
★ Nos macrófagos: sem O2 + pH
ácido = crescimento muito lento
(RI).
Efeitos colaterais:
Rifampicina:
★ urina alaranjada
★ intolerância gástrica
★ interação medicamentosa:
anticoncepcionais orais,
betabloqueadores,
anticonvulsivantes, cumarínicos
Isoniazida:
★ neuropatia periférica
★ psicose
★ crise convulsiva
★ B6 reposição de piridoxina
Pirazinamida:
★ aumento de ácido úrico
★ poliartralgia
★ rabdomiólise
Etambutol:
★ neurite óptica
★ prurido
★ não usar em criança <10 anos
Hepatotoxicidade:
➔ leve:
aumento de transaminase 3x LSN sem
outros sintomas ou icterícia
➔ grave:
transaminase 3x LSN com sintomas
dispépticos, ictérica em qualquer grau
Drogas potencialmente causadora:
pirazinamida > isoniazida > rifampicina
Seguimento:
Seguimento mensal com exames
laboratoriais gerais ( hepáticos,
hemograma, fr,raio-x de tórax, e pBAAR
O que queremos?
Negativação do pBAAR + melhora clínica-
laboratorial e radiológica
Quando queremos?
em 15 dias, podendo demorar de dois
meses a 4 meses pra negativar pBAAR
Quando não deu certo?
● persistência da positividade até 4
mês
● nova positividade após
negativação
● após o 4 mês confirmada segunda
baciloscopia
Abandono de tratamento:Interrupção >30 dias, reinicia contagem
Tuberculose Pleural:
● diagnóstico diferencial
● o 64% dos casos extrapulmonares;
● Quadro subagudo de tosse (seca)
● dor pleurítica, dispnéia e
eventualmente febre;
● derrame pleural unilateral em
jovens
● Quando há ruptura de foco
primário subpleural poucos bacilos
no espaço pleural já
desencadeiam resposta
inflamatória granulomatosa
● 10% p BAAR; cultura 30%
➢ Diagnóstico:
além do diagnóstico clínico
fazer exames: ADA maior ou igual a 40;
muito provável, maior ou igual a 60:
menos provável