Farmacologia dos Diuréticos

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Diuréticos 1
Diuréticos
→ Diuréticos: fármacos que aumentam a diurese; drogas que atuam nos rins e mexem com a 
composição e/ou volume de urina.
→ Para ser classificado como diurético deve ter seu mecanismo de ação intrínseco ao rim.
→ O rim é dividido em córtex e medula. Boa parte do néfron, unidade funcional do rim e local 
de ação dos diuréticos, está localizada na região cortical. Mas uma grande parte dele passa pela 
medula, especialmente a alça de Henle e o ducto coletor; a medula tende a ser hipertônica, por 
isso existem determinadas áreas da alça de Henle que só reabsorvem água. Por isso, se quisermos 
diminuir a reabsorção de água, temos que retirar esse gradiente osmótico. O mesmo ocorre no 
ducto coletor, que também passa pela medula. E a funcionalidade do ducto coletor é muito 
dependente de controle por hormônios (como ADH e aldosterona).
→ No início do túbulo distal, ocorre uma comunicação com o glomérulo (mais especificamente 
com a arteríola aferente), o que forma o aparelho justaglomerular. Neste local, encontram-se as 
células da mácula densa, que funcionam como um sensor; e dependendo da ativação das células 
da mácula densa, ela vai estimular as células granulosas a produzirem renina.
→ Os diuréticos que atuam antes do aparelho justa glomerular vão influenciar da composição da 
urina, e isso vai influenciar na secreção de renina. Por isso que estes diuréticos aumentam ou 
reduzem a atividade de renina plasmática; isso traz consequências importantes na hemodinâmica 
renal.
→ Os diuréticos que atuam após o aparelho justa glomerular não influenciam na taxa de filtração 
glomerular, no fluxo sanguíneo renal, nem na atividade de renina plasmática, pois as células da 
mácula densa não irão perceber as alterações na urina.
→ Como os diuréticos atuam nos rins, eles podem influenciar as funções renais.
Funções Renais
*Eritropoiese: produção de eritropoetina;
*Síntese de calcitriol (forma inativa da vitamina D);
*Gliconeogênese: o rim tem muitos transportadores acoplados à bomba de sódio e potássio, 
a qual é dependente de ATPs; com isso, o rim precisa de muita energia, muito rápido, ele 
supre essa necessidade, produzindo glicose, que pode ser transformada em energia de forma 
muito rápida; essa produção de glicose é exclusiva para o rim, serve apenas para atender às 
suas próprias demandas;
Regulação ácido-básica;
Equilíbrio hidroeletrolítico;
Controle da pressão arterial;
Eliminação de produtos do metabolismo.
→ * Essas três funções não são influenciadas pelos diuréticos; as outras eles podem alterar.
Fisiologia Renal
Diuréticos 2
→ Taxa de filtração glomerular: mede quantos mL de plasma precisam ser filtrados por minuto 
por m2 de superfície corporal para que eu depure uma determinada substância. Por isso que a 
TFG está muito relacionada à hemodinâmica renal. Está relacionada ao fluxo sanguíneo que 
chega pela arteríola aferente e ao tônus da arteríola eferente.
→ Filtração glomerular.
→ Endotélio fenestrado: endotélio, camada de colágeno (negativamente carregada) e podócitos. 
→ A pressão de filtração é resultado da pressão hidrostática glomerular, menos a pressão 
coloidosmótica e menos a pressão da cápsula de Bowman.
→ Essa parte hemodinâmica (que influencia na pressão de filtração) é controlada pelas 
prostaglandinas (vasodilatação, aumento de fluxo, filtra mais) e pela angiotensina II 
(vasoconstrição, reduz fluxo).
→ Inibidor da ECA reduz a formação de angio II, o que reduz a vasoconstrição das arteríolas 
aferente e eferente, o que reduz a pressão de filtração. Isso é importante para pacientes 
hipertensos e diabéticos (que perdem albumina pela urina), porque nessas doenças há um 
aumento muito grande da pressão de filtração, o que danifica o glomérulo, causando 
glomerulopatias.
→ Secreção e reabsorção tubular (em geral, os diuréticos agem nestes dois aspectos). Dependem 
do transporte através de membranas. As substâncias hidrossolúveis precisam de transportados e 
as lipossolúveis passam por difusão simples.
→ No túbulo proximal, 75% do que foi filtrado é reabsorvido. 
→ Os diuréticos são classificados pelo local anatômico de ação.
Inibidores da Anidrase Carbônica
→ Atuam no túbulo contorcido proximal, região mais importante para reabsorção de sódio e 
bicarbonato.
Diuréticos 3
→ A reabsorção do bicarbonato depende da anidrase carbônica (AC). O H+ presente no lúmen se 
liga ao íon bicarbonato que ali se encontra, formando ácido carbônico; rapidamente a AC 
transforma esse ácido em gás carbônico e água, sendo a água reabsorvida pelas aquaporinas e o 
gás passa por difusão. Depois, que os dois entram na célula do túbulo renal, as duas moléculas se 
juntam e formam, via anidrase carbônica, ácido carbônico. O ácido carbônico se ioniza, 
formando H+ e íon bicarbonato; o bicarbonato é jogado no espaço intersticial (e depois alcançará 
o sangue) por um transportador simporte, junto com sódio. O H+ é jogado de volta no lúmen 
(ajudando a reabsorver mais bicarbonato) por um transportador antiporte, em troca de um sódio 
que depois será usado no transportador simporte.
→ Então, nessa região está sendo reabsorvido bicarbonato e sódio (bicarbonato de sódio) e sendo 
excretado H+; por isso, o túbulo proximal é uma das região mais importantes para controle do 
pH urinário.
→ Ao se bloquear a AC da célula e da membrana lumial, bloqueia-se a reabsorção de 
bicarbonato, o que acidifica o sangue e alcaliniza a urina.
→ Urina básica pode precipitar a formação de cristais de cálcio, principalmente fosfato de cálcio, 
causando nefrolitíase. A alcalinização da urina também ajuda na eliminação de fármacos ácidos 
fracos (fenobarbital, AAS, AINEs).
→ Então, se o paciente estiver em alcalose, este medicamento pode ser interessante.
→ ISOENZIMAS DA AC:
Eritrócitos
Mucosa gástrica
Pâncreas
Olhos (a anidrase é importante para formar humor aquoso)
SNC (a AC está envolvida com a neurotransmissão)
Rins
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→ ALTERAÇÕES NOS ELETRÓLITOS
TGF: o aumento do sódio na urina é percebido pela mácula densa estimula a liberação de 
renina, o que altera a taxa de filtração glomerular.
Sódio: diminui em 5% a reabsorção de sódio; mesmo o túbulo proximal sendo responsável 
por reabsorver 60%, só se consegue interferir em 5%, porque o resto do túbulo renal tem a 
capacidade de compensar, e começam a reabsorver mais.
Potássio: aumenta eliminação;
Magnésio: pouco efeito;
Cálcio: pouco efeito;
Cloreto: aumenta 5% a eliminação;
Bicarbonato: aumentam em 35% a eliminação.
Por isso que este diurético não é interessante para aumentar a eliminação de sódio, é mais 
para eliminar bicarbonato.
→ INDICAÇÕES:
Alcalose metabólica;
Glaucoma de ângulo aberto e fechado; 
Epilepsia;
Doenças das montanhas: em altas altitudes há menos oxigênio, então tem que respirar em 
uma frequência maior, o que aumenta a eliminação de CO2, criando uma alcalose 
respiratória, e essa alcalose respiratória pode ser tratada com um fármaco que causa acidose;
Uricosúrico: a alcalinização da urina facilita a eliminação de ácido úrico, o qual em pH 
básico se ioniza e não é reabsorvido.
→ EFEITOS COLATERAIS:
Acidose - cuidado com DPOC e com acidose hiperclorêmica (como o cloro e o bicarbonato 
correspondem às cargas negativas do sangue, quando perde bicarbonato, o cloreto aumenta 
para compensar);
Sonolência e parestesias;
Precipitação de cálculos de fosfato de cálcio.
→ ESPECIALIDADES FARMACÊUTICAS:
*Acetazolamida;
*Dorzolamida;
Brinzolamida;
Metazolamida;
Diclorfenamida.
*Usados para tratamento de glaucoma.
Diuréticos Osmóticos
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→ Atuam na alça de Henle, que está na medula (é hipertônica), e na qual ocorre reabsorção de 
água.
→ Manitol: a água é reabsorvida por conta da hipertonicidade da medula; se for utilizado o 
manitol por via IV, ele é filtrado para o túbulo renal, mas não retorna para o sangue, aumentando 
a osmolaridade dentro do túbulo, o que impede a reabsorção de água na alça de Henle.
→ Esse mesmo mecanismo ocorre em pacientes com diabetesmellitus não tratada, que eliminam 
muita urina por conta da quantidade de glicose que vai para o túbulo renal, impedindo a 
reabsorção de água.
→ Esses diuréticos atuam na região distal do túbulo contorcido proximal, na alça de Henle 
descendente delgada e na alça de Henle ascendente delgada.
→ INDICAÇÕES CLÍNICAS:
IRA de origem pré-renal: o uso intravenoso de manitol aumenta a osmolaridade do sangue, 
fazendo com a água saia dos tecidos; isso é interessante em casos de ascite, anasarca, crise 
de glaucoma, edema intracraniano. Porém, quando a água vai para o sangue, isso aumenta o 
volume plasmático, o que consequentemente aumenta a TFG; isso é interessante nos casos 
de insuficiência renal de origem pré-renal (não tem nada de errado com o rim, o problema é 
que a perfusão renal está diminuída), pois ajuda a manter o rim funcionando e posterga a 
necessidade de hemodiálise.
Glaucoma:
Ângulo aberto: crises
Ângulo fechado: pré-cirúrgico
Edema cerebral;
Eliminação de substâncias tóxicas;
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Síndrome do desequilíbrio da diálise
→ EFEITOS COLATERAIS E CONTRAINDICAÇÕES:
Desequilíbrio hidroeletrolítico - todos os eletrólitos acabam sendo arrastados junto com a 
água, o que piora o desequilíbrio;
ICC esquerda - edema de pulmão: não se usa o manitol porque ele piora o quadro, pois 
como a causa do edema é cardíaca, se aumentar o volume plasmático, sobrecarrega mais o 
coração;
Anúricos - origem renal: se aumentar o volume plasmático, mais sangue vai para o rim, e o 
rim já não está funcionando adequadamente, o que só piora o quadro;
Ureia - insuficiência hepática;
Glicerina - hiperglicemia;
Ureia e manitol - sangramento craniano grave;
Ureia - dor e trombose.
Diuréticos de Alça
→ Atuam no ramo ascendente espesso da alça de Henle, que reabsorve de 25 a 30% do cloreto 
de sódio.
→ São os mais poderosos de todos os diuréticos e possuem a habilidade de provocar excreção de 
15 a 25% do Sódio presente no filtrado.
→ A retirada de mais cargas negativas (2 Cl-) do lúmen do túbulo que cargas positivas (1 Na+) 
cria um gradiente elétrico, o qual favorece a passagem de íons cálcio e magnésio do lúmen para o 
sangue por via paracelular.
→ Os diuréticos de alça bloqueiam o transportador de sódio, cloro e potássio, o que impede a 
reabsorção de sódio, cloro e potássio e, consequentemente, de magnésio e cálcio também. Em 
altas doses também bloqueiam a anidrase carbônica.
→ Furosemida e bumetanida são espoliadores de potássio, cálcio e magnésio.
→ Esses diuréticos interferem com o fluxo sanguíneo renal, por atuarem em regiões que estão 
antes da mácula densa.
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→ A furosemida de forma injetável pode ser usada para edema de pulmão, por conta de sua 
capacidade de aumentar a eliminação de água.
→ A furosemida pode ser usada em associação com a espironolactona, a qual bloqueia a ação da 
aldosterona, impedindo que ela haja no túbulo contorcido distal, o que impede a reabsorção de 
água e sódio.
→ PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS:
Taxa de ligação às proteínas plasmáticas relativamente alta, porém se ligam em um sítio de 
ligação que não compete com outros fármacos;
Metabolismo: boa parte da furosemida é excretada inalterada; assim, não existe 
contraindicação de uso para pessoas com insuficiência hepática, mas para pessoas com 
insuficiência renal a contraindicação é grande, já que ela será excretada com mais 
dificuldade e ficará por mais tempo agindo no organismo;
Como chega no local de ação? Chegam através do transportador de ácido úrico. Como estão 
usando o transportador de ácido úrico, podem aumentar a concentração dessa substância no 
sangue.
Tempo de ação? Atua por 6 a 8 horas, mas só pode ser usado uma vez ao dia, porque são 
diuréticos de alto limiar.
→ EFEITOS COLATERAIS:
Desequilíbrio hidroeletrolítico
Depleção de K+
Depleção de Ca++ → menopausa e osteoporose
Depleção de magnésio → coração
Depleção de Na+ → PA e LEC
Depleção de H+ e Cl-
Alteração do metabolismo de lipoproteínas (aumenta triglicerídeos e colesterol total);
Alteração do metabolismo de glicose (causa resistência insulínica, altera a secreção de 
insulina, podendo causar hiperglicemia);
Alteração no metabolismo de ácido úrico;
Alteração hidroeletrolítica da endolinfa: efeito específico da furosemida, podendo causar 
ototoxicidade;
Derivados - sulfonamidas:
Rash cutâneo, angioedema ...
→ Então se for prescrever um diurético de alça, antes tem que pedir exames para avaliar o perfil 
lipídico, glicemia e nível de ácido úrico, e avaliação de potássio, magnésio e cálcio.
→ INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA:
Lítio: aumenta a excreção de lítio;
Anticoagulantes - varfarina: a perda de líquido pode concentrar mais a varfarina no sangue, 
podendo causar efeitos colaterais como hemorragia;
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Digitálicos: medicamentos com baixo índice terapêutico e que podem causar arritmias 
cardíacas; pelo fato de a furosemida espoliar potássio, isso sensibiliza o tecido cardíaco a 
este tipo de arritmia;
Aminoglicosídeos, vancomicina, cisplatina, carboplatina, paclitaxel: podem causar 
ototoxicidade, o que somado à possibilidade de a furosemida causar ototoxicidade, podem 
gerar efeitos bem ruins;
Probenicida: usada para aumentar o tempo de ação da penicilina; usa o mesmo transportador 
que o ácido úrico e a furosemida, o que pode fazer com que a furosemida não seja excretada 
e fique mais tempo no sangue.
→ INDICAÇÕES CLÍNICAS:
Edema de pulmão;
HAS;
ICC;
IRA: na IRA aumenta o potássio no sangue, e a furosemida pode ser usada para espoliar esse 
potássio;
Hipercalcemia;
Edema - como por doença renal crônica;
Edema e ascite - cirrose.
Diuréticos Tiazídicos
→ Atuam no túbulo contorcido distal.
→ Inibem o simporte de Na+ e Cl-. Em altas doses, também inibem a anidrase carbônica.
→ Não modificam ou modificam muito pouco o fluxo sanguíneo renal, pois atuam depois da 
mácula densa.
→ São considerados espoliadores de potássio, magnésio.
→ São poupadores de cálcio.
→ Hidroclorotiazida, clortalidona e indapamida.
→ FARMACOCINÉTICA E INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS:
Absorção diminuída por quelantes de sais biliares (colestiramina);
Tempo de meia vida (ação): 18 a 24 horas para hidroclorotiazida e um pouco mais de 24 
horas para clortalidona;
Excreção: não depende de ser metabolizado, secretado pelo transportador de ácido úrico.
→ EFEITOS ADVERSOS E INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
Sódio: espolia;
Cloreto: espolia;
Potássio: espolia;
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Cálcio: aumenta reabsorção por aumentar a conversão de vitamina D em calcitriol por um 
mecanismo desconhecido.
Magnésio: espolia;
Ácido úrico: aumenta no sangue;
Glicose: aumenta no sangue;
Metabolismo de lipoproteínas: aumentam lipídeos no sangue;
Disfunção erétil;
Não é fetopático, mas pode causar depleção transitória de volume, o que pode levar a 
hipoperfusão placentária (são excretados no leite materno e por isso devem ser evitados por 
mulheres que amamentam).
→ INDICAÇÕES CLÍNICAS
HAS;
Menopausa - osteoporose (porque aumenta reabsorção de cálcio);
Edema:
ICC;
Disfunção renal;
Cirrose
Diabetes insipidus nefrogênico: o ADH é produzido mas não consegue agir na célula renal, 
então há muita diurese de água; quando há mais perda de água que de sódio, a tendência é o 
sódio concentrar no sangue, o que faz com que água dos tecidos vá para os vasos; então usa-
se o diurético para fazer com que a perda de água seja acompanhada de sódio;
Nefrolitíase - cálcio (reabsorve o cálcio da urina, diminuindo o cálcio livre para formação de 
cálculos).
Diuréticos Ducto Coletor
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→ É um local de ajuste fino, reabsorve 5% de sódio, controlada por ação hormonal.
→ São poupadores de potássio. Por isso costumam ser usados em associação com espoliadores 
de potássio (o que diminui o risco de arritmias ventriculares).
→ O canal de sódio presente nesta região está sempre aberto, então o que determina a passagem 
deste íon é o gradiente de concentração, a menor quantidade de sódio presente dentro da célula. 
Depois que o sódio passa pelocanal, ele é jogado no sangue pela bomba de sódio-potássio. 
Quem comanda a criação destas bombas é a aldosterona. Quanto mais aldosterona for secretada, 
mais bombas de sódio estarão presentes, e mais sódio retornará para o sangue.
→ Como a bomba joga 3 sódios para o sangue e 2 potássio para dentro da célula (e depois para o 
lúmen), joga-se um H+ no lúmen do túbulo para compensar as cargas e evitar a criação de 
gradiente elétrico.
→ É por isso que os diuréticos de alça e os diuréticos tiazídicos são espoliadores de potássio; ao 
impedirem a reabsorção de sódio, eles fazem com que mais sódio chegue na região do ducto 
coletor, onde passará pelo canal de sódio. Para reabsorver sódio, a célula excreta potássio.
→ O diurético pode bloquear o canal de sódio (amilorida e triantereno) ou bloquear o receptor da 
aldosterona (espironolactona e eplerenona).
→ A espironolactona pode ser utilizada nos casos de “hipertensão resistente”.
→ A espironolactona, além de bloquear os receptores de aldosterona, também podem bloquear 
os receptores de testosterona (se estiver em doses um pouco mais altas). Para homens, deve-se 
ter cuidado, pois diminui a ação da testosterona, diminuindo libido e causando disfunção erétil.
BLOQUEADORES DO CANAL DE SÓDIO
→ EFEITOS COLATERAIS:
Hiperpotassemia;
Diminuição da secreção de H+ no túbulo renal, podendo gerar acidose;
→ INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
AINEs (tendem a aumentar um pouco o potássio no organismo por bloquearem a COX-2, o 
que diminui a secreção de renina, a qual aumentaria a absorção de sódio e secreção de 
potássio);
IECA e BRA (pode aumentar o potássio pela mesma razão acima).
→ INDICAÇÕES CLÍNICAS
HAS e ICC;
Modulação de potássio;
Diabetes insípidus nefrogênico causado pelo lítio: lítio em excesso pode prejudicar a ação do 
ADH nas células tubulares, porque ele consegue entrar na célula pelo canal de sódio, que 
está continuamente aberto; então, pode-se usar a amilorida, a qual vai bloquear o canal e 
impedir que o lítio entre na célula;
Fibrose cística - inalação: na fibrose cística ocorre mau funcionamento do canal de cloreto, 
deixando as secreções pulmonares muito viscosas; faz-se inalação com amilorida, a qual 
bloqueia o canal de sódio, possibilitando que o sódio fique ali na secreção e segure um 
pouco mais de água, o que fluidifica a secreção e facilita a eliminação de muco.
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ANTAGONISTAS DA ALDOSTERONA
→ EFEITOS COLATERAIS
Hiperpotasemia
Diminuição da secreção de H+
Acidose
Homens: disfunção erétil, ginecomastia, hiperplasia prostática benigna.
Mulheres: hirsutismo, alterações menstruais.
→ INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
AINEs
IECA e BRA
→ INDICAÇÕES CLÍNICAS
HAS e ICC
Modulação de potássio
Hiperaldostronismo
Edema - cirrose