Glomerulopatias

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Glomerulopatias
Glomérulo renal
Capilares glomerulares 
Contêm endotélio fenestrado. Os furos na superfície endotelial são importantes no processo de filtração.
Membrana basal glomerular 
Composta de colágeno tipo IV.
Composta por lâmina rara, densa e rara.
Tamanho e carga são os principais determinantes da filtração de proteínas.
O Heparan Sulfato produz a carga negativa da MBG.
Proteínas catiônicas de baixo peso molecular são permeáveis (aminoácido → < 70000 daltons).
A albumina tem uma carga negativa forte e não é permeável. A perda da carga negativa causa perda de albumina na 
urina, chamado proteinúria seletiva (doença de lesão mínima).
Causas do espessamento da MBG:
Deposição de imunocomplexos (glomerulopatia membranosa).
Maior síntese de colágeno tipo IV (DM).
Células epiteliais viscerais (podócitos) 
Principal responsável pela produção da MBG.
Contêm processos podocitário que formam fendas entre si e servem como barreira para impedir a perda de proteínas na 
urina.
A fusão dos podócitos está presente em qualquer causa da síndrome nefrótica.
Células mesangeais 
Apoia os capilares glomerulares.
Pode liberar mediadores inflamatórios e proliferar em glomerulopatias (Glomerulopatia por IgA).
Células epiteliais parietais 
Forramento celular da cápsula de Bowman. 
A proliferação causa "crescentes" que invadem e destroem o glomérulo 
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Mecanismos de lesão 
Depósitos de complexos imunes “in situ” 
Complexos imunes são formados localmente por anticorpos que reagem à antígenos intrínsecos ao glomérulo ou à 
antígenos que são depositados lá. 
Nefrite de Heymann (ratos)
Anticorpos são dirigidos contra antígenos intrínsecos chamados de Megalina, localizados no epitélio visceral.
Isso resulta em ativação do complemento e formação de depósitos subepiteliais em um padrão granular na IF 
(imunofluorescência).
Nefrite induzida por anticorpos anti-MBG
Os anticorpos são direcionados contra antígenos intrínsecos normais da MBG. Resulta em um padrão de marcação difuso 
e linear na IF.
Grande causadora de Gomerulonefrite Rapidamente Progressiva. 
Este é o modelo das doenças anti-MBG (Sd. de Goodpasture). Do mesmo modo que se depositam na MB do glomérulo, 
também o fazem nos alvéolos.
Anticorpos contra antígenos externs depositados em glomérulos
Anticorpos podem reagir contra antígenos externos que foram depositados nos glomérulos. É observado um padrão 
granular na IF.
Incluem moléculas catiônicas como DNA, proteínas nucleares, bactérias, produtos virais e bacterianos, e medicamentos.
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Complexos imunes circulantes 
A lesão glomerular é causada pela captura de complexos antígeno-anticorpo (imunocomplexos) circulantes dentro dos 
glomérulos. Os anticorpos não têm especificidade imunológica para constituintes glomerulares (foram formados em 
outros lugares).
Os complexos localizam-se dentro das suas respectivas estruturas glomerulares por causa de suas propriedades físico-
químicas e fatores hemodinâmicos peculiares ao glomérulo.
Antígenos endógenos → LES, DNA e antígenos tumorais.
Antígenos exógenos → produtos infecciosos (hepatites virais).
Em muitos casos, o antígeno incitante é desconhecido.
Resulta em ativação do complemento (C5a), infiltração leucocitária e proliferação mesangial (ativação das vias 
inflamatórias).
Depósitos granulares ao longo da MBG (subendoteliais ou subepiteliais/em corcova) ou mesangio.
FORMAÇÃO DE IMUNOCOMPLEXOS:
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Progressão 
Após ativação das vias de criação de imunocomplexos (por sistema complemento ou via de coagulação), há inflamação 
glomerular e destruição de tecidos.
Com isso, há fusão podocitária (com formação de fendas que permitem a passagem de substâncias) e destruição da MBG, 
prejudicando a filtração (prejudica a membrana física e química) e podendo gerar proteinúria.
Com isso, pode-se gerar glomerulosclerose, com redução da massa renal (em casos de lesão renal crônica). Com tal redução, 
há hipertensão sistêmica, hipertensão intraglomerular e hipertrofia glomerular, o que promove mais ainda coagulação 
intraglomerular, proliferação de células mesangeais, mais depósito de imunocomplexos e lesão de endotélio. Por conta 
disso, há mais glomerulosclerose e mais redução da massa, sendo um ciclo.
Nomenclatura 
GLOMERULONEFRITE FOCAL → apenas alguns glomérulos anormais
GLOMERULONEFRITE DIFUSA → todos anormais
GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA → hiperplasia de células glomerulares
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA → espessamento da MBG, sem sinais de proliferação
Vias do complemento e da coagulação
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GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA → espessamento da MBG, com sinais de proliferação
GLOMERULOSCLEROSE FOCAL SEGMENTAR → envolve apenas um segmento glomerular
GLOMERULONEFRITE CRESCENTE → proliferação de células epiteliais em volta do glomérulo
DOENÇA GLOMERULAR PRIMÁRIA → envolve apenas o glomérulo (doença de lesão mínima)
DOENÇA GLOMERULAR SECUNDÁRIA → envolvimetno de outros órgãos (LES)
Manifestações clínicas‼ 
Síndrome nefrítica 
HIPERTENSÃO → causada por retenção de sal‼ 
EDEMA PERIORBITAL → em alguns casos o edema é mais generalizado; a retenção de sódio aumenta a pressão 
hidrostática (PH) no plasma; 
OLIGÚRIA → ~400 mL de urina/dia; causada pela diminuição da TFG dos glomérulos inflamados; a função tubular está 
intacta.
HEMATÚRIA → os glomérulos tornam-se inflamados pela deposição de IC causando danos às membranas de hemácias 
(eritrócitos dismórficos = alteração glomerular).
Presença de neutrófilos no sedimento urinário
Presença de cilindros eritrocitários (50% -80%); ocasionalmente, cilindros leucócitários também estão presentes‼ 
PROTEINÚRIA >150 mg/dia e <3,5 g/dia‼ 
AZOTEMIA → elevação sanguínea de compostos nitrogenados não proteicos (creatinina e ureia)
A - glomerulonefrite global; B - glomerulonefrite segmentar; C - glomerulonefrite difusa e global; D - glomerulonefrite focal e global
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Glomerulonefrites que cursam com Síndrome Nefrítica são geralmente acompanhadas de inflamação no glomérulo.
Síndrome nefrótica 
DEFINIÇÃO → proteinúria >3,5 g/24 horas causada por lesão glomerular de citocinas ao invés de neutrófilos. As citocinas 
danificam os podócitos, causando fusão e destroem a carga negativa da MBG (perda maciça de albumina)‼ 
Achados clínicos e laboratoriais
O achado chave é proteinúria > 3,5 g/24 horas‼ 
A hipoalbuminemia provoca uma diminuição na pressão oncótica (PO) do plasma, resultando em edema generalizado 
e ascite. (Sd. Nefrítica → retenção de sódio → ↑pressão hidrostática)‼ 
Hipercolesterolemia → em resposta a uma diminuição do PO por perda de albumina, o fígado aumenta a síntese de 
lipoproteínas.
Hipogamaglobulinemia causada pela perda de γ-globulinas na urina; maior risco de desenvolvimento de peritonite 
espontânea por Streptococcus pneumoniae ou Escherichia coli.
Presença de cilindros lipídicos e corpos gordurosos ovais na urina.
Glomerulopatias (sd. nefrítica) 
Doença de Berger (glomerulopatia por IgA) 
Nefropatia mais comum em todo o mundo. A maioria é nefrítica (5% dos casos são nefróticos).
Hipertensão é comum. 
Pode estar associada com Doença Celíaca.
Afeta crianças e adultos (homens jovens); 2H:1M; incomum em negros. Causa mais comum de glomerulonefrite crônica em 
crianças. 
Diminuição da depuração de IgA pelo mesângio. IgA sérica aumentada (50% dos casos). Depósitos de IgA ativam a via 
alternativa do complemento (presença de C3 e ausência de C1q).
Glomerulonefrite Mesangioproliferativa → glomerulopatia com padrão proliferativo focal; depósitos de IgA mesangial 
com IF granular.
Episódios de hematúria recorrente (microscópica ou macroscópica) e geralmente ocorrem após uma Infecção Respiratória 
Superior (crianças)
Progressão lenta para Doença Renal Crônica (20% dos casos após 20 anos) e raramente progrise para doença terminal.
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Glomerulonefrite Pós-Streptocóccica (GNPE) ou Aguda Proliferativa 
Tipo mais comum de GN pós-infecciosa. Geralmenteacompanha infecção por estreptococos do grupo A da pele ou faringe 
(Streptococcus tipos 12, 4 e 1 estão geralmente envolvidos – proteína M da membrana).
Principal determinante antigênico é a Exotoxina B (SpeB).
Depósitos subepiteliais com IF granular (presença de C3 e IgG). Depósito “in situ” de antígenos ativam a via alternativa do 
complemento. Padrão proliferativo difuso com infiltração de neutrófilos
Clínica
Urina sanguinolenta ou cor de chá após 1 a 2 semanas uma dor de garganta ou 2 a 3 semanas após Impetigo por cepa 
nefritogênica.
obs.: faringite → sintomas renais aparecem mais rápido do que impetigo
Ocorre edema periorbital devido à retenção de sódio. 
A hipertensão é geralmente transitória, mas pode ser grave em alguns casos.
Laboratório
Aumento dos títulos de anti-DNase B e Estreptozima (STZ).
Anti-Streptolisina O (ASO) aumenta em 70%. Se a infecção é de origem cutânea, a ASO é degradada pelo óleo na pele e 
pode não estar elevada.
Diminuição do C3 sérico (90%), mas presente na IF
Geralmente, resolve (1% de evolução para rapidamente progressiva). Pode recorrer dentro de 1 ano em 10% dos pacientes.
Doença Renal Crônica é incomum em crianças, mas comum em adultos.
Dificilmente pede-se biópsia.
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Glomerulonefrite Proliferativa Difusa (LES) 
É o subtipo mais comum de doença glomerular no LES. Aproximadamente 40% dos pacientes com LES desenvolvem 
glomerulonefrite.
Depósitos de IC subendotelial com IF granular. O aspecto em “wire loop” dos capilares corresponde aos ICs 
subendoteliais.
É ativada a via clássica do complemento.
Proliferação endocapilar.
Presença de infiltração de neutrófilos em glomérulo com trombos hialinos nos lúmens capilares.
O FAN sérico geralmente apresenta um padrão periférico, correspondendo à presença de anticorpos anti-dsDNA (LES).
Evolui para Doença Renal Crônica na maioria dos casos (causa comum de morte no LES).
A - glomérulo normal; B - aumento de células (glomerulonefrite difusa e proliferativa); inflamação aguda (neutrófilos); C - depósitos subpiteliais 
típicos da GNPE; D - IF com depósito em padrão epitelial
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CLASSIFICAÇÕES DAS NEFRITES LÚPICAS:
Foco do estudo = classe IV.
Glomerulonefrite Crescêntica Rapidamente Progressiva 
Síndrome clínica que pode ser um tipo primário (surge primariamente) ou secundário (evolução final de outras 
glomerulopatias) de doença glomerular.
SUBTIPOS:
Tipo I (anticorpo Anti-GBM).
Tipo II (imunocomplexos).
Tipo III (Pauci-Imune - sem formação de imunocomplexos).
Perda rápida da função renal progride para IRA ao longo de dias a semanas (prognóstico muito ruim🚨).
Formação de crescentes.
1. Síndrome de Goodpasture (doença renal e pulmonar):
Tipo I
Doença autossômica dominante masculina (reação de hipersensibilidade tipo II).
80% de positividade para HLA-DR2.
Anticorpos anti-MBG contra o colágeno Tipo IV em capilares glomerulares e pulmonares. (90%)
IF com padrão linear de depósitos de IgG e C3.
É responsável por 5% de todos os casos de Glomerulonefrites Crescênticas.
Início com hemoptise e termina com insuficiência renal.
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2. Pós-Infecciosa, púrpura de Henoch-Schönlein e LES:
Tipo II
IF com padrão granular
Glomerulonefrite Crescêntica Pauci-Imune Necrotizante 
Subtipo de GN crescente progressiva primária em que depósitos imunes não são detectados na IF. 
ANCA+ em 80% a 90%.
Associações clínicas a outras doenças autoimunes
Poliangeite microscópica (p-ANCA)
Granulomatose de Wegener (c-ANCA> p-ANCA).
Doença de Churg-Strauss (p-ANCA> c- ANCA).
Histologicamente, há necrose segmentar com quebra da MBG. Necrose fibrinóide e neutrófilos se acumulam nesta área 
(menos que GNPE) e iniciam a formação de uma crescente celular em resposta a essa ruptura. O restante do glomérulo é 
normal.
Necrose fibrinoide, exsudato de células inflamatórias no espaço de Bowman, proliferação da cápsula de Bowman (crescentes)
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Glomerulopatias (sd. nefrótica) 
Doença de Lesão Mínima (Nefrose Lipóide) 
Responde por 80% de todos os casos de síndrome nefrótica. Causa mais comum de síndrome nefrótica em crianças com <12 
anos (meninas>meninos) e 15% dos adultos (por volta dos 60 anos).
As citocinas das células T fazem com que a MBG perca sua carga negativa, produzindo uma proteinúria seletiva 
(albumina e não globulinas). 
Causas secundárias → linfoma de Hodgkin, AINEs, picada de abelha.
Glomérulos estruturalmente normais; colorações para gordura no glomérulo e túbulos positiva.
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Frequentemente precedido por uma Infecção de VAS ou imunização de rotina. 
Geralmente normotenso (90% dos casos). 
IF sem alterações específicas. ME mostra fusão de podócitos e nenhum depósito eletrodenso. 
Boa resposta a corticóides e progressão para Doença Renal Crônica é rara.
Glomeruloesclerose Segmentar e Focal (GESF) 
Segunda causa mais comum de síndrome nefrótica.
Doença primária idiopática ou secundária.
Causas secundárias → HIV, usuários de drogas IV, obesidade mórbida, AINE, captopril, HBV, Plasmodium malariae, Sífilis, 
Adenocarcinoma (mama, intestino, pulmão), Linfoma de Hodgkin, LES (apresentação nefrótica), Nefropatia por Refluxo. 
obs.: sequela direta (nefropatia lúpica, nefropatia por IgA e vasculite necrosante); sobrecarga (nefropatia por refluxo, 
nefroesclerose hipertensiva, cirurgias e anemia falciforme); e hiperfluxo podem evoluir para GESF
Ocorre no início da adolescência até por volta de 30 anos. 
Hipertensão precoce (20%). 
Proteinúria não seletiva (albumina e Imunoglobulinas), hematúria microscópica (60% -80%).
Proteinúria >3,5 g/24 h
A creatinina sérica é normal (sua elevação é indicativa de um mau prognóstico).
A microscopia mostra glomeruloesclerose focal e segmentar. IF mostra deposição inespecífica de IgM e C3; não há 
imunocomplexos presentes. EM mostra dano focal de Epitélio Visceral Glomerular e fusão dos podócitos. 
Prognóstico em crianças é melhor que em adultos. Prognóstico ruim, particularmente se associado ao HIV, no qual há um 
rápido início de insuficiência renal com proteinúria (comumente progride para Doença Renal Crônica).
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GESF COLAPSANTE → pior prognóstico; associado a drogas e infecções; ausência de capilares pérvios
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Glomerulonefrite Membranosa 
Causa mais comum de síndrome nefrótica em adultos. 
Maior incidência de trombose da veia renal e TVP com TEP (causada pela perda de antitrombina-3 na urina). Associado a 
anticorpos antifosfolipase A2. 
Associação com HBV crônico. Pode ser associado ao LES e uso de AINEs.
Espessamento difuso da MBG; colorações de prata mostram padrão de “spike” e “dome" sob o epitélio visceral do 
glomérulo. Presença de depósitos subepiteliais de IgG e C3 com IF linear e granular.
Proteinúria não seletiva varia de subnefrótica a maciça (>20 g/24 h).
A creatinina sérica geralmente é normal. Se aumentada, é sinal de mau prognóstico e possibilidade de trombose da veia 
renal.
Início lento com perda da TFG geralmente ao longo de anos. Remissão espontânea em um terço dos pacientes (se não tiver, 
pior prognóstico - TVP)
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Glomerulonefrite Membranoproliferativa (Mesangiocapilar) Tipo I 
Tipo mais comum das Membranoproliferativas (2/3).
Apresentação nefrótica (60% dos casos). Alguns casos apresentam uma apresentação nefrítica. 
Se apresenta mais comumente entre as idades de 7 a 30 anos (70% na segunda década).
ASSOCIAÇÕES → HBV crônico, HCV (mais comum que HBV), Endocardite Infecciosa, Crioglobulinemia (o HCV está 
presente em 80% a 90% dos pacientes).
ICs subendoteliais com IF granular com C3, IgG, C1q e C4. ME mostra faixas causadas pela divisão da MBG e endotélio 
por interposição de mesângio (duplo controno na MO).
Hipertensão (35% dos casos); maioria tem hematúria.
Progresso da maioria para o Doença Renal Crônica.
Glomerulonefrite Membranoproliferativa (Mesangiocapilar) Tipo II 
Glomerulonefrite hipocomplementemica (queda C3 no soro). Associado ao fator nefrítico C3 (C3NeF) -um autoanticorpo 
que se liga à C3 convertase e previne a degradação da C3 convertase, causando ativação prolongada de C3 resultando 
em hipocomplementenemia.
Depósitos intramembranosos difusos (“doença de depósito denso” - por toda a MBG). IF com padrão granular e linear de 
C3 com ausência de IgG. 
Tende a ser mais nefrítica que a Tipo I.
Hipertensão (35% dos casos; sinal de mau prognóstico); maioria tem hematúria.
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Progresso da maioria para o Doença Renal Crônica em 10 anos.
GN membranoproliferativa
Depósitos densos = tipo II
Tipo II
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