Potencial de Ação Cardíaco e Arritmias

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Antiarrítmicos
Potencial de ação cardíaco
O coração é um órgão muscular, oco, tem forma de
cone e funciona de modo similar a duas bombas,
contrátil e propulsora. O órgão realiza dois
movimentos básicos: sístole (contração) e diástole
(relaxamento), de acordo com a despolarização e
repolarização de suas cargas elétricas intra e
extracelulares, estimuladas por íons como: sódio,
potássio, magnésio, cálcio.
As câmaras cardíacas normalmente se contraem de
maneira coordenada, bombeando sangue
eficientemente por uma via determinada pelas
valvas. A coordenação da contração é efetuada por
um sistema de condução especializado. O ritmo
sinusal normal é gerado por impulsos de
marca-passo que se originam no nó sinoatrial (SA)
e são conduzidos em sequência, através de átrios,
nó atrioventricular (AV), feixe de His, fibras de
Purkinje e ventrículos. As células cardíacas devem
sua excitabilidade elétrica a canais da membrana
plasmática sensíveis à voltagem, seletivos para
vários íons, incluindo Na+, K+ e Ca2+.
As características eletrofisiológicas do músculo
cardíaco que o distinguem de outros tecidos
excitáveis incluem:
- Atividade de marca-passo;
- Ausência de corrente de Na+ rápida nos
nós sinoatrial e atrioventricular, em que a
corrente lenta de entrada de Ca2+ inicia os
potenciais de ação;
- Potencial de ação prolongado (“platô”) e
período refratário longo;
- Influxo de Ca2+ durante o platô.
Potencial de ação das células do nó sinoatrial e
nó atrioventricular
Fase 4 (potencial de marcapasso)
- O potencial de ação varia de -60mV para
-40mV pelo influxo de sódio lento e
gradual.
Fase 0 (despolarização)
- O potencial de ação varia de -40mV para
10mV pelo influxo de cálcio.
Fase 3 (repolarização)
- O potencial de ação varia de 10 mV para
-60mV pela inativação de canais de cálcio
e abertura dos canais de potássio (efluxo
de potássio).
Potencial de ação do feixe de Hiss-Purkinje
Fase 0 (despolarização rápida):
- O nó sinoatrial, gera um estímulo, passado
célula-a-célula, para abertura dos canais
de cálcio dependentes-de-voltagem
permitindo o influxo de cálcio para os
miocárdios deixando o interior celular
menos negativos atingindo o limiar (-70
mV), o qual permite a abertura dos canais
rápidos de sódio gerando um influxo de
sódio (despolarização). Em - 40 mV
ocorre a abertura dos canais lentos de
cálcio, promovendo um influxo constante
de cálcio.
Fase 1 (repolarização parcial):
- Ao chegar no potencial +20 mV, ocorre o
fechamento brusco dos canais rápidos de
sódio e a abertura transitória dos canais de
potássio promovendo o efluxo de potássio
diminuindo o potencial de +20mV para 0
mV.
Fase 2 (platô):
- Na fase platô, o potencial elétrico se
mantém em 0 mV; pois, ocorre,
simultaneamente, a abertura de canais de
cálcio com influxo de cálcio (íon positivo)
e efluxo de potássio (íon positivo). A
entrada de cálcio estimula a liberação de
cálcio pelo retículo endoplasmático liso
gerando uma sobrecarga de cálcio,
responsável pelo mecanismo de contração
da célula muscular.
- Durante toda fase 2, a célula permanece
em estado de contração.
- Durante esta fase a célula permanece em
período refratário absoluto, isto é, não
pode ser despolarizada por estímulo
externo.
Fase 3 (repolarização):
- Durante esta fase, o potencial elétrico se
torna cada vez mais negativo, até atingir
–90 mV, porque os canais de cálcio se
fecham encerrando o influxo de cálcio, e
se mantém a saída de potássio para o
espaço extracelular.
Fase 4 (repouso):
- Nesta fase o potencial da membrana se
mantém em torno de – 90 mV, e se
mantém assim até receber um novo
estímulo externo.
Arritmias
As arritmias são disfunções que causam
anormalidades na formação e na condução de
impulsos no miocárdio. Entretanto, em situações
clínicas, as arritmias se apresentam como uma
família complexa de distúrbios com uma variedade
de sintomas.
Clinicamente, as arritmias são classificadas de
acordo com:
- Local de origem da anormalidade (atriais,
juncionais ou ventriculares).
- Aumento da frequência (taquicardia) ou
sua diminuição (bradicardia).
A maioria das arritmias resulta de aberrações na
geração do impulso (automaticidade anormal) ou
de um defeito na condução do impulso.
As arritmias cardíacas podem ter uma única causa
ou podem ser o resultado de uma combinação das
seguintes anormalidades no sistema excitocondutor
do coração:
- Ritmicidade anormal do marca-passo;
- Deslocamento do marca-passo do nó
sinusal para outro lugar no coração;
- Bloqueios em diferentes pontos na
propagação do impulso através do coração
- Anormalidades nas vias de transmissão do
impulso através o coração;
- Geração espontânea de impulsos anômalos
em praticamente qualquer parte do
coração.
Os tipos mais comuns de taquiarritmia são a
fibrilação atrial (FA), em que os batimentos
cardíacos são completamente irregulares, e a
taquicardia supraventricular (TSV), em que os
batimentos cardíacos são rápidos, mas regulares.
São comuns os batimentos ectópicos ocasionais
(ventriculares ou supraventriculares). As
taquiarritmias ventriculares sustentadas são menos
comuns, porém muito mais graves; incluem a
taquicardia ventricular e a fibrilação ventricular,
nas quais a atividade elétrica nos ventrículos é
completamente caótica e o débito cardíaco cessa.
Arritmias atriais
Fibrilação atrial
- A fibrilação atrial (FA) é uma
manifestação de múltiplas ondas
simultâneas de ativação de focos atriais.
- A fibrilação atrial é uma arritmia
supraventricular caracterizada por
atividade elétrica atrial desorganizada,
secundária a múltiplos focos de
despolarização atrial.
- O padrão de atividade na fibrilação atrial é
aparentemente caótico, com
despolarizações na frequência de 300 a
400 vezes por minuto. O resultado desta
desorganização é a perda da contração
atrial coordenada com possíveis
consequências hemodinâmicas.
- O diagnóstico de fibrilação atrial é
realizado pela identificação
eletrocardiográfica de intervalos R-R
totalmente irregulares, associadamente à
ausência de qualquer atividade elétrica
atrial organizada.
- A fibrilação atrial ocorre quando
anormalidades eletrofisiológicas alteram o
tecido atrial e promovem
formação/propagação anormal do impulso
elétrico.
- Uma causa frequente de fibrilação atrial é
o aumento do volume atrial, que pode
resultar, por exemplo, de lesões nas valvas
cardíacas que impedem o esvaziamento
adequado dos átrios para os ventrículos ou
de insuficiência ventricular com excesso
de represamento de sangue nos átrios. As
paredes atriais dilatadas fornecem as
condições ideais para uma via de
condução longa, bem como de condução
lenta, e ambas predispõem à fibrilação
atrial.
- A fibrilação atrial é um tipo de arritmia
onde os batimentos cardíacos ficam com
ritmo desordenado. A frequência cardíaca
acelerada e desordenada exige maior
trabalho contrátil do miocárdio, em
particular do ventrículo cardíaco que
acaba hipertrofiando.
Flutter atrial
- O flutter atrial é outra patologia causada
por movimentos circulares nos átrios. O
flutter atrial é diferente da fibrilação atrial
porque o sinal elétrico se propaga como
uma única onda grande, sempre em uma
direção, repetitivamente em torno da
massa muscular atrial.
- O flutter atrial causa uma aceleração na
frequência de contração dos átrios,
geralmente entre 200 e 350
batimentos/min. No entanto, como um
lado dos átrios está se contraindo enquanto
o outro lado relaxa, a quantidade de
sangue bombeado pelos átrios é reduzida.
Taquicardias supraventriculares
Reentrada no Nó atrioventricular
- A taquicardia por reentrada nodal é
caracterizada pela reentrada do impulso
elétrico na área do nó atrioventricular.
- A reentrada é a
causa mais comum
das arritmias e pode
ocorrer em qualquer
nível do sistema de
condução cardíaca.
Essa via de
curto-circuito resulta
em reexcitação do
músculo ventricular,
causando contração
prematura ou
arritmia ventricular
sustentada.
Taquicardia supraventricular aguda
- As taquicardias supraventriculares são
arritmias que aceleram subitamente os
batimentos cardíacos e se originamnas
câmaras superiores do coração (átrios).
Taquicardias ventriculares
Taquicardia ventricular aguda
- As taquicardias ventriculares são
definidas por três ou mais batimentos de
origem ventricular numa frequência acima
de 100 batimentos por minuto.
- A taquicardia ventricular geralmente é
uma condição séria por dois motivos. Em
primeiro lugar, esse tipo de taquicardia
geralmente não ocorre, a menos que haja
dano isquêmico considerável nos
ventrículos. Em segundo lugar, a
taquicardia ventricular frequentemente
inicia a condição letal de fibrilação
ventricular por causa da estimulação
rápida e repetida do músculo ventricular.
Fibrilação ventricular
- A fibrilação ventricular resulta de
impulsos cardíacos que se tornaram
irregulares dentro da massa muscular
ventricular, estimulando primeiro uma
porção do músculo ventricular, depois
outra porção, depois outra e, finalmente,
realimentando-se para excitar o mesmo
músculo ventricular repetidamente, sem
parar. Quando esse fenômeno ocorre,
pequenas porções da musculatura
ventricular se contraem ao mesmo tempo,
enquanto outras partes relaxam. Assim,
nunca ocorre uma contração coordenada
de toda a musculatura ventricular de uma
só vez, necessária ao ciclo de
bombeamento cardíaco.
Antiarrítmicos
Os antiarrítmicos podem modificar a geração e a
condução de impulsos, para prevenir que ocorram
arritmias ou para reduzir os sintomas associados
com elas. Infelizmente, vários dos antiarrítmicos
apresentam ações pró-arrítmicas, ou seja, causam
arritmias.
Objetivos do uso de antiarrítmicos:
- Controle da frequência cardíaca e alívio
sintomáticos;
- Reversão da arritmia;
- Suporte a pacientes com dispositivo
eletrônico, como desfibriladores
implantáveis ou marcapasso.
Deve-se lembrar que as medidas não
farmacológicas, como atividade física regular,
dieta balanceada, controle de peso, otimização
da qualidade do sono, devem ser instituídas.
Além disso, alguns medicamentos não
antiarrítmicos apresentam importante papel na
prevenção de fibrilação atrial como as estatinas,
os inibidores da enzima conversora da
angiotensina e bloqueadores dos receptores da
angiotensina I, especialmente nos pacientes que
também apresentam hipertensão arterial ou
insuficiência cardíaca.
Vaughan Williams propôs, em 1970, uma
classificação de antiarrítmicos com base em seus
efeitos eletrofisiológicos:
- Classe I: fármacos que bloqueiam canais
de sódio sensíveis à voltagem. São
subdivididos em: Ia, Ib e Ic;
- Classe II: antagonistas dos receptores
β-adrenérgicos;
- Classe III: fármacos que prolongam,
substancialmente, o potencial de ação
cardíaco;
- Classe IV: antagonistas do cálcio.
Arritmias atriais (fármacos de classe II, III e de
classe IV).
- Flutter atrial.
- Fibrilação atrial.
Arritmias supraventriculares
- Reentrada no nó AV (fármacos de classe II
e de classe IV e outros-digoxina).
- Taquicardia supraventricular aguda
(fármacos de classe IV e
outros-amiodarona).
Arritmias ventriculares
- Taquicardia ventricular aguda (fármacos
de classe I e de classe III).
- Fibrilação ventricular (fármacos de classe
III e outros-epinefrina)- não responde à
desfibrilação.
Classe I-Bloqueadores dos canais de sódio
Os antiarrítmicos da classe I atuam bloqueando
canais de Na+ voltagem-sensíveis ligando-se a
pontos na subunidade alfa, assim inibindo a
propagação do potencial de ação nas células
excitáveis não nodais. Ao bloquear os canais de
sódio, ocorre uma redução da velocidade máxima
de despolarização (fase 0) interferindo na
velocidade de condução elétrica.
Os bloqueadores dos canais de sódio diminuem a
inclinação da despolarização espontânea de fase 4,
inibem os canais de potássio e bloqueiam canais de
cálcio, assim, promovem uma redução da
velocidade de condução e um aumento da
refratariedade.
Os fármacos da classe I ligam-se mais rapidamente
aos canais de sódio abertos ou inativados do que
aos completamente repolarizados após a
recuperação do ciclo de despolarização prévio. Os
bloqueadores de canais de sódio bloqueiam a
estimulação de alta frequência do miocárdio que
ocorre nas taquiarritmias, sem impedir que o
coração bata em frequências normais; esse
fenômeno é denominado dependência de uso (ou
dependência de estado), e possibilita a esses
fármacos bloquearem células que estão disparando
em uma frequência anormalmente alta, sem
interferir na frequência normal baixa de batimentos
cardíacos.
Antiarrítmicos da classe IA
- A quinidina é o fármaco protótipo da
classe IA; outros fármacos desta classe
incluem procainamida e disopiramida.
- A quinidina se liga aos canais de sódio
abertos e inativados, impedindo o influxo
de NA+ e reduzindo, dessa forma, a
velocidade de entrada rápida durante a
fase 0. Ela diminui a inclinação da
despolarização espontânea de fase 4, inibe
canais de potássio e bloqueia canais de
cálcio. Devido a essas razões, ela diminui
a velocidade de condução e aumenta a
refratariedade. A quinidina também tem
ações bloqueadoras α-adrenérgica leve e
anticolinérgica.
- Procainamida e disopiramida têm ações
similares às da quinidina. Contudo, há
menos atividade anticolinérgica associada
com procainamida e mais com
disopiramida. Nenhuma tem atividade
α-bloqueadora.
- A quinidina é usada no tratamento de uma
grande variedade de arritmias, incluindo
taquiarritmias atrial, juncional
atrio-ventricular e ventricular. O sulfato
ou gliconato de quinidina é rápido e quase
completamente absorvido após
administração oral; ele sofre extensa
biotransformação primariamente pela
isoenzima hepática CYP3A4, formando
metabólitos ativos.
- A procainamida só está disponível em
formulação intravenosa (IV) e pode ser
usada para tratar arritmias atriais e
ventriculares agudas. Ela tem duração de
ação relativamente curta, de 2 a 3 horas.
Parte da procainamida é acetilada no
fígado em N-acetilprocainamida (Napa),
que prolonga a duração do potencial de
ação; assim, a Napa tem as propriedades e
os efeitos adversos de um fármaco da
classe III. Ela é eliminada pelos rins, e as
dosagens de procainamida precisam ser
ajustadas em pacientes com insuficiência
renal.
- A disopiramida é usada no tratamento das
arritmias ventriculares como alternativa à
procainamida e à quinidina, e pode ser
usada também para manutenção do ritmo
sinusal na fibrilação atrial ou flutter. Ela é
bem absorvida após administração oral, e
é biotransformada no fígado a um
metabólito menos ativo e vários inativos.
A disopiramida é substrato da CYP3A4, e
cerca de metade do fármaco é excretado
inalterado pelos rins.
- Doses elevadas de quinidina podem
induzir sintomas de cinchonismo (visão
turva, zumbido, cefaléia, desorientação e
psicose). Interações de fármacos são
comuns com a quinidina, pois ela inibe a
CYP2D6 e a glicoproteína P.
- A administração intravenosa de
procainamida pode causar hipotensão.
- A disopiramida é a que tem mais efeitos
adversos anticolinérgicos dos fármacos da
classe IA (boca seca, retenção urinária,
visão turva e constipação).
- Quinidina e disopiramida devem ser
usadas com cautela com inibidores
potentes da CYP3A4.
Antiarrítmicos da classe IB
- Os fármacos da classe IB se associam e se
dissociam rapidamente dos canais de
sódio. Assim, as ações dos fármacos da
classe IB se manifestam quando a célula
cardíaca está despolarizada ou disparando
rapidamente.
- Os fármacos da classe IB, lidocaína e
mexiletina, são úteis para tratar arritmias
ventriculares.
- O fármaco liga-se a canais abertos durante
a fase 0 do potencial de ação (afetando
muito pouco a velocidade de elevação,
mas deixando muitos dos canais
bloqueados no momento em que o
potencial de ação chega ao pico). Ocorre
dissociação no momento do potencial de
ação seguinte, desde que o ritmo cardíaco
seja normal. Um batimento prematuro,
contudo, será abortado porque os canais
ainda estão bloqueados. Além disso, os
fármacos da classe Ib se ligam,
seletivamente, aos canais inativados, e,
assim, bloqueiam preferencialmente
quando as células estão despolarizadas,
por exemplo, na isquemia.
- Além de bloquear o canal de sódio,
lidocaínae mexiletina encurtam a
repolarização da fase 3 e diminuem a
duração do potencial de ação.
- A lidocaína é administrada por via
intravenosa devido à extensa
biotransformação de primeira passagem
no fígado, que impede a administração
oral. Ela é desalquilada a dois metabólitos
menos ativos, primariamente pela
CYP1A2, com papel menor pela
CYP3A4. A lidocaína deve ser monitorada
atentamente quando dada em associação
com fármacos que afetam as isoenzimas
CYP. Como a lidocaína é um fármaco de
alta extração, fármacos que diminuem o
fluxo sanguíneo hepático (β-bloqueadores)
podem exigir ajuste da dose da lidocaína.
- A mexiletina é bem absorvida após
administração oral, e ela é
biotransformada no fígado, primariamente
pela CYP2D6, a metabólitos inativos e
excretada principalmente por via biliar.
- A lidocaína tem um índice terapêutico
bastante amplo. Ela pouco interfere na
função ventricular esquerda e não tem
efeito inotrópico negativo. Os efeitos no
sistema vernoso central (SNC) incluem
nistagmo (indicador precoce de
toxicidade), sedação, fala enrolada,
parestesia, agitação, confusão e
convulsões, que frequentemente limitam a
duração da infusão contínua.
- A mexiletina tem índice terapêutico
estreito, e deve-se ter cautela ao
administrá-la com fármacos inibidores da
CYP2D6. Os efeitos adversos mais
comuns são náusea, êmese e dispepsia.
Antiarrítmicos da classe IC
- A flecainida e a propafenona se dissociam
lentamente dos canais de sódio em
repouso e têm efeitos proeminentes,
mesmo em frequências cardíacas normais.
- Os fármacos da classe Ic, como a
flecainida e a encainida, associam-se e
dissociam-se muito mais lentamente,
chegando, assim, a um nível de equilíbrio
que não varia de forma apreciável durante
o ciclo cardíaco. A condução é
acentuadamente inibida por meio do
sistema His-Purkinje.
- A flecainida suprime a ascensão da fase 0
nas fibras de Purkinje e miocárdicas. Isso
causa redução acentuada da velocidade de
condução em todo tecido cardíaco, com
pouco efeito na duração do potencial de
ação e no período refratário. A
automaticidade é reduzida pelo aumento
do potencial limiar, em vez da diminuição
na inclinação da despolarização na fase 4.
A flecainida também bloqueia os canais de
potássio, aumentando a duração do
potencial de ação, ainda mais do que a
propafenona. A propafenona, como a
flecainida, retarda a condução em todo
tecido cardíaco, mas não bloqueia os
canais de potássio.
- A flecainida é útil na manutenção do ritmo
sinusal no flutter atrial ou na fibrilação em
pacientes sem doença cardíaca estrutural
(hipertrofia ventricular esquerda,
insuficiência cardíaca, doença cardíaca
aterosclerótica) e no tratamento de
arritmias ventriculares refratárias.
- O uso de propafenona é restrito
principalmente nas arritmias atriais:
controle do ritmo da fibrilação ou flutter
atrial e profilaxia da taquicardia
supraventricular paroxística em pacientes
com taquicardias atrio-ventricular
reentrantes.
- A flecainida é absorvida por via oral e
biotransformada pela CYP2D6 a múltiplos
metabólitos. O fármaco original e os
metabólitos são eliminados principalmente
pelos rins; assim, pode ser necessário
ajustar a dosagem na doença renal.
- A propafenona é biotransformada a
metabólitos ativos primariamente via
CYP2D6 e também via CYP1A2 e
CYP3A4. Os metabólitos são excretados
na urina e nas fezes.
- A flecainida é geralmente bem tolerada,
com visão turva, tontura e náuseas
ocorrendo mais frequentemente.
- A propafenona tem perfil similar de
efeitos adversos, mas pode causar
broncoespasmo devido aos seus efeitos
β-bloqueadores. Ela deve ser evitada em
pacientes com asma. A propafenona
também é inibidora da glicoproteína P.
- A flecainida e a propafenona devem ser
usados com cautela com inibidores
potentes da CYP2D6.
Classe II- Antagonistas beta-adrenérgicos
- Os fármacos da classe II são
β-antagonistas adrenérgicos do nó
sinoatrial, os quais reduzem a
despolarização de fase 4; assim, deprimem
a automaticidade, prolongam a condução
atrio-ventricular e diminuem a frequência
e a contratilidade cardíacas.
- Os beta-bloqueadores antagonizam os
efeitos do sistema nervoso parassimpático
não gerando aumento da frequência
cardíaca, aumento do automatismo,
repolarização e restauração da função após
despolarização cardíaca generalizada,
redução da eficiência cardíaca e
hipertrofia cardíaca.
- Os fármacos da classe II são úteis no
tratamento de taquiarritmias causadas por
aumento da atividade simpática. Eles
também são usados contra flutter e
fibrilação atrial e contra a taquicardia de
reentrada no nó atrio-ventricular. Além
disso, os β-bloqueadores previnem as
arritmias ventriculares ameaçadoras à vida
que podem causar infarto do miocárdio.
- O propranolol e os medicamentos
similares possuem propriedades
antiarrítmicas em virtude de sua ação
bloqueadora do β-receptor e de efeitos
diretos na membrana.
- O esmolol é um β-bloqueador de ação
curta usado sobretudo como antiarrítmico
em caso de arritmia intraoperatória e
outras arritmias agudas.
- O atenolol é um beta bloqueador e
pertence a classe II dos antiarrítmicos
segundo a classificação de Vaughan
Williams. Este fármaco bloqueia
seletivamente o receptor beta 1
adrenérgico do nó sinoatrial.
- O metoprolol é o β-antagonista
adrenérgico mais amplamente usado no
tratamento de arritmias cardíacas.
Comparado aos β-bloqueadores não
seletivos, como propranolol, ele reduz o
risco de broncoespasmo. É extensamente
biotransformado no fígado, primariamente
pela CYP2D6, e entra no SNC (menos do
que o propranolol, mas mais do que o
atenolol).
Classe III-prolongam o período refratário
Os medicamentos da classe III atuam bloqueando
os canais de potássio no nó sinoatrial e no músculo
cardíaco ou estimulando a corrente de influxo, por
exemplo, por meio dos canais de sódio.
Os fármacos da classe III bloqueiam os canais de
K+ e, assim, diminuem o efluxo de potássio
durante a repolarização das células cardíacas. Esses
fármacos prolongam a duração do potencial de
ação sem alterar a fase 0 de despolarização ou o
potencial de repouso da membrana. Ao contrário,
eles prolongam o período refratário efetivo
aumentando a refratariedade.
Amiodarona
- A amiodarona contém iodo e é
estruturalmente relacionada com a
tiroxina.
- Mecanismo de ação: a amiodarona
bloqueia os canais de sódio e os canais
lentos de cálcio, bem com bloqueio da
atividade dos receptores
beta-adrenérgicos. Mas, seu efeito
dominante é o prolongamento da duração
do potencial de ação e do período
refratário, bloqueando os canais de K+.
- A amiodarona é eficaz no tratamento de
taquiarritmias ventriculares e
supraventriculares refratárias graves. A
amiodarona tem sido a base do tratamento
do ritmo da fibrilação e flutter atrial.
- A amiodarona é absorvida
incompletamente após a administração
oral. O fármaco é incomum por apresentar
meia-vida de várias semanas, e se distribui
extensamente no tecido adiposo. Os
efeitos clínicos completos podem não ser
obtidos até meses após o início do
tratamento, a menos que sejam
empregadas doses de ataque.
- A amiodarona apresenta uma variedade de
efeitos tóxicos, incluindo fibrose
pulmonar, neuropatia, hepatotoxicida- de,
depósitos na córnea, neurite óptica,
coloração azul-acinzentada da pele e hipo
ou hipertiroidismo. Todavia, o uso de
dosagens baixas e monitoração cuidadosa
reduzem a toxicidade e mantêm a eficácia
clínica.
- A amiodarona está sujeita a numerosas
interações de fármacos, pois é
biotransformada pela CYP3A4 e serve
como inibidor de CYP1A2, CYP2C9,
CYP2D6 e glicoproteína P.
Dronedarona
- A dronedarona é um derivado
benzofurano da amiodarona. Ela é menos
lipofílica, tem menor acúmulo tecidual e
menor meia-vida sérica que a amiodarona.
Não tem moléculas de iodo que são
responsáveis pelas disfunções tireóideas
associadas com a amiodarona.
- Mecanismo de ação: A dronedarona
bloqueia os canais de sódio e os canais
lentos de cálcio, bem com bloqueio da
atividade dos receptores
beta-adrenérgicos. Mas, seu efeito
dominante é o prolongamento da duração
do potencialde ação e do período
refratário, bloqueando os canais de K+.
- A dronedarona tem perfil de efeitos
adversos mais favorável do que a
amiodarona, mas ainda pode causar
insuficiência hepática.
- É contraindicada para quem tem sintomas
de insuficiência hepática ou fibrilação
atrial permanente, devido ao aumento do
risco de morte.
- Atualmente, a dronedarona é usada para
manter o ritmo sinusal na fibrilação ou
flutter atrial, mas é menos eficaz que a
amiodarona.
Sotalol
- O sotalol, embora seja um antiarrítmico da
classe III, também apresenta atividade
β-bloqueadora não seletiva e potente.
- Mecanismo de ação: o sotalol apresenta
um isômero levorrotatório (l-sotalol) com
atividade β-bloqueadora, e um isômero
d-sotalol com ação antiarrítmica da classe
III, o qual bloqueia a corrente de saída
rápida de potássio, conhecida como
retificação retardada; esse bloqueio
prolonga a despolarização e a duração do
potencial de ação, prolongando, assim, o
período refratário efetivo.
- O sotalol é usado na manutenção do ritmo
sinusal normal em pacientes com
fibrilação atrial, flutter atrial ou
taquicardia supraventricular paroxística
refratária e no tratamento de arritmias
ventriculares.
- Como o sotalol tem propriedades
β-bloqueadoras, ele é usado comumente
para essas indicações em pacientes com
hipertrofia ventricular esquerda ou doença
cardíaca aterosclerótica.
- Pode causar os efeitos adversos típicos dos
β-bloqueadores, mas tem menos efeitos
adversos quando comparado com outros
antiarrítmicos.
Dofetilida
- A dofetilida é um bloqueador do canal de
potássio puro.
- Mecanismo de ação: A dofelida gera um
prolongamento da duração do potencial de
ação e do período refratário, bloqueando
os canais de K+.
- Ela pode ser usada como fármaco
antiarrítmico de primeira linha em
pacientes com fibrilação atrial persistente
e insuficiência cardíaca ou em pacientes
com doença arterial coronariana.
- Devido ao risco de pró-arritmias, a
dofetilida é iniciada no paciente
hospitalizado. A meia-vida desse fármaco
oral é de 5 horas. O fármaco é excretado
principalmente pela urina, inalterado.
Fármacos que inibem a secreção tubular
ativa são contraindicados.
Ibutilida
- A ibutilida é um bloqueador dos canais de
potássio que também ativa a corrente de
entrada de sódio (ações mistas de classes
III e IA).
- É o fármaco de escolha para a conversão
química do flutter atrial, mas a
cardioversão elétrica suplantou seu uso.
- A ibutilida sofre extensa biotransformação
de primeira passagem e não é usada por
via oral. Devido ao risco de
prolongamento do intervalo QT e
pró-arritmia, o início da ibutilida é restrito
ao paciente hospitalizado.
Classe IV-Bloqueadores do canais de cálcio
sensíveis à voltagem
- Os agentes da classe IV atuam bloqueando
canais tipo L de cálcio sensíveis à
voltagem, logo a redução da entrada de
Ca2+ reduz a pós-despolarização e, desse
modo, suprime os batimentos ectópicos
prematuros.
- Embora haja canais de cálcio
voltagem-sensíveis em muitos tecidos
diferentes, o principal efeito dos
bloqueadores dos canais de cálcio ocorre
no músculo liso vascular e no coração.
- Mecanismo de ação: Os fármacos da
classe IV bloqueiam os canais de cálcio
tipo L tornando mais lenta a condução nos
nós sinoatrial e atrioventricular, pois a
propagação do potencial de ação depende
da corrente de entrada de Ca2+, tornando
mais lento o coração e extinguindo a
taquicardias supraventriculares por meio
de bloqueio atrio-ventricular parcial. Além
disso, abreviam o platô do potencial de
ação e reduzem a força de contração.
- O verapamil tem maior ação no coração
do que no músculo liso vascular, e o
diltiazem tem uma ação intermediária. No
coração, verapamil e diltiazem, somente,
se ligam a canais voltagem-sensíveis,
despolarizados abertos, diminuindo,
assim, a corrente de entrada levada pelo
cálcio. Eles previnem a repolarização até
que se dissociem do canal, resultando em
diminuição da velocidade da
despolarização espontânea da fase 4. Esses
fármacos são, por isso, dependentes do
uso. Eles também diminuem a velocidade
de condução em tecidos que dependem de
correntes de cálcio, como os nós
atrio-ventricular e sinoatrial.
- O verapamil e o diltiazem são mais
eficazes contra as arritmias atriais do que
contra as ventriculares. Eles são úteis no
tratamento de taquicardia supraventricular
de reentrada e na redução da frequência
ventricular no flutter e na fibrilação atrial.
- Os dois fármacos são biotransformados no
fígado pela CYP3A4. Ajustes de dosagem
podem ser necessários em pacientes com
disfunção hepática. Ambos também são
inibidores da CYP3A4, bem como
substratos e inibidores da glicoproteína P.
Como tais, são sujeitos a várias interações
com fármacos
Classe V- fármacos fora da classificação de V.
Williams
Adenosina
- A adenosina é um nucleosídeo de
ocorrência natural que, em doses altas,
diminui a velocidade de condução,
prolonga o período refratário e diminui a
automaticidade no nó atrio-ventricular.
- Mecanismo de ação: a interação da
adenosina com seu receptor A1 promove
feito no nó atrioventricular, pois o receptor
A1 está ligado ao mesmo canal de
potássio cardíaco ativado pela acetilcolina,
e a adenosina hiperpolariza o tecido de
condução cardíaco e, consequentemente,
torna mais lenta a velocidade de elevação
do potencial de marca-passo.
- A adenosina por via intravenosa é o
fármaco de escolha para abolir taquicardia
supraventricular aguda (paroxísticas); ela
tem baixa toxicidade, mas causa rubor, dor
torácica e hipotensão.
- A adenosina tem duração de ação
extremamente curta (cerca de 10-15
segundos), devido à rápida captação pelos
eritrócitos e pelas células endoteliais.
Digoxina
- A digoxina inibe a bomba
Na+/K+-ATPase, diminuindo o período
refratário nas células miocárdicas atriais e
ventriculares, enquanto prolonga o
período refratário efetivo e diminui a
velocidade de condução no nódulo
atrio-ventricular.
- A digoxina é usada para controlar a
velocidade de resposta ventricular na
fibrilação ou no flutter atrial; contudo, a
estimulação simpática facilmente supera o
efeito inibidor da digoxina.
- Em concentrações tóxicas, a digoxina
causa batimentos ventriculares ectópicos
que podem resultar em taquicardia
ventricular e fibrilação.
Digoxina e adenosina não são incluídas na
classificação de Vaughan Williams. A digoxina
encurta os períodos refratários atrial e
ventricular e é vagotônica, prolonga assim o
período de condução e o período refratário do nó
atrio-ventricular. A adenosina diminui ou
bloqueia a condução no nó atrioventricular e
pode terminar taquiarritmias que se utilizam da
condução no nó atrioventricular para sua
perpetuação.
Sulfato de magnésio
- O magnésio é necessário para o transporte
de sódio, cálcio e potássio através das
membranas celulares; logo, ele diminui a
velocidade de formação de impulsos no nó
sinoatrial e prolonga o tempo de condução
ao longo do tecido cardíaco.
- O sal usado para tratar arritmias é o
sulfato de magnésio via intravenosa, pois
o magnésio oral não é eficaz no caso de
arritmia.
- Mais surpreendentemente, o magnésio é a
substância de escolha para o tratamento de
arritmia potencialmente fatal, torsade de
pointes e arritmias induzidas por digoxina.
Anticoagulantes também são utilizados no
tratamento das arritmias, sendo altamente
recomendados para a fibrilação atrial.
Letícia Terruel