Farmacoterapia das arritmias

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Farmacoterapia das arritmias 
 
Fisiologia da função cardíaca – frequência e ritmos cardíacos 
 
O coração possui dois tipos de miócitos: os que possuem a capacidade de iniciar potenciais 
de ação de forma espontânea (células marca-passo) e as que não tem essa capacidade. Toda 
célula marca-passo (nó sinoatrial, nó atrioventricular, feixe de His, ramos do feixe e fibras 
de Purkinje) possui automaticidade, ou seja, é capaz de despolarizar de maneira rítmica 
acima de um limiar de voltagem. 
O ritmo sinusal fisiológico é gerado por impulsos de marca-passo, que se originam no nó 
sinoatrial e são conduzidos em sequência através dos átrios, nó atrioventricular, feixe de His, 
fibras de Purkinje e ventrículos. 
O potencial de ação de uma célula muscular cardíaca ideal é dividido em 5 fases: 
• 0 - Despolarização rápida: consiste em uma despolarização mais rápida mediada 
por canais de Ca2+ regulados por voltagem e altamente seletivos. A ascensão do 
potencial de ação de despolarização muito rápida é causada por um aumento 
transitório da corrente de Na+ para dentro da célula através dos canais de Na+ 
regulados por voltagem. O rápido influxo de Na+ responde pela despolarização e 
 
 
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impulsiona o potencial de membrana para + 70 mV. Apesar de ser grande, o aumento 
da condutância de Na+ durante a fase 0 dura apenas 1−2 milissegundos, 
 
devido à inativação dos canais de Na+ em função do tempo e da voltagem. O tempo 
necessário para que os canais de Na+ se recuperem de sua inativação dependente da 
voltagem e do tempo determina o período refratário do miócito. O período refratário 
refere-se ao tempo durante o qual não pode haver disparo de outro potencial de ação. 
Isso serve como mecanismo protetor para assegurar ao coração um tempo suficiente 
para a ejeção do sangue de suas câmaras. O período refratário estende-se do início 
da ascensão do potencial de ação até a fase de repolarização. Quando há a abertura 
de canal de sódio há o estímulo à abertura de canais de cálcio voltagem-dependente. 
• 1 – Repolarização parcial: inativação dos canais de sódio voltagem-dependente e 
ativação de canais de potássio. 
• 2 – Platô: O platô é mantido por um entre uma corrente de Ca2+ para dentro da célula, 
através de dois tipos de canais de Ca2+: T (transitório) e L (lento) e uma corrente de 
K+ para fora da célula. Os canais de Ca2+ de tipo T sofrem inativação com o decorrer 
do tempo e mostram-se insensíveis ao bloqueio pelas diidropiridinas. A corrente 
através dos canais de Ca2+ de tipo L é ativada em −30 mV e sofre inativação lenta, 
mostrando-se sensível ao bloqueio pelas diidropiridinas. 
 
 
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• 3 – Repolarização tardia: os canais de Ca2+ fecham-se lentamente, e ocorre abertura 
dos canais seletivos de K+, resultando em repolarização da membrana. 
• 4 –Potencial de repouso da membrana: restabelecimento de equilíbrio iônico; 
atuação da bomba de Na+/K+. A fase 4 corresponde ao vazamento de sódio (não 
voltagem-dependente) dando início a uma fase de despolarização lenta, produzida 
por uma corrente marca-passo. 
o Obs.: as células autoexcitáveis só possuem as fases 0, 3 e 4. 
 
 
 
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Ritmicidade cardíaca 
A regulação da ritmicidade do coração ocorre no nó SA ou marca-passo do coração. Esta 
ritmicidade ocorre porque as membranas das fibras do nó SA são muito permeáveis ao sódio, 
que passa para o interior das fibras, fazendo com que o potencial da membrana em repouso 
passe para o valor positivo até atingir seu limiar transformando em potencial de ação. O 
impulso é propagado pelos átrios através do sistema de Purkinje provocando sua contração. 
Centésimos de segundos depois, o impulso atinge o nó AV, que retarda o impulso para que 
os átrios forcem a passagem de sangue para os ventrículos. Após esse retardo, o impulso é 
propagado pelo sistema de Purkinje aos ventrículos contraindo-os. 
 
É importante lembrar que o potencial de repouso da membrana da fibra sinusal tem 
negatividade de aproximadamente -55 a 60mV e seu potencial é em ponta. O potencial do 
 
 
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músculo ventricular é em platô e o limiar é mais alto (-85Mv) pois é necessário que haja um 
intervalo para enchimento ventricular e posterior bombeamento. 
 
 
Fisiopatologia da disfunção elétrica 
As causas de disfunção elétrica no coração podem ser divididas em defeitos na formação 
do impulso e defeitos na condução do impulso. 
Defeitos na formação do impulso: nesses casos, a automaticidade do nó SA é interrompida 
ou alterada. A automaticidade alterada e atividade deflagrada constituem dois mecanismos 
comumente associados à formação defeituosa do impulso. 
A automaticidade alterada por ser fisiológica quando há ação do SN autônomo para 
aumento da FC (simpático – catecolaminas – ativação de B-adrenérgico) ou diminuição da 
FC (parassimpático – acetilcolina). Já em condições patológicas, a automaticidade pode ser 
alterada quando as células marcapasso latentes assumem o papel de disparo do nó SA. Isso 
 
 
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pode ocorrer quando o nó SA se torna patologicamente lento (batimento de escape) ou se as 
células marca-passo latentes desenvolverem uma frequência maior do que a do nodo SA 
(ritmo ectópico). A lesão tecidual também pode comprometer a membrana, tornando-a 
incapaz de manter os potenciais adequados. 
Sistema nervoso parassimpático Sistema nervoso simpático 
Atua no nodo sinusal e atrioventricular Atua em nodo sinusal, atrioventricular e 
ventrículos 
Ach se liga a canais muscarínicos M2, os 
quais estão associados a canais de K+, cujo 
excesso induz a hiperpolarização, causando 
bradicardia 
NA atua nos receptores β-1, o que resulta 
em fosforilação de canais de Na/K e 
aumenta a permeabilidade das fibras ao 
Na+ e Cl-, levando a taquicardia. 
Diminui a frequência do ritmo do nodo 
sinusal 
Aumenta a frequência do ritmo do nodo 
sinusal 
Diminui a excitabilidades das fibras 
intermodais 
Aumenta a velocidade de condução e a 
força de contração 
 
Já na atividade deflagrada ocorrem pós-despolarizações quando um potencial de ação 
normal deflagra despolarizações anormais adicionais. Isto é, o primeiro potencial de ação 
(normal) deflagra oscilações adicionais do potencial de membrana, podendo levar a 
arritmias. Existem dois tipos de pós-despolarizações — as pós-despolarizações precoces e 
as pós-despolarizações tardias. 
A condução cardíaca normal é indicada no nó 
SA e propagada de modo ordenado para o nó 
AV, o feixe de His, o sistema de Purkinje e o 
miocárdio. No entanto há condições de 
defeitos na condução do impulso, que 
podem resultar de uma combinação de três 
mecanismo: reentrada, bloqueio de condução 
e vias acessórias. Nesses casos, as arritmias 
são sustentadas. 
Ocorre reentrada de um impulso elétrico 
quando um circuito elétrico autossustentado 
estimula uma área do miocárdio de modo 
repetitivo e rapidamente. Ocorre bloqueio da 
 
 
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condução quando um impulso não consegue se propagar, devido à presença de uma área de 
tecido cardíaco inexcitável. Essa área de tecido inexcitável pode consistir em tecido normal 
que ainda está refratário, ou pode representar um tecido lesado por traumatismo, isquemia 
ou cicatrização. Por fim, a via acessória mais comum é o feixe de Kent. 
Sistematização: As arritmias podem ser causadas por defeitos na formação do impulso ou 
por defeitos na condução do impulso. 
1. Alteração na formação do impulso: a automaticidade do nodo sinoatrial está alterada 
por 
a. Ação do SNS ou SNPS 
b. Batimento ectópico: frequência de células marcapasso latentes é > que a do 
nó SA. 
i. Ocorre quando o nodo SA não faz sua função corretamente e outra 
região do coração assume o papel. 
c.Lesão tecidual direta – IAM: diminuição dos canais iônicos, perda da 
conectividade das gaps junction. 
i. Liberação de íons H+: eleva a quantidade potássio extracelular, logo 
a diferença iônica faz com que o coração fique muito despolarizado 
2. Alteração na formação do impulso: atividade deflagrada 
a. Um potencial de ação normal deflagra despolarizações anormais adicionais 
pós-despolarizações 
i. Pós-despolarização precoce 
ii. Pós-despolarização tardia 
Arritmias 
Perda do ritmo cardíaco, caracterizada pela irregularidade do batimento. Os locais de origem 
das anormalidades podem ser atriais, juncionais e ventriculares 
Frequências: 
• Taquicardia: 
o Arritmias supraventriculares: 
▪ Flutter e FA 
o Arritmias ventriculares 
o Taquicardia e FV 
 
 
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• Bradicardia 
o Bloqueio AV ou SA 
o Parada completa da atividade cardíaca 
Manifestações clínicas 
• Palpitações: percepções dos batimentos cardíacos 
• Sintomas de hipoperfusão cerebral: sensação de desmaio iminente, alteração do nível 
de consciência, vertigem e episódios de síncope 
• Sintomas de ICC e dor anginosa 
Farmacoterapia das arritmias cardíacas 
Atuam especialmente sobre canais iônicos. O único que não atua em canais iônicos são os 
agentes de classe II, que atuam sobe receptores β. O objetivo é espaçar os potenciais de ação. 
• Agentes de classe I → Bloqueadores de canais de Na+ 
• Agentes de classe II → Bloqueadores dos receptores β-adrenérgicos 
• Agentes de classe III → Bloqueadores dos canais de K+ 
• Agentes de classe IV → Bloqueadores dos canais de Ca2+. 
 
 Antiarrítmicos de classe I 
São os bloqueadores dos canais de Na+ rápidos, cujo o mecanismo de ação consiste em 
diminuir a automaticidade das células do nó SA ao: 
• Deslocar o limiar para potenciais mais positivos: aumenta o limiar 
• Diminuir a inclinação da despolarização da fase 4, ou seja, estendem a duração da fase 4 
o Aumenta o período refratário e reduz a velocidade de condução porque há 
alteração dos canais de Na+ musculares. 
Lembrar também que outra função é a redução da velocidade de despolarização durante a 
fase 0 ventricular, e o resultado é diminuição da velocidade de condução através do tecido 
cardíaco. Esse mecanismo pode diminuir a reentrada pois diminuem a velocidade de 
condução e aumentam o período refratário dos miócitos ventriculares. 
 
 
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Os antiarrítmicos de classe I podem ser subdivididos de acordo com a força de ligação do 
fármaco com o receptor: 
 
1. Classe IA: procainamida, quinidina, dispopiramida 
a. Ligação intermediária com o canal de sódio, logo a dissociação é 
intermediária. 
b. Diminuição da velocidade de ascensão da fase 0, prolongando o potencial de 
ação 
c. Também há a possibilidade de bloqueio dos canais de K+, logo é possível 
prolongar a fase de repolarização do potencial de ação, aumentando o período 
refratário do cardiomiócito. 
d. São menos utilizados do que os outros. 
2. Classe IB: lidocaína, mexiletina e fenitoína 
 
 
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a. Ligação muito baixa com o canal de sódio, logo a dissociação é rápida 
b. Encurtam (ou tem pouco efeito) na repolarização 
c. São mais efetivos no bloqueio de tecidos isquêmicos; exerce poucos efeitos 
sobre os tecidos normais. 
3. Classe IC: flecainida, encainida, morizicina e propafenona. 
a. Ligação mais forte com o canal de sódio, logo a dissociação é mais lenta. A 
inclinação da despolarização é bem pronunciada 
b. Diminui fortemente a ascensão da fase 0, sem interferir na duração do 
potencial de ação, retardando a condução do impulso 
c. Não interfere no período refratário, tem discreto efeito na repolarização. 
Os fármacos desta classe possuem efeito uso-dependente, ou seja, possuem 
afinidade pelos canais de Na+ que estão sendo recrutados (abertos ou inativados). 
Quanto mais frequentemente os canais são ativados, maior o grau de bloqueio 
produzido. 
 
Procainamida - Ia: 
Vias de administração: 
• Parenteral: ampola de 500mg/ml 
o Ataque: 17mg/kg infusão e.v. lenta 20 a 30 mg/min 
o Manutenção: 1 a 4 mg/min 
• Oral: comprimidos de 250, 500, 750 e 1000mg 
Indicações: 
• E.V.: supressão aguda de arritmias supraventriculares e ventriculares e supressão de 
episódios de fibrilação atrial. 
• V.O.: supressão a longo prazo de arritmias supraventriculares (a toxicidade limita 
essa aplicação) 
Efeitos adversos/toxicidade 
• Suprime a atividade sinoatrial e atividade nodal AV → bloqueio cardíaco 
• Taquicardias ventriculares no uso prolongado 
• Bloqueio ganglionar: hipotensão e diminuição da contratilidade cardíaca 
 
 
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• Síndrome semelhante ao lúpus: erupções cutâneas, artrite e serosite 
Lidocaína – Ib: 
Vias de administração: 
• Parenteral: 
o 10, 20 mg/ml para injeção IV 
o 40, 100 e 200 mg/ml para misturas IV 
o Solução IV (5% de glicose/água) pré-misturada de 2,4 e 8mg/;ml 
Indicações: 
• Supressão de arritmia ventriculares associadas à IAM ou lesão cardíaca (cirurgia) 
• Profilaxia de arritmias em pacientes com IAM 
Efeitos adversos/toxicidade 
• Leves e rapidamente reversíveis 
• Doses excessivas: sedação, alucinações e convulsões 
Flecainida: 
Vias de administração: 
• Oral: comprimidos de 50, 100 e 150 mg. 
Indicações: 
• Controle das arritmias atriais e supressão de arritmias supraventriculares 
Efeitos adversos/toxicidade 
• Está associado ao aumento de mortalidade → uso restrito a pacientes com arritmias 
atriais sem doença cardíaca isquêmica subjacente. 
 Antiarrítmicos de classe II 
Os agentes antiarrítmicos da classe II são antagonistas β-adrenérgicos (também 
denominados β-bloqueadores). Esses agentes atuam através da inibição do influxo simpático 
para as regiões de regulação do ritmo do coração. Embora o coração seja capaz de bater por 
si próprio sem inervação do sistema nervoso autônomo, as fibras tanto simpáticas quanto 
parassimpáticas inervam o nó SA e o nó AV e, portanto, alteram a frequência de 
 
 
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automaticidade. O receptores β-adrenérgicos são acoplados a proteína Gs, que fosforila 
canais iônicos, permitindo a entrada de sódio e cálcio. 
De forma mais pronunciada são responsáveis por: 
• Diminuição da frequência de despolarização da fase 4 
• Prolongamento da repolarização da fase 3 
 
A redução do tônus simpático: 
• Deprime a automaticidade 
• Diminui a condução AV 
• Diminui a FC 
• Diminui a contratilidade 
• Efeito inotrópico, dromotrópico e cronotrópico negativo. 
Indicações: 
Supressão de longo prazo de arritmias supraventriculares e ventriculares precipitadas por 
estimulação simpática, particularmente em pacientes com risco de parada súbita. 
Ambulatorialmente, são mais eficazes em pacientes com aumento da atividade adrenérgica 
por: 
• Estresse cirúrgico ou anestésico 
 
 
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• Dor de angina 
• IAM ou ICC 
• Hipertireoidismo 
Efeitos adversos: 
• Efeitos inotrópicos negativos excessivos → bloqueio cardíaco, bradicardia 
o Retirada abruptas pode induzir arritmias e distúrbios isquêmicos 
• Broncoespasmos: piora de quadros asmáticos e DPOC (broncoconstrição) 
• Disfunção sexual: a ativação simpática é importante 
• Insônia e depressão (por penetração e bloqueio do fármaco no SNC) 
Principais representantes: 
1. Antagonistas βnão-seletivos: propranolol 
2. Antagonistas β-1 seletivos: 
• Metoprolol: 5mg e.v. a cada 5 min (3 doses) 
• Esmolol: dose ataque de 0,5 mg/kg e.v. durante 1 minuto de infusão; manutenção: 
50 ug/kg/min 
• Atenolol 
• Acebutolol 
• Bisoprolol 
• Labetolol 
• Carvedilol 
• Sotalol: também bloqueia canais de K+ 
 Antiarrítmicos de classe III 
 Os agentes antiarrítmicos da classe III bloqueiam os canais de K+. Dois tipos de corrente 
determinam a duração da fase do platô do potencial de ação cardíaco:as correntes de Ca2+ 
despolarizantes para dentro da célula e as correntes de K+ hiperpolarizantes para fora da 
célula. 
Por bloquearem os canais de K+, inibem a repolarização, aumentando o tempo de platô: 
aumenta a duração do potencial de ação ou período refratário e atrasa a repolarização. 
 
 
 
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Principais representantes: 
Amiodarona: principal 
• Oral: comprimidos de 100, 200 e 400mg. 
• Parenteral: 150mg/;3mL para infusão i.v. 
o Ataque: 150mg por 10 min (infusão lenta) 
o Manutenção: 1mg/min por 6h e depois 0,5 mg/min 
• Vias de administração: oral e parenteral 
• Indicações: 
o Via oral: arritmias ventriculares e atriais 
▪ Tem pouca atividade depressora do miocárdio 
▪ Profilaxia da morte súbita 
o Via IV: tratamento e profilaxia da taquicardia ventricular e supressão da 
fibrilação atrial 
• Efeitos adversos 
o Baixa toxicidade ao miocárdio, não prejudica a contratilidade e raramente 
induz arritmias 
o T1/2 longa (até 103 dias e baixa solubilidade → deposita-se nos pulmões, 
córneas, tireoide e pode causar lesões irreversíveis nestes órgãos 
▪ SCV: redução da função do nó AV ou AS, redução da contratilidade 
cardíaca e hipotensão. 
▪ TR: pneumonite, resultando em fibrose pulmonar 
 
 
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▪ Tireoide: é um aspecto muito importante. Em alguns casos pode 
causar hipo ou hipertireoidismo. Isso porque a amiodarona possui 
iodo em sua molécula. 
▪ Neurológica: neuropatia periférica, cafeleia, ataxia e tremores. 
Ibultilida 
▪ Parenteral: o,1 g/l para infusão i.v. 
Dofetilida 
▪ Oral: capsulas de 124, 250 e 500 ug 
Sotalol 
▪ Oral: capsulas de 80, 120, 160 e 240 
 Antiarrítmicos de classe IV 
Os fármacos que bloqueiam os canais de Ca2+ cardíacos atuam preferencialmente nos tecidos 
nodais SA e AV, visto que esses tecidos marcapasso dependem das correntes de Ca2+ para a 
fase de despolarização do potencial de ação. 
Lentifica a ascensão do potencial de ação nas células do nó AV, resultando em diminuição 
da velocidade de condução através do nodo AV. 
Indicações: 
• Taquicardias supraventriculares de reentrada (envolvem o nodo AV) 
• Reduzir a taxa ventricular em flutter ou FA 
o Raramente utilizados na taquicardia ventricular (provavelmente mais usado 
para taquiarritmias supraventriculares). 
Efeitos adversos: 
• Hipotensão, bradicardia, bloqueio AV: especialmente em pacientes sob uso de 
Bloqueadores 
• Devem ser evitados em pacientes com ICC avançada porque prejudicar a redução de 
força cardíaca no paciente. 
Principais representantes: 
 
 
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• Diidropiridinas: efeito sobre o músculo liso vascular 
o Nifedipina 
• Não-diidropiridinas: efeito sobre os cardiomiócitos 
o Verapamil: 
▪ Oral: cp 30, 60, 90 e 120 mg ou cápsulas de liberação sustentada 
▪ Parenteral: 5mg/ml para injeção i.v. 
• 5 a 10 mg e.v. 1-2 min + 5 a 10 mg a cada 15 minutos se 
necessário 
o Diltiazem 
▪ Oral: cp 40, 80 e 120 mg ou cápsulas de liberação sustentada 
▪ Parenteral: 5mg/2ml para injeção 
• Ataque: 0,25 mg/kg e.v. 2 min + 0,35mg/kg em 15 min 
• Manutenção: 5 a 10mg/h 
 Adenosina 
Faz a ativação dos receptores A1 de adenosina presente no nó atrioventricular. Esse receptor 
se liga aos canais de K+ acoplado à proteína G (IKACh) que se relaciona com a acetilcolina 
e, portanto, inibe a condução nodal SA, atrial e nodal AV. A abertura dos canais de potássio 
hiperpolariza a membrana e dificulta a chegada no potencial limiar. 
É frequentemente utilizada como agente de primeira linha para conversão da taquicardia 
supraventricular paroxística de complexo estreito em ritmo sinusal normal. A administração 
é em bolus de 6mg. 
Os efeitos adversos da adenosina são, em sua maioria, transitórios, pois seu tempo de ação 
é de 20 a 30 segundo. Incluem cefaleia, rubor, dor torácica (pois age como vasodilatador) e 
inibição excessiva do nó AV ou do nó SA. A adenosina também pode causar 
broncoconstrição de até 30 minutos de duração em pacientes com asma.