Prematuridade e adaptação do SCV da vida intra para a vida extrauterina

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Referência: aula da prof. Liane 
Prematuridade 
É quando o nascimento acontece antes de 37 
semanas de gestação. 
O CID10 ainda faz a classificação do que seria um 
prematuro extremo (< 28 semanas). Os demais 
prematuros, de 28 a 36,6 semanas. 
• Extremo: 20 – 28,6 semanas 
• Moderado: 29 – 33,6 semanas 
• Tardio: 34 – 39,6 semanas 
Dados do DATASUS de 2017 chamam atenção 
para o nascimento de 30 milhões de crianças prematuras 
ou com baixo peso. São crianças que têm risco de 
adoecimento nos primeiros dias de vida. Em 2017, 2,5 
milhões de RN morreram nos primeiros 28 dias de vida, 
sendo 80% com baixo peso ao nascer e 65% prematuras. 
 
 
Importância 
• Principal causa de morbimortalidade neonatal: 
quanto menor a idade da criança no momento do 
parto, maior o risco de morrer e ter doenças 
relacionadas com a prematuridade. 
• Custo financeiro e emocional: necessidade de 
cuidados intensivos, tempo de hospitalização é 
maior, uso de medicações etc. 
 
• A criança poderá vir a ter, na sua sobrevida, 
complicações neurológicas, de visão e audição. 
• Internações no primeiro ano de vida: 3 a 4 vezes 
mais frequentes entre os prematuros 
• Importância em prevenir parto prematuro: pré-
natal e obstetrícia são importantes para viabilizar 
uma gestação o mais próxima ao termo possível. 
Situações de risco 
• Idade materna: < 16 e > 35 anos. 
• Baixa escolaridade materna 
• Ausência de pré-natal 
• Desnutrição 
• Uso de fumo, álcool e drogas 
• História reprodutiva de risco: partos prematuros 
ou baixo peso, perdas fetais ou natimorto. Isso é 
chamado de passado obstétrico ruim. 
• Pequeno intervalo entre um parto e outro 
• Doenças da gestação atual: diabetes, hipertensão, 
TORCHS (infecções perinatais), colonização por 
SGB (estreptococo do grupo B), doenças 
autoimunes. 
Características do PT 
• Baixas reservas de nutrientes: baixa reserva de 
glicogênio, especialmente a nível de fígado; 
• Altas taxas de crescimento e alto metabolismo: 
demanda muito do suporte extrauterino que a 
criança vai ter; 
• Estresse fisiológico e metabólico: por não estar 
mais no meio intrauterino, não precisar digerir 
alimentos, nem respirar etc. 
Ao mesmo tempo: 
• Instabilidade clínica: é preciso manter o RN 
estável. 
• Muita susceptibilidade a infecções: além da 
imaturidade imunológica, o meio da unidade 
intensiva, com procedimentos invasivos, torna a 
criança susceptível a infecções. 
• Funções fisiológicas imaturas. 
Aporte hídrico e imaturidade renal 
• Perda insensível de água: maior quanto menor a 
idade gestacional. 
 
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• Perda de peso fisiológica: 14%. 
• Distúrbios de sódio, potássio e cálcio. 
Geralmente, o RN a termo perde até 10% do seu 
peso na primeira semana de vida, porque ele tem muita 
quantidade de líquido extracelular. Só após o nascimento 
que ele aumenta a cornificação de pele, para diminuir essa 
perda insensível de água. O prematuro vai ter ainda mais 
água extracelular e a pele é fina/delgada, ela não tem 
cornificação, então a perda de água pela pele vai gerar 
uma perda de peso de 14% ou mais. A imaturidade renal 
e do SRAA vai levar a perdas renais do prematuro, de água 
e eletrólitos, como sódio, potássio e cálcio. 
Necessidades hídricas 
 Utilizamos tabelas para calcular o aporte hídrico 
das 24 horas de acordo com o peso da criança no 
momento, bem como outros fatores, como insuficiência 
renal, por exemplo. 
• Variam de acordo com a idade gestacional, 
condições ambientais e estados patológicos. 
 
Quanto menor o peso, maior a necessidade de 
água. Isso é necessário porque a perda insensível de água 
vai ser maior em bebês com baixo peso. 
Alimentação do prematuro 
• Individual 
• De modo a evitar fadiga e aspiração por 
regurgitação 
• Modos: oral (por sucção), gavagem (dieta por 
sonda), endovenoso (quando a alimentação oral 
ou por gavagem é contraindicada) 
• Tipos: leite materno (da própria mãe, ordenhado 
e oferecido por sonda; na ausência de leite 
materno da mãe, pega do banco de leite) e 
fórmulas lácteas para prematuros. 
O prematuro com mais de 34 semanas ou mais de 
2 kg, dependendo da situação clínica, vai poder mamar no 
peito (ausência de desconforto respiratório, boa 
saturação, RHA presente, hemodinamicamente estável). 
O que devemos atentar é em evitar fadiga respiratória, 
para que a criança não aspire por regurgitação. Portanto, 
em alguns casos, será necessário uma gavagem (sonda) ou 
alimentação parenteral. 
Quando iniciar dieta enteral? Estabilidade 
cardiopulmonar, ausência de desconforto respiratório 
grave, ausência de distensão abdominal. 
O que é nutrição enteral mínima? 
Dieta enteral < 20 ml/kg/dia 
Essa dieta serve para o quê? Não serve para nutrir 
a criança, nem garantir as calorias, mas ela estará 
recebendo nutrição parenteral precoce. Dando leite 
materno para dentro do tubo digestivo da criança, mesmo 
em quantidade mínima, é possível: evitar atrofia e 
achatamento de mucosa, estimular hormônios intestinais, 
melhorar a tolerância alimentar, ganhar peso mais rápido, 
reduzir tempo de hospitalização e diminuir níveis de 
bilirrubina. 
A dieta vai gradualmente sendo aumentada a cada 
24 horas, permitindo um ganho de peso mais rápido e 
diminuindo o tempo de hospitalização. Coloniza o 
intestino da criança com flora de lactobacilos vivos. 
A criança elimina mecônio e, através dele, a 
bilirrubina, reduzindo a circulação enterohepática dessa 
substância. É importante porque essa seria uma das 
situações presentes para o aparecimento de icterícia. 
 
Com a enteral mínima a criança não está nutrida, 
mas é melhor do que não receber nada. Depois que passar 
de 20 ml por kg por dia, já não é enteral mínima, começa 
a fazer desmame da parenteral e aumenta a enteral. 
Pontos da nutrição do prematuro 
• Extremo baixo peso: nutrição parenteral, nutrição 
enteral mínima, terapia nutricional mista, aditivo 
de leite materno (LM) ou fórmula pré, fórmula pós 
alta. 
• Muito baixo peso: nutrição parenteral, nutrição 
enteral, terapia nutricional mista, aditivo do LM 
ou fórmula pré, LM fórmula / pós alta ou fórmula 
de partida. 
 
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• Baixo peso: nutrição enteral ou LM, leite materno 
ou fórmula de partida. 
Os aditivos de leite materno e a fórmula de 
prematuro garantem maior quantidade de cálcio, fósforo 
e calorias ao leite materno, porque essa criança vai ganhar 
peso mais rápido que a criança a termo. 
A criança de baixo peso vai ficar sem parenteral, 
fica um tempo com sonda e já passa para o leite materno 
exclusivo ou para uma fórmula de partida. 
 
• Dieta enteral por gavagem: o leite desce por 
gravidade da seringa. Não pode empurrar com 
êmbolo, senão vai levar uma pressão muito 
grande para o estômago e o bebê vai acabar 
regurgitando. 
• Dieta enteral por sucção nutritiva: a sonda fica no 
dedo do profissional. A criança recebe a dieta que 
vem da seringa, mas está sugando o dedo do 
profissional, então ela faz um certo esforço. É 
importante para que ela aprenda a sugar e passe 
para o peito da mãe; é um processo de transição. 
• Dieta enteral por translactação: a sonda fica na 
aréola da mãe. A seringa não fica alta, ela fica na 
altura do peito. A criança precisa fazer uma força 
maior para sugar o leite. 
Para a mãe produzir leite, é necessário o estímulo 
da sucção, então a translactação é importante para a mãe 
aumentar a produção láctea e a criança aprender a mamar 
no peito. 
Como avaliar a tolerância à dieta? 
• Distensão abdominal? Regurgitações/vômitos? 
• Atenção para enterocolite necrosante: suspender 
a dieta nesses casos. A criança fica com a sonda 
aberta. 
Enterocolite necrosante 
Criança com quadro séptico que compromete 
perfusão intestinal. A criança, com o alimento presente no 
intestino, vai ter distensão de alça visível no raio X. A 
criança poderá ter, nas fezes, a pesquisa do sangue oculto 
positiva, porque a mucosa lesada passasangue para o 
intestino da criança. Em uma evolução desse sofrimento 
intestinal, depois das alças ficarem distendidas, a criança 
pode ter perfuração de alça com pneumoperitôneo. Antes 
disso, na lesão de mucosa intestinal, o ar do tubo digestivo 
penetra na submucosa, dissecando a parede intestinal, 
apresentando um sinal radiológico denominado sinal da 
pneumatose intestinal. 
 
• Laboratório: sangue oculto nas fezes. 
• Raio X: distensão de alças intestinais, pneumatose 
intestinal e pneumoperitôneo. 
O raio X mostra a parede intestinal edemaciada, 
ou seja, branca, e dentro da parede branca, há uma linha 
preta, que indica a presença de ar. É o sinal da 
pneumatose intestinal. A conduta é suspender dieta 
enteral, fazer dieta parenteral total e ATB. 
Havendo perfuração intestinal, a criança tem que 
ir para o bloco cirúrgico, a fim de fazer ressecção da alça 
intestinal perfurada. 
Conclusões 
• A prematuridade vem aumentando em todo o 
mundo e a sobrevida de extremos prematuros é 
cada vez maior. 
• Prematuros apresentam maior risco de 
desenvolver doenças imunopreveníveis é 
frequente o atraso no início do calendário vacinal 
desta população. 
• Alguns esquemas vacinais precisam ser adaptados 
nessas crianças. 
• Estímulo ao aleitamento materno, não exposição 
ao tabaco, frequência tardia a creches e berçários 
e imunização adequada da criança e da família são 
fundamentais na prevenção de doenças em 
prematuros. 
Transição e adaptação da vida intra para extrauterina 
 
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• Fluxo sanguíneo diminuído nos pulmões fetais: 
desvio do fluxo sanguíneo pulmonar através do 
canal arterial, para outras regiões que não os 
pulmões. 
 
Dentro do útero, o pulmão está colabado e cheio 
de líquido, as arteríolas pulmonares estão fechadas e a 
pressão pulmonar está elevada. O canal arterial tem a 
finalidade de desviar o sangue do pulmão para a aorta, já 
que não está havendo ventilação pulmonar. É necessário 
que o sangue continue indo para o pulmão para garantir a 
nutrição pulmonar. Grande parte desse sangue vai ser 
desviado através do canal arterial. Através disso, garante-
se que mais sangue oxigenado vá para mais órgãos do 
corpo do feto. 
 
Quando a criança nasce, o ar entra e a criança 
ventila, empurrando o líquido para fora, agora temos 
oxigênio dentro do alvéolo. Assim, as arteríolas 
pulmonares dilatam. O sangue mais rico em oxigênio é um 
dos fatores que vai promover o fechamento por 
constrição do ducto arterioso, que depois fecha com 
fibrose também. Então essa é a transição da circulação 
fetal para a da vida extrauterina. 
Circulação fetal 
 A veia umbilical passa através do ducto venoso, 
tem a cava inferior, que vai cair no átrio direito. Através do 
canal arterial, o sangue é desviado da pulmonar para a 
aorta, que vai descendo e nutrindo todo o corpo da 
criança. Depois volta para a placenta e a mãe que faz a 
ventilação do feto, trazendo novamente sangue 
oxigenado pela veia umbilical. 
As artérias umbilicais levam sangue não 
oxigenado, e a veia umbilical traz o sangue oxigenado. 
Intrauterinamente, a criança tem alta resistência vascular 
pulmonar, porque as arteríolas pulmonares estão 
contraídas, com baixa perfusão pulmonar. 
 
• Feto: alta resistência vascular pulmonar com baixa 
resistência vascular sistêmica. O forame oval 
desvia sangue do átrio direito para o esquerdo, 
porque a câmara direta tem mais pressão. O 
pulmão tem RVP elevada, então o lado direito fica 
com mais pressão. Assim, o fluxo de sangue vai ser 
átrio direito-átrio esquerdo pelo forame oval e 
pulmonar-aorta pelo canal arterial. Isso garante 
boa oxigenação cerebral e miocárdica, porque o 
sangue oxigenado sai das câmaras direitas para a 
esquerda sem passar pelo pulmão. 
 
• Recém-nascido: após clampeamento do cordão 
umbilical, a resistência vascular sistêmica 
aumenta, fazendo com que o ventrículo esquerdo 
tenha mais pressão. O pulmão se expande, com 
vasodilatação das arteríolas pulmonares, caindo a 
pressão vascular pulmonar. O forame oval e o 
canal arterial se fecham. 
 
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Asfixia 
 
• É mais comum em pré-termos. 
Ocorre quando a criança não ventilou 
adequadamente ao nascer, por pulmão imaturo ou 
deficiência de surfactante, por exemplo. A asfixia leva a 
hipóxia e acidose, que são duas situações que provocam 
vasoconstrição das arteríolas pulmonares. Isso faz com 
que a pressão do pulmão permaneça elevada e o canal 
arterial permaneça aberto. A asfixia no nascimento, 
portanto, causa persistência da circulação fetal, com 
hipertensão pulmonar. São situações reversíveis com o 
tempo e com o tratamento. 
Problemas neonatais associados aos RNPT 
• Infecções 
• Retinopatia da prematuridade 
• Osteopenia da prematuridade 
1. Retinopatia da prematuridade 
• Mapeamento de retina: PT com IG ≤ 32 semanas 
ou PN ≤ 1500 g, SDR, sepse, transfusões 
sanguíneas ou HIV. 
• Primeiro exame entre 4 e 6 semanas de vida 
• Fisiopatologia: oscilações no fornecimento de 
oxigênio provoca desarranjo no crescimento e 
formação de vasos anômalos da retina. 
A retina está em desenvolvimento na vida 
intrauterina. O desenvolvimento dos vasos da retina é do 
centro para a periferia. Eles se completam próximo das 37 
semanas, no RN a termo. Se a criança nasce prematura, 
com oscilações no fornecimento de O2 (sepse, choque, 
baixa PA, má perfusão), então isso vai levar a um 
desarranjo no crescimento e amadurecimento dos vasos 
da retina, que ficam tortuosos, ocorrendo neoformação 
vascular e podendo dar descolamento de rotina. 
É por isso que é rotina que os prematuros com 
menos de 32 semanas e peso ao nascer menor que 1500 
g com desconforto respiratório, sepse, hemorragia 
intraventricular, sejam avaliados por oftalmologista com 
dilatação de pupila. Faz entre 4 e 6 semanas de vida, pelo 
tempo da fisiopatologia – é preciso um tempo mínimo 
para se alterar o padrão vascular da retina. 
Uma vez feito o diagnóstico de retinopatia, o 
oftalmologista agenda as próximas avaliações. Existem 
classificações e indicação de tratamento com laser. 
2. Osteopenia da prematuridade 
• Desmineralização dos ossos que acomete 
prematuros de extremo baixo peso. 
• PN < 1500 g: 30% 
• PN < 1000 g: 60% 
• Pico mineralização óssea ocorre por volta das 32 
a 36 semanas de idade gestacional. Quanto menor 
a idade gestacional, menor a mineralização óssea 
do esqueleto da criança. 
Causas 
• Oferta de cálcio e fósforo menor que a necessária 
para alta taxa de metabolismo ósseo do 
prematuro. 
• Nutrição parenteral prolongada 
• Uso de corticoide e diurético 
• Deficiência de vitamina D 
• Complementação de cálcio e fósforo deve 
garantir a mineralização óssea semelhante à 
intrauterina. 
A clínica é muito semelhante a um raquitismo: 
fraqueza muscular, hipotonia, fraturas ósseas 
espontâneas (mais tardio), diminuição crescimento linear, 
bossa frontal, craniotabes, rosário raquítico, sulco de 
Harisson. 
Diagnóstico laboratorial 
• Triagem: 6 semanas de vida 
• Fósforo sérico < 3,5 mg/dl 
• Cálcio: normal ou alto 
• Fosfatase alcalina > 800 UI/L 
 
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Diagnóstico radiológico 
• Rx ossos longos: alargamento epifisário, 
osteopenia, epífises em taça, rarefação metáfises. 
• Os sinais só aparecem: 40% de perda mineral. 
Profilaxia / tratamento 
• Fortificar leite materno para prematuros com 
peso < 1500 g (*FM 85) 
• Usar fosfato tricálcico manipulado se 
impossibilidade de fortificante do leite materno. 
o Oferta Ca:P (2:1) 150 mg Ca e 75 mg P 
• Vitamina D: 400 UI/dia 
• Fórmula infantil para prematuro: se não tiver no 
leite materno exclusivo, usa essa fórmula, que já 
vai garantir o cálcio e o fósforo. 
É feita em toda criança com menos de 1,5 kg, com 
fortificante de leite materno. 
Sobrevida de RN prematuro 
Depende: qualidade do pré-natal, assistência ao 
parto, idade gestacional no parto, estrutura do 
atendimento neonatal e complicaçõesna evolução. 
Seguimento do prematuro 
• Alimentação 
• Vitaminas, ferro e zinco 
• Crescimento 
• Desenvolvimento 
• Imunizações 
• Prevenção da infecção por VSR na época 
endêmica – de abril a agosto (vírus sincicial 
respiratório): é um vírus que, em uma criança a 
termo, causa bronquiolite, mas em prematuro 
pode matar. 
o Anticorpo monoclonal Palivizumabe: 
garantida pelo ministério da saúde. 
 
Rolinho em volta do bebê: contenção facilitada. 
Fica como se fosse um útero. 
 
Soninho: musicoterapia 
 
Ownt môdeusoooo na redinha esse pinguinho de gente, 
eu encho de cheiroooooo