RESUMO - Farmacologia clínica das dislipidemias

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Farmacologia clínica das dislipidemias
➔ Causas:
● Causas primárias: são aquelas nas quais o distúrbio lipídico é de origem genética
● Causas secundárias: a dislipidemia é decorrente de estilo de vida inadequado, de certas
condições mórbidas, ou de medicamentos
➔ Tratamento não-farmacológico
Hábitos prejudiciais Doenças relacionadas Medicamentos relacionados
● Tabagismo
● Etilismo
● Ingesta excessiva de gorduras
● Sedentarismo
● Insuficiência renal
crônica/síndrome nefrótica
● Hepatopatia Crônica
● Diabetes mellitus tipo II
● Síndrome de Cushing
● Hipotireoidismo
● Obesidade
● Bulimia
● Anorexia
● Diuréticos
● Beta bloqueadores
● Anticoncepcionais
● Corticosteróides
● Anabolizantes
● Inibidores de protease
● Isotretinoína
● Ciclosporina
● Estrógenos
● Progestágenos
● Tibolona
➔ Modificação de hábitos alimentares e estilo de vida na trigliceridemia:
● Redução de peso
● Redução da ingestão de bebidas alcoólicas
● Redução de ingestão de açúcares simples
● Redução da ingestão de carboidratos
● Substituição (parcial) ácidos graxos saturados por mono e poli-insaturados
● Aumento da atividade física
➔ Risco cardiovascular do paciente
● Risco moderado ou baixo: Tratamento será iniciado apenas com as medidas do estilo de vida,
com a associação, em uma segunda etapa, de medicamentos, se necessário, para obtenção
das metas definidas do LDL-c. O tempo de reavaliação após a implantação das medidas de
modificações do estilo de vida pode ser de 3 a 6 meses
● Risco muito alto ou alto risco cardiovascular: Tratamento da dislipidemia deve incluir
medicamentos já em associação com as modificações do estilo de vida a serem propostas
➔ Gestantes, lactantes e tentantes
● teratogenicidade (anomalias)
● Risco X
● A hipertrigliceridemia gestacional ocorre para suprir demandas aumentadas de energia da mãe,
como precursor de hormônios para a placenta, e para fornecer colesterol e ácidos graxos
essenciais ao feto
Estatinas
➔ Lovastatina*, sinvastatina*, pravastatina*, atorvastatina*, fluvastatina*, pitavastatina e
rosuvastatina (*Usado no SUS)
➔ Na hipercolesterolemia isolada, os medicamentos recomendados são as estatinas
➔ Redução dos níveis de LDL, por meio de um componente semelhante ao ácido mevalônico, que
inibe competitivamente a HMG-CoA-redutase
➔ Afetam os níveis sanguíneos de colesterol ao inibir a síntese hepática de colesterol, resultando
no aumento da expressão do gene do LDLR
➔ A síntese hepática de colesterol é máxima entre meia-noite e 2 horas da manhã
➔ Fluvastatina, lovastatina, sinvastatina e pravastatina = 1-3 horas (tomar á noite)
➔ Atorvastatina, pitavastatina e rosuvastatina = 12-19 horas
➔ Farmacocinética:
● A lovastatina e a sinvastatina são lactonas hidrolisadas no fármaco ativo
● Todas as estatinas são biotransformadas no fígado, e alguns metabólitos retêm atividade
➔ Efeitos adversos:
● Efeitos musculares são os mais comuns, dor muscular leve ou fraqueza (mialgia) até a
rabdomiólise potencialmente fatal
● Hepatotoxicidade grave é rara e imprevisível, função hepática deve ser avaliada antes de
iniciar o tratamento e quando o paciente tem sintomas consistentes com disfunção hepática
➔ Interação medicamentosa:
● Fibratos – particularmente com a genfibrozila (38%) – e com a ciclosporina (4%), a digoxina
(5%), a varfarina (4%), os antibióticos macrolídeos (3%) e os antifúngicos azólicos (1%)
● (CYP3A4) Interferem na oxidação das estatinas são antibióticos macrolídeos (p. ex.,
eritromicina); antifúngicos azólicos (p. ex., itraconazol); ciclosporina; a nefazodona, uma
fenilpiperazina antidepressiva; inibidores da protease do HIV; e amiodarona
➔ Associação com fármacos que diminuem lipídeos:
● Quando as estatinas são administradas com a niacina e fibratos, a miopatia provavelmente é
causada por um aumento na inibição da síntese de colesterol do músculo esquelético
● Resinas sequestradoras de ácido biliares (Colestiramina e Colestipol), redução dos níveis de
LDL-C 20% e 30% acima da monoterapia
➔ Usos clínico:
● Hipercolesterolemia primária
● Dislipidemia mista
● Hipertrigliceridemia isolada
● Tratamento de aterosclerose
➔ Prevenção de eventos cardiovasculares maiores (Morte/IAM/AVE)
➔ Níveis de triglicerídeos acima de 250 mg/dL são consideravelmente reduzidos pelas estatinas e a
redução percentual obtida se assemelha à redução percentual do LDL-C
➔ A cada vez que dobramos a dose de qualquer uma destas estatinas, a redução média adicional
do LDL-c é de 6 a 7 %
➔ Aumento dos níveis de HDL-C de 5% e 10%
➔ As doses das estatinas são caracterizadas como de intensidade baixa, moderada ou alta
➔ As estatinas, particularmente em doses mais altas, provavelmente conferem um pequeno
aumento no risco de desenvolver diabetes
➔ As estatinas estão contraindicadas durante a gravidez e, se possível, devem ser suspensas antes
da ocorrência de gravidez
Intensidade do tratamento hipolipemiante
Baixa Moderada Alta
Redução de LDL-c
esperada com dose diária,
%
< 30 30 a < 50 ≥ 50
Exemplos, doses diárias
em mg
Lovastatina 20
Sinvastatina 10
Pravastatina 10-20
Fluvastatina 20-40
Pitavastatina 1
Lovastatina 40
Sinvastatina 20-40
Pravastatina 40-80
Fluvastatina 80
Pitavastatina 2-4
Atorvastatina 10-20
Rosuvastatina 5-10
Atorvastatina 40-80
Rosuvastatina 20-40
Sinvastatina40
Ezetimiba 10
Fibratos
➔ Genfibrozila, Fenofibrato, Bezafibrato e Ciprofibrato (Administrar durante o dia)
➔ São fármacos derivados do ácido fíbrico que agem estimulando os receptores nucleares
denominados “Receptores Alfa Ativados da Proliferação dos Peroxissomas” (PPAR-α)
➔ Os fibratos sofrem absorção rápida e eficiente (> 90%) quando tomados com uma refeição,
porém a sua absorção é menos eficiente quando tomados com estômago vazio
➔ O fenofibrato é mais efetivo do que a genfibrozila no aumento dos níveis de HDL
➔ Reduz as taxas séricas de TG de 30 a 60%
➔ Aumentam o HDL-c de 7 a 11%
➔ reduziu o risco relativo de eventos cardiovasculares em 10%, eventos coronários em 13%, sem
benefício em mortalidade cardiovascular
➔ O tratamento reduziu a incidência e a progressão da retinopatia, diminuiu micro e
macroalbuminúria, e retardou a perda de função renal
➔ A genfibrozi-la é transferida através da placenta
➔ Prevenção de eventos cardíacos maiores (Hipertriglicemia associada à HDL baixo)
➔ Prevenção de pancreatite aguda
➔ Uso terapêutico:
● Hipertrigliceridemia (Predomínio de VLDL)
● Síndrome de quilomicronemia
➔ Efeitos adversos:
● Distúrbios gastrintestinais, mialgia, astenia, litíase biliar (mais comum com clofibrato),
diminuição de libido, erupção cutânea, prurido, cefaléia e perturbação do sono
● Pacientes com insuficiência renal podem estar em risco
➔ Interações medicamentosas:
● Reduzir dose de estatina quando combinado
Sequestradores de ácidos biliares / Resinas
➔ Colestiramina, colestipol, colesevelam
➔ Os sequestradores de ácidos biliares exibem cargas
altamente positivas e se ligam a ácidos biliares de carga
negativa (atuam reduzindo a absorção enteral de ácidos
biliares)
➔ A redução nos níveis de LDL-C depende da dose
➔ TEm efeito redutor do LDL-C significativo, embora seus
benefícios sejam menores do que os obtidos com as
estatinas
➔ Em pacientes com níveis normais de triglicerídeos, pode
haver um aumento transitório dos triglicerídeos, que, em
seguida, retornarão a seus valores basais
➔ A ingestão de uma pasta de colestiramina ou de
colestipol em pó produz uma sensação arenosa que é
desagradável, porém geralmente tolerada
➔ Uso clínico:
● Depleção do reservatório de ácido biliares
● Aumento na síntese hepática de ácidos hepáticos
● Reduz colesterol hepático
● Estimula expressão de receptores de LDL
● A colestiramina também pode aliviar o prurido causado pelo acúmulo de ácidos biliares em
pacientes com obstrução biliar
● O colesevelam também é indicado para o diabetes tipo 2 devido a seu efeito de diminuição de
glicose
➔ Reações adversas:
● Aparelho digestivo, por interferir na motilidade intestinal: obstipação (particularmente em
idosos), plenitude gástrica, náuseas e meteorismo, alémde exacerbação de hemorróidas
preexistentes
● O colesevelam apresenta efeitos GI menores do que os outros sequestradores dos ácidos
biliares
● Diminui, eventualmente, a absorção de vitaminas lipossolúveis (A, D, K e E) e de ácido fólico
➔ Interações medicamentosas:
● Interferem na absorção de vários fármacos (p. ex., digoxina, varfarina, furosemida, propranolol,
levotiroxina …)
Ácido nicotínico (Niacina)
➔ Vitamina do complexo B hidrossolúvel que funciona como
vitamina somente após conversão em NAD ou NADP, na qual
ocorre como amida
➔ Administradas por via oral como fonte de niacina por causa de
suas funções como vitamina, porém apenas a niacina afeta os
níveis de lipídeos
➔ Todos os fibratos aumentam a litogenicidade da bile
➔ dose inicial de 500 mg ao dia com aumento gradual − em geral
para 750 mg e, depois, para 1.000 mg, com intervalos de 4
semanas a cada titulação de dose, buscando-se atingir 1 a 2 g
diárias
➔ Tecido adiposo:
● Inibe a lipólise pela lipase hormônio sensível
● Reduz o transporte de AGL livres para o fígado
➔ Fígado:
● Reduz a síntese de TG (inibe síntese e esterificação de AG)
● Diminui a produção hepática de VLDL (redução do LDL)
● Eleva os níveis de HDL-C (diminuição a fração de depuração
da apoA-i)
➔ Dose:
● 2 a 6 g/dia
● Doses fracionadas
● Aumentadas gradual
➔ Efeitos farmacológicos:
● Reduz a síntese de TG pelos hepatócitos (reduz 35% a 50%)
● Aumenta o HDL-c em 15 a 35%
● Reduz ainda o LDL-c em 5 a 25%
➔ Reações adversas:
● Hepatotoxicidade (níveis séricos elevados de transaminases e hiperglicemia)
● Acantose nigricans (Rubor e prurido na face e na parte superior do tronco)
Ezetimiba
➔ Inibe seletivamente a absorção de colesterol da dieta e da bile no intestino delgado, diminuindo a
oferta de colesterol intestinal para o fígado
➔ Aumenta a expressão de receptores de LDL e biossíntese de colesterol (associado com estatinas)
➔ Reduz os níveis de LDL-C em 15% a 20%
➔ Dose única de 10 mg ao dia, Pode ser administrada a qualquer hora do dia, com ou sem
alimentação, não interferindo na absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis
➔ A ezetimiba isolada constitui opção terapêutica em pacientes que apresentam intolerância às
estatinas
➔ Deve-se dar preferência para o uso de estatina de alta intensidade ou da associação entre
ezetimiba e estatina (sinvastatina 40 mg ou outra estatina com potência pelo menos equivalente),
ou seja, os tratamentos que promovem, em média, redução do LDL-c de pelo menos 50%
➔ Raros efeitos colaterais têm sido apontados e estão em geral relacionados com o trânsito
intestinal.
➔ Por precaução, recomenda-se que ela não seja utilizada em casos de dislipidemia com doença
hepática aguda
Ômega 3
➔ Reduzem os triglicerídeos VLDL
➔ Aumentam discretamente o HDL-c, podendo, entretanto, aumentar o LDL-c
➔ Em altas doses (4 a 10g ao dia), reduzem os TG e aumentam discretamente o HDL-c, podendo,
entretanto, aumentar o LDL-c
INIBIDORES DA HMG-CoA REDUTASE (ESTATINAS) FIBRATOS
1º geração
● Fluvastatina
● Lovastatina
● Pravastatina
● Sinvastatina
2º geração
● Atorvastatina
● Rosuvastatina
● Pitavastatina
● Genfibrozila
● Fenofibrato
● Bezafibrato
● Ciprofibrato
NIACINA SEQUESTRANTES DE ÁCIDOS BILIARES
● Niacina ● Colesevelam
● Colestipol
● Colestiramina
INIBIDORES DA ABSORÇÃO DE COLESTEROL ÁCIDOS GRAXOS ÔMEGA-3
● Ezetimiba ● Ácidos docoexaenoico e eicosapentaenoico
● Icosapente etila
Questões
Qual dos seguintes é o efeito adverso mais comum no tratamento com anti-hiperlipêmicos?
A. Elevação da pressão arterial.
B. Distúrbios gastrintestinais.
C. Problemas neurológicos.
D. Palpitações cardíacas.
Resposta correta = B. Os distúrbios GI ocorrem frequentemente como efeito adverso do tratamento
com anti-hiperlipêmicos. As outras escolhas não são consideradas efeitos comuns.
Qual dos seguintes fármacos reduz a síntese de colesterol inibindo a enzima HMG-CoA redutase?
A. Fenofibrato.
B. Niacina.
C. Colestiramina.
D. Lovastatina.
Resposta correta = D. A lovastatina diminui a síntese de colesterol inibindo a HMG-CoA redutase.
Fenofibrato e genfibrozila aumentam a atividade da lipoproteína lipase, aumentando, assim, a retirada
de VLDL-C do plasma. A niacina inibe a lipólise no tecido adiposo, eliminando, assim, os componentes
necessários para a produção de triglicerídeos no fígado e, por isso, de VLDL-C. A colestiramina reduz
a quantidade de ácidos biliares que voltam ao fígado pela circulação entero-hepática.
Qual dos seguintes fármacos causa redução da síntese hepática de triglicerídeos limitando a
disponibilidade de ácidos graxos livres necessários como componentes nessa via?
A. Niacina.
B. Fenofibrato.
C. Colestiramina.
D. Genfibrozila.
Resposta correta = A. Com dose na faixa de gramas, a niacina inibe energicamente a lipólise no tecido
adiposo, o principal produtor dos ácidos graxos livres circulantes. O fígado normalmente usa esses
ácidos graxos circulantes como principal precursor na síntese de triglicerídeos. Assim, a niacina causa
redução na síntese hepática de triglicerídeos necessários para a produção de VLDL-C. Os fármacos
das outras opções não inibem a lipólise no tecido adiposo.
Qual dos seguintes fármacos se liga aos ácidos biliares no intestino, evitando, assim, que os ácidos
retornem ao fígado pela circulação entero-hepática?
A. Niacina.
B. Fenofibrato.
C. Colestiramina.
D. Fluvastatina.
Resposta correta = C. A colestiramina é uma resina trocadora de ânions que fixa os ácidos e sais
biliares com carga negativa no intestino delgado. O complexo resina-ácido biliar é excretado com as
fezes, evitando, assim, que os ácidos biliares retornem ao fígado pela circulação entero-hepática. Os
fármacos das outras opções não fixam ácidos biliares no intestino.
Um paciente de 65 anos se apresenta ao seu médico para tratar a hiperlipidemia. Seu mais recente
exame bioquímico revelou 165 mg/dL. O médico deseja iniciar um tratamento para diminuir os níveis
de LDL-C. Qual dos seguintes fármacos é a melhor opção para esse fim?
A. Fenofibrato.
B. Colesevelam.
C. Niacina.
D. Sinvastatina.
Resposta correta = D. Sinvastatina, um inibidor da HMG-CoA redutase (estatina), é a opção mais eficaz
para diminuir o LDL-C, alcançando reduções ente 30 e 41% dos níveis basais. Fenofibrato e niacina
são mais eficazes em diminuir os níveis de triglicerídeos ou aumentar os níveis de HDL-C (niacina). O
colesevelam pode reduzir os níveis de LDL-C, mas não é tão eficaz quando as estatinas. Ezetimiba
reduz os níveis de LDL-C modestamente, comparado com a redução de LDL-C obtida com as
estatinas.
A medicação atual de uma paciente de 62 anos com hiperlipidemia e hipotireoidismo inclui
colestiramina e levotiroxina (hormônio tireóide). Que advertência se deve dar a ela para evitar a
interação entre colestiramina e levotiroxina?
A. Interromper o uso de levotiroxina, pois esta pode interagir com colestiramina.
B. Tomar a tiroxina 1 hora antes da colestiramina, com
estômago vazio.
C. Trocar colestiramina por colesevelam, pois isso elimina a interação.
D. Mudar de colestiramina para colestipol, pois isso elimina a interação.
E. Tomar a levotiroxina e a colestiramina ao mesmo tempo, para minimizar as interações.
Resposta correta = B. Colestiramina e as resinas de ácidos biliares podem fixar vários fármacos,
diminuindo a absorção. A colestiramina pode diminuir a absorção de medicamentos como a
levotiroxina. Tomar a levotiroxina 1 hora antes ou de 4 a 6 horas depois da colestiramina auxilia a
diminuir essa interação. As opções C e D são incorretas, pois todas as resinas de ácidos biliares
causam essa interação. A opção A é incorreta, pois este paciente não deve interromper seu
medicamento para tireoide. A opção E piora a interação de fármacos.
Um paciente de 42 anos que começou a usar comprimidos de niacina de liberação prolongada há 2
semanas contra níveis elevados de triglicerídeos e níveis baixos de HDL-C. Ele se queixa de rubor
desconfortável e sensação de coceira, e essa queixa pode estar relacionada com a niacina. Qual das
seguintes opções pode auxiliar estepaciente a lidar com esses efeitos adversos da niacina?
A. Tomar ácido acetilsalicílico 30 minutos antes da niacina.
B. Tomar ácido acetilsalicílico 30 minutos depois da niacina.
C. Aumentar a dosagem de niacina SR para 1.000 mg.
D. Continuar a dose corrente de niacina.
E. Trocar a niacina de liberação sustentada por uma de liberação imediata.
Resposta correta = A. O rubor associado com niacina é mediado por prostaglandina, por isso o uso de
ácido acetilsalicílico (um inibidor da prostaglandina) pode ajudar a minimizar esse efeito adverso. Ele
deve ser administrado 30 minutos antes da dose de niacina, por isso a opção B está incorreta.
Aumentando a dose de niacina, provavelmente aumentam essas queixas, por isso a opção C está
incorreta. A continuidade da dose em uso não vai aliviar os sintomas que incomodam ao paciente. A
formulação de niacina de liberação sustentada tem menor incidência de rubor comparado com a de
liberação imediata, por isso a opção E está incorreta.
Um paciente de 72 anos que é tratado contra hiperlipidemia com dosagem alta de atorvastatina nos
últimos 6 meses. Ele também tem anamnese de insuficiência renal. O perfil lipídico mais recente
revela 131 mg/dL de LDL-C, 510 mg/dL de triglicerídeos e 32 mg/dL de HDL-C. Seu médico deseja
acrescentar mais um fármaco contra a hiperlipidemia. Qual das seguintes alternativas é a melhor?
A. Fenofibrato.
B. Niacina.
C. Colesevelam.
D. Genfibrozila.
E. Ezetimiba.
Resposta correta = B. Este paciente tem triglicerídeos significativamente elevados e baixo HDL-C. A
niacina pode reduzir os triglicerídeos em 35 a 50% e também aumentar o HDL-C. Os fibratos
(fenofibrato e genfibrozila) não devem ser usados devido ao histórico de insuficiência renal do
paciente. O uso de colesevelam é contraindicado porque os triglicerídeos estão acima de 400 mg/dL.
Ezetimiba pode reduzir ainda mais o LDL-C, mas tem efeito modesto sobre os triglicerídeos em
comparação com niacina.
Qual das seguintes populações de pacientes é mais provável de experimentar mialgia (dor muscular)
ou miopatia com o uso de inibidores da HMG-CoA redutase?
A. Pacientes com diabetes melito.
B. Pacientes com insuficiência renal.
C. Pacientes com gota.
D. Pacientes com hipertrigliceridemia.
E. Pacientes que usam varfarina.
Resposta correta = B. Pacientes com histórico de insuficiência renal têm maior incidência de
desenvolver mialgias, miopatia e rabdomiólise com o uso de inibidores da HMG-CoA redutase
(estatinas), especialmente com aquelas que são eliminadas por via renal, que podem provocar
acúmulo. Não foi relatado que outras populações tenham maior incidência desse efeito adverso com
inibidores da HMG-CoA redutase.
F.P.B., masculino, empresário, 42 anos, foi ao cardiologista para consulta anual de acompanhamento.
1,66 m, 98 kg, sedentário, não fumante, todo fim de semana costuma fazer churrasco e beber muita
cerveja. Histórico de doenças cardiovasculares apenas na família paterna. Ao avaliar seus exames,
foram observados: colesterol total = 159 mg/dL (referência: <190 mg/dL), HDL-c = 42 mg/dL
(referência: >40 mg/dL), LDL-c = 115 (referência: <130 mg/dL para baixo risco) e dos TG = 217
(referência: <150 mg/dL).
Com base no quadro clínico, assinale a conduta farmacoterapêutica adequada:
(A) Uso de fibrato em monoterapia.
(B) Uso de estatina em monoterapia.
(C) Uso de estatina associada às resinas de ligação de ácidos biliares.
(D) Uso de fibrato associado às resinas de ligação de ácidos biliares.
GABARITO: A
JUSTIFICATIVA DO GABARITO:
Os aumentos nos níveis de VLDL também podem refletir uma predisposição genética e são agravados
por fatores que aumentam a taxa de secreção de VLDL pelo fígado, isto é, obesidade, álcool, diabetes
e estrogênios. O tratamento consiste em considerar essas questões e usar fibratos e niacina, quando
necessário. Os inibidores da redutase mostram-se úteis isoladamente ou com resina, niacina ou
ezetimiba na redução dos níveis de LDL. Apresentam uma redução modesta dos níveis plasmáticos
de triglicerídeos e pequena elevação das HDL. As resinas mostram-se úteis apenas em casos de
elevações isoladas da LDL. Em pacientes que apresentam hipertrigliceridemia, os níveis de VLDL
podem aumentar ainda mais durante o tratamento com resinas
.B.A.C., masculino, 59 anos, obeso e diabético, foi diagnosticado com hiperlipidemia mista. Foi
prescrita niacina (3,0 g/dia) para o tratamento da dislipidemia. Analise as assertivas abaixo e a relação
proposta entre elas:
I. O paciente apresentou com hiperpigmentação da pele na região do pescoço e axilas. O médico
relacionou a reação à niacina e modificou a terapia.
PORQUE
II. O escurecimento está relacionado com a redução na taxa de filtração glomerular induzida por esse
medicamento.
(A) As afirmações I e II são verdadeiras e a II é uma justificativa da I.
(B) As afirmações I e II são verdadeiras, mas a II não é uma justificativa da I.
(C) A afirmação I é uma proposição verdadeira e a II é uma proposição falsa.
(D) A afirmação I é uma proposição falsa e a II é uma proposição verdadeira.
GABARITO: C JUSTIFICATIVA DO GABARITO: Alguns pacientes reações adversas como prurido,
exantemas, ressecamento da pele ou das mucosas e acantose nigricans. Esta última também exige a
interrupção da niacina, em virtude de sua associação à resistência à insulina
G.P.T., feminino, 55 anos, faz tratamento para hipercolesterolemia mista familiar com rosuvastatina na
dose máxima (40 mg). Em seus últimos exames, foi observada atividade da creatina-cinase (CK)
normal, porém elevadas concentrações de LDL-c e de triglicérides.
Com base no caso apresentado, analise as propostas terapêuticas e assinale o item
com a medida farmacológica adequada.
(A) O médico pode manter a dose de rosuvastatina (40 mg) e associar com niacina .
(B) O médico pode reduzir a dose de rosuvastatina (20 mg) e associar com colestipol.
(C) O médico pode reduzir a dose de rosuvastatina (20 mg) e associar com niacina
(D) O médico pode reduzir a dose de rosuvastatina (10 mg) e associar com fenofibrato.
GABARITO: D
JUSTIFICATIVA DO GABARITO:O uso de um inibidor da redutase, isoladamente ou em associação com
niacina ou fenofibrato, costuma ser necessário para o tratamento de pacientes Hiperlipoproteinemia
combinada familiar. Quando o fenofibrato é associado a um inibidor da redutase, recomenda-se o uso
de pravastatina ou rosuvastatina, visto que esses fármacos não são metabolizados pela CYP3A4. A
niacina também pode aumentar o efeito das estatinas; entretanto, a ocorrência de miopatia aumenta
quando são administradas doses de estatina superiores a 25% da dose máxima (p. ex., 20 mg de
sinvastatina ou atorvastatina) com niacina. A combinação de um fibrato (clofibrato, genfibrozila ou
fenofibrato) com uma estatina é particularmente útil em pacientes com hipertrigliceridemia e níveis
elevados de LDL-C. Essa combinação aumenta o risco de miopatia, porém costuma ser segura com
um fibrato em sua dose máxima usual e uma estatina em uma dose que não deve ultrapassar 25% da
dose máxima.Em pacientes que apresentam hipertrigliceridemia, os níveis de VLDL podem aumentar
ainda mais durante o tratamento com resinas
Sobre o uso clínico de ácidos graxos ômega 3, avalie as afirmativas a seguir e a relação
entre elas:
Sobre o uso clínico de ácidos graxos ômega 3, avalie as afirmativas a seguir e a relação entre elas
I. A prescrição de cápsulas de ômega 3 é indicada para o tratamento de
hipercolesterolemia primária.
PARA TANTO
II. Podem ser prescritos em doses de até 4000 mg/dia, de acordo com o perfil lipídico e risco
cardiovascular.
(A)As afirmações I e II são verdadeiras e a II é uma consequência da I.
(B)As afirmações I e II são verdadeiras, mas a II não é uma consequência da I.
(C)A afirmação I é uma proposição verdadeira e a II é uma proposição falsa.
(D)A afirmação I é uma proposição falsa e a II é uma proposição verdadeira.
GABARITO: D
JUSTIFICATIVA DO GABARITO:
Os ácidos graxos ômega-3, geralmente etilésteres de EPA e DHA, reduzem os triglicerídeos VLDL e
são usados como adjuvantes da dieta no tratamentode pacientes adultos com hipertrigliceridemia
grave. A dose oral diária recomendada para pacientes com hipertrigliceridemia grave é de 3 a 4 g/dia,
tomada com alimentos.
Paciente, 47 anos, em tratamento para hipertensão e com hipercolesterolemia, faz uso de
candesartana + hidroclorotiazida (8 mg + 12,5 mg/dia) e sinvastatina (40 mg/dia), ambos em dose
única diária. A medicação, entretanto, não reduziu suficientemente a LDL e o médico resolveu
associar a colestiramina à terapia. Com base no caso, assinale a alternativa correta:
(A) A adição da colestiramina foi inadequada, pois é um fármaco que atua na redução de
triacilgliceróis.
(B) A adição da colestiramina foi inadequada, pois o fármaco aumenta a metabolização da
hidroclorotiazida.
(C) A adição da colestiramina foi adequada, pois é um fármaco que reduz LDL sem risco de interação
com os medicamentos usados.
(D) A adição da colestiramina foi adequada, pois o fármaco reduz LDL, entretanto deve ser feita
orientação para evitar interações farmacocinéticas.
GABARITO: D JUSTIFICATIVA DO GABARITO: O efeito da colestiramina e do colestipol sobre a absorção
da maioria dos fármacos ainda não foi estudado. A colestiramina e o colestipol se ligam a muitos
fármacos, incluindo algumas tiazidas, a furosemida, o propranolol, a L-tiroxina, a digoxina, a varfarina
e algumas estatinas, interferindo na sua absorção. Na ausência de informações que provem o
contrário, uma medida de prudência sugere que os pacientes tomem outros medicamentos 1 hora
antes ou 3 a 4 horas depois de uma dose de colesevelam ou colestipol.
M.S.G., 55 anos, feminino, diabética, hipertensa, apresenta quadro de hipercolesterolemia com níveis
de colesterol total: 275 mg/dL (valor de referência: <200 mg/dL), e LDL: 192 mg/dL (valor de
referência: <100 mg/dL), começou a fazer uso de Sinvastatina 20 mg, 1 comprimido à noite após o
jantar. De acordo com o exposto, marque o item que apresenta a justificativa para a conduta
farmacoterapêutica narrada nesse caso:
(A) As estatinas devem ser administradas após as refeições, pois necessitam de meio ácido e do
trânsito intestinal para melhorar sua absorção.
(B) As estatinas são fármacos de primeira escolha no tratamento das dislipidemias e apresentam
baixa hepatotoxicidade e efeitos adversos.
(C) As estatinas são prescritas para a noite para evitar concomitância de administração e possíveis
interações medicamentosas com outros fármacos.
(D) As estatinas devem ser tomadas à noite, pois promovem uma maior inibição da síntese hepática
de colesterol, que é máxima nesse período.
GABARITO: D JUSTIFICATIVA DO GABARITO: A síntese de colesterol é máxima entre meia-noite e 2
horas da manhã, as estatinas com meias-vidas de 4 horas ou menos, como a sinvastatina, devem ser
tomadas à noite.
R.N.C., 38 anos, masculino, com hipertrigliceridemia associada a HDL baixo, faz terapia com
pravastatina, 20 mg/dia e genfibrozila 600 mg, 2 vezes ao dia. Paciente relata o aparecimento de
dores musculares e articulares dois meses após o início do tratamento. Com base nas reações
adversas descritas pelo paciente, assinale a conduta farmacoterapêutica correta:
(A) Dobrar a dose de pravastatina e retirar o genfibrozila.
(B) Excluir a pravastatina, manter o genfibrozila e reforçar o manejo não farmacológico.
(C) Substituir a pravastatina por atorvastatina, que apresenta menos reações adversas e é mais
efetiva para hipertrigliceridemia.
(D) Excluir os dois medicamentos prescritos e iniciar uma monoterapia com ezetimiba.
GABARITO: B JUSTIFICATIVA DO GABARITO: O efeito das gorduras dietéticas na trigliceridemia
depende do processamento das ligações duplas dos ácidos graxos. Os ácidos graxos encontrados nos
óleos de peixe, mas não aqueles de fontes vegetais, ativam o receptor do proliferador dos
peroxissomos alfa (PPAR-α) e podem induzir uma redução acentuada dos triglicerídeos em alguns
pacientes. Os fibratos são fármacos úteis nas hipertrigliceridemias em que predominam as VLDL e na
disbetalipoproteinemia. Além disso, podem ser benéficos no tratamento da hipertrigliceridemia que
surge em decorrência do tratamento com inibidores das proteases virais. A dose habitual de
genfibrozila é de 600 mg por via oral, 1 ou 2 vezes ao dia. A dose de fenofibrato é de 1 a 3
comprimidos de 48 mg (ou um único comprimido de 145 mg) ao dia. A absorção da genfibrozila
melhora quando o fármaco é tomado com alimento.
L.R.V., 58 anos, feminino, 1,62 m, 86 kg, hipotireoidismo, faz uso de levotiroxina 125 mcg/dia, em jejum
e rosuvastatina 10 mg/dia, à noite. Resultados de exames: Colesterol total - 240 mg/dL (referência
<190); HDL-Colesterol - 45 mg/dL (referência >40 mg/dL); LDL-Colesterol 195 mg/dL (Risco Baixo <130
mg/dL; Risco Intermediário <100 mg/dL; Risco Alto <70 mg/dL; Risco Muito alto <50 mg/dL);
Triacilgliceróis - 160 mg/dL (referência <150 mg/dL). Com base no caso acima, assinale a
farmacoterapia adequada:
(A) É necessário dobrar a dose de rosuvastatina para alcançar a meta terapêutica.
(B) Acrescentar colestipol à terapia, administrado, pelo menos, 1 hora após a levotiroxina.
(C) Deve ser feita a substituição da rosuvastatina por colestiramina, para alcançar a meta terapêutica.
(D) A paciente precisaria simplesmente seguir uma dieta restritiva, prescrita por nutricionista.
GABARITO: B JUSTIFICATIVA DO GABARITO: Os estudos clínicos em grande escala com estatinas
forneceram novos dados sobre quais pacientes com dislipidemia devem ser tratados e quando o
tratamento deve ser iniciado. Sexo. Tanto os homens quanto as mulheres beneficiam-se da terapia de
redução dos lipídeos. As estatinas são a terapia farmacológica de primeira linha recomendada para
reduzir os lipídeos e prevenir eventos de CP em mulheres após a menopausa. Idade. Idade acima dos
45 anos nos homens e dos 55 anos nas mulheres é considerada um fator de risco para CP. Os
estudos clínicos realizados com estatinas mostraram que os pacientes com mais de 65 anos de idade
beneficiam-se da terapia tanto quanto pacientes mais jovens. A idade avançada por si só não é
motivo para deixar de instituir uma terapia medicamentosa em uma pessoa sadia nos demais
aspectos. A análise das relações entre dose e resposta para todas as estatinas mostra que a eficácia
da redução dos níveis de LDL-C é log-linear; ocorre redução de LDL de cerca de 6% (a partir dos
valores basais) a cada duplicação da dose. Os efeitos máximos sobre os níveis plasmáticos de
colesterol são alcançados em 7 a 10 dias. A redução do LDL-C por resinas depende da dose. Doses de
8 a 12 g de colestiramina ou de 10 a 15 g de colestipol estão associadas a reduções de 12 a 18% nos
níveis de LDL-C. As doses máximas (24 g de colestiramina, 30 g de colestipol) podem reduzir os níveis
de LDL-C em até 25%, porém causam efeitos colaterais gastrintestinais. Uma a duas semanas
representam tempo suficiente para atingir uma redução máxima dos níveis de LDL-C por determinada
dose de resina. Em pacientes com níveis normais de triglicerídeos, eles podem aumentar
transitoriamente e a seguir retornar a seus valores basais. Os níveis de HDL-C aumentam 4 a 5%. As
estatinas com resinas ou a niacina com resinas podem reduzir os níveis de LDL-C em até 40 a 60%. O
colesevelam em doses de 3 a 3,75 g diminui os níveis de LDL-C em 9 a 19%. A colestiramina e o
colestipol ligam-se a muitos fármacos e interferem na sua absorção, incluindo algumas tiazidas, a
furosemida, o propranolol, a L-tiroxina, a digoxina, a varfarina e algumas das estatinas. O efeito da
colestiramina e do colestipol sobre a absorção da maioria dos fármacos não foi estudado. Por esse
motivo, é prudente administrar todos os fármacos 1 hora antes ou 3 horas após a dose de
colestiramina ou de colestipol.
“Deus é tudo o que tenho; por isso, confio nele”
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