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Apostila de Fatores Humanos INTRODUÇÃO Fatores Humanos Fatores humanos diz respeito sobre as pessoas: em seu ambiente de vida e de trabalho, e sobre o seu relacionamento com as máquinas, equipamentos e procedimentos. Mais importante ainda, é sobre o seu relacionamento com outras pessoas. Ele envolve o desempenho geral dos seres humanos, dentro do sistema de aviação. Seus objetivos são a segurança e a eficiência. A Administração da Aviação Federal americana (FAA) define os Fatores Humanos como, um campo multidisciplinar devotado à otimização do desempenho humano com a finalidade de reduzir o erro humano. A maioria dos conceitos básicos do CRM foi desenvolvida pela análise de acidentes, onde os FH foram ganhando mais e mais atenção, na medida em que os aspectos técnicos não foram suficientes para explicar grandes acidentes das últimas décadas. . CRM foi iniciado pela United Airlines em 1981, depois da ocorrência de vários acidentes imprevistos. Paralelamente, a NASA (com o projeto Apollo) e diversas universidades americanas, começaram a pesquisar o comportamento humano nas viagens espaciais e desenvolveram um programa de treinamento para lidar com situações imprevistas. OBJETIVO CRM Melhorar a segurança, a qualidade e a eficiência das operações aéreas por meio do reconhecimento e do gerenciamento das ameaças e dos erros, e seu impacto nas atividades das equipes ligadas direta ou indiretamente ao vooCRM é uma recomendação da ICAO e o Brasil é seu signatário. O treinamento de CRM deve está baseado no RBHA 121, 135, 91, bem como, na IAC 060-1002A Os objetivos do treinamento em CRM são: Melhorar a segurança, a qualidade e a eficiência das operações aéreas através do gerenciamento das ameaças e do erro e seu impacto nas atividades das equipes ligadas diretamente ou indiretamente ao voo. Há dois modelos básicos que servem como orientação para a compreensão de Fatores Humanos, e a sua utilização é bastante útil , são eles; o Modelo SHEL e o Modelo de James Reason. HISTÓRICO DO CRM Primeira Geração COCKPIT Foi iniciado pela Unied em 1981.A ênfase do programa era mudar o estilo do gerenciamento dos envolvidos e corrigir deficiências de comportamento. O indivíduo era classificado tanto pelo seu desempenho profissional como pessoal .O erro era consequência do piloto. A primeira geração tinha como foco as atitudes individuais dos pilotos na comunicação e liderança. Segunda Geraçã CREW A Delta Airlines criou um programa (1986) que foi seguido por diversas empresas, dando maior ênfase na administração dos Recursos Humanos , incluindo toda a tripulação (técnica e de cabine). TODOS os recursos disponíveis devem ser utilizados e trabalhados em prol da segurança de voo. CRM começou a incluir outros grupos de profissionais, como comissários, despachantes e pessoal de manutenção. Investimentos em treinamento e área humana. Terceira Geração : Setores envolvidos O treinamento começou a refletir características do sistema da aviação, incluindo a cultura organizacional como determinante da segurança. Todo o sistema deveria adotar medidas proativas e não reativas. Modelo SHELL Apresenta o ser humano como o elemento central do sistema e seu interrelacionamento com os divesos sistemas. Liveware-Hardware (L-H) interface entre o humano e a máquina é uma das mais, comumente, consideradas quando se fala de Fatores Humanos; ela determina como o humano faz interface com o ambiente físico do trabalho. Liveware-Software (L-S) A interface L-S é o relacionamento entre o individual e todos os sistemas de apoio encontrados no ambiente de trabalho, ex. regulamentos, manuais, checklists, publicações, procedimentos operacionais padrões, e projeto de software de computador. Liveware-Liveware (L-L) A interface L-L é o relacionamento entre o indivíduo e as outras pessoas no local de trabalho. Os tripulantes de voo, os controladores de tráfego aéreo, os técnicos de manutenção e as outras pessoas com funções operacionais, como grupos ou influências de grupos desempenham um papel determinante no comportamento e no desempenho humano. Liveware-Environment (L-E). Esta interface envolve o relacionamento entre o indivíduo e os ambientes; tanto internos como externos. Quarta Geração : Modelo Reason Modelo do Queijo Suisso, que foi inspirado na Teoria dos Dominós. Para Reason, (1995) , as falhas humanas, mais do que as técnicas, representam a maior ameaça a sistemas complexos e potencialmente perigosos. Na imagem do queijo suíço, as falhas ativas causam acidentes quando combinadas com rupturas nas camadas de defesa. Falhas latentes: São as deficiências que existem e estão embebidas no cenário ou na estrutura das normas da organização. Podem levar algum tempo para se manifestar e dependem das defesas do sistema. Geralmente os profissionais não estão presentes no local e na hora do acidente (fabricante, companhia, manutenção, etc). Falhas ativas: efeito imediato. Erros propriamente ditos, ações ou omissões por parte dos envolvidos no processo. Geralmente cometido por operadores de ¨linha de frente¨do sistema (pilotos, controladores de tráfego aéreo, etc).. Quinta Geração – EMCRM –Gerenciamento do Erro. Erro é inevitável e, portanto, precisamos encontrar uma maneira de administrá-lo: 1 – evitar o erro, 2 – detectar o erro, 3 – mitigar as consequências dos erros. Sexta Geração :TEM O modelo TEM é um evolução gradual do Modelo Reason, para melhorar as margens de segurança nas operações aéreas. Enquanto o Modelo Reason era usado nas investigações de acidentes já ocorridos, o Modelo TEM é usado para ajudar a impedir que eles ocorram. É um método de gerenciamento das ameaças e dos erros.. T – Threats -Ameaças: Situações ou eventos externos que devem ser gerenciados pela equipe Ambientais :meteorológicas, tráfego aéreo, condições do aeroporto, etc. Organizacionais :pressão operacional, aeronave com problemas, etc. E- Erros Erros: ações ou omissões que conduzem ao desvio das intenções ou expectativas organizacionais. ERRO X VIOLAÇÃO Você erra quando a sua ação não ocorre de acordo com a sua intenção, ou a sua intenção não é apropriada. O erro não é passível de punição. Você comete uma violação quando intencionalmente não executa a ação prevista no regulamento. A violação pode se transformar numa rotina. A violação é passível de punição. M – Managment Gerenciamento: não colocar a operação em “Estado Indesejável”, ou seja, em risco desnecessário CULTURA É um conjunto de preceitos, políticas administrativas, valores e crenças e que dão forma ao modo especial e único de como as pessoas agem e interagem dentro de uma organização e consequentemente colaboram para o estabelecimento de uma cultura organizacional. Esforços eficazes para alcançar a segurança devem reconhecer a importância da cultura. As organizações devem ter um entendimento completo das influências culturais em suas operações se quiserem ver seus esforços em prol da segurança serem bem sucedidos. É essencial construir pontos fortes da cultura nacional e reforçar as culturas organizacional e profissional pra criar uma cultura de segurança robusta. POWER DISTANCE/ÍNDICE DE DISTANCIAMENTO DO PODER (IDP) O conceito power distance implica na distância não material e sim sentimental ou organizacional que separa os líderes designados de suas equipes Vem sempre da esfera inferior para a superior. FORMAÇÃO E MANUTENÇÃO DA EQUIPE “Equipes são unidades com duas ou mais pessoas que interagem e coordenam seu trabalho para conseguir atingir uma meta específica”. (Richard Daft, 1999) É um conjunto de pessoas que se dedica a uma tarefa ou trabalho. Na aviação é fazer a aeronave decolar e pousar com segurança e eficácia operacional no seu destino. Palavras chaves: cooperação, colaboração, sinergia, proatividade, solidariedade, profissionalismo, liderança, sucesso de todos, conquista de objetivos comuns. CONFLITOS O conflito surge da divergênciade opiniões geradas pela diversidade de valores, interesses e plano de ações de diferentes equipes de trabalho, em prol de um objetivo em comum. . Resolução de Conflitos · Fixe-se na questão e na melhor forma de resolvê-la; · Ouça o que o outro tem a dizer; · Expresse seu ponto de vista; · Tente se colocar no lugar do outro; · Evite que a hierarquia comprometa a segurança; · Siga as normas e regulamentos; · Foque em O QUÊ e não em QUEM; · Seja assertivo. RESILIÊNCIA “Capacidade que permite que uma pessoa, grupo ou comunidade, previna, minimize ou supere os efeitos nocivos das adversidades”. (Zimmerman e Arunkumar,1994 COMUNICAÇÃO Mensagem falada, escrita, gesticulada de forma clara, pontual, objetiva e concisa, reduzindo-se as barreiras e ruídos externos e internos entre o emissor e receptor. Comunicar bem não é só transmitir ou só receber bem. É uma troca de entendimento, considerando as palavras, as emoções e a situação em que fazemos a tentativa de tornar comuns, conhecimentos, ideias, instruções ou qualquer outra mensagem, seja ela verbal, escrita ou corporal O processo de comunicação é composto por: · Emissor – fonte ou origem; · Mensagem – ideia que o emissor deseja comunicar, · Receptor – a quem a mensagem é destinada, · Feedback – entendimento da mensagem. Para que haja êxito na comunicação , as barreiras devem ser rompidas e estabelecida uma relação de confiança e segurança. Bases da Comunicação: · Saber ouvir, · Esclarecer suas ideias, · Expressar seu interesse, · Procurar ser objetivo. Barreiras da Comunicação: · Obstáculos, ruídos, erros e distorções que prejudicam a compreensão da mensagem em seu fluxo emissor X receptor. Comunicação eficiente é aquela que sofre o mínimo de interferência das barreiras. É aquela na qual os dados são transmitidos através de mensagens claras, objetivas e que contenham informações necessárias no momento. BRIEFING · Briefing é um conjunto de informações, uma coleta de dados para o desenvolvimento de um trabalho. · Apresentação /familiarização da equipe, · Planejamento/definição de atividades, · Revisão de procedimentos operracionais e de emergência. · Aumenta a Consciência (alerta) Situacional. · Preve alternativas. · Sana dúvidas. DEBRIEIFNG Debriefing é um instrumento de aprendizagem e melhoria contínua; é uma revisão e reflexão pós-ação para avaliar o que aconteceu, ver o que fizemos bem e que faríamos diferente na próxima vez. ASSERTIVIDADE É o grau de ênfase e segurança dada à uma questão. Traduz a persistência em defender um ponto de vista não deixando de expor suas idéias, opiniões e sugestões com o objetivo de uma operação segura”.(IAC 060 – 1002A). LIDERANÇA É um processo de conduzir um grupo de pessoas, transformando-o em equipe para gerar resultados. Liderar consiste em conseguir com que os demais façam o que devem fazer com profunda convicção e, sobretudo, que tomem para si a responsabilidade para que isso aconteça. É FACILITAR o movimento de uma equipe para o cumprimento de um OBJETIVO COMUM. É a capacidade de INFLUENCIAR PESSOAS. Tipos de Liderança: Autocrática : é a liderança autoritária,ou seja, o líder impõe sua ideias e decisões ao grupo,não permitindo diálogo aberto ou a implementação de soluções que não sejam dele. Democrática :é a liderança participativa, onde cada membro do grupo é estimulado a pensar em opções para a tomada de decisão e execução de tarefas que serão levadasa debate e depois aprovadas pela equipe. Liberal: (lasseiz-faire): eleva à 100% o grau de confiança no grupo ou indivíduo,delegando as decisões e permitindo total liberdade. Ela é útil para avaliar o resultado de um processo de maturidade,relacionamentointerpessoal e para aumentara autocinfiança dosmembros da equipe. Situacional é aquela em que a pessoa transita entre os vários tipos de liderança, de acordo com a situaçãoem que se encontra. Competências de um líder: · Desenvolver a visão de curto/médio/longo prazo · Manter-se flexível, · Reconhecer a equipe, · Autoconhecimento, · Usar autoridade e assertividade, · Manter os padrões prescritos, · Planejar e coordenar, · Gerenciar a carga de trabalho, distribuindo tarefas, · Motivar, · Não punir os erros, mas sim as violações, · Saber aproveitar o expert situacional, desenvolvendo a SINERGIA. SINERGIA Do grego =cooperar. Acontece quando o resultado de uma equipe é superior a qualquer contribuição individual em potencial. O resultado é superior e bem mais produtivo. CONSCIÊNCIA SITUACIONAL (CS) OU ALERTA SITUACIONAL Segundo a Flight Safety Foundation, a CS é a percepção correta de todos os elementos que envolvem uma detrminada situação de espaço e tempo. É saber o que está acontecendo ao seu redor e projetar os desdobramentos disso no futuro.. Percepção – 78% - Consciente. .Desenvolve-se pelos 5 sentidos (visão, audição, tato, paladar e olfato). É aperfeiçoada pelo treinamento. Compreensão -17% - Inconsciente.. Projeção – 5% - Capacidade de antecipar situações. TOMADA DE DECISÃO É o processo pelo qual são escolhidas algumas ou apenas uma dentre muitas alternativas para as ações a serem realizas, sendo necessário prever os efeitos futuros das escolhas. Procure obter o máximo de informações antes de decidir algo (se o tempo permitir). Considere todas as possibilidades de cenário, todas as interpretações, antes de tomar alguma como certa. Fases: · Identificação do problema, · Preparação da decisão · Tomada da decisão, · Implementação, · Feedback. Fatores que influenciam negativamente a tomada de decisão: · Pressão do tempo, · Estresse, · Fadiga, CARGA DE TRABALHO É quantidade de tarefas (físicas e mentais) a serem executadas num determinado tempo e quanto da nossa capacidade é tomada por essas tarefas. Toda vez que esses limites são ultrapassados ocorrem problemas, falhas enganos, etc. Alta carga de trabalho reduz substancialmente a Consciência Situacional. O planejamento e o gerenciamento da carga de trabalho são importantes, pois ajuda a definir prioridade na realização das funções e atribuições pessoais e profissionais Sinais de sobrecarga de trabalho: · Dificuldade de aderir a padrões normais de desempenho. · Erros de desempenho (imprevisível ou inconsistente). · Incerteza, indecisão, desconforto. · Perda da capacidade de monitoramento – visão de túnel ou fixação. · Distorção temporal. · Hesitação ou discurso confuso. · Irritabilidade – Perda do senso de humor. · Trabalhar mais rápido. · Reverter para hábitos antigos. O que fazer quando se está com alta carga de trabalho: · Priorizar, · Planejar, · Delegar, · Acompanhar. As tarefas podem ser delegadas, porém as responsabilidades não podem ser transferidas. Sintomas da Sobrecarga de Trabalho: Estresse e Fadiga ESTRESSE –Na física significa o desgaste de materiais. Conjunto de reações que um organismo desenvolve ao ser submetido a uma situação que exige esforço para adaptação. É o esgotamento físico e mental do indivíduo por atividade prolongada ou excessiva para tolerâdo ser humano. decisão, ou seja, na área cognitiva. Os sinais do estresse e da fadiga são os mesmos, a diferença está na intensidade e na frequência. FADIGA Um estado fisiológico de redução do desempenho mental ou físico que resulta no prejuízo de alerta dos trabalhadores e na incapacidade de operar com segurança nas suas funções. O que afeta a fadiga... · Julgamento · Percepção · Memória · Tempo de reação · Concentração · Atenção · Humor · Relação com o grupo · Motivação · Decisão · Vigilância · Desempenho SONO É uma função biológica, necessária para o equilíbrio e a manutenção das funções vitais. SINAIS DE SONO INADEQUADO · Dificuldade em acordar sem ajuda de um despertador, · Muitos bocejos durante o dia, · Forte desejo de "tirar" sonecas durante o dia, · Dificuldade de ficar acordado durante palestras, reuniões... · Agressividade sem causa aparente , · Depressão. · Insônia, · Apnéia, · Bruxismo, · Sonambulismo, · ,Síndrome das pernas inquietas, · Inversão do ciclo vigília-sono. Se perdermos poucas horas de sono a cada noite, após dois ou trêsdias teremos um prejuízo significativo de desempenho. DROGAS SUBSTANCIAS PSICOATIVAS “Substâncias que, consumidas por diferentes vias, atuam sobre o sistema nervoso central, gerando alterações diversas, no estado de consciência, no senso de percepção e no comportamento”. (O.M.S.) ICA 100-12 – Regras do Ar 3.7 USO PROBLEMÁTICO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS “Nenhuma pessoa cuja função seja crítica para a segurança da aviação (pessoal que exerce funções sensíveis à segurança) deverá assumir sua função enquanto estiver sob a influência de qualquer substância psicoativa que possa prejudicar o desempenho humano. As pessoas em questão deverão abster-se de todo tipo de uso problemático de substâncias psicoativas”. AUTOMAÇÃO “Sistema e métodos nos quais muitos dos processos de produção são automaticamente desenvolvidos ou controlados por máquinas ou artefatos com a devida autorização do ser humano.” (Wiener, 1989) A automação representa uma das maiores realidades do séc. XXI. Desenvolveu-se de forma constante, conforme a descoberta de meios para se automatizar tarefas físicas, perceptivas e, mais recentemente, cognitiva, em todos os tipos de sistemas. OBJETIVO DA AUTOMAÇÃO Ajudar o homem na execução das tarefas reduzindo os erros humanos. “ Ao buscar a performance perfeita daqueles que mantêm a OPERAÇÃO AÉREA, deveríamos reconhecer que: “cometer erros é uma consequência infeliz, porém inescapável, do ser humano”. 1