ARTRITE REUMATÓIDE (AR) - clínica, diagnóstico e manejo

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ARTRITE REUMATÓIDE (AR) 
poliartrite periférica simétrica aditiva das pequenas e 
grandes articulações 
 
 
A AR é uma doença que leva, por um processo 
imunomediado, a hiperplasia da membrana sinovial 
por proliferação inflamatória (sinovite) – que passa a 
ser capaz de invadir tecidos (pannus). Esse “pannus” 
(tecido inflamatório sinovial em proliferação) passa a 
recobrir as estruturas intra-articulares levando a 
obliteração do espaço articular e causando lesões 
progressivas na cartilagem articular e o tecido ósseo 
subjacente. 
 
 
 
* doença sistêmica inflamatória crônica de etiologia desconhecida 
- por ser sistêmica pode levar a manifestações extra-articulares 
* atinge articulações e estruturas periarticulares (tudo que apresentar membrana sinovial) 
-> inflamação das articulações, tendões e bursas 
* frequentemente leva a lesão articular e incapacidade física -> dor e sofrimento ao paciente 
* a AR diminui a expectativa de vida -> pois aumenta o risco cardiovascular 
-> o quadro de inflamação crônica promove a formação de placas ateroscleróticas de forma acelerada 
 
* doença atinge 1% da população 
* o paciente típico da AR é uma mulher jovem (30-50 anos) tabagista 
- após os 65 anos a diferença de incidência entre os sexos diminui 
 
FATORES DE RISCO 
* sexo feminino (3:1) 
* predisposição genética 
-> existe uma forte associação da AR com algumas variantes do HLA (gene HLA-DRB1) 
- a presença de marcadores genéticos está associada também com a maior gravidade do caso (artrite mais erosiva) 
- a história de AR em um parente de 1° grau aumenta de 2-10 vezes o risco de desenvolver a doença 
O HLA é uma proteína da superfície dos leucócitos envolvida no processo de apresentação de antígenos, certos genes (ex: gene HLA-DRB1) apresentam uma 
sequência de aminoácidos chamada de “epítopo compartilhado” que estabelece relação de alta afinidade com peptídeos “artritogênicos” – como os peptídeos 
citrulinados (originados da degradação da argilina). 
-> Com isso há a apresentação de peptídeos citrulinados, ativação de linfócitos T autorreativos e consequente exacerbação da resposta imune adaptativa, liberação 
de citocinas inflamatórias (ex.: TNF, IL-6, IL-1) e maturação de linfócitos B em plasmócitos (que passam a produzir o fator reumatoide). 
* o fator reumatoide é um anticorpo (geralmente IgM) que reconhece a porção Fc de anticorpos do tipo IgG, formando imunoscomplexos. 
* há também a produção de autoanticorpos contra peptídeos citrulinados (anti-CCP, que se liga a peptídeos citrulinados cíclicos) 
 
* tabagismo 
- o cigarro é pró-inflamatório 
- maior fator de risco ambiental 
-> o cigarro promove a formação de proteínas citrulinadas nos pulmões o que corrobora com a formação de imunocomplexos com 
o “epítopo compartilhado” presente no HLA específico do paciente com predisposição genética (HLA-DRB1) 
* exposição à sílica 
* infecções (p. gengivalles, Parvovírus, Epstein-Barr, Micoplasma, Mycobacterium e bactérias da microbiota intestinal) 
 
CLÍNICA 
Manifestações articulares 
* dor articular e aumento articular 
* dor inflamatória: instalação insidiosa, rigidez matinal prolongada (>60minutos), que melhora com a movimentação e piora com o 
repouso e está associada com edema articular persistente. 
-> paciente tende a deixar a articulação em flexão para reduzir a dor (posição antálgica – mais comum no cotovelo) 
 
-> muitas vezes as dores podem ser acompanhadas de sintomas constitucionais 
- fadiga 
- mal-estar 
- anorexia 
- mialgia 
 
FORMA CLÁSSICA: artrite simétrica de pequenas articulações com início pelas articulações das 
mãos (metacarpofalangianas e interfalangianas proximais) e pés (metatarsofalangianas). 
Progredindo (de forma aditiva) para os punhos, joelhos, cotovelos, tornozelos, quadril e 
ombros. 
-> assim, geralmente, os ombros são afetados de forma tardia 
-> ATM, coluna cervical e cricoaritenóideas são afetadas raramente 
-> a AR não acomete coluna lombar ou torácica (maneira de diferenciar da espondilite) 
-> doença preserva interfalangianas distais 
- importante fator de exclusão 
- paciente com inflamação articular em interfalangianas distais não tem AR 
(pensar em diagnósticos alternativos: artrite psoriática ou osteoartrite) 
 
-> apesar da forma clássica o quadro clínico da AR é bastante variável 
* o padrão inicial pode ser monoarticular, oligoarticular (≤ 4 articulações) ou poliarticular (> 5 articulações), em geral em uma 
distribuição simétrica. Alguns pacientes com artrite inflamatória irão se apresentar com poucas articulações afetadas para serem 
diagnosticados como AR – artrite inflamatória indiferenciada. 
 
MÃOS 
* achado inicial: tumefação das interfalangianas proximais 
* com o avanço do processo inflamatório ocorre frouxidão dos tecidos moles periarticulares levando à desvio ulnar dos dedos 
 
 
* a tenossinovite do tendão flexor é uma característica 
frequente da AR e leva a uma redução na amplitude de 
movimento e na força de preensão, e a dedos “em gatilho” 
 
* a hiperextensão das interfalangianas proximais, em 
combinação com a flexão das interfalangianas distais, origina a 
deformidade tipo "pescoço de cisne" 
 
* a hiperflexão das interfalangianas proximais, com 
hiperextensão das distais, pode resultar na deformidade em 
"abotoadura" 
 
 
PUNHOS 
* é esperado o acometimento simétrico dos punhos em quase todos os pacientes com AR 
* as deformidades dos punhos, junto às metacarpofalangianas, determinam um aspecto peculiar 
conhecido como "punhos em dorso de camelo" 
* pode haver a compressão do nervo mediano levando a síndrome do carpo 
(parestesia do polegar, segundo e terceiro dedo e da metade radial do quarto dedo) 
 
 
 
JOELHOS 
* articulações frequentemente acometidas na AR 
* derrames articulares podem ser identificados pela compressão da patela (sinal da tecla) 
- paciente em decúbito dorsal e joelho estendido – a percepção de "flutuação" patelar (ou seja, a sensação que a patela afunda, toca 
a superfície femoral e "retorna à superfície") confirma a existência de líquido sinovial em excesso 
!! paciente com AR e acometimento de joelho, necessariamente precisa apresentar acometimento de outras articulações antes 
-> monoartrite de joelho não sugere AR 
Cisto de Baker 
Eventualmente a membrana sinovial da região poplítea desenvolve uma espécie de bolsa que pode invadir os planos musculares da 
panturrilha. 
* o rompimento de um Cisto de Baker pode simular uma trombose venosa profunda (principalmente se estiver infeccionado) 
-> realizar doppler do membro envolvido 
 
 
 
 
 
 
 
PÉ 
* Envolvimento de metatarsofalangianas é comum 
 (na forma clássica são acometidas após o aparecimento da artrite nas mãos) 
* Hálux valgo (joanete) 
* Pé plano por abaulamento do arco anterior (metatarsiano); 
* Subluxação das cabeças metatarsianas; 
* Lesões plantares (pelas deformidades). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
COLUNA CERVICAL 
* o envolvimento cervical pela AR é potencialmente muito grave, podendo inclusive levar a óbito. 
* a subluxação atlantoaxial (C1 sobre C2) atualmente é encontrada em menos de 10% dos casos 
 
-> um acidente de carro com o movimento brusco cervical em um paciente com AR e subluxação atrantoaxial pode levar a 
compressão medular e a manifestações como tetraparesia ou tetraplegia, pode levar à paralisia diafragmática e compressão das 
artérias vertebrais, resultando em insuficiência respiratória e insuficiência vertebrobasilar (vertigens + síncope), respectivamente. 
 
COTOVELOS 
* causa de bursite olecraniana 
-> existem 4 causas de bursite olecraniana: gota, trauma, infecção e AR 
 
OMBROS 
* acometidos nas fases tardias da AR 
* quando acometidos podem apresentar grandes cistos sinoviais 
 
Manifestações extra-articulares 
CUTÂNEAS 
* nódulos reumatoides subcutâneos 
* eritema palpar 
* infartos acastanhados distais 
* vasculite necrosante 
hoje em dia 
tal complicação é 
rara devido ao 
tratamento 
 
OFTALMOLÓGICAS 
* Síndrome de Sjogren secundária- manifestação ocular mais comum 
* Episclerite 
- eritema ocular 
- manifestação autolimitada 
* Esclerite 
- condição dolorosa 
- emergência oftalmológica 
- pode levar a perda de acuidade visual 
 
PULMONARES 
-> infecções são as principais complicações pulmonares 
-> a pleurite é uma complicação sistêmica clássica da AR 
 
* Derrame pleural 
- geralmente pouco volumoso e oligossintomático ou assintomático 
- exsudato (LDH e proteínas alto) com queda do complemento, positivo para FR e redução acentuada dos níveis de glicose, pH baixo 
* Nódulos reumatoides no parênquima 
- podem estar presentes no parênquima pulmonar 
- pacientes: HIV, sinovite generalizada e nódulos em outros locais 
* Cavitação e pneumotórax 
- complicações dos nódulos reumatoides pulmonares 
* Fibrose intersticial difusa do parênquima 
- áreas de pneumonite e faveolamento 
* Bronquiolite constritiva 
* BOOP (bronquiolite obliterante com organização pneumônica) 
- sinaliza mal prognóstico 
* Síndrome de Caplan 
- combinação de nódulos reumatoides pulmonares + pneumoconiose 
- descrita em mineiros de carvão, mas também é associada com exposição à sílica 
 
CARDÍACAS 
* Pericardite 
- maioria é assintomática 
* IAM por vasculite coronária 
* Nódulos reumatoides no miocárdio 
- podem causar distúrbios de condução, arritmias e insuficiência valvar 
 
NEUROLÓGICAS 
* Nódulos reumatoides nas meninges 
* Síndrome do túnel do carpo/tarso 
* Neuropatia cervical (subluxação atlantoaxial) 
* Vasculite da vasa nervorum com mononeurite múltipla 
- perda sensitiva difusa de uma ou mais extremidades 
 
RENAIS 
* Nefropatia medicamentosa 
- nefropatia membranosa associada ao uso de medicamentos para AR 
NÓDULOS REUMATOIDES SUBCUTÂNEOS 
- ocorrem em 20-30% dos pacientes 
(particularmente naqueles com FR+) 
- refletem o nível de atividade da doença 
- surgem em áreas com maior pressão mecânica 
(cotovelo, mãos, pés e calcâneo) 
 
 
* Glomerulonefrite 
* Amiloidose 
- a AR é segunda causa mais comum de amiloidose na prática médica 
- pode levar a síndrome nefrótica, com rins de tamanho aumentado 
 
HEMATOLÓGICAS 
* Anemia normocítica e normocrômica 
- o grau de anemia tem relação direta com o grau de inflamação – correlaciona-se com os níveis séricos de PCR e com o VHS 
* Síndrome de Felty (<1% dos pacientes) 
- tríade clínica clássica -> neutropenia, esplenomegalia e AR nodular 
- costuma ocorrer no estágio final da doença grave 
DIAGNÓSTICO 
* o diagnóstico precoce é fundamental 
Critérios ACR-EULAR (novos critérios) 
 
(1) sinovite clinicamente evidente em três ou mais articulações 
periféricas típicas (ex.: mãos, punhos e pés) 
(2) positividade para fator reumatoide e/ou ACPA 
(3) aumento de VHS e/ou proteína C-reativa 
(4) exclusão de outros diagnósticos 
- a artrite deve ter > 6 semanas de duração 
-> excluído a possibilidade de síndromes articulares que cursam com produção de FR (ex: artrite viral) 
 
LABORATÓRIO 
Marcadores sorológicos 
Fator Reumatoide 
* autoanticorpo (geralmente IgM, mas pode ser IgA ou até IgG) que “ataca” a porção Fc das moléculas de IgG 
* encontrado em 70-80% dos pacientes com AR 
um resultado FR negativo jamais descarta o diagnóstico de AR 
* o FR tem baixa especificidade 
- diversas outras condições (autoimunes ou não) estimulam a produção de FR 
- contudo, um paciente com quadro sugestivo de AR e FR positivo apresenta grandes chances de ser portador da doença 
* FR também funciona como valor prognóstico 
- quanto maiores os títulos de FR maiores as chances de gravidade, complicações (nódulos reumatoides, vasculite necrosante e 
síndrome de Felty) 
 
Anti-CCP 
autoanticorpo antipeptídeo citrulados cíclicos 
* autoanticorpo que reage contra proteínas resíduos da argilina que foram transformadas em citrulinas sob ação da enzima PAD 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* o anti-CCP apresenta a mesma sensibilidade do FR, contudo sua especificidade é alta 
* Anti-CCP podem estar presentes por anos antes do início dos sintomas 
-> quadros de artrite indiferenciada tem mais chances de serem diagnosticados como AR na vigência de anti-CCP positivo 
* os níveis de anti-CCP também estão diretamente relacionados com o prognóstico da doença 
Cerca de 80% do dano articular causado pela AR se 
estabelece nos primeiros anos de atividade da doença 
Para evitar perda de funcionalidade e deformidades 
permanentes é necessário intervir de maneira 
precoce 
o tabagismo aumenta a taxa de citrulinização 
proteica 
*por isso é um o maior FR risco ambiental 
não se deve utilizar os valores dos títulos de FR e de anti-CCP para monitorar a resposta ao tratamento da AR 
a variação da atividade da doença não se relaciona com a variação nos títulos desses marcadores 
 
Marcadores sorológicos 
* VHS e PCR encontram-se aumentados na AR em atividade 
* a eletroforese de proteínas revela aumento das frações α-2-globulina (estado inflamatório) e γ-
globulinas (estimulação antigênica inespecífica e policlonal) 
 
-> o acompanhamento do VHS e da PCR é útil como marcador de atividade da doença 
 
 
* anemia da doença crônica geralmente está presente (mediadores inflamatórios) 
* a trombocitose 
* a leucocitose 
- em casos de leucopenia esse será secundária ao uso de medicações 
 
Artrocentese 
* análise do líquido sinovial 
* não é essencial para o diagnóstico, mas pode ser útil em alguns casos (descartar artrite séptica e gota) 
- aspecto turvo com viscosidade reduzida, aumento de proteínas e concentração normal ou baixa de glicose 
- apresenta leucometria entre 5000-50.000/mm3 com predomínio de polimorfonucleares 
(diferente da osteoartrite, onde o número de leucócitos não ultrapassa 2.000/mm3) 
 
Exames de imagem 
Raio-X 
* achados de osteopenia justarticular, perda da cartilagem articular (diminuição do espaço sinovial), ciscos subcondrais e erosões 
ósseas marginais. 
 
 
 
O RX auxilia: 
- estimar a extensão da doença 
- monitorar o efeito do tratamento 
- avaliar necessidade de intervenção cirúrgica 
 
!! não faz parte dos critérios de diagnóstico 
 
* a RM pode detectar inflamação sinovial de forma mais precoce que o RX 
 
 
 
 
Fatores de Mau Prognóstico 
Mulheres; 
Idade precoce; 
Tabagismo; 
Anti-CCP e/ou FR reagentes; 
Manifestações extra-articulares; 
VHS e/ou PCR elevados; 
Erosões articulares; 
HLA-DRB1 positivo; 
Grande número de articulações acometidas; 
Índice de atividade de doença elevado; 
 
Acompanhamento 
Utilizam-se métricas compostas para acompanhar a doença e avaliar resposta ao tratamento ou reativação de doença; 
As mais conhecidas são: 
- DAS28; 
- CDAI; 
- SDAI; 
 
DAS28 
1 e 2 – Dor e inchaço em 28 articulações: ombros, cotovelos, punhos, MFP’s, IFP’s e joelhos; 
3 - PCR ou VHS; 
4 - Avaliação Global do Paciente (Escala visual analógica) 
DAS28- VHS= 0.56 × √(TJC28) + 0.28 × √(SJC28) + 0.70 × lognat(VHS) + 0.014 × EVA; 
DAS28 - PCR= 0.56 × √(TJC28) + 0.28 × √(SJC28) + 0.36 × lognat(CRP + 1) + 0.014 × GH + 0.96 
Níveis de atividade: 
Alta > 5.1 
Moderada 3.2 – 5.1 
Baixa < 3.2 
Remissão <2.6 
 
TRATAMENTO 
O objetivo do tratamento é obter a remissão da doença ou, se não foi possível, a baixa atividade de doença; 
→ausência de edema e dor articular; 
→percepção adequada do paciente quando à doença; 
→ normalização dos marcadores inflamatórios; 
→ tratamento das manifestações extra-articulares quando presentes; 
O cumprimento disto reduz o dano articular cumulativo e a incapacidade física a longo prazo, melhorando a dor e qualidade de vida. 
 
Drogas modificadoras de atividade da doença reumática (DMARDs) 
→ Metotrexato ⇒ primeira escolha (mais utilizada) 
→ Leflunomida; 
→ Sulfassalazina; 
→ Hidroxicloroquina; 
* Cada uma com mecanismos de ação específicos agem como imunossupressores/imunomoduladores a de reduzir a resposta 
autoimune; 
* Fármacos de ação lenta (30-45 dias para início de ação). 
- Pode-se utilizar cursos autolimitados de corticosteróides (prednisona <15mg/dia) para alívio dos sintomas; 
* Os medicamentos devem ser iniciados assim queo diagnóstico da doença for obtido; 
* Preferencialmente, utilizar, sempre que possível, o metotrexato 
* A instituição precoce do tratamento visa a prevenir o dano articular e a incapacidade a longo prazo; 
* Os escores compostos de atividade de doença devem ser aplicados a cada 1-3 meses. Quando melhor controle houver, a cada 6 
meses; 
 
Efeitos colaterais 
Metotrexato: efeitos gastrointestinais, alopécia, mucosite, citopenias, hepatite medicamentosa, cirrose hepática, pneumonite, 
imunossupressão; teratogênico; 
* Lab: AST/ALT; hemograma; 
* Lembrar do bloqueio da via do ácido fólico 
* Não usar na gravidez e pneumopatias 
Leflunomida: hipertensão arterial, citopenias, efeitos gastrointestinais, hepatite medicamentosa, pneumonite, neuropatia periférica, 
imunossupressão, teratogênico; 
Sulfassalazina: efeitos gastrointestinais, imunossupressão, reações alérgicas, leucopenia. 
Pode ser usado na gravidez; 
 
-> Se após 3-6 meses, o alvo terapêutico não for atingido, o tratamento deverá ser reavaliado; 
Opções: 
- metotrexato + leflunomida; 
- methotrexate + sulfasalazine + hidroxicloroquina; 
- DMARDs + terapia-alvo; 
 
Terapias-alvo: 
* realizar sorologia antes de iniciar (HBV, HCV, PPD/tuberculose) 
* Risco aumentado de tuberculose (especialmente com Anti-TNF alfa) 
- sempre fazer PPD pré-tratamento e, se > 5mm, tratamento de tuberculose latente com isoniazida por 6-9 meses para prevenir 
reativação da doença; 
 
* Ausência na resposta ao tratamento inicial (falha primária) 
* Perda da resposta obtida no decorrer do tempo (falha secundária) 
 
Cuidados 
Anti-TNF alfa: tuberculose, insuficiência cardíaca, infecções bacterianas e fúngicas, doenças desmielinizantes, lúpus droga-induzido; 
Rituximabe: infecções, hipogamaglobulinemia, reativação de infecções crônicas (especialmente hepatite B), leucoencefalopatia 
multifocal progressiva, reações infusionais; 
Anti-IL6: dislipidemia, hepatopatia, perfuração intestinal, infecções; 
Anti-JAK: dislipidemia, hepatopatia, infecções (especialmente herpes-zóster), trombose;