Acidente vascular encefálico (AVE) Acidente vascular cerebral (AVC) - Neurologia (Resumo)

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1 NEUROLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
Doenças Cerebrovasculares 
INTRODUÇÃO 
• Objetivo do estudo: 
o Devemos estudar doença vascular cerebral porque, em praticamente todos os países do mundo, ela está entre 
as principais causas de morte, além de ter um alto índice de sequelas 
o Devemos estudar para tentar mudar esse padrão, pois muitas coisas podem ser prevenidas 
• Características gerais: 
o Doenças cerebrovasculares são doenças que acometem a vasculatura cerebral 
o Há um binômio em doença vascular cerebral, podemos classificar em doenças que causam hemorragia cerebral 
e doenças que causam isquemia cerebral 
▪ Existem doenças que podem causar tanto hemorragia quanto isquemia → Exs.: HAS e Amiloidose vascular 
cerebral / angiopatia por depósito amiloide (hoje, é a causa mais comum de AVC no idoso) 
o Possuem inúmeras etiologias (é necessário investigar sempre) → As etiologias variam de prevalência de acordo 
com a faixa etária 
• Indicativos na história clínica: 
o O aparecimento súbito de sintomas neurológicos é um grande indicativo 
▪ Mas, existe também quadro vascular cerebral com ictus em evolução (um sintoma aparecendo de cada vez), 
que ocorre quando o vaso está ocluindo aos poucos 
• Hemorragia x Isquemia: 
o Em uma primeira análise do paciente, devemos conseguir diferenciar um quadro hemorrágico de um isquêmico 
o O fato de o paciente ter tido cefaleia e vômito no ictus (início do quadro) fala a favor de hemorragia cerebral 
▪ Porém, existem alguns quadros de isquemia que podem vir com cefaleia, como arterite temporal, mas 
principalmente dissecção de artéria (mais comum em jovens) 
o A isquemia cerebral pode ocorrer por fechamento do vaso ou obstrução do fluxo de sangue 
o Se não tiver vômito e cefaleia e estiver pensando em isquemia, tentar diferenciar trombose de embolia 
(principalmente porque na trombose o vaso em questão é doente e na embolia ele pode ser normal) 
▪ Idoso com sopros, insuficiência vascular etc. provavelmente é aterosclerose com trombose 
▪ Paciente com forame oval patente, prótese valvar, uso de drogas etc. provavelmente é embolia 
• Fatores de risco: 
o Uso de drogas (pode dar quadro isquêmico ou hemorrágico) → Muito prevalente em adultos jovens 
o Cardiopatias (Ex.: Forame oval patente levando à shunt e trombo indo para vaso cerebral) 
o Aterosclerose (lesão do vaso gerando uma placa, que pode trombosar ou embolizar) → Comum em idosos 
o Doença genética (vários casos numa mesma família) 
PROF. CESAR RAFFIN 
 
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• Exame físico: 
o Além do exame clínico geral, faz parte da avaliação de um paciente de risco (Ex.: Idoso) ou que teve doença 
vascular cerebral, auscultar e palpar os vasos, analisando os pulsos do pescoço, face e até fundo de olho 
▪ As principais a serem analisadas são as artérias carótidas e as artérias angulares 
▪ Artéria Angular é o ponto de encontro dos fluxos da Artéria Carótida Interna e da Artéria Carótida Externa 
❖ O pulso da artéria angular pode ser avaliado na palpação entre a raiz do nariz e o ângulo do olho 
❖ Quando há uma estenose crítica da ACI, o fluxo vai preferencialmente pela ACE, levando a um pulso forte 
na Artéria Angular (que pode ser percebido na palpação) 
• Principais causas: 
o Pacientes jovens 
▪ Forame oval patente (principal causa) 
▪ Dissecção de artéria (2ª principal causa) 
▪ Mulheres jovens → Também é comum por trombose venosa (principalmente causada por anovulatório oral) 
CLÍNICA 
• Classificação: 
o Classificamente os quadros vasculares são divididos por sua anatomopatologia em quadros isquêmicos e 
quadros hemorrágicos 
▪ É possível diferenciar pelos exames de imagem 
▪ Na isquemia, é fundamental saber o que está causando, lembrando que varia muito por faixa etária 
❖ Ex.: Paciente jovem é mais comum a doença do coração, principalmente forame oval patente, e 
dissecção de artéria (em que a dor é o sintoma mais comum) 
• Dissecção: 
o Pode ser espontânea ou causada por exercício físico 
o O sintoma mais comum é dor 
o A parede do vaso fica mais frágil e pode levar a um aneurisma distal à dissecção 
o Paciente jovem que manifesta com quadro vascular cerebral devemos pensar em dissecção (além de forame 
oval patente) 
• Tipos de evolução do quadro vascular: 
o Quadro ictal (quadro súbito de déficit neurológico) → Mais comum 
o Quadro em evolução (inicia um déficit menor e vai aumentando a intensidade e número de déficits) 
▪ Quadro em evolução geralmente evolui junto com a oclusão do vaso 
o Ataque isquêmico transitório (déficit neurológico momentâneo, com vários episódios de déficit e com 
recuperação completa) → Por definição o déficit dura menos de 24 horas 
▪ Também é urgência, deve ser investigada a causa para tratar 
▪ Primeira coisa que devemos pensar é numa fonte emboligênica (pode ser placa carotídea, pode ser placa 
da própria artéria) ou pode ser também dissecção da artéria 
 
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• Região acometida: 
o Quando falamos em circulação cerebral, pensamos em 2 grandes sistemas (vertebrobasilar e carotídeo) 
o O sistema carotídeo forma a A. Cerebral Média (ACM), que gera 2 grandes componentes (um vasculariza 
tálamo, cápsula interna e núcleos da base e outro que superficializa e vasculariza predominantemente a parte 
lateral dos hemisférios cerebrais, podendo ter quadros frontal, parietal, temporal e occipital) 
▪ Portanto, os quadros de carótida são muito semelhantes aos da Cerebral Média (difícil distinguir, 
geralmente precisa de exames complementares para confirmar) 
o O sistema carotídeo também forma a A. Cerebral Anterior (ACA), que irriga a parte inter-hemisférica, 
impactando principalmente no controle dos membros inferiores e bexiga 
o O sistema vertebrobasilar forma as Artérias Cerebrais Posteriores (ACP) e irriga tronco cerebral, a parte basal 
do temporal e os occipitais 
▪ Então, quando há síndrome do tronco cerebral, é o sistema vertebrobasilar que está envolvido 
o Há algumas dicas para distinguir uma síndrome do sistema vertebrobasilar de uma da ACM/carotídea 
▪ Quadros alternos (Ex.: Atingindo face de um lado e braço do outro) geralmente é de tronco cerebral (sistema 
vertebrobasilar/VB) 
▪ Quando há um déficit de tudo do mesmo lado (face, braço e perna), geralmente é cápsula interna (ACM) 
▪ Déficit só em mão ou só face (lesão mais cortical) geralmente é ramo da ACM 
❖ Lesões mais laterais/corticais afetam mais a fala, braço e mão 
▪ Déficit mais na perna (lesão inter-hemisférica) geralmente é por ACA (sistema carotídeo) 
❖ Um centro também irrigado pela ACA (embaixo do controle de perna) é o controle de bexiga, então pode 
haver disfunção de bexiga por um déficit da ACA 
▪ Quadros de bulbo, ponte e cerebelo (tronco cerebral) geralmente são acometimento de ACP (sistema VB) 
▪ Perda de campo visual e distúrbio de consciência geralmente vem de sistema VB (atinge lobos occipitais) 
❖ As fibras visuais passam em volta do ventrículo e ali podem ser lesadas por uma lesão de ACM também 
• Nomenclaturas: 
o Plegia → Paciente não movimenta nada (plégico) 
o Paresia → Paciente movimenta pouco, está fraco (parético) 
• Diagnóstico: 
o Diagnóstico sindrômico → Os sintomas da lesão (Ex.: Síndrome motora / Hemiparesia esquerda) 
o Diagnóstico topográfico → Onde está a lesão (Ex.: Hemisfério cerebral esquerdo) 
▪ Dá para saber pela clínica, mas se houver dúvida pode ser feita uma RM para melhorar a precisão 
o Diagnóstico etiológico → A causa da lesão 
▪ 9 grupos de causas (de acordo com o quadro devemos organizar a ordem de probabilidade das causas) 
❖ Do desenvolvimento (Ex.: Malformação congênita) 
❖ Degenerativas (característica de piora progressiva) 
❖ Desmielinizantes (Ex.: Esclerose múltipla) 
 
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❖ Trauma 
❖ Tumor 
❖ Tóxico/metabólico(Ex.: Intoxicação exógena) 
❖ Vascular (Ex.: Isquemia, hemorragia, vasculite)* → Sempre pensar quando há déficit neurológico 
❖ Infeccioso (Ex.: Quadro viral, bacteriano, fúngico) 
❖ Paroxístico (causa não definida) 
• Gráfico PAM x FSC: 
o Medimos a pressão arterial média (PAM) e o fluxo sanguíneo cerebral (FSC) do paciente 
o O FSC se mantém de uma maneira estável, apesar das variações de pressão de perfusão (autorregulação) 
o Há uma curva de autorregulação do FSC que varia de pessoa para pessoa, mas sempre terá um limite inferior 
e um limite superior a depender da pressão de perfusão cerebral, para manter esse fluxo estável 
▪ Se há uma redução da PAM abaixo desse limite inferior, haverá um quadro isquêmico 
▪ Se há um aumento da PAM acima desse limite superior, haverá um quadro hemorrágico 
o O controle hemodinâmico/pressórico é fundamental para manter a autorregulação do fluxo cerebral