ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO

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Christiane Novais- 5º semestre medicina
ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO (AAH)
A hemorragia intra-abdominal espontânea é rara, presente em 2% dos pacientes adultos que procuram a emergência, mas apesar de incomum, pode ser fatal!
Sangue na cavidade peritoneal!
Esses pacientes tem melhor prognóstico se tiver o conhecimento prévio dos fatores de risco, das possíveis etiologias, somado a um elevado grau de suspeita clínica. 
Quais as causas?
Existem várias doenças, como traumatismo abdominal, ruptura de aneurisma da aorta ou de alguma artéria visceral, neoplasias malignas de vísceras sólidas, processos inflamatórios erosivos e, nas mulheres, também deve lembrar das afecções ginecológicas e obstétricas. 
Prenhez ectópica rota, cisto ovariano hemorrágico, aneurismas rotos, lesão de víscera parenquimatosa, lesão de vasos abdominais, rotura de adenoma/ hemangioma hepático. 
QUADRO CLÍNICO
· Dor- habitualmente é súbita (o sangue sai com alta pressão da onde estava);
· Palidez;
· Sudorese fria;
· Agitação;
· Taquicardia;
· Hipotensão; 
Varia muito porque o AAH pode ser causado por várias doenças, por esse motivo, nem sempre os dados clínicos nos permitem definir, com segurança, sua origem. 
O sangramento intra-abdominal pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum na 5-6ª década de vida, com 2 homens: 1 mulher.
Idoso: ruptura de tumores, de veias varicosas e de aneurismas da aorta abdominal;
Jovem: Rupturas de aneurismas das artérias viscerais e, nas mulheres, sangramentos de origem ginecológica e obstétrica (sempre colher informações a respeito do ciclo menstrual);
A dor abdominal, principal sintoma cuja presença, intensidade e localização dependem da causa da hemorragia, manifesta-se isolada ou concomitante a evidências de hipovolemia e choque. 
No início, a dor abdominal pode ser leve, provocando apenas desconforto. Esse achado está ligado a presença de hemorragia confinada ao foco de sangramento ou ao início da expansão do hematoma, com distensão do peritônio visceral ou parietal, provocando o quadro doloroso. Nesses casos, a dor costumava instalar-se subitamente e permanecia inalterada ou aumentava gradativamente de intensidade. À medida que se tornava mais forte surgiam náuseas ou vômitos. Se a hemorragia cessasse, a dor podia até desaparecer, retornando quando houvesse aumento do hematoma por novo sangramento. Tal evolução foi observada em 38% dos pacientes com AAHE.
A dor vai piorando aos poucos porque o pH do sangue é neutro, não é substância irritante, por ex., se for uma úlcera péptica, o suco gástrico é muito ácido e causa irritação peritoneal!
· Aspecto menos irritante no peritônio pelo sangue;
· O “xis da questão” é o choque hipovolêmico! 
· EXAME FÍSICO SISTÊMICO RICO COM EXAME CLÍNICO ABDOMINAL POBRE (não tem rigidez/ abdome em tábua, sinais de irritação peritoneal, dor a descompressão etc); 
Já nos pacientes com sangramento contínuo e aumento do hematoma até a ruptura do peritônio, a dor era súbita, intensa, tornando-se difusa com o passar do tempo, sendo acompanhada de taquicardia e hipotensão arterial. O intervalo entre a dor inicial e a ruptura do hematoma foi muito variável, desde minutos até dias dependendo da velocidade e da quantidade do sangramento.
 O quadro hemodinâmico reflete a perda aguda de sangue, traduzindo-se pelo choque hemorrágico, definido pela perfusão tecidual deficiente, mas os sinais e sintomas variam conforme o volume perdido e a velocidade da perda sanguínea e as condições físicas do paciente. 
Os sinais e sintomas são incaracterísticos e podem passar despercebidos quando o sangramento é lento ou perda menor de 15% de volemia. 
Quando presentes, no início, são causados, em grande parte, pela liberação de catecolaminas e refletem a atuação dos mecanismos fisiológicos de compensação. Ocorre a contração dos vasos cutâneos e das extremidades. A pele torna-se pálida, fria e úmida e há retardo do enchimento capilar. O pulso torna-se mais fino, a frequência respiratória aumenta e a inspiração se aprofunda. Quando o sangramento persiste, as manifestações clínicas ficam progressivamente mais evidentes. Hipotensão arterial, intensa taquicardia, redução da amplitude do pulso periférico, palidez, taquipneia, redução do débito urinário e agitação são achados característicos dessa condição.
Na hemorragia intra-abdominal, súbita, maciça e contínua, o paciente apresenta-se letárgico ou comatoso, com pele pálida e lívida, de aspecto céreo. O pulso é rápido, fino, às vezes só perceptível ao nível das artérias femorais ou carótidas. A respiração se apresenta superficial, irregular, às vezes mesmo entrecortada, indicando grave deterioração do estado neurológico. A pressão arterial é inaudível. Nessa situação, as medidas de reanimação têm prioridade com relação aos procedimentos diagnósticos e a intervenção cirúrgica de urgência se faz necessária para interromper imediatamente o sangramento.
CLASSIFICAÇÃO
CHOQUE CLASSE I= Perda de até 750 ml de sangue, não há alteração na pressão nem na frequência cardíaca, mas já pode ocasionar hipotensão postural. É como se tivesse doado sangue.
CHOQUE CLASSE II= Perda entre 750 e 1.500 ml, o doente apresenta taquicardia acima de 100 bpm, mas a pressão se mantém normal, só a frequência de pulso que aumenta, para compensar. 
CHOQUE CLASSE III= Sangramento entre 1.500 e 2.000 ml provoca hipotensão arterial (diminuição da pressão de pulso) e aumento da frequência cardíaca/ taquicardia e respiratória, com diminuição da diurese, caracterizando instabilidade hemodinâmica (com a instabilidade hemodinâmica, é necessário controle cirúrgico imediato da hemorragia para prevenir perdas maiores de sangue, pois pode implicar risco de vida);
CHOQUE CLASSE IV= Sangramento acima de 2.000 ml, situação de extrema gravidade. Muita taquicardia, hipotensão e diurese desprezível. 
Não espera a prova cruzada nem tipificação sanguínea, fazendo O- em mulheres em idade fértil/ grávidas, e nas outras pessoas pode ser O+. Faz plasma fresco congelado (2 concentrado: 1 fresco) e plaquetas (<50.000 dosa plaquetas)
Se fizer gasometria arterial, da para conferir o déficit de base.
PRENHEZ ECTÓPICA ROTA
1,5-2% das gestações;
95% tubária;
FATORES DE RISCO=
Idade fértil; doença sexualmente transmissível (clamídia); infertilidade; laqueadura ou reconstrução tubária; endometriose; paciente usuária de DIU; 
QUADRO CLÍNICO:
Dor abdominal aguda; atraso menstrual (cuidado com um sangramento pequeno- de implantação); sangramento vaginal irregular após período de amenorreia; choque hipovolêmico; dor na mobilização uterina; abaulamento doloroso em fundo de saco (grito de Douglas- sinal de Proust);
DIAGNÓSTICO
Ultrassonografia (estável);
Lavado peritoneal diagnóstico (instável);
Culdocentese (punção de fundo de saco) (instável);
TRATAMENTO
Anexectomia;
Laparotomia? Videolaparoscopia?
ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL
Quadro clínico- tríade (50%):
· Dor abdominal ou lombar, hipotensão e massa pulsátil;
· Aneurisma roto:
· Parede posterior (80%): retroperitônio;
· Dor abdominal ou lombar- choque hipovolêmico;
TRATAMENTO
Endovascular?
Cirurgia aberta? 
ADENOMAS HEPÁTICOS
· Neoplasia monoclonal benigna incomum;
· Frequente em mulheres em uso de contraceptivo (25X);
· Relação 1 M: 9F;
· Únicos, lobo D;
· Uso de esteroides, doença de depósito de glicogênio (tipo I), sobrepeso/ obesidade, hemocromatose, terapia androgênica, barbitúricos, clomifeno (indutor da ovulação), gravidez;
QUADRO CLÍNICO
· 50% assintomáticos;
· Dor ou massa palpável;
· Sangramento;
· Malignização;
HCA inflamatório:
1. Mais comum: 40-50% dos HCAs;
2. Inclui HNF telangiectasia;
3. Frequente em mulheres jovens e obesos;
4. Anemia crônica e/ou síndrome inflamatória sistêmica;
a. Febre, leucocitose e PCR aumentado;
CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS
· Não há características típicas;
· Nódulo sólido;
· Heterogêneo;
· Hipervascular;
· Cápsula ou pseudocápsula;
· Presença de gordura no interior;
O ADENOMA É O TUMOR HEPÁTICO QUE MAIS SE ROMPE, PORQUE É ARTERIAL E TEM PRESSÃO (RISOC DE RUPTURA COM ABDOME ABDOME AGUDO). ALÉM DISSO, TAMBÉM APRESENTAMRISCO DE MALIGNIZAÇÃO. JÁ ADENOMAS COM MAIS DE 5 CM SÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO, DEVIDO AO RISCO DE SANGRAMENTO SOMADA À MALIGNIZAÇÃO.
TRATAMENTO: Por embolização (molas);
EXAME FÍSICO ABDOMINAL
Buscar por sinais de irritação peritoneal, presença de visceromegalias, massas palpáveis pulsáteis ou não, sopros na face anteriores ou no dorso do abdome. 
Sinal de Cullen? (gravidez ectópica);
Sinal de Gray-Turney? (pancreatite aguda);
Ambos indicam hemorragia intraperitoneal e retroperitoneal.
Sinal de Kher (dor no ombro esquerdo/ infraescapular), indica rotura de baço;
Sinal de Lanffont- Dor referida no ombro direito, indica irritação frênica;
Sinal de Fox- Equimose inguinal e base do pênis. 
FATORES DE RISCO 
1. ARTERIOSCLEROSE E HIPERTENSÃO ARTERIAL
A presença de doenças associadas é fator comum nos doentes com AAH, principalmente acima dos 50 anos.
A HA pode ser um fator predisponente ao sangramento pois causa degeneração e fibrose da parede dos vasos viscerais, provocando dilatação e até mesmo ruptura. 
Já a arteriosclerose, tem estudos que invalidam sua participação, até porque se tivesse relação, a incidência do AAH seria maior acima dos 60 anos.
O lúpus eritematoso disseminado e a poliarterite nodosa, doenças do colágeno, predispõem à formação de aneurismas arteriais viscerais.
2. COAGULOPATIAS
Pacientes portadores de doenças com déficits de coagulação, mais frequentemente mulheres em idade fértil, são suscetíveis ao sangramento intraabdominal espontâneo.
A afibrinogenemia congênita é uma doença genética autossômica recessiva, diagnosticada quando os níveis de fibrinogênio não são detectáveis ou inferiores a 25 miligramas por decilitro (mg/dl). Hemorragias espontâneas surgem com dosagem de fibrinogênio menor de 50mg/dl.
Mulheres na idade reprodutiva, com coagulopatias, estão expostas mensalmente ao risco de hemoperitônio espontâneo. Nesse grupo, a maneira de evitar a hemorragia intra-abdominal provocada pela ruptura do corpo lúteo é impedindo a ovulação através da administração de anticoncepcional oral. Uma vez instalada a hemorragia, é necessária a reposição do fator de coagulação específico, de crioprecipitado ou de plasma fresco congelado
3. ANTICOAGULANTES
O uso de medicamentos que alteram a coagulação é usual. Entre eles incluem-se os antiinflamatórios não-hormonais, os anticoagulantes orais e a heparina de baixo peso molecular ou não. Os anticoagulantes são usados no tratamento e na prevenção de doenças cardiovasculares e a complicação mais frequente de seu uso é o sangramento.
Um episódio de dor abdominal aguda, em pacientes recebendo anticoagulante oral, pode representar um dilema diagnóstico e terapêutico. Felizmente, as complicações graves são pouco freqüentes, considerando a ampla utilização dos anticoagulantes. Quando ocorre, a intensidade do sangramento abdominal nesses pacientes é muito variável, desde perdas de volumes pequenos, sem repercussões sistêmicas, até situações catastróficas.
O sangramento pode manifestar-se sob a forma de hematoma do músculo reto do abdome, de hemorragia retroperitoneal e intraperitoneal, de pancreatite hemorrágica e de hematomas de parede intestinal. Mulheres em idade fértil e que tomam anticoagulantes orais constituem um grupo de maior risco. A ovulação pode causar sérias complicações hemorrágicas que podem exigir a ooforectomia e a esterilização e, até resultar em morte. Recomenda-se que essas pacientes utilizem anticoncepcionais para evitar a ovulação.
EXAMES LABORATORIAIS
Os exames de laboratório são importantes para quantificar o sangramento e suas repercussões fisiológicas. 
Poucas vezes é possível reconhecer a causa, mas na maioria das vezes é possível reconhecer alguma condição predisponente ao sangramento. 
Se a hemorragia for em quantidade considerável e se houver tempo suficiente para que se instalem os mecanismos compensatórios desencadeados pela hipovolemia, os valores da hemoglobina e a do hematócrito estarão reduzidos. A leucocitose é usual e decorre da irritação peritoneal provocada pela hemoglobina e da própria resposta homeostática à hipovolemia. O número de leucócitos pode variar, dependendo do tempo de instalação do hemoperitônio. A contagem do número de plaquetas é obrigatória. Na plaquetopenia, o sangramento surge a partir de contagens iguais ou inferiores a 20 mil plaquetas.
O estudo global da coagulação é útil para o diagnóstico e orienta o tratamento. A atividade da protrombina, a tromboplastina parcial ativada e a trombina são os mais utilizados.
Se duvidar de gravidez rota, deve ser solicitado um teste de gravidez.
ABORDAGEM CLÍNICA
Estancar/ interromper o sangramento (precisa saber o que está sangrando) e repor a volemia de forma correta (precisa saber qual foi a perda volêmica/ grau de choque hipovolêmico);
1. Identificar o grau de choque hipovolêmico;
2. Vias aéreas livres, ventilação adequada;
3. Reposição volêmica de acordo com o grau de choque;
DIAGNÓSTICO
· Suspeita clínica;
· Ultrassonografia FAST (líquido livre), se tiver instável, abre a cavidade peritoneal;
· Lavado peritoneal diagnóstico (não é tão usado mais), mas se não tiver USG, insere o cateter infraumbilical (se tiver grávida ou com lesão pélvica, coloca supra umbilical), aspira, se vinher sangue não coagulado, espera uns 2 minutos, se for sangue livre na cavidade, vai operar, se não for, irriga com ringer lactato aquecido a 39ºC. Manda pro laboratório: 100.000> hemácias= sangue; 500>leucócitos= infecção, pode verificar bactérias também!
· Punção de fundo de saco (para mulheres, intravaginal);
· Sangue não coagulado= positivo;
ESTÁVEL HEMODINAMICAMENTE:
Tomografia (padrão-ouro);
Ultrassonografia;