ABDOME AGUDO PERFURATIVO

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Christiane Novais- 5º semestre medicina
ABDOME AGUDO PERFURATIVO
Uma das síndromes mais comuns, a perfuração de vísceras ocas pode ocorrer devido a processos inflamatórios, neoplásicos e infecciosos do TGI ou uso de medicamentos. Mas, pode também ser devido a ingesta de corpos estranhos, traumatismos e iatrogenias. 
A mortalidade por perfuração visceral se encontra entre 8 e 10%.
O QUE É?
· Perfuração do trato digestivo;
· Anatomia e fisiopatologia;
· Fatores de risco;
Nem toda perfuração será livre na cavidade!
CAUSA MAIS COMUM= Úlcera péptica perfurada;
FATORES DE RISCO
Corpo estranho;
Procedimentos invasivos (cirurgias, endoscopia);
Doenças (HIV, DM);
Diverticulite;
Apendicite;
Hérnia;
Doença péptica;
Doenças infecciosas (TB, CMV etc);
Neoplasias;
QUADRO CLÍNICO
· Intervalo curto entre o início da dor e a chegada ao serviço de emergência;
· Dor súbita, de forte intensidade, com difusão rápida para todo o abdome;
· Sinais de sepse, hipotensão ou choque estão frequentemente presentes;
· No exame do abdome, há sinais evidentes de peritonite, ausência de macicez hepática (sinal de Jobert) e de ruídos hidroaéreos;
A intensidade dos sintomas e a gravidade do quadro clínico dependerão do local e do tempo de evolução da perfuração, do tipo de secreção extravasada e das condições do doente. Inicialmente, ocorre uma inflamação peritoneal de natureza química, principalmente nas perfurações altas do trato digestivo, seguida de invasão bacteriana secundária e progressivo processo infeccioso, com repercussões locais e sistêmicas. Em relação ao intestino grosso, a peritonite é séptica desde o início.
Algumas vezes, a sintomatologia não é tão exuberante, podendo estar “mascarada” por sintomas decorrentes de afecções clínicas associadas comuns em doentes idosos e imunossuprimidos. As perfurações podem ocorrer em peritônio livre com extravasamento de líquido e difusão por toda a cavidade abdominal ou, então, se apresentar de forma bloqueada, com dor e sinais peritoneais localizados, correspondentes à topografia da víscera comprometida. Em tais situações, pode haver retardo no diagnóstico e tratamento da doença.
PERFURAÇÃO EM PERITÔNIO LIVRE
· Dor súbita e intensa em todo abdome;
· Procura imediata do PS;
· Podem ocorrer náuseas e vômitos reflexos;
EXAME FÍSICO
· Posição antálgica: imóvel, defesa;
· Percussão: irritação peritoneal, perda de macicez hepática (sinal de Jobert)
· Palpação: peritonite difusa, abdome em tábua;
· Ausculta: RHA diminuídos ou ausentes;
PERFURAÇÃO BLOQUEADA
· Dor mais branda;
· Peritonite localizada;
· Menor resposta sistêmica; 
CAUSAS
· Evolução de AAI;
· Bloqueio de alças;
· Retroperitônio;
EXAMES LABORATORIAIS
· Leucocitose;
· Eletrólitos;
· Creatinina e ureia;
· Amilase (sofrimento de alça);
· PCR;
EXAME DE IMAGEM
Radiografia simples;
Tomografia computadorizada;
70% dos casos. DIAGNÓSTICO DE PNEUMOPERITÔNIO.
1. Sinal de Rigler. É a visualização da parede gástrica ou intestinal pela presença de gás na luz e na cavidade peritoneal. Pode ser simulado quando duas alças intestinais distendidas por gás aparecem unidas na radiografia e por gordura intraperitoneal adjacente à parede da alça. 
2. Sinal do ligamento falciforme. O gás livre tende a delinear estruturas que normalmente não são observadas na radiografia convencional, como as reflexões peritoneais e os ligamentos (por exemplo, o ligamento falciforme do fígado, os ligamentos umbilicais e o úraco). Quando a cavidade está distendida com ar, o ligamento se torna radiograficamente aparente, às vezes na radiografia simples e com frequência na tomografia computadorizada (Fig. 6.4).
Esse sinal indica se é necessário uma cirurgia de emergência. 
SINAL DE RIGLER
DECÚBITO LATERAL COM RAIOS HORIZONTAIS.
Pacientes impossibilitados de ficar em pé. DLE esse!
Ultrassonografia
Não é exame de escolha.
Tomografia computadorizada
Se RX normal, e ainda suspeita, pede a TC.
 
 
TRATAMENTO
Laparotomia exploradora;
Laparoscopia (contra-indicada se hipotensão ou choque);
NÃO OPERATÓRIO
· Diverticulite com perfuração bloqueada;
· Perfuração retroperitônio;
· Casos específicos;
ÚLCERA PÉPTICA PERFURADA= Se tem pneumoperitônio, laparotomia. Se não tem pneumoperitônio, mas tem ulcera, faz biópsia. Se for duodenal, tem que ocluir o orifício.