Abscesso Pulmonar

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AAbcesso Pulmonar
INTRODUÇÃO:
· Dificuldade na identificação do agente etiológico em material respiratório seja com técnicas diagnósticas invasivas e não invasivas 
· Escolha antibiótica dirigida para perfil microbiológico
· Identificação de condições associadas que possam retardar a resposta clínica satisfatória
· Preditores de resposta ruim: imunossupressão, comorbidades, dentre outros
· Resistência antimicrobiana
Definição:
· Lesão necrótica, escava, com mais de 2 cm de diâmetro, em geral única, com material purulento em seu interior
· Causadas por aspiração 
· O alcoolismo este muito relacionado 
· Causado por germes piogênicos – mais comumente bactérias anaeróbicas, S. aureus ou gram-negativas em seu interior 
· Único: mais comum
· Múltiplos 
· Agudo: até 6 semanas
· Crônico: mais de 6 semanas
Causas:
· Aspirativa 
· Obstrutiva 
· Embólica
· Pós-pneumônica: por S. aureus, K.pneumoniae e anaeróbicos
· Evolução patológica:
· Processo inflamatório 
· Supuração e trombose de vasos sanguíneos 
· Necrose e liquefação 
· Tecido de granulação nas margens 
· Encapsulamento 
classificação:
Primários:
· Mecanismo aspirativo 
· Microbiota anaeróbia, em indivíduos adultos imunocompetentes, seguindo-se à aspiração de secreções geralmente provenientes da boca com dentes em maus estado de conservação 
· Corresponde a 80% dos casos
· Indivíduos saudáveis ou propensos a aspirar 
· Fatores de risco: alcoolismo (principal), epilepsia, traumatismo craniocefálico, AVC, hipoglicemia e anestesia 
· Homens (30 a 50 anos); menos frequente em mulheres; raramente crianças
Secundários:
· Portadores de anormalidade pulmonares preexistentes (neoplasia, corpo estranho, bronquiectasias, complicações de cirurgia)
· Infecção de lesões cavitárias e cistos pulmonares
· Doenças sistêmicas que comprometa a defesa imunológica (transplantes de órgãos, HIV ou dentre outros)
· Disseminação hematogênica (embolia séptica)
· Extensão direta (abcesso hepáticos e subfrênicos)
Fisiopatologia:
· As secreções aspiradas durante um episódio de inconsciência ela vão conter uma grande quantidade de microorganismos de diversas espécies, com predomínio de anaeróbios 
· Cerca de 24 a 48 horas a partir da aspiração a lesão do abcesso já vai estar em formação, contendo em seu interior um PH baixo e um potencial de oxirredução que vai favorecer a modificação de germes anaeróbios 
· A lesão pode se comportar como:
· Conteúdo retido: nesse caso o paciente vai apresentar febre e sintomas constitucionais importantes, mas não vai conseguir expectorar 
· Drenagem para árvore brônquica: quando vai ser expectorada vômica
· Drenagem para cavidade pleural: forma empiemas
Etiologia:
· Reflete a composição da microbiota gengival
· Hammond et al (1995): 44% anaeróbicas, 19% aeróbicas e 22% microbiota mista 
· Microbiota misra 
· Outros oportunistas: Salmonella, Legionella sp, P.jirovecii), micobacteriose atípica e fungos em pacientes imunodeprimidos 
· Anaeróbios: Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides sp e Fusobacterium sp
· Aeróbicos: K.pneumoniae, S.viridans, H.influenzae e S.pneumoniae
· Colonização do microorganismo:
· Situações Especiais:
· Staphylococcus aureus: doença fulminante em crianças, adolescentes ou jovens adultos; empiema (1\3 dos casos), curso mais rápido, febre alta e lecucitose 
· Klebisiella pneumoniae: DM
· Legionella: imunossupressão por CTC; isolamento em meio de cultura especial é o padrão ouro; antígeno urinário do sorotipo 1
· Mycobacterium avium (MAC): AIDS
· Abcessos secundários ou nosocomiais: germes aeróbicos (como Enterocatriaceas)
· Imunossupressão: pseudômonas aeruginosas e outros bacilos gram negativos aeróbicos, Nocardia spp, Acytomices e fungos 
fatores de risco:
· Rebaixamento do nível de consciência 
· Doença peidontal 
· Dismotilidade esogafiana 
· DRGE
· Disfagia 
· Vômitos 
· Paralisa da corda voca
· Acalasia de esôfago. 
Quadro clínico:
· Sintomas respiratórios e gerais 
· História clínica de aspiração ou disfagia 
· Radiografia de tórax mostrando cavitação
· Fases:
· 1ª semana: febre alta, tosse, prostração, perda ponderal, dor torácica pleurítica, sudorese noturna
· 2ª e 3ª semana: vômica (muito fedorenta, marrom) melhora parcial
· 4ª semana (fase crônica): emagrecimento, vômica, hipocratismo digital e anemia
· Na maioria das vezes os pacientes procuram atendimento nas duas primeiras semanas 
· Hemoptise e derrame são urgências
· Germes:
· Aeróbicos: quadro agudo, mais exuberante 
· Germe Aneróbico: quadro crônico, mais arrastado
Exames complementares:
· Hemograma: leucocitose e desvio à esquerda 
· Exames microbiológicos: 
· Escarro (contaminação, diagnóstico diferencial)
· Lavado broncoalveolar ou escovado protegido 
· Liquido de aspiração transtorácica por agulha: maior precisão diagnóstica
· Líquido pleural: maior precisão diagnóstica
· Hemocultura: possuem uma baixa positividade
· Broncoscopia Rígida ou Flexível: coleta de material, exclusão de doença neoplásica, broncoestenose, presença de corpo estranho, exploração diagnóstica em casos de resposta terapêutica inadequado
· Radiografia de Tórax:
· Cavitação de paredes espessas e presença de nível hidroaéreo. Imagem arredondas, em geral única, com nível líquido e de localização nos segmentos pulmonares posteriores
· Diagnóstico diferencial com PNM ou massa tumoral
· Tomografia de Tórax:
· Melhor definição da imagem 
· Suspeita de lesão tumoral 
· Distinção de lesão parenquimatosa de uma coleção pleural
· Evolução clínica inadequada
Localizações mais comuns:
· Segmento superior do lobo inferior direito 
· Segmento posterior do lobo superior direito
· Segmento superior do lobo inferior esquerdo
Tratamento:
· Antibioticoterapia prolongada:
· Penicilina parenteral: contra anaeróbios in vitro 
· Clidamicina\cefalosporina de segunda ou terceira geração: Tratamento prolongado, Múltiplas doses diárias, Não tem uma cobertura contra gram-negativo, Possibilidade de induzir a colite pseudo-membranosa. Eficácia em torno de 70%
· Metronidazol\penicilina: Contra anaeróbios, monoterapia é ruim
· Beta lactâmico\inibidor de beta lactamase: amoxicilina\clavulanato ou ampicilina\ sulbactam-Cl em alérgicos à penicilina
· Quinolonas: moxifloxacino, ciprofloxacino. Uma dose diária, Sem recaídas, Com efeitos colaterais mínimos, Boa concentração em todos os compartimentos do sistema respiratório. Baixa interação medicamentosa
· Vacomicina ou linezolida para estafilo MRSA: Para pseudômonas. Boa tolerância via 
· Tratamento cirúrgico:
· Drenagem percutânea:
· Faléncia do tratamento medicamentoso 
· Abcesso compressivo 
· Contaminação pulmão contra-lateral 
· Toxemia persistente por mais de 72 horas 
· Abscessos grandes (maior que 4 cm) ou expandido
· Aumento progressivo 
· Drenagem endoscópica 
· Ressecção pulmonar
· Em 15% dos casos
· Indicação:
· Suspeita de neoplasia ou broncoestenose
· Hemoptise
· Grandes abcessos 
· Germes resistentes 
· Clínico:
· Antibioticoterpia 
· Fisioterapia respiratória 
· Suporte nutricional
· Em 85% dos casos
· Drenagem postural pode ser potencializada por aspiração de secreção e dilatação brônquica
· Evolução Radiológica:
· Preditores de insucesso no tratamento clínico:
· Mais de 6 semanas de evolução 
· Espessamento da parede da cavidade do abcesso 
· Evidência tomográfica e\ou endoscópica de broncostenose
· Cavidades necróticas gigantes 
· Colonização por germes multirresistentes
Complicações:
· Empiema
· Sepse
· Abscesso metastático cerebral 
· Disseminação broncogênica 
· Hemoptise 
· Piopneumotórax
diagnóstico diferencial:
Infecciosas:
· Tuberculose 
· Cisto hidárico morto com retenção de membranas 
· Pneumonias bacterianas
Não infecciosas:
· Enfisema ou bolhas com nível hidroaéreo 
· Bronquiectasia cística 
· Carcinoma brônquico nodular com necrose central 
· Embolia pulmonar 
· Sequestro pulmonar 
· Sarcoidose 
· Granulomatose com poliangeíte 
· Nódulos pulmonares reumatoides
Prognóstico:
· Redução progressiva da mortalidade 
· Pior: infecção por P.areuginosas. S.aureus e K.pneumoniae e pacientes imunodeprimidos ou com neoplasia 
conclusão:· Abscesso pulmonar primário: microbiota mista com presença de anaeróbios
· Inspeção de orofaringe para busca de doenças gengival\peridontal 
· Identificar fatores complicadores
· Abscesso pulmonar secundário: busca do agente para cobertura dirigida 
· Atibióticos: clindamicina, betalactâmico com betalactamase com ação anerobicida e quinolonas 
· Tempo de 4 a 6 semanas
· Causa principal é aspiração, devido ao rebaixamento do nível de consciência 
· Comprometimento da consciência + sintomas constitucionais e pulmonares subagudos + radiografia de tórax com lesões cavitadas 
· Ausência de resposta ao antibiótico em 7 a 10 dias: avaliar possibilidade de germes incomuns ou resistentes, lesões obstrutivas brônquicas e causas não infecciosas de cavitação pulmonar 
· Tratamento cirúrgico: drenagem de empiemas, remoção ou drenagem cirúrgica dos abscessos pulmonares