Pediatria: Infecções de vias aéreas inferiores

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Prof.ª: Geórgia Veras
INFECÇÕES DAS VIAS AÉREAS INFERIORES NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
Evitar colocar que o paciente possui IVAS, pois a infecção de cada parte do sistema respiratório possui um CID-10. (ex. Otite média viral ou bacteriana; Faringite; laringite). Do mesmo jeito quando se refere a infecções do trato inferior, não generalizar, sempre referir qual o órgão/parte acometido.
Aqui não vamos nos referir às infecções causadas por partículas não orgânicas (ex. fragmento do algodão; bagaçose da cana; antracose por fuligem do carvão).
Na traqueia temos a laringotraqueíte viral aguda. É um acometimento viral alto que desce, indo para laringe e começa a envolver traqueia.
Principal queixa é a tosse ladrande (tosse rouca)
Parainfluenza 1 é o principal responsável.
É uma infecção que de início é uma gripe, mas que desce e se torna grave.
Paciente foi dormir “bem”/sintomas leves e acordou com torre rouca e dificuldade para respirar.
Diagnóstico se dá através da clínica, porém o exame de imagem é útil para descartar outros problemas (principalmente obstrução de VAS)
Leucograma pode indicar a infecção viral
Gasometria apenas em casos graves (UTI)
Deve-se fazer a pontuação de acordo com os sintomas do paciente. Através dela se definir o protocolo de tratamento a ser estabelecido
Geralmente, a nebulização + corticoide são utilizados em casos leves a moderado. Corticoide para aliviar o edema. 
*No caso de choque anafilático nunca se utiliza corticoide como primeira medicação (1h para efeito), sempre se faz adrenalina IM no vasto lateral da coxa (região muito vascularizada). No caso grave citado acima não adianta fazer adrenalina IM, deve-se fazer inalatória para que se tenha efeito tópico, e com a vasoconstrição reduzir o edema de mucosa.
O que muda na clínica em relação à viral é a gravidade (mais secreção, febre mais alta), deterioração do EG mais rápida (respiração ofegante) já permitindo visualização de grande quantidade de pús na região da glote. 
Mais frequente no sexo masculino (2 a 3 anos). 
Quadro clínico é expressivo. O estridor pela obstrução da glote
O tratamento quase sempre precisa de IOT pela rápida evolução para insuficiência respiratória. Aspiração é necessária pelo grande volume de secreção. Antibioticoterapia pesada.
Primeira infecção que causa sibilância no lactente. Causa edema na parede de brônquios e bronquíolos, secreção (bolhas que impede a boa respiração). Se comporta como um paciente asmático, porém o mecanismo de obstrução é pela secreção, e não edema.
A criança não entra em insuficiência respiratória rápido pois apenas alguns segmentos são obstruídos.
A causa mais comum de sibilância no lactente são as infecções respiratórias virais. Bronqueolite viral aguda pode ser uma delas.
Exames diagnósticos são desnecessários (RX e hemograma). RX apenas em quadros graves para excluir outros diagnósticos. Faz também em agravamento súbito, ausência da melhora esperada, e em recorrência dos sintomas. 
RX se mostra inespecífico
É fundamental o uso do oxímetro para avaliar se presença de hipoxemia. 
Gasometria é utilizada em casos graves de internação.
Controverso, pois a identificação do vírus não modifica o tratamento.
Sempre avaliar esses critérios para decidir sobre internação.
Medidas a serem observadas para melhoria dos sintomas, e para se evitar a piora
Tabela de medicações indicadas e não indicadas para o tratamento
Causadas por agentes orgânicos. 
Como todo quadro de inflamação, há uma alteração do interstício pulmonar com a presença de secreções que podem estar no alvéolo ou interstício pulmonar
Infecção com maior morbimortalidade em crianças menores que 5 anos, ultrapassando as diarreias.
Tirando as causas neonatais, é a principal causa de morte entre crianças no mundo.
Grupos de risco: erros inatos da imunidade (imunodeprimidos), doenças de base.
Não e fala mais em pneumonia hospitalar ou nosocomial, pois a judicialização se torna alta. 
É típica quando o quadro é o conhecido (febre, tosse, quadro arrastado), ou atípica (ex. tosse produtiva sem febre – dissociação clínico-radiológico) que é confirmada por exame de imagem.
Se está internado a mais de 72h pode estar presente uma pneumonia relacionada aos cuidados de saúde.
Fatores que aumentam a morbimortalidade.
A partir de lactente o principal é o S. pneumoniae, e, a partir de 5 anos, além deste temos o Mycoplasma pneumoniae. Por isso, é importante usar um antibiótico que cubra os dois tipos bacterianos.
Quando ocorre o desequilíbrio dessas funções é que temos o acometimento.
Se cair na corrente sanguínea pode ter artrite séptica, dentre outros problemas. Acredita-se que antes de uma pneumonia bacteriana o indivíduo teve uma infecção viral que ocasionou efeitos deletérios. 
Acredita-se que antes de qualquer pneumonia bacteriana tenha existido uma infecção viral nesse indivíduo, o que prejudicou a defesa propiciando o acometimento bacteriano.
Essas são as fases da pneumonia. Na CONGESTÃO a reação inflamatória causa edema alveolar. Na HEPATIZAÇÃO VERMELHA há congestão dos vasos interalveolares e invasão alveolar por exsudato. Na HEPATIZAÇÃO CINZENTA há deposição de fibrina no interstício, e na RESOLUÇÃO há retorno ao parênquima normal. 
 Presença de tiragem fala para uma gravidade maior – internação.
O quadro clínico é quem dá o diagnóstico de pneumonia. Só se faz exames se precisar internar.
Com os sinais de pneumonia grave nesses lactentes deve-se sempre internar.
Classificação para se identificar pneumonia grave na atenção básica e se encaminhar corretamente. Se mostrou muito positivo.
Etiologia viral tem lesões bilaterais, com aumento da área hilar
Na etiologia bacteriana vemos condensações unilaterais, broncograma aéreo (ar passando de brônquio para bronquíolo), lesões densas. 
 
Geralmente só são utilizadas para pesquisa.
Na pneumonia relacionada aos cuidados de saúde geralmente mantém o paciente internado e faz ATB venoso.
Já na comunitária temos essas opções ao lado. O mais prescrito é amoxicilina, mas também pode ser ampicilina. Se não aceita VO pode fazer penicilina procaína IM
2ª escolha quando há reação à penicilina.
Paciente hospitalizado pode usar a Ampicilina (100mg/kg/dia 6/6h), ou a Penicilina Cristalina (EV) (150.000 a 200.00u/kg/dia 6/6h), ou Cloranfenicol (EV), Oxacilina (EV) 
Aspectos a serem considerados ao se decidir sobre internamento.
Fluxograma do tratamento hospitalar com penicilina.
Após 48h de TTO, se não melhora ou piora sempre troca o ATB por oxacilina ou cefalotina ou cloranfenicol, e em caso de derrame pleural, punciona (toracocentese), e faz análise do líquido, se for exsudato (pús), é necessário drenar.
Os agentes etiológicos são os mesmos da pneumonia. A principal complicação é o derrame pleural, e apresenta maior gravidade quando o agente é o S. aureus. 
Exemplo de derrame pleural. Vemos uma imagem sugestiva de derrame pleural. Observa-se uma curva de líquido que faz obliteração do seio cardiofrênico e costofrênico.
Na atelectasia vemos uma faixa branca/ colabamento em perfil pelo colabamento de brônquios e bronquíolos em um segmento do pulmão. Pode ocorrer também por corpo estranho.
A pneumatocele se caracteriza pela formação de cistos com paredes finas (observamos somente ar envolto por uma parede fina que delimita esse cisto), como vemos apontado pelo cursor. 
Já no abscesso vemos a parede espessada, e com volume hidroaéreo. 
Pneumonia com sinais de gravidade, internar, exames, tratar.
*FALOU QUE O CASO CLÍNICO É SEMELHANTE AO DA PROVA.
Vemos opacificação do terço inferior do pulmão direito (silhueta cardíaca borrada)
-Antibiótico venoso
Paciente evoluiu com piora, mostrando derrame pleural na imagem à esquerda.
Agravou com abscesso pulmonar (imagem à direita). Características de ar e líquido.